Egészségügy | Gyermekgyógyászat » Dr. Arató András - Csecsemőtáplálás és vitaminszükséglet

Csecsemőtáplálás és vitaminszükséglet Dr. med habil Arató András egyetemi docens, az MTA doktora A csecsemőtáplálás három alapelve alapelve • Hat hónapos korig kizárólagos anyatejes táplálás szükséges • A csecsemőt igénye szerint kell szoptatni • Tejhígítás és színtej adása hat hónapos korul sem adható, 6-12 hónapos kor között adaptált, tehéntej alapú follow on formulák adása szükséges Az energia felhasználás mérése • Víz kettős jelölése stabil izotóppal (2H2O és H218O) • A 2H eltünésének mértéke csak a víz turnovertől fűgg, a 18O csökkenésének mértéke pedig a CO2 képződéstől is, ami pedig az energia felhasználás függvénye • A két izotóp eltünési sebességének különbségéből következtetni lehet az energia felhasználásra Az anyatej energiatartalma • Az újabb vizsgálatok szerint egyértelmű, hogy 6 hónapos korig a kizárólagos anyatejes táplálás kielégíti a csecsemők

energiigényét, ami nagyjából 600 kcal/napnak felel meg A szoptatás előnyei • Az anyatej összetétele, a tápanyagok egymáshoz viszonyított aránya optimális a csecsemő fejlődéséhez • Kellő mennyiségben tartalmaz az anyatej többszörösen telitetlen hosszú szénláncú zsírsavakat, amelyek elengedhetetlenül fontosak az agy és a retina fejlődéséhez • Az anyatej könnyebben emészthető, mint a különböző formulák A szoptatás előnyei II • Az anyatej, különösen a colostrum, immunvédelmet biztosít. Antibacterialis és antiviralis ellenanyagokat tartalmaz, valamint kimutathatóak benne T-sejtek és macrophagok is • A széklet pH-ja alacsonyabb anyatejes táplálás mellett, ami védelmet jelent a pathogen E. Coli kolonizációval szemben • Steril táplálási mód, megóv az enteralis fertőzésektől A szoptatás előnyei III. • Ritkább az allergiás betegségek kialakulása a szoptatott csecsemőkben a későbbiekben is, illetve

csak enyhébb formában jelentkeznek • Ritkábban jelentkezik obesitas, hypertonia és diabetes • Jelentős szerepe van az anya és gyermek közötti harmonikus lelki kapcsolat kialakulásában Tíz lépés a sikeres szoptatás érdekében (WHO/UNICEF állásfoglalás) 1 A szülészeti és újszülött ellátással foglalkozó kórházaknak legyen írásban összefoglalt és minden egészségügyi dolgozóval ismertetett állásfoglalása a szoptatás előnyeiről 2 Az egészségügyi személyzet kapjon megfelelő gyakorlati felkészítést ahhoz, hogy elő tudja segíteni az anyatejes táplálás megvalósítását. 3 Minden várandós anyával ismertetni kell az anyatejes táplálás előnyeit és módszerét. Tíz lépés a sikeres szoptatás érdekében (WHO/UNICEF állásfoglalás) 4 Az anyáknak segíteni kell abban, hogy a szoptatást elkezdje a szülés után fél órán belül. 5 Az anyáknak meg kell mutatni, hogy hogyan szoptasson és hogy miként tudja

fenntartani a tejelválasztást akkor is, amikor csecsemőjétől el van különítve Tíz lépés a sikeres szoptatás érdekében (WHO/UNICEF állásfoglalás) 6 Amennyiben orvosi szempontból nem indokolt, a csecsemő ne kapjon az anyatejen kívül más ételt, vagy italt 7 Az anyák és az újszülöttek legyenek együtt a nap 24 órájában (rooming in) 8 Biztassák az édesanyákat a csecsemő igényeinek megfelelő szoptatási gyakoriságra (demand feeding) Tíz lépés a sikeres szoptatás érdekében (WHO/UNICEF állásfoglalás) 9 A szoptatott csecsemők ne kapjanak cumit 10Támogatni kell olyan anyatejes táplálást támogató csoportok megalakulását, amelyek segíteni tudják a szülőintézményből távozó anyát a szoptatás fenntartásában A protein bevitel a csak anyatejes csecsemőkben Életkor (hónap) Anyatej fogyasztás (g/nap) 1 794 Fehérje felvétel (g/kg/nap) 1,95-2,04 2 766 1,41-1,48 3 764 1,19-125 4 812 1,27-1,33 5 782 1,11-1,16

