Egészségügy | Nephrológia » Komplikált húgyúti fertőzések

Komplikált húgyúti fertőzések • Definició: fertőzés komplikáló tényező jelenlétében • Jelentőség: az akut fertőzés rosszabb gyógyulása, gyakori szövődmény kialakulása, gyakori kiújulás • Kezelés célja: akut fertőzés megszüntetése, hajlamosító tényező felszámolása • Prognosztikai felosztás komplikáló tényező felszámolható a kezelés során kompl. tényező nem v csak részben szüntethető meg • Klinikum szerinti felosztás – tünetmentes: asymptomas bakteriuria – csak dysuria: komplikált cystitis – enyhe-súlyos-atípusos: komplikált pyelonephritis M t p o c r y h ig J Komplikált húgyúti fertőzések mikrobiológiája • széles kórokozó spektrum – E.coli < 50%, – Gram-neg. 30-40%, Enterococcus >10% • gyakori rezistens kórokozók ESCAPPM (induk. cefalosporináz, kromosomán) Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Pseudomonas aerug., Providencia, Morganella ESBL: kiterjesztett spectr. β-lactamase

törzsek • kórokozók spektruma és rezisztenciája változó időről időre, kórházról kórházra M t p o c r y h ig • Minden esetben vizelet tenyésztés végzendő !! J 23Komplikált húgyúti fertőzés komplikáló tényező2 jelenléte/gyanúja mellett infectióra utaló klinikai tünet? van Beutalás, kórházi felvétel? 24Asymptomás bakteriuria szűrését indokló állapot? nincs csak dysuria Komplikált cystitis enyhe/súlyos v. atípusos Komplikált pyelonephritis 24 Szűrést igénylő állapotok Terhesség (9-16 hete) Vesicourteralis reflux II-IV. Húgyúti obstructio jelenléte Urol. beavatkozás előtt, után Vesetranszplantáció után 25Vizelet/vér tenyésztése, fvs, CRP, creatinin, UH/radiol. Komplikáló tényezők lehetőség szerinti korrigálása 19-20Empirikus per os vagy parenteralis kezelés Javulás 3 napon belül? igen nem Antibiogram; adequat kezelés? nem Célzott kezelés per os 10-14 nap Kezelés módosítása

igen Vizelet tenyésztés nem 26Urológia/CT szövődmény? Relapsus 27Urol. r y beavatkozás? p o c Suppressiv kezelés? J pyelonephritisben abscessus (renalis, perirenalis) vesepapilla necrosis emphysemás pyelonephritis pyonephrosis urosepsis M t igen igen nem Gyógyult? 26. Szövődmények h ig 27Urológiai beavatkozások Percutan nephrostoma Ureter katéter, dupla-J Percutan punkció, drainage Nephrectomia Renalis, perirenalis abscessus • pathogenezis: 25% hematogen 65% anatomiai ok – corticalis (haematogen, főleg Sta.au) – corticomedullaris (bélbakt., ascendáló + obstructio) – perirenalis (előzők + környezetről) • klinikum: ua. mint acut PN-ben de! dys-,py-,bakteriura hiányozhat láz - leukocytosis 3 nap nem szűnik adekv. kezelésre • diagnózis: UH, CT, diagn. punkció, gallium scan haematogenban primér góc keresés • kezelés: antibiot.: aminogl+ β-laktstpenicillin/kinolon/cfsp 5-7 n: aminogl. ex, po antibiogram szerint

tartam: 3-4 hét (norm. klin-labor-CT: 2 hét ) percutan drainage (d>3cm, perirenalis, high risk opus) obstrtuctio megoldása, sz.e rescue nephrectomia M t p o c r y h ig J Vesepapilla necrosis • ok: medulla rossz, sérülékeny vérellátás arterioscl., analg/NSAID, fokozott viszkozitás, obstructio (=vasoconstr.) necroticus góc calcif, felpuhul (HU), felszívódás/leválás colica, obstructio infectio necr. góc sec fertőződése circ vic • alapbetegség: diabetes (>50%) obstructív, analgeticum, sarlósejtes NP • klinikum változó súlyos infectio, sepsis elhúzódó: ismételt colica („vesehomok”), infectio atípusos: hasi kórkép, gerincpanasz tünetszegény: véletlen lelet • diagnózis.: iv urografia, CT (meszesedés) • terápia: komplikált PN-nek megfelelően ártó tény. kerülése: NSAID, diuret, β-bl, magas vc sz.e obstructio oldása M t p o c r y h ig J Emphysemas pyelonephritis • feltétel: 1. csökkent immunitás

