Alapadatok
Év, oldalszám:2003, 12 oldal
Nyelv:magyar
Letöltések száma:75
Feltöltve:2009. szeptember 25.
Méret:124 KB
Intézmény:
-
Megjegyzés:
Csatolmány:-
Letöltés PDF-ben:Kérlek jelentkezz be!
Értékelések
Nincs még értékelés. Legyél Te az első!Legnépszerűbb doksik ebben a kategóriában
Tartalmi kivonat
Diabetes nephropathia (DN): előzmények, epidemiológia • előzmények: 1921: inzulin felfedezése, 1935:Kimmelstiel-Wilson sy: nod. intercap glomscl • DN incid. dial programban: 1964 első DN beteg – 1980: 10% (EDTA) - 20% (USA) – 2005: >30% (Eu) -40% (USA) • DN incidencia a diabetes során: – 20 év után IDDM-ban 30-40% – NIDDM felism.: 7%, 5é: 17%, 10é: 25%, 15é: 28% • DN jelentősége: fok. cardiovasc mortalitással társul – 2-es DM DN nélkül: 1,4%, mikroalb.: 3%, makroalb.: 5%, veseelégtelen: 20% halál/év M t p o c r y h ig J Diabetes mellitus renalis vonatkozásai • • • • • • • • diabetes nephropathia art. renalis stenosis húgyhólyag autonom neuropathia húgyúti fertőzések papilla nekrózis hyporeninaemiás hypoaldosteronismus kontrasztanyag nephrotoxicitas glucosuriás polyuria p o c r y h ig M t J DN pathogenesise • hisztol.: mesangiális expanzió glom. basalmembran megvastagodás glomerularis sclerosis
(diffúz v. noduláris) • patogenetikai tényezők – metabolikus: hyperglycaemia ( komplex metab. hatás, késői glikációs végtermékek: AGE↑) – haemodinamikai: glom. hyperfiltráció (aff. vasodil, eff konst, sziszt hypertonia) – növekedési faktorok (TGF-ß) (glom. hypertrófia, mesang expanzió) – genetikai hajlam (módosító gének: ACE, eNOS) M t p o c r y h ig J Diabeteses nephropathia: 1-3. stádium • 1. st: hypertrófia-hyperfiltráció (0-5 év) histol.: glom hypertrófia, hyperfilt-t megelőzi funkc.: GFR 20-50%-kal nő (RBF, FF is) szoros glu beállítás normalizálhatja klin.: vesenagyság 20%-kal nő, magas Ccr • 2. st: tünetmentes, kezdeti strukt vált (3-10 év) histol: GBM megvastagodás, mesang. expansio funkc.: magas GFR (←glu↑), mikroalb nincs/átm klin.: nagy vese, magas Ccr • 3. st: incipiens nephropathia (5-15 év) histol.: jelentősen vastag GBM és mesangexpansio funkc.: pseudonormális GFR, mikroalbuminuria klin.: u-MA, RR
emelkedik, de még norm M t p o c r y h ig J Diabeteses nephropathia 4-5. stádiuma • 4. st: klinikai (késői) nephropathia (10-20 é) – hisztol: glom.scler, artscl, kezdeti interst laesio – funkc.: fok GFR csökkenés, macroalbuminuria – klin.: proteinuria nő, nephrosis, hypertonia, s-cr↑, dyslipidaemia, kezdődő anaemia • 5. st: végstádiumú veseelégtelenség (15-25 é) – histol.: jelentős glom pusztulás, interstit laesio – funkc.:GFR<15ml/perc, proteinuria pseudonorm – klin.: dial igényű uraemia, hypertonia, anaemia M t p o c r y h ig J Vesebiopsia indikációi diabetes mellitusban • • • • DN klinikai diagnózis, biopsia általában nem kell nem egységes álláspont: konzervatív vagy agresszív általában indokolt atípusos esetekben, vagyis: IDDM: diab. tartam <10 év vagy >25 év nincs retinopathia (FLAG-gal sem) súlyos nephrosis sy jelentős haematuria, vvt cylinderek gyors vesefunkció romlás acut, ismeretlen