6 881 1,05-1,11 Az anyatej nitrogén tartalmú vegyületei • Fehérjék A colostrum és a korai tej protein tartalma magasabb (savófehérje casein arány 80/20-ról, 55/45 arányra csökken) Az érett tejben jelentősen csökken a szekretoros IgA és a laktoferrin • Non-protein nitrogén (25%-a a teljes N tartalomnak) urea (50%), szabad aminosavak, peptidek, nukleotidok, polyaminok. Az anyatej fehérjéinek hasznosítása • A teljes protein tartalom 11,5 g/l, amiből táplálásra csak 9 g/l hasznosítható. • A szekretoros IgA, laktoferrin és lizozim elsősorban nem tápanyagforrás (összprotein 30 %-át adják) • Az urea tartalomnak csupán 13%-a hasznosítható aminosav szintézisre. A formulák ajánlott protein tartalma Ajánlás g/100 kcal g/l ESPGHAN 1,8-2,8 12-19 AAP 1,8-4,5 12-30 Räihä 1,6-1,8 11-12 Csökkentett fehérje bevitel esetén a szérum urea tartalma hasonló lesz, mint anyatejes tápláláskor A trigliceridek szerkezete () CH3 - O

- R1 | () CH2 - O - R2 | () CH3 - O - R3 A pancreas lipáz az  pozicióban elhelyezkedő palmitátot hasítja Az anyatejes csecsemők szomatikus fejlődése • Két hónapos kor után az anyatejes csecsemők súlya és hossza minimálisan kisebb, mint a tápszereseké. • A referencia görbék meghatározásánál túlsúlyban voltak a tápszeres csecsemők • Nem a maximális, hanem az optimális szomatikus fejlődés a cél. Az anyatejes csecsemők szomatikus fejlődése II. • 3 éves kor felett már nem mutatható ki különbség a hossznövekedésben. • A tápszeres csecsemők később is nagyobb súlyúak, gyakoribb közöttük az obesitás kialakulása. A beta-palmitátot tartalmazó trigliceridek előnye • A lipáz ebben a pozicióban nem bontja le a palmitátot • A palmitát monoglicerid jól fel tud szívódni, míg a palmitát nem • A szabad palmitinsav a kálciummal oldhatatlan kálcium szappant képez, amely nem tud felszívódni. •

Tehát csökken az energiabevitel és a kálcium felszívódás is. A nukleotid és nukleozid anyagcsere vázlata Polinukleotidok Nukleinsavak Purin és pirimidin Aminosavak DE NOVO nukleotidok lebomlás újrafelhasználás Emésztett nukleotidok Nukleozidok és bázisok Urát A nukleotidok szerepe • Bár a szervezet képes szintetizálni őket, csecsemőkorban szemiesszenciálisoknak tekinthetőek, mivel az endogén termelésük nem elégséges a normális funkciókhoz. • Az anyatej a tehéntejhez és a legtöbb csecsemőtápszerhez képest nagy mennyiségben tartalmaz nukleotidokat. A nukleotidok szerepe II. • A nukleotidok segítik a bélnyálkahártya fejlődését, így javítják más tápanyagok felszívódását. • A bifidobaktériumok különböző törzseinek növekedési faktorai is. • Fokozzák a csecsemőkben a celluláris és humorális immunválaszt. • Kedvezően befolyásolják a lipoprotein anyagcserét. A hosszú szénláncú PUFA-k

szerepe a csecsemőtáplálásban • A linolsavat és a linolensavat a szervezet nem tudja szintetizálni (esszenciális zsirsavak • A csecsemők, de különösen a koraszülöttek az esszenciális zsírsavakból csak korlátozott mértékben tudják szintetizálni az n-3 és n-6 LCPUFA-kat (szemiesszenciálisak). • A docosahexánsav nélkülözhetetlen a sejtmembrán normális müködéséhez. Az anyatej és a tehéntej egyes összetevőinek átlagos mennyisége Energia (kcal/l) Fehérje (g/l) Casein Savófehérjék Szénhidrátok (g/l) Lactose Fucose Galactosamin Inositol Zsír (g/l) Ásványi anyag (g/l) Nátrium Kálium Kálcium Magnézium Vas (mg/l) Selenium (mg/l) Vitaminok A-vitamin (IU/l) D-vitamin (IU/l E-vitamin (mg/l) Anyatej 74 10,6 3,6 7,0 Tehéntej 70 32,5 25,5 7,0 71 1,3 0,2 0,045 45,4 2 0,17 0,51 0,34 0,035 0,50 0,02 47 0 0,08 38,0 8 0,77 1,43 1,37 0,13 0,45 0,04 1800 50 2,4 810 20 0,6 Ajánlások az anyatejpótló tápszerek összetételére (per 100