(diabetes, ISU) 2. gázképző bakt (Ecoli, Klebsiella, Candida) 3. hyperglycaemia , gyors szap, ↑gluCO2/H2, 4. lok ischemia (súlyos gyull, obstructio, necrosis) • klinikum: diabetes (90%) nő (2x), bilat. (20%) láz, hasi/derék fájdalom, sepsis, veseelégt.:70% fvs↑, thr↓, s-cr↑, glu↑, pyuria, poz. teny(hc/u), • diagnózis: gáz kimutatás: natív rtg, CT, (UH) 1-típ.: diffúz, 2-típ: körülirt folyadék+gáz obstructio, abscessus keresés: UH/CT (IVU/RP) • terápia: antibiot. + percutan drain + sze PNS/dupla-J perzisztáló sepsis/gáz? nephrectomia • mortalitás: 20% (2-es típ.), 80% (1-es típ) 20% (nephrectomia), 80% (konz.) M t p o c r y h ig J Asymptomás bakteriuria terhességben • ok: ureter/pyelon dilatáció (j>b), főleg hormonális hatás • jelentőség: gyak.: 6-8%, de pyelonephritis 30-40% ! • különösen gyakori; ha van egyéb hajlamosító tényező! Tx, dial., reflux/obstrNP, ren polycyst, diabetes mell korábbi

cystitisek! • diagnózis: tenyésztés jó csak ! (9-16. hét, majd havonta) 7-9.hó: u-ül sok fvs infectio nélkül is! • szövődmény: 1. ac PN magzati és anyai károsítás 2. gyakoribb koraszülés, kissúlyú magzat PN nélkül is 3. vesefunkcióromlás? praeeclampsia? • terápia: PN gyakoriságot 80-90%-kal csökkenti 5-7 nap antibiogram alapján (ált. béta-laktám) kontroll teny., sze ismétlés, sz.e este 1 tb nitrofurantoin terhesség végéig M t p o c r y h ig J Cukorbetegek húgyúti fertőzései • bakteriuria: diab. nőkben 2-3x, mint nem-diab, (férfi ua) • gyakoribb a veseérintettség occult (1,5-2x), symptomás (3-5x) egyaránt • fertőzések súlyosabbak, gyakoribb a szövődmény: urosepsis, abscessus, papilla necrosis (össz >50%), emphys. PN (össz >90%), xanthogranul PN, hospit • lehetséges okok: neuropathia, cystopathia distensio, residum obstr. gyak. struct elt: cystocele, cystourethrocele, rectocele ? glycosuria bakt.

szap↑, adherencia↑, phagocytosis↓ ? microangiopathia nephropathia, cystopathia • kórokozók: gyakoribb gomba, Klebsiella • kezelés: csak sympt. fertőzéseket asympt. bakteriu th nem csökkenti a későbbi infekc M t p o c r y h ig J Vesetranszplantáltak húgyúti fertőzései • gyakoriság: 30-40%-ukban symptomás inf. bakteriuria: 40-80% (férfiakban nagyobb! –prostata) • hajlamosító ok: katéter, ureter sérülés-stent, struct. rendell (graft-natív vese), neu.hólyag (diab), rejectio - ISU • baktériumok: mint egyébként (Corynebact. urealyt 10%, nehéz dg, ter: vancocyn) • korai infectiók (Tx utáni 3-6 hónapon belül) 90% graft érintettség, 10% bakteraemia graft dysfunkcióval járhat, ac. rejectiora hajlamosít, terápia: min. 2 hét, hajlamosító ok esetén 4-6hét megelőzése: trimethoprim/SMX 3-6 hó (1-2x240mg) • késői infectiók: ált. populációhoz hasonló, ter: 10-14 nap visszatérő infectiók graft dysfunctiohoz

