Betekintés: Ertsey Csaba - Az önálló fejfájások klinikuma, kezelése

Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!




Az önálló fejfájások klinikuma,
kezelése
Ertsey Csaba
Semmelweis Egyetem ÁOK
Neurológiai Klinika
Budapest



A fejfájások nemzetközi felosztása
Önálló fejfájások
migrén
trigemino-autonom ff.-k
tenziós ff.
egyéb primaer ff.-k
Neuralgiák és arcfájdalmak
neuralgiák és centr. eredetű
arcfájdalmak
egyéb fej-, vagy
arcfájdalom

Symptomás fejfájások
(okok szerint)
posttraumás
vascularis (fej-nyak regio)
nem-vascularis ic. kórkép
abusus v. megvonás
infectio
homeostasis zavara
koponya és nyak képletei
psychiatriai kórkép
International Headache Society, 2004



Önálló fejfájások
• Általában rohamokban jelentkeznek
• A rohamok:
•gyakoriak
•sztereotip lefolyásúak
•önlimitálóak
• Neurológiai vizsgálattal kórjel nincs
(roham előtt / alatt lehet aura / kísérőtünet)
• Képalkotó és más műszeres vizsgálatok nem mutatnak
kórosat
• Ok: idegrendszeri működészavar
(„szoftverhiba”)



Önálló fejfájások: trigeminovascularis rendszer



A migrén … lehet a hírnév
rizikófaktora?











Julius Caesar
Szt. Pál
Hildegard von Bingen
Kálvin János
Blaise Pascal
Immanuel Kant
Karl Marx
Charles Darwin
Sigmund Freud
H. C. Diener







Frederic Chopin
Pjotr I. Csajkovszkij
E. A. Poe
Lev Tolsztoj
Lewis Carroll



Migrén: egy definció
„ … az idegrendszer paroxysmalis bántalma, melynek
legjellemzőbb eleme a fejfájás. A fájdalom jelentkezhet
önmagában is, de rendszerint hányinger vagy hányás
kíséri és gyakorta érzészavar, elsősorban a látás zavara
vezeti be. A fájdalom gyakran féloldali, és emiatt a latin
„hemicrania” kifejezéssel illették.”
(Sir John Gowers, 1893)



A)

n≥ 5

B)

migrén aura nélkül

C)

4 - 72 h
1.

2.
2/4
3. ++ / +++

/

4. 
D)
1/2
2.
E)

1.

+ 

normal



A migrén altípusai

Jelenlegi név
• migrén aura nélkül
• migrén aurával

• migrén aura
fejfájás nélkül

Régebbi elnevezések
= „közönséges” migrén
hemicrania simplex
= „klasszikus” migrén
migraine accompagnée
komplikált migrén
ophthalmikus M
hemiparesthesiás M
hemiplegiás M
aphasiás M
= migrén equivalens



A migrén szakaszai

Blau, Lancet, 1992



Prodroma-tünetek
Mentalis:

Neurológiai:

Általános:

depressio

photophobia

merev nyak

hyperaktivitás

phonophobia

fázékonyság

euphoria

aphasia

farkasétvágy

beszédesség

hyperosmia

anorexia

irritabilitás

ásítás

szomjúság

álmosság

koncentrációzavar

diarrhoea /
obstipatio

nyugtalanság



A migrén aura
• neurológiai góctünetek a roham előtt /alatt
• pozitív ill. negatív tünetek
• ált. fokozatosan alakulnak ki
• 5 - 60 percig tartanak
• visualis - sensoros - motoros
• az aurát nem mindig követi fejfájás



A migrén aura 2.

• auratünetek gyakorisága:

visualis

sensoros

• az aura jelentősége:
• pathomechanizmus
• rohamkezelés

motoros
Peatfield, 1986



migrén aurával

A)

n≥ 2

B)

1.

2.

3/4

/

+
/

5 min

3.

60 min

4.

<60 min

C)

normal

...