kcal ESPGAN (8) Energia (kcal/100 ml) 64-72 MAKRONUTRIENSEK Fehérje (g) 1,8-2,8 Zsír (g) 4,4-6 ebből esszenciális 0,3-1,2 zsírsavak (g) Szénhidrát (g) 8-12 EU (10) 60-75 AAP (1, 9) 67-70 2,25-3 3,3-6,5 0,3-1,2 1,8-4,5 3,3-6 0,3 7-14 Ajánlások az anyatejpótló tápszerek összetételére (per 100 kcal ESPGAN (8) Ásványi anyagok, nyomelemek Nátrium (mg) Kálium (mg) Klorid (mg) Kálcium (mg) 60 Foszfor (mg) 35-50 Kálcium/foszfor arány 1,2-2 Magnézium (mg) 6 Vas (mg) Cink (mg) 0,3 Réz (mikrogram) 30 Jód (mikrogram) 5 Mangán (mikrogram) 5 EU (10) AAP (1, 9) 20-60 60-145 50-125 50 25-90 1,2-2 5-15 0,5-1,5 0,5-1,5 20-80 5 20-60 80-200 55-150 60 30 1,1-2 6 0,15-2,5 0,5 60 5-25 5 Ajánlások az anyatejpótló tápszerek összetételére (per 100 kcal ESPGAN Vitaminok A-vitamin (IU) D-vitamin (IU) E-vitamin (IU/g linolsav) K-vitamin (microgram) C-vitamin (mg) Thiamin (mikrogram) Riboflavin (mikrogram) Nikotinamid (mikrogram) B6-vitamin (mikrogram)

Pantoténsav (mikrogram) Folsav (microgram) B12-vitamin (mikrogram) Biotin (mikrogram) EU AAP 250-500 40-80 0,7 200-600 40-100 0,5 250-750 40-100 0,7 4 4 4 84060 84060 8 4060 250 250 250 35 35 35 300 300 300 4 0,15 4 0,1 4 0,15 1,5 1,5 1,4 Nemzetközi ajánlások a követő (follow-on) tápszerek összetételére (per 100 kcal Energia (kcal/100 ml) Fehérje (g) Zsír (g) ebből linolsav (g) Szénhidrát (g) Vas (mg) Cink (mg) Jód (mikrogram) A-vitamin (IU) D-vitamin (IU) E-vitamin (IU/g linolensav) ESPGAN 60-80 3-4,5 4-6 0,3 8-12 1-1,7 0,5 5 200-600 40-120 0,5 EU 60-80 2,25-4,5 3,3-6,5 0,3 7-14 1-2 0,5 5 200-600 40-120 0,5 Speciális tápszerek • Fehérje hidrolizátumok – extenzív 1500 D alatti peptidek (tejallergia kezelésére és megelőzésre) – parciális (allergia prevenció, tejallergia kezelésére nem alkalmas) • Szója tápszerek – tejallergia kezelésére, kivéve az enteropathiákat – galactosaemia kezelése –

vegetáriánus diéta esetén Szolidok • Anyatejen és tápszeren kívüli egyéb ételek • 6 hónapos kor után vezethetők be, anyatejes táplálás hiánya esetén 4 hónapos korban – – – – gyümölcsök cerealiák főzelékfélék húsfélék Gyümölcsök • először alma, vagy őszibarack • további idénygyümölcsök – sárgadinnye – meggy – cseresznye – hámozott szilva – körte – déligyümölcsök. • Gyümölcslé és pép formájában adhatók Főzelékfélék • Burgonyával kezdeni, ami egyéb főzelékek sűrítésére is használható • További sorrend: sárgarépa, cékla, saláta, sütőtök, brokkoli, kelbimbó, spenót, zöldborsó, zöldbab, spárga. • Kelkáposzta, karalábé, karfiol csak 8 hónapos kor után • Spenót sóska a magas oxalát tartalom miatt csak heti egy alkalommal Húsok és tojás • Elsősorban nem zsíros baromfi és sertés • Hal adása előnyös zsírsav összetétele miatt, de