veseelégtelenség • NIDDM: gyakrabban szükséges, mert – gyakoribb az egyéb ok (myeloma, amyloid stb) – retinopathia hiányozhat – diabetes tartama nem ismert, biopsia során derülhet ki diabetes M t p o c r y h ig J Mikroalbuminuria (MA) vizsgálata • jelentősége: diab. nephropathia jelzője endothel dysfunkció, cardiovasc. rizikó jelzője! • szűrés indokolt: évente 1x – IDDM: > 5é fennállás, 12. életév után – NIDDM: dg felállításától kezdve • szűrés: spec. tesztcsík pl Micral v u-MA>20 mg/l, random u-MA/cr >2,5 mg/mmol (nő:>3,5) • álpoz. kizárása, kezelése: fiz terh, láz, card decomp, ketoacid., húgyúti inf, tartós hypeglycaemia • ismétlés: 24ó gyűjtés, ha poz. 3 hó alatt +2x mérés • MA megállapítható: 3-ból 2x poz.: 30-300 mg/nap • teendő: kezelés, félévente kontroll M t p o c r y h ig J Terápiás alapelvek DN-ban • dohányzás elhagyása • szoros vércukor beállítás •
glomeruláris hyperfiltráció csökkentése – fehérjeszegény diéta – ACEI/ARB • vérnyomás beállítás • hyperlipidemia kezelése, fogyás • ártó tényezők kerülése, kezelése • korai vesepótló kezelés: dialysis (HD, CAPD) vesetranszpl. (+ pancreas 1-es típ-ban) M t p o c r y h ig J Hypertonia kezelése DN-ban • cél RR: proteinuria <1g/n: RR <130/80 Hgmm proteinuria >1 g/n: RR <125/75 Hgmm • bázis: ACEI (v. ARB) – hatás: efferens vasodil. (GFR átm↓), capill. szelekt - inzulin érzékenység javul – egyforma (csoport) hatás, jav.: hosszú hatású szer – mh.: köhögés (ACEI), s-K↑ ha 3-5.nap sign GFR↓ a renalis stenosis! • kiegészítés: – Ca-antag.: PU-t csökkenti: diltiazem, verapamil ACEI+verapamil: addiktív hatás a PU-ra – diuretikum: thiazid 12,5mg/n, sz.e furosemid – béta-blokk. (cardioszelekt, ISZB miatt is jó!) – egyéb: alfa-blokkoló, vasodilatator M t p o c r y h ig J Szoros
glycaemiás kontroll DN-ban • hatások: glom. hypertr- hyperfiltr részleges visszafordítás mikroalbuminuriát késlelteti , mértékét csökkenti makroalbuminuriában kis hatás • kívánt HbA1c <7 %, (IV-V.std<8 %) – éhgy. glu: 5-7,2 mmol/l, postprand <10,0 mmol/l • inzulin: resistencia + csökkent inzulin degrad. adag↓ 75%, ha GFR<50, 50%, ha GFR<15ml/p • oralis antidiabetikumok: – biguanid tilos (laktát acidósis!!), ha GFR<50ml/p – acarbose tilos (májtox.), ha GFR<25ml/p – hosszú hatású sulfanylurea kerülendő (hypoglyc.) májon át metab. javasolt (gliquidon: Glurenorm) M t p o c r y h ig J Diéta és dyslipidaemia kezelése DN-ban • fehérje: megszorítás 0,8-0,6 g/kg/nap, – mikroalb. std-tól kezdve, fokozatosan csökkentve, (de a dialízis mellett 1,2-1,4g/kg/n!) – magas biol. értékű (állati), de P-szegény <1,0 g/n, – Ca-pótlás: 1,0 g/nap, Na megszorítás: <3,0 g/n • szénhidrát: energia
