Betekintés: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja a húgyhólyag daganatok ellátásáról

Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!



húgyhólyag daganatok

onkológia

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja
A húgyhólyag daganatok ellátásáról
Készítette: A Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium,
a témában érintett Urológiai, Radiológia és Nucleáris Medicina Szakmai Kollégiumok
jóváhagyásával

I. Alapvető megfontolások
1. A protokoll alkalmazási/érvényességi területe
A protokoll vonatkozó ajánlásait alkalmazni/érvényesíteni szükséges a hazai progresszív egészségügyi
ellátó rendszer valamennyi (kistérségi-megyei-regionális-országos) szintjén, az alapellátás és a
járó/fekvőbeteg szakellátás feladatait - ÁNTSZ engedéllyel - végző állami, önkormányzati és magán
intézményben; a címben foglalt daganatok korai felfedezése, kivizsgálása, gyógykezelése és követéses
gondozása során, a közreműködő (a betegség vagy az általa megtámadott szerv/szervrendszer vagy az orvosi
beavatkozás jellege szerint specializált, diagnosztikai és klinikai) társszakmák működési engedéllyel
rendelkező szolgáltató egységei munkájában - a daganat gyanúja vagy annak diagnózisa miatt nyújtott
komplex ellátói tevékenység valamennyi részfeladatát képező orvosi beavatkozás és egyéb ténykedés
összessége tekintetében.
1.1. A protokoll témájának pontos meghatározása, a témaválasztás indoklása
A protokoll témája a címben foglalt daganatok előfordulásáról, természetéről és leküzdhetőségéről szóló
tudományos ismeretek összefoglalása, valamint a betegek teljeskörű, komprehenzív onkológiai ellátásába
tartozó és a sokszakmás együttműködés (multidiszciplínáris team – ld. alább) révén egymásba kapcsolódó
teendők (transítional treatment and care) célirányosan tervezett folyamatának (algoritmusának) leírása. A
témaválasztást a daganatok társadalmi veszélyességén (a népesség halálozása szempontjából a második
legveszélyesebb betegség-csoport) és a tudományos ismeretszerzés felgyorsulásán túlmenően indokolja az
össztársadalmi rákellenes küzdelemben (ld.: Nemzeti RákEllenes Program) kiemelt jelentőségű
egészségügyi ellátás igen nagyfokú egyenetlensége mind az új tudományos módszerek ismerete és
alkalmazása, mind a nyújtott szolgáltatások minőségi színvonala, a minőségi ellátás hozzáférhetősége, a
rendelkezésre álló szellemi és anyagi erőforrások eloszlása és hatékony felhasználása, együttesen az
elvárható gyógyítási eredmények elérése tekintetében.
1.2. A protokoll célja
Közvetlen cél a betegek ellátásában jelenleg tapasztalható egyenetlenség és szervezetlenség felszámolása,
a komprehenzív szemléletű komplex ellátás folyamatosságának (transitional treatment and care) biztosítása
minden egyes beteg részére. Az ellátás biztonságát és egyenletesen magasabb színvonalra emelését olyan
egységes módszerek alkalmazása/elterjesztése szolgálja, amelyek a gyógyítás eredményessége és
költséghatékonysága szempontjából egyaránt megfelelnek a bizonyítékokon alapuló orvoslás (evidence
based medicine=EBM) követelményeinek, vagy ahol ilyen evidenciák még nem ismeretesek, ott a szakma
szabályainak megfelelő és a lehető legszélesebb nemzetközi/hazai szakmai körben konszenzussal elfogadott
szakértői álláspont (expert opinion) talaján állnak.
Másodlagos cél a jelen ajánlások további alkalmazása más (országos és helyi) eljárásrendek, kapcsolódó
folyamat-szabályozások (pl.: finanszírozás, belső minőségirányítás, stb.) kidolgozásában. A protokollba
foglalt ajánlások céljával ellentétes azonban minden olyan további alkalmazás, amely a kötelező egészségbiztosítás alapján igénybe vehető szolgáltatások országos vagy helyi menedzselésének és finanszírozásának
szabályozása által a beteg érdekét szolgáló orvosi ellátás hivatásszerű gyakorlását korlátozza.
Az ajánlások hosszabb távú célja a hazai onkológia felzárkóztatása, csatlakoztatása az EU-ban (is)
kezdeményezett (Organisation of European Cancer Institutes=OECI) harmonizációs törekvésekhez, amelyek
az onkológiai ellátás és kutatások szervezésében Európa-szerte tapasztalható nagy különbségek
kiegyenlítését célozzák a Komprehenzív Onkológiai Centrumok (Comprehenzive Cancer Centres)
kialakításával (kritériumai: a rák-probléma és a rák-betegek szükségleteinek globális szemlélete, a
multidiszciplínáris diagnosztika, megelőzés, kezelés és követéses gondozás), valamint a diagnosztikai és
kezelési stratégiák irányelveinek fejlesztésére irányuló
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


kollaborációval (AGREE). E törekvéseket indokolja,
hogy az onkológiai ellátás szervezése, fejlesztése jelenleg nélkülözi az európai rák-centrumok közötti
harmonizációt (ami a rák-centrumok minősítése révén lehet elérhető), valamint, hogy Európa népei számára
biztosítani kell a jó minőségű ellátás hozzáférhetőségét, azaz a források koncentrálását és a kutatások
integrálását a magas minőség és a források költséghatékony felhasználása érdekében.