allergiás reakció kialakulhat • Csirkemáj hetente egy alkalommal • Tojássárgája: 8 hónapos kortóól • Tojásfehérje: 1 éves kortól Egyéb kérdések • Egy éves kora alatt magas pollentartalmuk miatt méz és gyógyteák nem adhatók • Olajos magvak sem adhatók az allergizálódás veszélye miatt • 6 hónapos kor után növényi olaj adása szükséges (1 dl főzelékbe 1 kávéskanál) • Az ételeket ne sózzuk és cukrozzuk. • Enyhe fűszerezés egy éves kor után javasolt Rágcsálnivalók • 8-9-ik hónaptól: – – – – puha zöldségdarab sárgadinnye banán kiflivég • Nem adható: cukorka, cseresznye, kukorica, dió, kemény, nyers gyümölcs, vagy zöldségdarab A szoptatás kontraindikációi • Az anya részéről – Súlyos akut, vagy krónikus fertőzések (Typhus, erysipelas, tuberculosis, AIDS) – Sepsis – Gyermekágyi psychosis • A csecsemő részéről – Egyes anyagcsere betegségek (pl. galactosaemia,

glycogenosisok egyes formái) A szoptatás kontraindikációi • Az anya részéről – Emlőbimbó rhagad – Papilla plana – Papilla plana inverta • A csecsemő részéről – Farkastorok – Szopási reflex hiánya (éretlenség, agyi károsodás) – Nátha Miért nem optimális a tehéntej adaptálás nélküli alkalmazása 1 éves kor alatt • Túl sokat tartalmaz • Túl kevese tartalmaz – Fehérjéből – Nátriumból – Linolsavból – Vasból – Vitaminokból Ezért gyakran alakul ki színtej adásakor •Vashiányos anaemia •Vese fokozott ozmotikus terhelése •Occult bélvérzés •Vitaminhiány A napi szükséglet az egyes vitaminokból Életkor (évek) 0-0,5 A D K E vitamin vitamin vitamin vitamin (mg) (g) (g) (g) 375 7,5 5 3 C vitamin (mg) 30 Thiamin (mg) Riboflavin (mg) Niacin (mg) Folsav (g) 0,3 0,4 5 25 0,5-1 375 10 10 4 35 0,4 0,5 6 35 1-2 400 10 15 3 30 0.5 0.6 8 40 2-3 3-6 6-9 fiúk

400 500 700 10 10 10 15 20 30 4 5 7 35 40 45 0.6 0.7 0.9 0.7 0.9 1.1 9 13 16 40 50 90 6-9 lányok 10-13 fiúk 10-13 lányok 13-16 fiúk 13-16 lányok 16-18 fiúk 16-18 lányok 700 800 800 900 800 1000 800 10 10 10 10 10 10 10 30 45 45 65 55 65 55 6 8 7 9 7 10 7 45 50 50 50 50 60 60 0.8 1.0 0.9 1.1 0.9 1.3 0.8 1.0 1.3 1.1 1.4 1.1 1.6 1.1 14 18 16 20 16 23 15 90 120 130 175 170 220 190 Az egyes vitaminok természetes előfordulása Vitamin A-vitamin D-vitamin E-vitamin K-vitamin C-vitamin Folsav Thiamin (B1 vitamin) Riboflavin Niacin B12 Élelmiszer Tejtermék, tojás, máj, karotin a zöldségekben Hal olaj, máj, UV fény hatására szintézis a bõrben Növényi olajok, búza, dió Leveles zöldségfélék, szója, olaj, gyümölcsök, tejtermékek Citrusfélék, eper, dinnye, zöldségek, paradicsom, paprika Narancs, teljes örlésű gabonamagvak, hüvelyesek Teljes örlésű gabonamagvak Tejtermék, tojás, máj, gabonamagvak Húsok, halak, hüvelyesek Húsok

