Egészségügy | Nephrológia » Rapid progresszív glomerulonephritisek

Rapid progresszív glomerulonephritisek (RPGN) • klinikum.: acut vagy subacut veseelégtelenség (s-cr duplázódás 3 hó alatt) haematuria, proteinuria • hisztol.: félholdképződéssel (crescent) járó GN – kezdet: foc. segm endothel-mesang prolif, capill. trombosis, fibrinoid necrosis – később: diffúz, GBM sérülés, pariet. epithel prolif, infiltr., fibrin dep, extracapill félhold rossz prognózis: glomerulusok >80%-ában félhold • okok: infectió (pl. poststrept, endocarditis) systémás bet. (SLE, vasculitis, Goodpasture) idiopathiás („idiopathiás”=ANCA poz) M t p o c r y h ig J RPGN-ek felosztása immunfluoresc. (immunglobulin/C3 depozició) alapján • linearis dep. (anti-GBM mediált): Goodpasture sy • granuláris dep. (IC-mediált, aspecifikus) – mesangialis IgA IgAN, SH-purpura – subepithel „hump” postinfectiós GN – subendothel dep. SLE, cryoglob. – intralum. trombus kevert cryoglobulinaemia – subepithel dep. membranosus

GN • nincs/minimalis dep. (pauci-immun, ANCA-mediált) Wegener granulomatosis microscopos polyarteritis „idiopathiás” RPGN Churg-Strauss sy M t p o c r y h ig J Félholdképződés patomechanizmusa Immunkárosítás (PMN, C5b-9, egyéb) GBM ruptura procoagulansok, szöveti faktor fibrinogen fibrin parietalis epithel proliferáció monocyta, macrophag beáramlás Bowman-tok ruptura sejtes félhold M t interstitialis fibroblast beáramlás epithel - myofibroblast transzformáció gyógyulás crescent eltűnik h ig J p o c r y fibrotikus félhold, sclerotizált glomerulus Alacsony serum complement okai acut veseelégtelenségben • okai: fokozott felhasználódás herediter C2 hiány: SLE (norm.C3,C4) C3NeF: membranoprolif. II (C4 norm) • gyakorisága: – poststrept., endocarditis 90% – SLE (nem C2 hiány miatt) 75-90% – cryoglobulinaemia (HCV) 85% (C4 csökkent, C3 norm., állandóan!) – membranoprolif. GN I-III típ 50% II. típ 80-90% –

renalis cholesterin embolizáció 50% – HUS, TTP 50% M t p o c r y h ig J ANCA patogenetikai jelentősége • antigén: neutr. sejtek granulomáiban lévő enzimek – proteináz3 (legtöbb, endothelben is, 29 kd) – myeloperoxidáz (erősen kationos, M:150kd) • feltételezett patomechanizmus: infectio: neutr.sejt aktiválódás + priming (rejtett antigén membrán expressio + release) superantigen stimulus, antiPR3/antiMPO képződés ANCA akiválja a felkészült neutrophileket, circulus vitiosus kontrollálatlan neutr. akt reakt. oxygen gyökök, endothel aktíválás, lysis • ANCA és a kórkép kapcsolata – cANCA (anti-RP3: kiterjedtebb, súlyosabb, gyors) – pANCA (anti-MPO: vesére lokalizált, lehet lassú) – IgM-ANCA: gyakoribb a tüdővérzés M t p o c r y h ig J ANCA gyakorisága különböző kórképekben pANCA cANCA pANCA anti-MPO anti-PR3 non-MPO Wegener gran. 5% 90% mikr. polyarter 45% 45% „idiop.”RPGN 70% 30% Churg-Strauss