onkológiai útmutató

1

2009. október


húgyhólyag daganatok

onkológia

1.3. A protokoll célcsoportjai (ellátottak és a protokollt alkalmazó ellátók köre, ellátási szint)
Ellátottak: az alábbiakban részletezett ajánlások célcsoportjai a címben foglalt daganatok korai
felfedezését elősegítő általános vagy szűrő jellegű (ld.: 51/1997. NM rendelet) orvosi vizsgálatokon
résztvevő panasz/tünet nélküli személyek; a daganat konkrét gyanúját tisztázó, vagy a diagnózist pontosító
speciális vizsgálatokban (diagnosztikai célú beavatkozásokban), valamint a daganat diagnózisa alapján
kuratív vagy palliatív célú, aktív vagy krónikus jellegű gyógykezelésben (az ehhez szükséges
vizsgálatokban, beavatkozásokban), továbbá a daganatos állapot kontrollálásában, követéses gondozásában
részesülő betegek.
Ellátók: a fenti ellátásokat nyújtó valamennyi egészségügyi szolgáltató az 1. pont alatt meghatározott
ellátási szinteken és ellátók körében – különös tekintettel a rosszindulatú daganatos betegek ellátására
szervezett centrumok rendszerében együttműködő intézményekre és szolgáltató egységekre. A rosszindulatú
daganatok veszélyessége miatt, illetve minél koraibb ellátása (early detection and treatment) érdekében
biztosítani szükséges, hogy az ellátó rendszer bármely pontján felfedezett betegség (vagy megalapozott
gyanúja) esetén a beteg útja haladéktalanul a multidiszciplínáris team-munka elvén működő Onkológiai
Centrumba vezessen, ahol a daganat lokalizációja szerint kompetens társzakmák szakembereiből álló
Onkológiai Team konszenzussal és a beteggel egyetértésben alakítja ki (tervezi meg) a további beteg-utakat alkalmazva a jelen ajánlásokat a daganattal kapcsolatos teendők sorozatában (algoritmusában), gondoskodva
a terápiás terv végig vezetéséről és követéséről.
2. Rövidítések
bladder tumor antigen
BTA
BCG
bacillus Camell-Guerrin
CIS
carcinoma in situ
COPD
chronic obstructiv pulmonary disease
DJ
double J
EGFR
epidermal growth factor receptor
HpD
hematoporfirin-derivátum
IPCC
International Pathology Consensus Committee
MDCT
multidetector computed tomography
MIP
maximum intensity projection
MPP
Molecular Pathology Programme
MRI
magnetic resonancy image
NMP
nukleáris mátrix protein
PDE-5 inhibitor phosphodiestsrase-5 inhibitor
PTD
photodinamiás terápia
RTG
röntgen
TUR
transurethralis rezekció
TNM
tumour,node,metastasis
UICC
United International Contre le Cancer
UTI
urinary tract infection
UH
ultrahang
WHO
World Health Organization
3. A betegség leírása
A húgyhólyag tumoros megbetegedése krónikus, polikronotop, heterogén - térben és időben multiplex –
daganatos megbetegedés.
Szövettani típus táblázatban
A húgyhólyag daganatok klasszifikációja az 1998-ban kötött megállapodás alapján a WHO/ISUP beosztás
szerint (WHO, 2004):
Hám típusú daganatok
• Urotheliális (tranzicionális sejtes) daganatok:
• Laphám carcinoma
Verrucosus carcinoma Papilloma
Invertált
Exophitikus
Papilláris urotheliális daganat, alacsony fokozatú malignitási potenciállal
Carcinoma

onkológiai útmutató

2

2009. október


húgyhólyag daganatok

onkológia

Low grade
High grade
Carcinoma in situ
Dysplasia / atypia
Az urothelsejtes carcinoma variánsai
Urothelsejtes carcinoma mirigyszerű (microcisztás) lumenekkel
Urothelsejtes carcinoma, fészekképző típus
Urothelsejtes carcinoma, sarcomatoid típus
Homológ
Heterológ (carcinosarcoma)
Urotheliális carcinoma, micropapilláris típus





Adenocarcinoma
Villosus tumor
Rosszul differenciált kis sejtes carcinoma
Ritkán előforduló daganatok:
Carcinoid tumor
Melanoma
Lymphoepithelialis carcinoma
Nagy sejtes neuroendokrin carcinoma
Óriá
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


s sejtes és orsó sejtes carcinoma
Plasmocytoid/lymphomatoid carcinoma
Rhabdoid tumor
Basaloid carcinoma
Nem-hám eredetű daganatok:
Mesenchymalis daganatok
Jóindulatú
Rosszindulatú
Pheochromocytoma (paraganglioma)
Lymphoma
Plasmacytoma
Germinalis sejtes daganatok
A kórszövettani lelet tartalmazza a következő információkat
Húgyhólyag biopszia és TURBT (a húgyhólyag daganatának transurethralis reszekciója) esetén
• a daganat típusa és variánsai (ha előfordul)
• fokozat
• az invázió mélysége: nincs, lamina propriát, muscularis propriát (izom fal) eléri
• a muscularis propria ép vagy hiányzik
• az endothellel bélelt véredények inváziója
Húgyhólyag műtéti eltávolítása esetén
• a biopsziára és TURBT-ra vonatkozó előírások
• az invázió mélysége: kevesebb, mint az izomfal vastagságának a fele, vagy azt túlhaladja
• CIS (carcinoma in situ), ha nem megy át papilláris vagy noduláris típusú magas malignitási fokozatú
carcinomába
• húgyhólyagon túl terjedés
• a prostata kivezető csatornáinak és mirigyeinek infiltrációja
• a prostata stromájának involválása
• CIS az urethrában
• CIS az ureterben
A húgyhólyag daganatait a 2004-ben megjelent WHO szövettani osztályozás szerint soroljuk be. A húgyhólyag
daganatok 95 %-a hám eredetű, a maradék mesenchymalis kiindulású. A hám eredetű daganatok 92 %-a
urotheliális (transitionalis) típusú sejtekből épül fel, 6 %-a laphám- és 1-2 %-a mirigyhám típusú. A
továbbiakban az urotheliális (transitionalis) sejtes típusú daganatokkal foglalkozunk részletesen.