A vitamin szupplementáció indikációi 1. Rossz körülmények között élő családok gyermekei, ahol az optimális táplálkozás nem biztosítl,ató 2. Anorexia 3. Elõnytelen táplálkozási szokások 4. Krónikus betegségek Mucoviscidosis Crohn betegség és colitis ulcerosa Májbetegségek A vitamin szupplementáció irányelvei az egészséges csecsemőkben és gyermekekben Csoport Multivitamin Vitaminok D E Folsav K Koraszülöttek Anyatejes + + + +/- + Tápszeres + + +/- +/- - Anyatejes - + - - + Tápszeres - +/- - - - Érett csecsemők Az Infant Formula Act előírásai a csecsemőtápszerek összetételére IFA-előírás minimum Tehéntej Milumil 2 maximum Vitamin A (IU) 250 750 145 272 Vitamin D (IU) 40 100 2 50 Vitamin E (IU) 0,7 0,05 0,8 8,5 5,4 0,5 IU/mg linolensav Vitamin K ( g) 4 Thiamin (B1) ( g) 40 100 54 Riboflavin ( g) 60 249 67 Vitamin B12 ( g) Nikotinsav ( g) Folsav ( g)

Pantoténsav ( g) 0,15 250 4 300 0,57 100 7 485 0,2 500 13,4 400 Biotin ( g) 1,5 3,1 1,5 Vitamin C (mg) 8 1,5 16,3 Az A-vitamin supplementáció hatása a mortalitásra a fejlődő országokban Ország Mortalitás kezelt/kontroll p Indonézia (Sommer et al 1986) 0,73 0,024 Nepál (West et al, 1991) 0,70 0,003 India (Rahmathullah et al, 1990) 0,46 0,01 Ghana (VAST Study, 1993) Sudan (Herrera et al, 1992) 0,03 0,76 0,81 1,06 Az A-vitamin szupplementáció módjai • Heti egyszeri kis adagban (10000 IU/hét) • Egyszeri nagy adagban, általában oltásokhoz kötötten (100000-200000 IU) • A vitaminnal dúsított natrium glutamát (egyes ázsiai országokban) A K-vitamin biokémiai hatása • Fontos szerepe van a fehérjékben találtható glutaminsav maradékok -karboxilációjában • Fenti folyamat szükséges az alvadási faktorok aktivációjához • Szükséges az osteocalcin hatékony metabolitjának a kialakításához. •

K-vitamin hiány osteoporosishoz vezethet Az E-vitamin hatásai • Véd az atherosclerosis kialakulásával szemben Thrombocyta aggregatio modulálása Gátolja az LDL oxidációját • Tumor képződés gátlása Csökkenti a DNS károsodás mértékét NK aktivitást fokozza • Pozitív hatás az újszülöttek immunrendszerére (phagocytosist fokozza) A folsavhiány következményei • Fejlődési rendellenességek: velőcsőzáródási rendellenességek, vese és szív fejlődési zavarok • Hyperhomocysteinaemia: Érbetegségek gyakorisága növekszik (atheroscleosist idéz elő) Vitamindependens állapotok Vitamin Betegség A Darier betegség (hyperkeratosis follicularis) B1 Leigh betegség (piruvát-laktát acidózis B2 Haemolysis (piruvát kináz működési zavara) Niacin Hartnup betegség B6 Cystathionuria, Homocystinuria, Epilepszia, Oxaluria C Chediak-Higashi szindróma bizonyos esetei D D vitamin dependens rachitis, Familiaris

hypophosphataemia A-vitamin A hipervitaminózisok következményei I. Hyperostosis, csontosodási zavar Hepatomegalia, májfibrosis, cirrhosis Megnövekedett liquor nyomás, fejfájás D-vitamin Hypercalcaemia, hypercalcuria, Nephrocalcinosis, azotaemia Növekedésbeli elmaradás K-vitamin Hyperbilirubinaemia (csak a vízoldékony analógok) E-vitamin Kreatinuria Csökkent thrombocyta aggregatio A sebgyógyulás zavara A hipervitaminózisok következményei II. Nikotinsav (B3) Flush, pruritus Májelváltozások B6 vitamin Neuropathia C-vitamin Vesekő Atmenetileq növeli a C-vitamin iqényt Folsav Phenytoinnal kezelt epilepsziásokban konvulziókat provokálhat Pantotensav (B5) Anorexia, hányás, hypotensio, fokozott ínreflexek