Visualis aurajelenségek

















A migrénes fejfájás
• Kezdet: bármely napszakban, de reggel
gyakoribb
• Kezdetben a fájdalom enyhe, nehezen
lokalizálható
• Rohamok időtartama:
• Jellege: lüktető v. görcsös
• Localisatio: hemicrania 2/3
• Gyakoriság: 1 / év -> CDH
• Kísérőtünetek:
nausea / vo
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


mitus / anorexia
photo- / phono- / osmophobia
diarrhea

< 24h

24 - 48h

> 48h



A migrén roham megszűnése
• Fokozatosan megszűnő fejfájás
( Enyhíthetik:

alvás
vomitus )

• Pericranialis izmok nyomásérzékenyek
• Rossz étvágy
• Fáradtság
• Nyomott hangulat / depressio
• Diuresis



Provokáló tényezők











Stress (emocionalis, fizikai)
Relaxáció
Hormonalis (menstruatio, OAC, terhesség)
Időváltozás
Nagy tszf. magasság
Környezeti ingerek (villódzó fények, zaj, illatok)
Alvás (túl kevés v. túl sok)
Torna, megerőltető munka
Kihagyott étkezés
Ételek / italok (10%)



Migrén rohamot provokálhatnak:
• Csokoládé
• Sajtfélék (különösen az érett, sárga sajtok)





Citrusfélék
Banán
Zsíros ételek
Kínai ételek (Na-glutamát)

• Nitráttal tartósított ételek
• Aspartam (mesterséges édesítő)
• Alkoholos italok (vörös bor: phenolok)
• Nagyon forró vagy hideg ételek / italok
„Ami az életben jó van, az vagy illegális, vagy erkölcstelen,
vagy hizlal …”



Menstruatio és migrén

Menstruatiós migrén

Menstruatióhoz
kapcsolódó M

• A - 2. naptól a menses
utolsó napjáig

• Bármikor jelentkezhet
roham

• A rohamok 90%-a ebben
az időszakban

• Több roham a
menstruatio időszakában

• Általában M0



A migrén differenciál-diagnózisa
A migrén klinikai diagnózis!
• TIA: gyorsabb zajlás, több ‘negatív’ tünet
• Thromboemboliás stroke
• Haematoma, SAV (‘figyelmeztető’ szivárgó vérzés)
• Nem-rupturált AVM
• Arteritis temporalis
• Arteria-dissectio
• Hypertensio
• Liquornyomás-változások
• Intracranialis fertőzések
• Tumorok
• Abusus / megvonás
• A koponya képleteinek bántalmai



Trigeminovascularis farmakológia
MIGRAINE

V1 som.

SPG

GSP

SSN

: 5-HT1D
: 5-HT1B

Mastocyte

Hi
NO

pial / dural
vessel

NO

: 5-HT2B

SP, NKA
CGRP

: GABA A
: endothelin B

V1 visc.

: NK1

Ach
VIP
Trigeminal
nucleus
caudalis

Plasma
extravasation

C2

BRAIN STEM &
CERVICAL CORD

Receptors



A migrén nem-gyógyszeres kezelése

• Életmódrendezés
– alvás
– étkezés
– sport
– napi, heti, éves rend
• Relaxatio
• Biofeedback
• Provokáló tényezők kerülése



A migrén roham ideális gyógyszere
• gyorsan hat
• per os is hat, de egyéb utakon is adható
• a válasz konzisztens
• nincs roham-visszatérés
• minimális mellékhatások
• alacsony ár

(Goadsby, 1998)



Analgeticumok

•aspirin, LAS

indomethaci

n
diclofenac



ibuprofen
naproxen
ketoprofen
pirprofen



mefenamin-

sav
tolfenamin-sav

A PG synthesis gátlása
peripheriásan

spinalis/agytörzsi
szinten

localis
hypoalgesia

nociceptiv neuronok
szerotonerg gátlása

FÁJDALOM
migrénre nem specifikus



Analgeticumok alkalmazása migrénben

NSAIDs vs placebo:
a legtöbb vizsgálatban szignifikánsan jobb
NSAIDs vs referencia-gyógyszer (ergotamine + coffein):
összevethetők (naproxen, ketoprofen)
Melyik NSAID-ot?
nincs meggyőző adat
A hatékonyság növelhető:
jobban felszívódó v. parenteralis formák
kombinációk (LAS+metoclopramid)
Javasolt alkalmazás:
menstruatios migrén
ha a specifikus gyógyszerek ellenjavalltak
enyhe v. kp. erős rohamok
rekurrencia megelőzése