55-60%-a, rostdús legyen, mono/disacharidot ne, hanem komplex CH-t • zsír: energia <30%-a, többszörösen telítetlen • kalória: egyéni szükség szerint, napi 5-7x-i étkezés IDDM: 35 kcal/kg/nap, NIDDM: fogyás • dyslipidaemia kezelése: – cél: LDL-C<2,6, trigl<1,7, HDL-C>1,1 mmol/l – statinok (fibrát tilos, ha s-cr↑- rhabdomyolysis) M t p o c r y h ig J Vesepótló kezelések DN-ban • dialízis módja függ: – beteg motiváció, intellektus, szociális helyzet – comorbid állapotok: erek-has-szem-neuropathia – PD több szempontból előnyösebb lehet • 5 éves túlélés: dialízis 20%, transpl.: 60% – ok: beteg szelekció, AGE jobb eltávolítása • pretranszpl. teendő: ISZB szűrés, sze bypass • transzpl. módjai – veseTx: NIDDM, ha GFR <20ml/p – kombinált vese + pancreas: legjobb IDDM-ben ind.: GFR<40ml/p, kor<55 év – veseTx utáni pancreas Tx (pancreas graft eltáv. után, ha labil glu, vascul.szöv,
GFR>40) M t p o c r y h ig J
(diffúz v. noduláris) • patogenetikai tényezők – metabolikus: hyperglycaemia ( komplex metab. hatás, késői glikációs végtermékek: AGE↑) – haemodinamikai: glom. hyperfiltráció (aff. vasodil, eff konst, sziszt hypertonia) – növekedési faktorok (TGF-ß) (glom. hypertrófia, mesang expanzió) – genetikai hajlam (módosító gének: ACE, eNOS) M t p o c r y h ig J Diabeteses nephropathia: 1-3. stádium • 1. st: hypertrófia-hyperfiltráció (0-5 év) histol.: glom hypertrófia, hyperfilt-t megelőzi funkc.: GFR 20-50%-kal nő (RBF, FF is) szoros glu beállítás normalizálhatja klin.: vesenagyság 20%-kal nő, magas Ccr • 2. st: tünetmentes, kezdeti strukt vált (3-10 év) histol: GBM megvastagodás, mesang. expansio funkc.: magas GFR (←glu↑), mikroalb nincs/átm klin.: nagy vese, magas Ccr • 3. st: incipiens nephropathia (5-15 év) histol.: jelentősen vastag GBM és mesangexpansio funkc.: pseudonormális GFR, mikroalbuminuria klin.: u-MA, RR
emelkedik, de még norm M t p o c r y h ig J Diabeteses nephropathia 4-5. stádiuma • 4. st: klinikai (késői) nephropathia (10-20 é) – hisztol: glom.scler, artscl, kezdeti interst laesio – funkc.: fok GFR csökkenés, macroalbuminuria – klin.: proteinuria nő, nephrosis, hypertonia, s-cr↑, dyslipidaemia, kezdődő anaemia • 5. st: végstádiumú veseelégtelenség (15-25 é) – histol.: jelentős glom pusztulás, interstit laesio – funkc.:GFR<15ml/perc, proteinuria pseudonorm – klin.: dial igényű uraemia, hypertonia, anaemia M t p o c r y h ig J Vesebiopsia indikációi diabetes mellitusban • • • • DN klinikai diagnózis, biopsia általában nem kell nem egységes álláspont: konzervatív vagy agresszív általában indokolt atípusos esetekben, vagyis: IDDM: diab. tartam <10 év vagy >25 év nincs retinopathia (FLAG-gal sem) súlyos nephrosis sy jelentős haematuria, vvt cylinderek gyors vesefunkció romlás acut, ismeretlen
veseelégtelenség • NIDDM: gyakrabban szükséges, mert – gyakoribb az egyéb ok (myeloma, amyloid stb) – retinopathia hiányozhat – diabetes tartama nem ismert, biopsia során derülhet ki diabetes M t p o c r y h ig J Mikroalbuminuria (MA) vizsgálata • jelentősége: diab. nephropathia jelzője endothel dysfunkció, cardiovasc. rizikó jelzője! • szűrés indokolt: évente 1x – IDDM: > 5é fennállás, 12. életév után – NIDDM: dg felállításától kezdve • szűrés: spec. tesztcsík pl Micral v u-MA>20 mg/l, random u-MA/cr >2,5 mg/mmol (nő:>3,5) • álpoz. kizárása, kezelése: fiz terh, láz, card decomp, ketoacid., húgyúti inf, tartós hypeglycaemia • ismétlés: 24ó gyűjtés, ha poz. 3 hó alatt +2x mérés • MA megállapítható: 3-ból 2x poz.: 30-300 mg/nap • teendő: kezelés, félévente kontroll M t p o c r y h ig J Terápiás alapelvek DN-ban • dohányzás elhagyása • szoros vércukor beállítás •