onkológiai útmutató

3

2009. október


húgyhólyag daganatok

onkológia

Várható biológiai viselkedést befolyásoló tényezők (1)
Az urothelialis tumoros folyamat térben és időben multiplex természetű, panurothelialis jellegű, a látható tumor
csupán a diffúz betegség egyik megnyilvánulása.
A biológiai viselkedést meghatározó tényezők:
- a daganat szövettani típusa (urothelialis tumor, adenocarcinoma, laphámrák, stb.),
- a daganatos infiltratio mélysége (T), a nyirokcsomó (N) és a távoli szervek (M) tumoros érintettsége,
- a daganat differenciáltsági foka (G),
- a tumor konfigurációja, papilláris vagy solid növekedési jellege,(2)
- a kórszövettani metszetekben látható felületes (L1), vagy mély (L2) nyirokerek esetleges tumoros
érintettsége,
- az épnek látszó urothelium állapota: dysplasia, in situ carcinoma a hólyag többi, nem tumoros részén
(kimutatás: vizeletcitológia, multiplex térképbiopsia),
- a tumor primer vagy recidív jellege,
- a tumor solitaer vagy multiplex megjelenése,
- a tumor lokalizációja és nagysága.
A hólyagtumorok várható biológiai viselkedése szempontjából döntő tényező az invazivitás megléte vagy
hiánya. Ezen ismérvek alapján a hólyagdaganat prognosztikailag két csoportra osztható.
A tumorok 2/3-a a felismerés pillanatában vagy az urotheliumra korlátozódik, vagy a basalis membrant áttörve
infiltrálja a tunica propriát, de az izomréteget nem éri el. Ezek a felületes tumorok (Ta, T1 stádium).
Kórjóslatuk jó, 50-70%-ban recidiválnak, a mélységi progressio 7-20%-os (3).
A felületes tumorok közé soroljuk az invazív potenciált hordozó in situ carcinomát is, mely lehet önálló
jelenség, de megelőzheti, kísérheti, követheti a hólyag optikusan is észlelhető daganatát. Az in situ carcinoma
lapos, az urotheliumra korlátozódó, nem papillaris, nem infiltrtáló anaplasia, melynek sejtjei malignitás
klasszikus jeleit mutatják. Az urothelium in situ carcinomái klinikailag olyan Grade 3 tumoroknak tekintendők,
melyeknek 60%-ából az idők folyamán invazív tumor fejlődik ki. Általában diffúz vagy multiplex megjelenésű.
Diagnosztikájában legfontosabb a vizeletcitológiai vizsgálat. Egyes vélemények szerint minden invazív
hólyagtumor átmegy az in situ carcinoma fejlődési fokozaton.
A tumorok 1/3-a már a felismerés pillanatában infiltrálja a hólyag izomrétegét vagy már a falon is túlterjed. Ezek
az invazív tumorok. Kórjóslatuk igen kedvezőtlen. Kialakulásuk a felületes tumoroktól független, önálló (4).
Az invasivitás mélységének histopathologiai megítélését nehezítheti a tunica propriában /T1 stádium/ időnként
kimutatható izomrostok összetéveszthetősége a hólyagfal „valódi” izomrétegével.
TNM-rendszer (UICC-2002)(5)
TX
T0
Tis
Ta
T1
T2
T2a
T2b
T3
T3a
T3b
T4
T4a
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


r />T4b
Nx
N0
N1
N2
N3
M0
M1

Primer tumor nem ítélhető meg
Nincs kimutatható tumor
In situ carcinoma
Papillaris nem invazív tumor
Subepithelialis kötőszövetbe terjedő tumor
Felületes izomrétegbe terjedő tumor
A tumor infiltrálja a belső izomréteget
A tumor infiltrálja a külső izomréteget
A perivesicalis zsírszövetet infiltrálja a tumor
Microscopos perivesicalis tumoros infiltráció
Macroscopos perivesicalis tumoros infiltráció
A prostatára, medencefalra, nőknél vaginára, uterusra, mindkét nemnél a hasfalra terjedő
tumor
A tumor a prostatára, vaginára, uterusra terjed
A tumor a medencefalra, hasfalra terjed
Regionalis nyirokcsomók nem ítélhetők meg
Nincsenek regionalis nyirokcsomó-metastasisok
2 cm-nél kisebb, soliter nyirokcsomóáttét
Soliter, >2-5 cm átmérőjű vagy többszörös nyirokcsomóáttét, ha egyik átmérője sem
haladja meg az 5 cm-t
5 cm-nél nagyobb áttétek
Távoli áttét nincs
Távoli áttét

onkológiai útmutató

4

2009. október


húgyhólyag daganatok

onkológia

A WHO és az IPCC 1988-ban kiadott szövettani grading-je (6)
GX
A grade-et nem becsülhető meg
G1
Jól differemciált
G2
Közepesen differenciált
G3-4
Rosszul differenciált/differenciálatlan
3.1. Veszélyeztető tényezők
A legfontosabb rizikófaktor a dohányzás, amely átlagban háromszoros kockázat növekedést okoz (7)(Az
evidencia szintje:3a), sőt a dózis-hatás összefüggés is igazolt(8). A dohányzás elhagyása után mintegy 20 évvel
megközelíti a kockázat a nem dohányosok szintjét, de sohasem csökken le annyira.
A foglalkozási ártalmak okozta húgyhólyagdaganat esetén is jellemző a hosszú látenciaidő. A legnagyobb
jelentőséggel az aromás aminok bírnak: beta-naphthylamin, benzidin, 4-aminobiphenyl, chlor-o-toluidin.
Megfigyelték, hogy a cyclophosphamidal kezelt betegekben a húgyhólyagdaganat 9x gyakrabban fordult elő (9).
A kismedence sugárkezelése kapcsán négyszeres rizikónövekedésről számoltak be (10). A krónikus cystitis (11)
és a Schistosoma haematobium cystitis talaján is kialakulhat a húgyhólyagdaganat (12).
3.2. Genetikai háttér
Az invazíve terjedő urothelsejtes carcinomákra jellemző a 20 feletti chromosoma regióra kiterjedő genetikai
eltérés (átlagban 7-10/eset). Az onkogének közül, mint terápia-célpont, említést érdemel a HER/2 neu
(amplifikáció a 17q23 chromosomán) és az epidermal growth factor receptor (EGFR). Az esetek 3-5 %-ában az
EGFR gén amplifikálódik, míg 30-50 %-ában az oncoproteinje túltermelődik.
3.3. Epidemiológiai adatok a Magyar Rákregiszter adatai alapján.
Az összes rosszindulatú daganatok 3%-a. Az utóbbi 5 év átlagában az éves morbiditás Magyarországon 2600 fő,
a mortalitás 820 fő.
3.4. Jellemző életkor és nem
Férfiakban közel háromszor gyakoribb, mint nőkben arány 2,7:1, főleg a 6.-7. évtizedben jelentkezik. 50 éves
kor alatt ritka.
3.5. Panaszok/Tünetek/Általános jellemzők
A fájdalmatlan makroszkópos vérvizelés a legjellemzőbb tünet Az esetek 75-80%-ában fordul elő, néha
hólyagtamponádhoz vezethet. A mással nem magyarázható irritatív vizelési panaszok vérvizelés nélkül is
lehetnek a hólyagtumor jelei. Hólyagtáji fájdalom, tapintható rezisztencia, általános tumortünetek az
előrehaladott folyamatra utalnak.
3.6. Érintett szervrendszer(ek)
Mind a felületes, mind az invazív primer tumorok legfőbb megjelenési helye a hátsó fal, az ureterszájadékok
környéke és a trigonum területe. Ezt az oldalfalak követik. A vertexen, az elülső falon kisebb számban fordulnak
elő.
A recidív tumorokat tekintve, míg az invazív daganatok esetén a lokalizációs gyakoriság változatlan, a felületes
tumorok viselkedése megváltozik, s recidívák zöme a hátsó falra, a vertexre és az elülső falra jut (implantatio
TUR során?).
Makroszkóposan a hólyagrákok túlnyomó többsége a hólyag üregében, papillaris képlet formájában jelenik meg.
Jóval ritkább az invazív, lap szerinti növekedést mutató szolid tumor. A lap szerinti kiterjedés a látható tumor
átmérőjének kétszeresét is meghaladhatja ("jéghegytünet"). A papillaris és szolid növekedést 7 %-ban egyazon
tumornál együtt találhatjuk /papillaris/szolid konfiguráció/. A tumor növekedése a hólyagfal mélyebb rétegei
felé, valamint lap szerint a hólyagfalban is történik. A hólyagtumorok 3/4-e szoliter, l/4-e multiplex
megjelenésű.
A tumor a hólyagfalon
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