Ergotamin: pharmacologiai háttér

Receptor-profil: serotonin
noradrenalin
dopamin
alpha adrenerg
Hatások:
vasoconstrictio (cranialis/ periferiás erek)
centralis hatás?
• PPE-t gátolja a dura materben (Markowitz et al. 1988)
• ergotamin-abususban a visualis ERP-k amplitudója
megnő, elhagyása után normalizálódik (Ev
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


ers et al. 1999)
• mellékhatások: nausea, vomitus
Felszívódás:
< 2% per os
~ 5 % per rectum
~ 18 % inhalatio
~ 47 % intramuscularis



Ergot-alkaloidák szerepe a migrén kezelésében
Ergotamin

(Dihydroergotamin)

per os

(inhalatio)

per rectum

(im)

Javasolható:
nem gyakori, másra nem reag. M

(status migrainosus-ban iv.)

kerülendő: MA, ha aura > 30 min
HAVI MAX. 5 ALKALOMMAL, ALKALMANKÉNT MAX 1 MG!!!
TRIPTANOKKAL EGYÜTT NEM
ALKALMAZHATÓK!!!



Triptánok: elméleti alapok

• migrén roham: vizeletben 5-HIAA ↑ ,
thrombocyta 5-HT ↓
(Sicuteri et al. 1961, Curran et al. 1965)
• reserpin migrénhez hasonló tüneteket okoz
• iv. 5-HT a migrénrohamot szünteti (Kimball et al. 1960)
DE:
5-HT jelentős mellékhatásokat okoz

klinikumban nem használható

an agent with beneficial effects of 5-HT,
but devoid of its unwanted side effects



Triptánok

- receptor profil: 5-HT1B/1D/1F > 5-HT1A
- vasoconstrictio az agyi erekben
- a n. trigeminus depolarizációjának gátlása
- a vazoktív neuropeptidek felszabadulásának gátlása
- centralis hatások a nucleus caudalis n. trigemini-ben

Gyorsan ható

Lassan ható

Hatékonyabb

Kevésbé hatékony

rekurrencia gyakoribb

rekurrencia ritkább

sumatriptan, eletriptan

naratriptan

zolmitriptan

frovatriptan

rizatriptan
almotriptan









Melyik triptant használjuk?
• Mire van leginkább szükség:

könnyű alkalmazhatóság
gyorsan kialakuló hatás
nagy hatékonyság
ritka rekurrencia
kevés mellékhatás

• Az egyes triptánok inkább hasonlítanak, mint különböznek
• Az a beteg, aki az egyik triptánra nem reagált, jól reagláhat a

másikra.

• Ha rátaláltunk a hatékonyra, ne változtassunk rajta.



A migrén profilacticus kezelése

Episodicus

• a migrént kiváltó esemény előtti preventív célú kezelés

Subacut

• meghatározott ideig tartó trigger esetén (pl. menstruatio,

magaslati helyen tartózkodás)
Chronicus

• triggerektől függetlenül csökkenteni a rohamgyakoriságot

(Silberstein, Lipton és Goadsby, 1998)



Migrén-profilacticumok

Serotonin agonista

methysergid

Ca-csatorna blokkoló

flunarizin

Beta blokkoló

propranolol
metoprolol
bisprolol
atenolol
nadolol
timolol

Antidepressans

amitryptilin
clomipramin

Antiepilepticum

valproát
topiramát
lamotrigin (?)



Új szerek a migrén profilaxisában
• Topiramát:






2x50 mg/nap
Hatékony (terápiás nyereség 31%)
Biztonságos
Testsúly-csökkenést okoz
Mellékhatások: paresthesiák 8%
fáradékonyság 5%
koncentrációzavar 2%



„Therápiás nyereség” placebóhoz képest
Valproate

48

Flunarizine

42

Beta-blokkolók

mh. gyakori

40

Riboflavin

37

Topiramate

31

Lisinopril

21

Pizotifen

mh. ritka

20

Mg(24mM)

18
0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55



Trigemino-autonom cephalalgiák
• Cluster fejfájás (episodicus és chronicus)
• Paroxysmalis hemicraniák (episodicus és chronicus)
• SUNCT
• Hemicrania continua
• Cluster-tic syndroma*



Cluster fejfájás:
kritériumok

A)

n≥ 5

B)

+++

30-180 perc

C)

1/4

D)
E)

F = 1/2 ->50
normal



Cluster fejfájás: kezelés
Rohamkezelés:

oxigén (7 l/min, 10 perc)

sumatriptan sc. inj.
ergotamin
indomethacin supp.
Megelőző kezelés: verapamil (360 mg/die)
valproat (600-1500 mg)
pizotifen
steroid
n.occipitalis infiltratio
methysergid
lithium (chr. forma)



Trigemino-autonom cephalalgiák:
közös vonások
• 1. Fájdalom:
– féloldali,
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


r />– általában periorbitalis ill. frontalis,
– erős.