glomeruláris hyperfiltráció csökkentése – fehérjeszegény diéta – ACEI/ARB • vérnyomás beállítás • hyperlipidemia kezelése, fogyás • ártó tényezők kerülése, kezelése • korai vesepótló kezelés: dialysis (HD, CAPD) vesetranszpl. (+ pancreas 1-es típ-ban) M t p o c r y h ig J Hypertonia kezelése DN-ban • cél RR: proteinuria <1g/n: RR <130/80 Hgmm proteinuria >1 g/n: RR <125/75 Hgmm • bázis: ACEI (v. ARB) – hatás: efferens vasodil. (GFR átm↓), capill. szelekt - inzulin érzékenység javul – egyforma (csoport) hatás, jav.: hosszú hatású szer – mh.: köhögés (ACEI), s-K↑ ha 3-5.nap sign GFR↓ a renalis stenosis! • kiegészítés: – Ca-antag.: PU-t csökkenti: diltiazem, verapamil ACEI+verapamil: addiktív hatás a PU-ra – diuretikum: thiazid 12,5mg/n, sz.e furosemid – béta-blokk. (cardioszelekt, ISZB miatt is jó!) – egyéb: alfa-blokkoló, vasodilatator M t p o c r y h ig J Szoros
glycaemiás kontroll DN-ban • hatások: glom. hypertr- hyperfiltr részleges visszafordítás mikroalbuminuriát késlelteti , mértékét csökkenti makroalbuminuriában kis hatás • kívánt HbA1c <7 %, (IV-V.std<8 %) – éhgy. glu: 5-7,2 mmol/l, postprand <10,0 mmol/l • inzulin: resistencia + csökkent inzulin degrad. adag↓ 75%, ha GFR<50, 50%, ha GFR<15ml/p • oralis antidiabetikumok: – biguanid tilos (laktát acidósis!!), ha GFR<50ml/p – acarbose tilos (májtox.), ha GFR<25ml/p – hosszú hatású sulfanylurea kerülendő (hypoglyc.) májon át metab. javasolt (gliquidon: Glurenorm) M t p o c r y h ig J Diéta és dyslipidaemia kezelése DN-ban • fehérje: megszorítás 0,8-0,6 g/kg/nap, – mikroalb. std-tól kezdve, fokozatosan csökkentve, (de a dialízis mellett 1,2-1,4g/kg/n!) – magas biol. értékű (állati), de P-szegény <1,0 g/n, – Ca-pótlás: 1,0 g/nap, Na megszorítás: <3,0 g/n • szénhidrát: energia
55-60%-a, rostdús legyen, mono/disacharidot ne, hanem komplex CH-t • zsír: energia <30%-a, többszörösen telítetlen • kalória: egyéni szükség szerint, napi 5-7x-i étkezés IDDM: 35 kcal/kg/nap, NIDDM: fogyás • dyslipidaemia kezelése: – cél: LDL-C<2,6, trigl<1,7, HDL-C>1,1 mmol/l – statinok (fibrát tilos, ha s-cr↑- rhabdomyolysis) M t p o c r y h ig J Vesepótló kezelések DN-ban • dialízis módja függ: – beteg motiváció, intellektus, szociális helyzet – comorbid állapotok: erek-has-szem-neuropathia – PD több szempontból előnyösebb lehet • 5 éves túlélés: dialízis 20%, transpl.: 60% – ok: beteg szelekció, AGE jobb eltávolítása • pretranszpl. teendő: ISZB szűrés, sze bypass • transzpl. módjai – veseTx: NIDDM, ha GFR <20ml/p – kombinált vese + pancreas: legjobb IDDM-ben ind.: GFR<40ml/p, kor<55 év – veseTx utáni pancreas Tx (pancreas graft eltáv. után, ha labil glu, vascul.szöv,
GFR>40) M t p o c r y h ig J