átterjedve a perivesicalis zsírszövetbe és a környező szervekbe (prostata, medencefal,
vagina, uterus, hasfal) infiltrálhat.
Az áttétképződés gyakorisága a tumoros infiltratio mélységével (T) korrelál. A hólyagfal kisereinek (nyirokerek,
venák) lumenébe történő daganatsejt-invasio megléte vagy hiánya adja az L kategória alapjait (L0, L1, L2). A
lymphaticus terjedés háromszor gyakoribb, mint a venás.
A kismedencei regionalis nyirokcsomó-metastasisok az ún. obturator, az a. és v. iliaca interna és externa
mentén lévő nyirokcsomóláncban találhatók.
A "juxtaregionalis" nyirokcsomók az a.iliaca communis oszlása fölött vannak. A hólyag elülső faláról és a
vertexéről közvetlen nyirokáramlás vezet ide.

onkológiai útmutató

5

2009. október


húgyhólyag daganatok

onkológia

Szervi metasztazisok: haematogén terjedés révén leggyakrabban a májban (38%), tüdőben (36%),
csontrendszerben (27 %), mellékvesékben (21%) és a bélrendszerben (13%) találhatók (13).
3.7. Gyakori társbetegség a dohányzás közös etiológiai szerepe miatt a COPD.
II. Diagnosztikai eljárások
1. Anamnesis
Rögzíteni kell
az ipari ártalmakat,
a dohányzási szokásokat,
a szedett gyógyszereket,
a medencét ért korábbi irradiatió dózisát, kiterjedését,
korábbi cyclophosphamid kezelést,
a haematuria idejét és formáját,
a gyakori és fájdalmas vizelést.
2. Fizikális vizsgálat
Nem igazán kórjelző értékű, csak kifejezetten előrehaladott esetekben tapinthatunk eltérést. Hólyagtamponád
esetén a telt hólyag jól tapintható. Az ureterszájadékot infiltráló tumor esetén vesetáji érzékenység jelentkezhet.
3. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok
3.1. Laboratóriumi vizsgálatok
3.1.1. Általános laborvizsgálatok Vérkép, vizelet üledék, vvs-süllyedés, (anaemia, haematuria, pyuria,
baktériumok).
Vesefunkciós vizsgálatok: CN, Se-kreatinin, (kétoldali ureterocclusiónál uraemia).
A májfunkciós vizsgálat mind a primer diagnosztikában, mind a követésben meghatározó lehet.
3.1.2. Vizeletcitológiai vizsgálat végezhető:
-spontán vizeletből (nem invazív),
-húgyhólyagöblítő folyadékból (transurethralis beavatkozás során),
-felső hugyútak öblítő folyadékából,
-urethracsonköblítésből,
-cisztektómia utáni vizeletelvezetésből (ekkor a megítélés a bélepithelsejtek miatt különösen nehéz).
A reggeli első spontán vizeletet lehetőleg ne használjunk citológiai vizsgálatra a sejtek jelentős ozmotikus
károsodása miatt!
A hólyagöblítés előnye a spontán vizelettel szemben a nagyobb számú, jobb állapotú sejtek nyerése, ugyanakkor
a kétféleképpen nyert minta vizsgálatának összehasonlítása során az eredmények specificitásában és
szenzitivitásában szignifikáns különbség nem mutatkozott (14), ezért csak akkor végzendő hólyagöblítés, ha
egyébként is indokolt a cisztoszkópia (15).
Az in situ carcinoma és egyéb magas grádusú tumorok diagnosztikájában és utánkövetésében nagy szenzitivitású
(75-95%) és specificitású alapvizsgálat (16). Az irritatív hólyagtünetek tisztázásában elsődleges szerepe van.
Szűrővizsgálatként csak elvétve alkalmazzák.
Szenzitivitása low-grade (korábbi G1) tumorok esetén azonban kevesebb, mint 40% (17), a specificitása pedig
magas, az álpozitív arány <5%.
A fals negatív eredmények gyakorisága a 20%-t is elérheti, míg sugárkezelés, cytostaticus kezelés akár 1 évig is
álpozitív cytológiai eredményt adhat (18).
3.2. Képalkotó vizsgálatok
3.2.1. Hasi és kismedencei ultrahang telt hólyag mellett az 1 cm-nél nagyobb, a lumen felé bedomborodó
papilláris és exophyticus daganatot 90%-os valószínűséggel felismeri, alkalmas továbbá az üregrendszeri
tágulat, egyes hasi metasztázisok kimutatására is. Natív hasi felvétellel kombinálva a haematuria kivizsgálása
során az urographia kiváltására alkalmas (19). Nem invazív volta miatt elsőként választandó, illetve minden
hólyagtumor esetén elvégzendő vizsgálat.
3.2.2. Urethrocystoscopia. A diagnosztika és a betegkövetés legmegbízhatóbb módszere. Három, különböző
tekintési irányú optikával végzendő. Szenzitivitása ca. 98%, amely a vizelet citológiával kombinálva 99%-ra

onkológiai útmutató

6

2009. október


húgyhólyag daganatok

onkológia

növelhető (20). Elvégzése minden esetben kötelező, de nem feltétlenül külön beavatkozásként, hanem
megfelelően alapos g
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