• 2. Kísérőtünetek:






conjunctiva-belövelltség,
könnyezés,
orrdugulás, orrfolyás,
ptosis
szemhéjoedema

A fájdalom
oldalán



Trigemino-autonom cephalalgiák:
eltérő vonások
FF
Cluster FF

tartam

frekvencia

(min.)

(naponta)

15-180

0.5-8

provokál

therapia
(hatékony)

alkohol,

sumatriptan,

histamin

O2, ergot (?)

EPH

1-30

3-30

alkohol

indomethacin

CPH

2-45

1-40

alkohol

indomethacin

SUNCT

0.25-2

3-100

alkohol

nem megoldott

érintés...
HC

> 1 hó

n.é.

-

indomethacin



Trigemino-autonom cephalalgiák:
pathomechanizmus
• Neuropeptidek: CGRP és VIP emelkedés az ipsilateralis vena
jugularis externában CH és CPH roham alatt
->trigeminovascularis és parasympathicus aktiválódás
(Goadsby és Edvinsson 1994 ill. 1996)
• PET: CH rohamok során aktiválódás az ipsilateralis
hypothalamusban (≈nucl. suprachiasmaticus)
(May et al, 1998)
• fMRI: SUNCT rohamok során aktiválódás az ipsilateralis
hypothalamusban (≈nucl. suprachiasmaticus)
(May et al, 1999)
->a hypothalamusban levő „belső óra” szerepe a roham
elindításában

A trigeminovascularis rendszer



CLUSTER HEADACHE

lacrimal ducts
nasal mucosa

V1 som.

VIP
SPG

GSP

SSN

: 5-HT1D
: 5-HT1B

Mastocyte

Hi
NO

pial / dural
vessel

NO

: 5-HT2B

SP, NKA
CGRP

: GABA A(& epalon)
: endothelin B

V1 visc.

Ach
VIP

: NK1

Trigeminal
nucleus
caudalis

C2

BRAIN STEM &
CERVICAL CORD

Receptors



160
140
120
100
pmol/l 80
60
40
20
0

Cluster fejfájás:
trigeminovascularis aktiválódás

Substance P
Kontroll

CGRP *

CH roham

VIP *

NPY

Goadsby és Edvinsson, 1994



Hypothalamus aktiválódás cluster fejfájás
roham során
• Chr. cluster fejfájás, 9 beteg
• Nitroglycerin provokálta
roham és nyugalmi rCBF
értékek összevetése
• A roham során szignifikánsan
magasabb rCBF értékek
(színes foltok) anatómiai
referenciára (T1-súlyozott
MRI) vetítve
May et al, 1998



Hemicrania continua:
esetismertetés



Cluster-tic syndroma:
MRI vizsgálat



Tenziós fejfájás: korábbi elnevezések

közönséges fejfájás
közönséges migrén (!)
izomkontrakciós fejfájás
stress fejfájás
pszichogén fejfájás
essentialis fejfájás
idiopathiás fejfájás



Tenziós fejfájás: kritériumok
A.
B.

n > 10
30 min < ff < 7 nap

C.
+ / ++

/

D.
E.

normal



Tenziós fejfájás: altípusok
n < 12 / év

Epizódikus tenziós fejfájás ritka rohamokkal
- a pericranialis izomzat érzékenységével
-enélkül

12 < n < 180 / év

Epizódikus tenziós fejfájás gyakori rohamokkal
- a pericranialis izomzat érzékenységével
-enélkül

n > 180 / év

Chronikus tenziós fejfájás
- a pericranialis izomzat érzékenységével

International Headache Society, 2003

-enélkül

Konvergencia és sensitisatio a trigeminus magban



DRN, LC

Thalamus

pia / dura
ér

art.
temp.

rágóizom

Trigeminus
nucleus
caudalis
AGYTÖRZS ÉS
GERINCVELŐ



Tenziós fejfájás: pathomechanizmus
•peripheriás sensitisatio (végkészülékek, trigeminus ggl.)
•centralis sensitisatio (n. caudalis nervi trigemini)
•fájdalomkontroll rendszer szerepe
•cortex ??