50% 20% Goodpasture sy 10-30% colitis, .cholang M 60-80%ht g i 10-30% r y SLE, RA, Sjögr. inf., tu, gammop ritka p o c ritka J Goodpasture sy pathogenesise • GP epitóp: IV. típ collagen alpha3 lánc C term (Alport epitóp: IV. típ collagen alpha5 lánc) • HLA hajlam: DRw15, DR4 • basalismembrán sérülés: rejtett ag felszínre jut (v. keresztreakciók exogen epitóppal) • kiváltó tényezők infectio: influenza, bakt. endocard toxin: cigi, halog.CH, paraquat, gyógyszer vesekárosítás: membranosus GN neoantigen: Alport sy tumor: adenoma, lymphoma p o c r y h ig M t J Goodpasture sy („anti-GBM betegség”) klinikuma • GP sy: antiGBM dep. + vese és/vagy tüdő érintettség • Gyak.: 0,5-1/millió (30é ffi, 60é nő, tavasz nyár) • tünetek: makr.(mikr) haematuria, vvt cyl, mérs PU s-cr: norm- subacut-acut VE (oliguriás), RR norm./mérs emelkedett, hányinger, gyengeség • tüdővérzés: 50-90% (GN előtt évek v. utána !)

kiváltó: cigaretta, halogén/CH expozició, infectio • dg: sürgős vesebiopsia (lin. dep) + s-antiGBM álneg.: ind immunfl>10%, RIA-ELISA<5% M t p o c r y h ig • lefoly.: agressív ISU nélkül: 90% exitus v dialdep J Tüdővérzés (diffúz alveoláris vérzés) diagnosztikája • alapvető: felső légúti, gastroint. eredet kizárása • tünet: vérköpés (1/3-ban hiányzik kezdetben) köhögés, dyspnoe, de ált. nincs mellkasi fájd • röntgen: aspec.: diffúz v foltos infiltratum, (chr. ill recid esetekben fibrosis) • légzésfunkció: CO fok. diffúziós kapacitás • bronchoscopia+mosás: vvt, hemosid.makr, tu • • h labor: Hb (fvs,creat, u vvt, coag., immun, bakt) ir g y szív UH: mitral sten., pericardfoly, endocarditis p o c M t J „Reno-pulmonális sy” differenciál diagnózisa • • • • • • • • • • • Goodpasture sy vasculitis: Wegener, Churg-Strauss, mikr. polyarteritis syst. immunbetegség: SLE ritkán RA,

PSS postinf. acut GN (hyperhydr, RR, pneumonia miatt) acut TIN + pneumonia (pl. mycoplasma, legionella) vesevéna trombosis + pulm. embolia pulm. inf: bronchitis, bectasia, absc, tbc, gomba tu ag mediált GN + bronchus carcinoma card. decomp (vitium, cardiomyop) ARDS (sepsis, kemoterápia, csvelő transzpl.) anticoagulans kezelés, thr-penia M t p o c r y h ig J GP sy kezelése • terápia sikere a kezelés korai elkezdésétől függ !! s-cr >600μmol/l = dialízis dependens lesz • kombinált, agresszív kezelés, időtart.: 6-12 hó – steroid: 1g/n 3-5x, majd 1 mg/kg/n po – CP: 2-3mg/kg/n po (3 hó után ↓vagy csere AZA) – phasmapheresis: 14 nap, 4l (alb.+szeFFP) immunadsorptio (proteinA) • agresszív kezelés nem javasolt: dialízis igény + oliguria + nincs tüdővérzés kivéve: heveny kezdet, egyidejű ANCA poz. • vesetranszpl. javasolt: ha 1 évig antiGBM neg graftban visszatérés: ritka, asymptomás M t p o c r y h ig J ANCA és antiGBM

együttes jelenléte • gyakoriság: Goodpasture sy 10-30%-ában • típusa: pANCA (anti-MPO) • klinikai kép kissé eltérő: – megelőzheti systemás vasculitisre utaló tünet: kiütés, myalgia, arthritis, láz, sinusitis – csak 50% igényel dialízist, ezek felében visszatérhet a vesefunkció – relapsus gyakori • jobb prognózis, mint ha csak anti-GBM poz. ! • ok: valószínűleg a vasculitis az elsődleges, ennek következtében károsodik a GBM, és indul be az antiGBM termelés M t p o c r y h ig J