yanú esetén a transzuretrális műtét részeként.
3.2.3. Urographia/ CT-/MR urogram: mivel pánurothelialis betegségről van szó, a veseüregrendszerek és az
ureterek kontrasztanyagos vizsgálatának szükségessége felmerül. Az MDCT- vizsgálat és az ezt kiegészítő
rekonstrukciós technikák (MIP urogram) sokkal informatívabbak. A kontrasztanyagos MDCT során kiegészítő
urogram is készülhet. Negatív hasi UH mellett, low- grade felületes tumor esetén a felső húgyutak
érintettségének kis incidenciája miatt az urographia elhagyható (21) (az evidencia szintje: 3), de T1G3 tumor
esetén ez 7%-ra emelkedik(22), ezért ekkor javasolt.
3.2.5. CT és MRI- vizsgálat: főként a radikális csonkoló műtétek előtt alkalmazandó vizsgálatok. Primer
tumorok esetében ma már az MDCT sokkal informatívabb, mint a hagyományos spirál CT. MR-rel a fali
kiterjedést és mélységi infiltrációt is ábrázolni tudjuk, a musculus detrusor érintettség jól megítélhető. A T3a és
b stádium is elkülönül, a perivesicalis infiltráció és a szomszédos szervekhez való viszony pontosan
meghatározható, ez utóbbi tekintetében az MDCT is kiváló módszer.
4. Kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok, differenciál diagnosztika
4.1. A vizeletmarker tesztekről összességében elmondható, hogy a citológiai vizsgálatnál nagyobb
szenzitivitásúak, viszont annál kisebb specificitással bírnak valamennyi tumorkategóriában.
A fehérjekimutatásra alapozott eljárások esetén (BTA és az NMP22 teszt) a fals pozitív arányt tovább növeli a
gyulladás, idegentest (pl. DJ stent) más urogenitális tumor illetve a vér jelenléte. A fals pozitív esetek
szükségtelen vizsgálatokat generálhatnak.
A diagnosztikára és az utánkövetésre egyaránt érvényes, hogy a tumor jelenlétének igazolására szolgáló tesztek
(MPP, Hyaluronsav/Hyaluronidáz, Telomeráz) - bár szenzitivitásuk a 80%-t is meghaladja és kombinált
alkalmazásuk a pontosságot tovább, növeli – a jelenleg hatályban lévő ajánlások nem tartják alkalmasnak a
cisztoszkópos vizsgálat megbízható helyettesítésére.
4.2. Fluorescens cisztoszkópia segítségével a fehér fényben nem látható CIS, vagy kezdődő papilláris tumor is
felfedezhető (23,24). A porfirin alapú fotoszenzitizáló anyag beadása után kék fénnyel történik a vizsgálat.
4.3. Flow-citometria során talált hyperdiploid sejtek rossz prognózist jelentenek. E vizsgálat nem helyettesítheti
a hagyományos vizelet citológiai vizsgálatot.
4.4. Intravesicalis UH-vizsgálat. A felületes és invazív tumorcsoport elkülönítésére alkalmas, ezeken belül a
stádiumok további finomításra nem. Az intravesicalis UH-val kapcsolatosan megoszló vélemények vannak, de
jelenleg is a klinikai gyakorlat része. A fali infiltrációt jobban mutatja, mint a trascutan UH-vizsgálat, ill. a fali
kiterjedést, valamint a kis tumorokat is magasabb szenzitivitással érzékeli.
4.5. Mellkas röntgen/CT vizsgálat a tüdőmetastasist mutatja.
4.6. Csont-izotópscan a csontmetastasis gyanúját vetheti fel. /Megerősítésére MRI vizsgálat javasolt/(25).
4.7. Csont-röntgenfelvétel a csont-scan által gyanúsnak mutatott területről.
5. Diagnosztikai algoritmusok
A haematuria kivizsgálása kulcskérdés:
1.Vizelet üledék ( Haematuria,pyuria)
2.UH vizsgálat (Vesetumor, kö, pangás kizárása)
3.Urogram
(Kö, fejl. rendellenesség kizárása)
4.Cystoscopia
5.TUR
III. Kezelés
A kezelés általános elvei
A terápiás terv kialakításánál a hólyagtumorok azon tulajdonságait kell figyelembe venni, amelyek a várható
biológiai viselkedést meghatározzák (T, Grade, lokalizáció stb.). Ezek ismeretében dönthetünk a sebészi,

onkológiai útmutató

7

2009. október


húgyhólyag daganatok

onkológia

gyógyszeres és sugárkezelés kizárólagos, vagy együttes alkalmazásáról, a beteg általános állapotától és
együttműködési képességétől függően.
Komplex kezelésről általában szólva elsősorban a hólyagdaganatok túlnyomó többségét (95-97%) képviselő
urothelialis tumorok kezelését tartjuk szem előtt, helyenként külön megemlítjük az adenocarcinoma és a
laphámrák esetén javasolt terápiát.
A felületes hólyagdaganatok rizikóbesorolása képezi a kezelés és az utókövetés alapját (26):
-Alacsony kockázatú: pTaG1,szoliter,3cm-nél kisebb, min. 1 évig nem recidivál
-Közepes kockázatú: pTaG2-3, pT1G1-2, vagy multiplex, vagy 3cm-nél nagyobb, vagy 1 éven
belül recidivál
-Magas kockázatú: CIS,pT1G3, vagy 5-nél több gócú, vagy az első
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


3 hónapos kontrollnál
recidivál
III/1. Gyógyszeres kezelés
1.1. Gyógyszeres terápia részletes algoritmusa:
A. Primer kezelés
A.1. Urotheltumorok
A.1.1. Felületes tumorok
A.1.1.1.Alacsony kockázatú:

TUR + korai egyszeri korai kemoterápiás instilláció

A.1.1.2.Közepes kockázatú:

TUR +korai,
instilláció

majd

6

hétig

hetente

ismételt

kemoterápiás

A.1.1.3.Magas kockázatú:

TUR + utórezekció, lokális BCG kezelés 6 hétig hetente, majd 6
hónapig havonta. + évente 3 hetes indukció

A.1.1.4.Magas kockázatú BCG Radikális cystectomia mérlegelendő
rezisztens (Perzisztáló pozitív citológia,
vagy pT1G3 recidívál)
A.1.1.5.Diffúz papillomatosis

Radikális cystectomia mérlegelendő

A.1.1.6.pT1G1-3 N1-2 M0

A látható tumor a fenti sebészi módszerek valamelyikével
távolítandó el. A tumoros nyirokcsomók vonatkozásában lásd 2.1.5. A
sebészi beavatkozást ki kell egészíteni (cystostaticus kezelés, lásd
1.2.3. + /- irradiatio)

Felületes tumoroknál TUR helyett (vagy azt kiegészítve) laserkezelés (lásd 2.1.7.), adott esetben parciális
cystectomia is végezhető.
Megjegyzés: Szükségesnek tartjuk megjegyezni, hogy létezik olyan elfogadott protokoll, melyszerint a TaG2
daganatnál nem szükséges az adjuváns kemoterápiás instilláció, míg ugyanezen ajánlás a TaG3 esetben lokális
BCG kezelést javasol (27).
A.1.2. Invazív tumorok
A.1.2.1.pT2 G1 N0 M0

Radikális cystectomia kismedencei lymphadenectomiával Parciális
cystectomia szóba jöhet (lásd 2.1.3.)