Tenziós fejfájás: kezelési elvek
Rohamkezelés:

analgeticum

NSAID
+ sz.e. antiemeticum, coffein
Megelőző kezelés: tricyclicus AD
SSRI
valproat (?)
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!



Komplex kezelés:

gyógyszeres kezelés

psychotherapia
relaxatio
physiotherapia (NEM massage!)





Migrén: a név eredete

hemicrania (Galenus)
hemigranea
emigranea
megrane
megrim
migrén



ASF slope (µV/10 dB)

1.5

Acusticus kiváltott válaszok változása (ASF slope)
a migrén roham előtt, alatt és után

1

0.5

0

migrén
aura nélkül
(n=71)

egészséges
kontrollok
(n=23)

-1

(n=8)

0

(n=21)

+1

(n=22)

Roham-körüli időszak (napok)

+2

(n=12)



A migrén komorbiditása
Cardiovascularis

Neurológiai
Gastrointestinalis
Psychiátriai

Egyéb

Hyper- vagy hypotensio
Raynaud- phenomen
Mitralis prolapsus
Angina / myocardialis infarctus
Stroke
Epilepsia
Positionalis vertigo
Functionalis bélbántalmak
Depressio / mania
Pánik-zavar
Szorongásos zavar
Asthma, egyéb allergiák



Prodroma-tünetek jelentősége

A migrén pathomechanizmusára utalhatnak
• periodicitás, vegetatív változások -> hypothalamus
• hangulatváltozás

-> NA-erg rendszer (LC)

• depressio, suicidium gyakoribb

-> serotonin depletio?

Therapiás jelentőségük lehet
• rohamkezelés a fejfájás előtt?







Nem-gyógyszeres enyhítő tényezők
• Csendes, sötét szoba
• Fekvés
• Alvás
• Localis hideg v. meleg
• Az art. temporalis spf. compressioja
• Hányás
• Terhesség
• Menopausa



Migrén és „spreading depression”

Woods et al. 1994



A migrén roham pathomechanizmusa
genetikai alap (channelopathia?)
megváltozott neuronaktivitás


diencephalon
működésváltozása


M generátor


kísérőtünetek
enkefalin-szint ↓



↓ mitochondr. E




Mg deficit
↑ EAA-szint


SD

habituáció-deficit
(szerotonerg zavar)


metabolikus labilitás


biokémiai változások



trigeminovascularis
aktiválódás

FF

aura



Sumatriptan : klinikai vizsgálatok I.
n = 3000

50 mg

100 mg

FF javul 2h után

56%

58%

placebo

23%

25%

fájdalommentes 2h után

31%

35%

placebo

9%

9%

ff rekurrencia
mellékhatások
(placebohoz képest)

30-35%
7%

17%
Goadsby 1998



Sumatriptan : klinikai vizsgálatok II.
subcutan inj. orrspray

suppositorium

Betegszám

7000

3225

1064

Adag

6 mg

20 mg

25 mg

FF↓ 1h
placebo

70-77%
20-30%

-

-

FF↓ 2h
placebo

83-86%
20-30%

55-64%
25-36%

63-70%
21-57%

FF 0 1h
placebo

31-49
5-9%

-

-

FF 0 2h
placebo

49-81%
30-34%

26-42%
4-20%

37-50%
8-25%

rekurr.

35-40%

-

-

Asghernejad et al. 1998

Pfaffenrath et al.1998

Tansey et al. 1993



Sumatriptan : hátrányok



nem mindenki “responder”

az oralis kiszerelésben rossz felszívódás
resistents betegek
az aurában adva nem hatékony



gyakori rekurrencia



mellékhatások



Triptán-csoportok
Gyors hatás,
nagy hatékonyság

Lassú hatás,
kisebb hatékonyság,
ritkább rekurrencia

• sumatriptan

• naratriptan

• zolmitriptan

• frovatriptan

• rizatriptan
• eletriptan
• almotriptan