vezethetnek obstr.-t, VUR-t keresni visszatérő pyelonephritisben M t p o c r y h ig J Dializáltak húgyúti fertőzései • gyakoriság: összes bakt. fertőzés 10-15%-a húgyúti • pyuria: gyakori, sign. bakteriuriával nem korrelál asymptomás pyuria klinikai jelentősége kérdéses fertőzés megállapítása tenyésztést igényel • cystitis- pyelonephritis: nem-dializáltakhoz hasonló (csökkent immunitás, de csökkent sexualis akt. is?) • pyocystis: oligo-anuriában genny akkumuláció ok: mucosa secretio inficiálódása, hólyagürítés hiánya, gyakran polymicrobiás klinikum: ismeretlen láz, sepsis, CRP↑, suprapub. fájd, bűzös vizelet, húgycsőváladék (diff. dg: fluor!), diagnózis: gondolni kell rá!, hólyagkatéterezés terápia: lok. + parent antibiot + hólyagöblítések sz.e cystostomia - cystectomia M t p o c r y h ig J Infekciós vesekövek (struvit: Mg-ammónium foszfát) • ok: urea-bontó bakt. (Proteus, Providencia

stb) urea2NH3+CO2, NH3+H20NH4++OH► NH4+ cc.↑ + u-pH >8 (foszfát kicsapódik) • gyakran apatittal = Ca-foszfáttal társul itt egyéb rizikó pl. distRTA, sec infectio? • klin.: nők!, húgyúti inf, derékfájd (ürítés ritka!) kő hetek-hónapok alatt nőkorallkőCVE • ter.: min 4-6 hét célzott antibiotikum, lithothomia/tripsia (percutan/ESWL): komb. ne legyen residum! (natív CT), gyakori követés, sz.e suppressiv antibiotikum sz.e egyéb ok kezelése (thiazid, allopurinol) M t p o c r y h ig J Polycystás vesebetegek húgyúti fertőzései • húgyúti fertőzés: 30-50%-ukban min. 1x (nők > ffiak) • okok elkülönítése terápia miatt lényeges: pyelonephritis dg.: fvs cyl, bacteriuria, (pyuria neg haemocult) ter.: hagyományos ab (széles penic,cfsp,aminogl) vesecysta infectio, abscessus dg.: nyomásérz megjelenése, fvs cyl nincs, haemocult+, ?UH/CT/jelzett fvs, punkció ter.: lipidold (ciprofloxacin, TMP/SMX, IIIcfsp) obstructio (kő,

véralv.) miatti infectio dg.: colica, s-cr emelkedés, IVU/CT • pyuria: gyakran steril, bakteriuria - infectio nincs ! láz egyéb lehetséges okát kizárni májcysta inf., endocarditis, diverticulitis alapbetegségtől független (pl. fistula) M t p o c r y h ig J Állandó katéterrel, urológiai idegentesttel rendelkezők húgyúti fertőzései • Sign. bakteriuria: naponta 5-8%-kal nő, 30 nap után 100% • Patogen.: 1 katéter behelyezéskor 2. katéter mellett extraluminalisan – inkább nők 3. intraluminálisan (zárt rendszer sérülése- ffi) • Mikrobiol.: polymikrobas, gomba (saját flóra-környezet) • Bakteriális biofilm: polysach. matrixban mikrokoloniák ujabb planktonikus bakt. kötésefilmnövekedés urea hasításstruvit-apatit kövesedésobstr. • Teendő : tünetmentes egyénben általában nem kezelendő foly. antibiot profilaxis csak a rezisztenciát emeli • Symptomás fertőzések: láz (>40% bakteriaemia) mindig kezelni kell azonnal,

majd teny. alapján 2 hétig M t p o c r y h ig J Hólyagkatéter fertőzések megelőzése • Bizonyítottan hatásos intézkedések – katéterezés csak szükség esetén – lehető leghamarabb katéter eltávolítás – intermittáló v. condom kat (nincs obstr, kooperál) – katéter behelyezés aseptikus körülmények közt – zárt, steril rendszer biztosítás (mintavételkor is) – ne legyen obstructio (ne dugja be) – ne legyen visszafolyás (zsák a betegszint alatt!) – beteg és ápolószemélyzet megfelelő oktatása – rendszeres katétercsere (4 hét) • Tünetmentes esetben javasolt tenyésztés és/v. kezelés – állandó katéter megszüntetése előtt, után – 2-3 havonta az ureáz termelő bakt. szűrésére – magas rizikójú beteg katétercseréjénél 3 napos kezelés M t p o c r y h ig J