A.1.2.2.pT2G2-3 T3a,b G1-3 N0 M0
Radikális cystectomia, kismedencei lymphadenectomia
Hólyagmegtartás esetén extenzív TUR majd radiokemoterápia. (ld.
2.3.2.1.)
A.1.2.3.pT2-T3a, bG2-3 N1 M0

onkológiai útmutató

Radikális cystectomia, kismedencei lymphadenectomia és regionalis
vagy szisztémás cytostaticus kezelés (lásd 1.2.2. és 1.2.3.)

8

2009. október


húgyhólyag daganatok

onkológia

Hólyagmegtartás esetén extenzív TUR majd radiokemoterápia.(ld.
2.3.2.1.)
A.1.2.4.T4 bármely N és M kapcsolatban, továbbá T1-4 N1-3 M+
Sebészi beavatkozás bármely formája a palliatióra szorítkozik (TUR,
cystectomia) vérzés, hólyagfájdalom, tenesmusok,
ureter-,
urethraocclusio esetén TUR (lásd
2.1.1.3.)
Palliatív sugárkezelés cytostaticus kezelés (lásd 1.2.3.)
A.2. Adenocarcinoma, laphámrák
Az urachus eredetű, adenocarcinoma fennállása esetén parciális cystectomia végezhető (lásd 3.1.3.). Egyébként,
még operabilis esetben is – a stádiumtól függetlenül - radikális cystectomia javasolt. Előrehaladott tumornál csak
sebészeti palliatio, melyet a tünetek indikálnak. A kemoterápia nem elfogadott, egyedi mérlegelést kíván.
Sugárkezelésre adott válasz csekély.
Megjegyzés: Bíztató próbálkozások vannak a CIS jelenléte nélküli, solitaer, T2 stádiumú, 5 cm-nél nem
nagyobb, kisérinváziót nem mutató, ureterobstrukciót nem okozó invazív daganatok szervmegtartó multimodális
kezelésére (28, 29, 30).
B. A relapsus kezelése
B.1. Hólyagtumor
pTa G1-2 pT1 G1-3

Alapvetően a primer ellátás elvei az irányadóak (lásd A.1.1.). A
recidíva ténye azonban az esetleges progressziót (T vagy G változás) a
radikálisabb, sebészi kezelés irányába viszi. Ismételt intravesicalis,
cytostaticumos kezelések utáni recidívák esetén sugárterápia.

pTis N0 M0

Perzisztáló vagy recidiváló forma: radikális cystectomia

pT2 G1-3 pT3a, b G1-3 N0 M0

A primer ellátás elvei az irányadók (lásd A.1.1.), a recidíva ténye
agresszívebb sebészi kezelést indokol, esetleg kemoterápia (lásd
1.2.3.) vagy sugárkezelés

pT4 G1-3 N0 M0

Csak palliatív sebészeti beavatkozás /palliatív TUR, cystectomia és
kemoterápia (lásd 1.2.3.)/ vagy palliatív sugárkezelés

B.2. Áttétek
pT1-4 N1-3 M+

Csak palliatív sebészi beavatkozás jön szóba (TUR), melyet
szövődmények indikálhatnak (vérzés, ureterocclusio, stb.) cytostaticus
kezelés (lásd 1.2.3.).
Palliatív sugárkezelés.
Recidíva esetén a TUR lokális kezeléssel (BCG, cytostaticum)
kiegészítendő ill. sugárkezeléssel (lásd 1.2.1.).

1.2.1. Intravezikális kezelések
A terápiás értékű TUR után is fennáll a húgyhólyag daganat kiújulásának és progressziójának a veszélye. A
rizikó intraveziká
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


lis kezeléssel csökkenthető.
1.2.1.1.Az intravezikális kemoterápia csökkenti a recidívák gyakoriságát (31, 32) (az evidencia szintje:1a),
azonban nem csökkenti a progressziót(33) (az evidencia szintje:1a). A három kemoterapeutikum a Mitomycin C,
az epirubicin és a doxirubicin hatásosságában nem mutatkozott különbség (34).
A TUR-t közvetlenül követő (6 órán belüli), egyszeri kemoterápiás instilláció 40%-al csökkenti a kiújulás relatív
kockázatát (az evidencia foka2a). Az így kivédett ismételt TUR-ok költségeit figyelembe véve költséghatékony
is a korai instilláció(34), ezért minden felületesnek látszó daganat első műtétje esetén indokolt az alkalmazása.
Ellenjavallatot képez a perforáció és a posztoperatív vérzés. Ha elmaradt a korai instilláció, akkor az alacsony
kockázatú csoportban 6 hetente adott intravesicalis kúra ezt pótolja.
A közepes rizikójú csoportban 6 hetes kúrával kell kiegészíteni a korai kezelést.
1.2.1.2.Intravezikális immunterápia (BCG kezelés) választandó a magas kockázati besorolású betegeknél,
mert megakadályozza, vagy késlelteti a tumor progresszióját (33, 35) (az evidencia szintje:1a). A BCG kezelés

onkológiai útmutató

9

2009. október


húgyhólyag daganatok

onkológia

során gyakoribbak a mellékhatások, mint a kemoterápia során, de kevesebb, mint 5%-ban súlyosak, és minden
esetben jól kezelhetőek (36) (az evidencia szintje: 2).
A BCG kezelés abszolút kontraindikált immunsupressált állapotban, jelentős haematuria mellett, közvetlenül
TUR , vagy traumatikus katéterezés után, ha az anamnézisben BCG szepszis szerepel illetve, teljes
inkontinencia esetén.
Relatív ellenjavallat az UTI, májbetegség, tuberculosis az anamnézisben, rossz általános állapot, előrehaladott
életkor.
1.2.2. Intraarterialis kemoterápia.
Nagy gyógyszer-koncentrációt biztosít a tumorban és környezetében. Különböző sémák szerint - katéteren
keresztül folyamatos infusióban - alkalmaznak 5-Fluorouracylt, Mitomycint, Adriamycint és Cisplatint. (T3-4
tumorok esetén válogatott betegeken).
1.2.3. Szisztémás kemoterápia
Kemoterápiás protokollok a húgyhólyagdaganatok kezelésére
Kemoterápiás protokoll A gyógyszer mennyiség Alkalmazás módja (nap)
CISCA/CAP
Cisplatin
Cyclophosphamid
Adriamycin

100 mg/m2
650 mg/m2
50 mg/m2

2. (hidrációval)
1.
1.

M-VAC
Metotrexát
Vinblastin
Adriamycin
Cisplatin

30 mg/m2
3 mg/m2
30 mg/m2
70 mg/m2

1., 15., 22.
2., 15., 22.
2.
2. (hidrációval)

CMV
Cisplatin
Metotrexát
Vinblastin

100 mg/m2
30 mg/m2
4 mg/m2

2. (hidrációval)
1., 8.
1.

CM
Cisplatin
Metotrexát

70 mg/m2
40 mg/m2

1. (hidrációval)
7., 15.

GC
Gemcitabin
Cisplatin

1000 mg/m2
70 mg/m2

1., 8., 15.
2. (hidrációval)

PCG
Paclitaxel
Carboplatin
Gemcitabin

200 mg/m2
AUC 5 (Calvert)
800 mg/m2

1. (3 órás infúzió)
1.
1., 8.

TCG
Paclitaxel
Cisplatin
Gemcitabin

80 mg/m2
70 mg/m2
1000 mg/m2

1. , 8.
1. (hidrációval)
1., 8.

TIP
Paclitaxel
Ifosfamid
Cisplatinum

200 mg/m2
1200 mg/m2
70 mg/m2

1.
1., 2., 3. (mesnával)
1. (hidrációval)

onkológiai útmutató

10

2009. október


húgyhólyag daganatok

onkológia

1.2.3.1.Neoadjuvans kemoterápia
Neoadjuvans kezelésre az operábilis, T2, T3, T4a tumoros beteg alkalmas. A neoadjuvans kezelés célja kettős: a
beteg túlélésének növelése mikrometasztázisok jelenléte esetén, és a húgyhólyag megtartása. A szisztémás
kemoterápiát korán alkalmazzuk, amikor a metastaticus betegség kiterjedése minimális, és a beteg várhatóan jól
tolerálja a kezelést, sebészi vagy radioterápiás beavatkozás előtt.
Az eddig elvégzett vizsgálatok egyértelműen nem bizonyították a túlélés növekedését neoadjuvans kezelés után,
nagy valószínűséggel a vizsgált alacsony betegszám miatt. Nagy betegszámon (976 beteg) végzett vizsgálatban
(CMV protokoll) a betegek 5,5%-ában észleltek túlélés javulást a kemoterápiát is kapott csoportban (p=0,075).
A betegek 7,4 éves átlagos követése után a kemoterápiával előkezelt betegek öt éves (44% versus 50%), és 8
éves túlélése (37% versus 43%) v
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


alamelyest jobb volt (Evidencia 1b).
M-VAC kezeléssel végzett kisebb betegszámú (307 beteg) vizsgálatban az átlagos túlélés 43,2 és 44,7 hónap, az
öt éves túlélés 42,1 és 57,2 év volt a kemoterápiával kezeltek javára. Az adatok alapján egy javuló túlélési
tendencia állapítható meg a neoadjuvans kezelésbe részesült betegek javára (Evidencia 2a).
Neoadjuvans kezelést követően a húgyhólyag megtartása válogatott esetekben lehetséges. A kemoterápiára adott
válasz fontos prognosztikai paraméter. Neoadjuvans M-VAC kezelés után a cystectomias anyag patológiai
vizsgálatakor 38, CMV kombináció után 33%-ban találtak CR-t (pT0). Csak sebészi beavatkozás után
(transurethralis resectio és cystectomia) a CR aránya 12% volt. Radicalis cystectomiára alkalmatlan (kísérő
betegségek), vagy azt el nem fogadó betegek esetében próbálkozhatunk ezzel a megoldással. A neoadjuvans
kezelés szerepének és helyének pontos megállapítására prospektív randomizált klinikai vizsgálatok szükségesek.
1.2.3.2. Adjuvans kezelés
A kezelési standard muscularis invasioval járó húgyhólyagdaganat esetén a radicalis cystectomia. A beavatkozás
után a betegek több mint felében 2 éven belül áttét alakul ki. A betegek többségében távoli áttétek jelentkeznek,
a helyi relapsus aránya a kismedencében kb. 30%. Két kemoterápiás protokoll alkalmazható
húgyhólyagdaganatok adjuváns kezelésére: M-VAC és Gemcitabin és Cisplatin kombináció (GC). Kiegészítő
kemoterápiát adhatunk pT3-4 és/vagy pN+, M0 betegségben, a recidiva megjelenésének késleltetésére és a
túlélés növelésére.
Az eddig közölt kevés számú randomizált vizsgálat nem igazolta az adjuvans kezelés előnyős hatását a betegek
túlélésére. Cystectomia után alkalmazott adjuvans kemoterápia után (M-VAC) az átlagos túlélés 4,3, a kontroll
csoportban 2,4 év volt (Evidencia 2b). A kemoterápia a betegségmentes túlélést 14 hónappal növelte meg, ami
két év után már nem volt kimutatható. Kimutatható rossz prognosztikai faktor a nyirokcsomó érintettség volt. Az
EORTC nemzetközi, nagy adjuváns klinikai vizsgálatban, 1344 beteg bevonásával vizsgálja, 4 kemoterápiás
ciklus alkalmazását követően az adjuváns kemoterápia valódi helyét. Jelenleg a beteg hisztológiai anyagának, a
patológiai prognosztikai faktorok értékelése alapján az adjuváns kezelés indikációja egyedi elbírálás alapján
történik.
1.2.3.3. Invazív, metastaticus húgyhólyagdaganatok kombinált cytostaticus kezelése
A kombinált kemoterápia (M-VAC) prospektív vizsgálatban egyértelműen bizonyította hatékonyságát a
monoterápiával szemben(Evidencia 1b). Cisplatin bázisú kombinált kemoterápia esetén a betegek 15-20%-a
hosszú távú túlélő, az átlagos túlélés 13 hónap. Viscerális metasztázis esetén a hosszú távú túlélés 15%,
nyirokcsomó érintettség esetén 30%.
Az M-VAC kezeléssel végzett újabb vizsgálatok 40-57%-os hatékonyságot (RR), 13-19%-os teljes remissziót
(CR) igazoltak, 12-13 hónapos átlagos túlélés mellett. A kezelt betegek 15-20%-a hosszú túlélő, kombinált
sebészi és kemoterápiás kezeléssel elért CR esetén a betegek öt éves túlélése 40%.
A kezelés eredményességét kedvezőtlenül befolyásoló faktorok: a beteg általános állapota (PS), jelentős
testsúlycsökkenés, emelkedett alkalikus foszfatáz érték (AFP), máj-, tüdő- és csontáttétek jelenléte. A beteg
túlélését a rossz PS és a visceralis áttétek jelenléte kedvezőtlenül befolyásolja. Az átlagos túlélés 0, egy, vagy két
prognosztikai faktor jelenléte esetén 33, 13,4 és 9,3 hónap. A rossz PS a toxicitás gyakoriságát és súlyosságát is
növeli. Az emelkedett életkor (> 70 év), a dohányzás további rizikótényező a társuló szív és tüdőbetegséget
gyakori előfordulás miatt. Szívbetegség jelenléte esetén Adriamycin helyett Epirubicin adása kísérelhető meg
(M-VEC). Beszűkült vesefunkció esetén a Cisplatin a clearence érték alapján számított (Calvert-formula)
Carboplatin adásával helyettesítendő. A Carboplatin, Metotrexát, Vinblastin kombináció (CMV) hatásossága 3040% és 8-10 hónapos túlélést eredményez (Evidencia 2a). Bár jelenleg randomizált vizsgálat nem áll
rendelkezésre, valószínű, hogy a Carboplatin kombináció hatékonysága kisebb a Cisplatin kombináció
hatékonyságánál.
A rossz általános állapotú betegek („unfit patient”) kemoterápiás kezelése nem megoldott, sokszor a tüneti
kezelés („best supportiv care”) eredményesebb lehet, a cél ilyenkor a beteg életminőségének javítása, annak
m
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


egőrzése.

onkológiai útmutató

11

2009. október


húgyhólyag daganatok

onkológia

A Gemcitabin és Paclitaxel előzetes kemoterápia után is hatékony (Evidencia 2b). Az új és korábbi szerek
kombinációi (kettes, hármas, négyes kombinációk, intermittáló alkalmazás) a jelenlegi klinikai kutatás ígéretes
területei.
Az áttörést a metasztatikus hólyagrák kezelésében a Gemcitabin, Cisplatin (GC) versus M-VAC kezelést
összehasonlító vizsgálat hozta (Evidencia 1b). Igazolódott, hogy első vonalú kezelési elrendezésben a GC
kombináció hatékonysága (49%) nem rosszabb, mint az M-VAC hatékonysága (46%), az átlagos túlélés (13,8
versus 14,8 hónap), a progresszióig eltelt idő (7,4 hónap mindkét karon) azonos. A kezelések mellékhatás
spektruma eltérő, a betegek az új kezelést jobban tolerálták, és a kórházban töltött napok száma szignifikánsan
csökkent. Az M-VAC kezeléshez képest a GC karon kevesebb grade 3-4 leukopeniát (71 versus 82%), lázas
agranulocytosist (2 versus 14%), sepsist (1 versus 12%), grade 3-4 mucositist (1 versus 22%) és toxikus
halálozást (1 versus 3%) észleltek. Az anaemia és thombopenia a GC karon fordult elő nagyobb százalékban. MVAC kezelést követő relapsusban Gemcitabin adása jöhet szóba, 6 hónapnál hosszabb betegségmentes idő
esetén Cisplatinnal kiegészítve. GC kezelést követő relapsusban az M-VAC kezelés lehet hatékony.
A kezelés eredményeinek további javítására az EORTC a GC kombinációt a Taxol, Gemzar, Cisplatin (TGC)
kezeléssel hasonlítja össze. A rossz általános állapotú betegek első vonalú kezelésében Carboplatin, Gemzar és
CMV (carboplatin) összehasonlító vizsgálat folyik.
III/2. Sebészeti jellegű ellátás
2.1. Műtét
2.1.1. Transurethralis resectio/TUR/.
A diagnosztika utolsó, a terápia első lépcsőfoka. Minden hólyagtumor kezelésében szerepet kap.
Általában LSA elegendő, de az oldalfalon elhelyezkedő daganat esetén az obturátor rángás okozta perforációs
veszély kivédésére intubációs narkózis és relaxáció javasolt.
A perforáció gyanúja esetén posztoperatív cystographia végzendő.
Elhúzódó műtét esetén a TUR syndroma lehetséges fellépése indokol különös odafigyelést és jelenthet speciális
postoperatív teendőt.
2.1.1.1. Diagnosztikus TUR /biopsia/. Minden tumor esetén elvégzendő. A kórszövettani vizsgálat alapján
radikálisnak, terápiás értékűnek bizonyulhat.
2.1.1.2. Terápiás értékű TUR. Differenciált mintavételi technikával végzendő /Bressel-séma/. Radikalitásáról
csak a kórszövettani vizsgálat dönthet (37).
2.1.1.3. Palliatív TUR. Tumor okozta hólyagfájdalom, a szájadékok vagy a prostaticus húgycső tumoros
elzáródása, a tumorból eredő vérzés esetén.
2.1.1.4. Ismételt rezekció (Re-TUR) Az első rezekció után gyakran figyeltek meg reziduális daganatot (38) (az
evidencia szintje:1), ezért javasolják pT1 daganatnál, illetve magas grádusú tumornál. Természetesen akkor is
indokolt, ha az első rezekció nem volt komplett, vagy nem tartalmazott izomszövetet. TaT1G3 tumornál 10% a
kockázata az understagingnak, azaz, hogy valójában izominvazív a daganat (39, 40), ezért teljesen eltérő
kezelést igényel. Kimutatták, hogy a szekunder TUR csökkenti a kiújulást és javítja a prognózist (41)(2a
evidencia). Nincs konszenzus a re-TUR ideális időpontjáról, de az első TUR után 1-6 héttel észszerű azt
elvégezni.
Alternatív vélemény: A megfelelően elvégzett rezekciót követő, korrekt Bressel-séma szerinti mintavétel negatív
eredménye elegendő bizonyítékot szolgáltat a teljes daganateltávolításra, ezért kiváltja az utórezekciót (42).
2.1.2. "Hideg" biopsia.
Cystoscopba, vagy resectoscopba vezetett merev szárú fogóval történő szövetmintavétel. Multiplex hideg
térképbiopsia során a hólyag predilekciós helyeiről veszünk szövetmintát, hogy az épnek látszó urothelium valós
állapotát tisztázzuk (dysplasia, in situ carcinoma felfedezése). Célszerű a Rübben-féle 9 pontos sémát
alkalmazni.
Papilláris tumor esetén, ha más elváltozás nem látható és a citológia negatív, akkor a rutin random biopszia nem
javasolt, mert CIS detektálásának az esélye extrém alacsony és az adjuváns intravezikális terápiát nem
befolyásolja (38) (Az evidencia foka 2a).
Kötelezően végzendő: magas kockázatú felületes daganatnál, parciális cystectomia előtt, és pozitív vizeletcytológia mellett egyidejűleg észlelt negatív hólyagtükri kép vagy látható, law stage-law grade tumor esetén.