Egészségügy | Infektológia » Hepatitis gyakorlat

HEPATITIS GYAKORLAT BEVEZETÉS HBeAg pozitív sebészek által okozott hepatitis B vírus járványok rendszeresen előfordultak az elmúlt évtizedben az Egyesült Királyságban. Mivel a fertőzés gyakorisága ugrásszerűen nőtt, 1993 augusztusában kiadtak egy a hepatitis B vírusfertőzésről szóló módosított kézikönyvet, valamint egy, az egészségügyi dolgozók számára írott tájékoztatót. Az irányelveket tartalmazó tájékoztató magában foglalja, hogy a.) vakcinát kell kapniuk mindazoknak az egészségügyi dolgozóknak, akik olyan beavatkozásokat végeznek, amelyek a fertőzés veszélyének nagy kockázatát hordozzák, b.) ezen személyeknek a vakcinációra adott immunválaszát rögzíteni kell, valamint c.) mindazok, akiknek a vakcináció utáni hepatitis B felszíni antigén elleni antitest titer (anti-HBs) kevesebb mint 10 U/ml további vizsgálatokat igényelnek, és végül, d.) fel kell menteni a fertőzés nagy veszélyével járó

beavatkozások végzése alól mindazon egészségügyi dolgozókat, akik HBeAg pozitívak. (A diasorozat és a 3. táblázat mutatja a hepatitis B vírus (HBV) szerológiai jellemzőit akut és krónikus HBV fertőzés során.) 1. FELADAT 1992 júliusában akut hepatitis B vírus fertőzést diagnosztizáltak egy középkorú férfi esetében (l.a eset), aki 1992 március elején coronaria bypass műtéten esett át az „A” kórházban. A műtét előtt a beteg HBsAg negatív volt, az operáció alatt kapott egy egység vért. A beteg nem rendelkezett hepatitis B fertőzésre vonatkozó egyéb rizikó faktorral. 1992 júliusban egy epidemiológiai ad hoc bizottságot hívtak össze a kórházban. l. kérdés: Milyen információra lenne szüksége ebben a stádiumban az eset kivizsgálását illetően? 1 1992 novemberben akut hepatitis B vírus fertőzéssel diagnosztizáltak egy fiatal nőt (1.b eset), aki hepatitis B fertőzését kizárólag az 1992 májusában az „A”

kórházban elvégzett szívműtétje kapcsán szerezhette. 1993 januárban egy akut hepatitis B fertőzésben szenvedő középkorú nő esetében (l.c eset) elvégzett rutin vizsgálat felfedte, hogy férje (l.d eset) HBeAg pozitív hordozó A férfi 1991 áprilisban az „A” kórházban szívműtéten esett át és az előzetes vizsgálatok kimutatták, hogy az operációja előtt HBsAg negatív volt. 2. kérdés: Milyen további információ után kutatna a fent említett eseteket illetően? Ellenőrizték annak a donornak a friss vérmintáját, aki a vért adta a coronaria bypass műtéten júliusban átesett és később hepatitis vírusfertőzéssel diagnosztizált betegnek (l.a eset) A vérminta HBsAg és anti-HBc negatív volt A műtétekben közreműködött sebészi munkacsoportok 10 tagját – akik nem tudták dokumentálni, hogy anti-HBs pozitívak (azaz immunisak) – arra kérték, hogy adjanak vért a hepatitis B vírus szerológiai marker vizsgálatának

elvégzése céljából. Közöttük volt két fiatal sebész (Dr. W és Dr Y) Mindketten megkapták a teljes hepatitis B elleni védőoltási sorozatot, de a vakcináció óta egyikőjük esetében sem végezetek szerológiai vizsgálatot. Mindkét sebészt arra kérték, hogy vegyenek részt egy független foglalkozás-egészségügyi szakember által végzett bizalmas tanácsadáson és adjanak vért a hepatitis B vírus szerológiai marker vizsgálatához. Dr. W HBsAg negatív volt Dr Y HBsAg pozitív, de HBeAg negatív és antiHBe pozitív volt, valamint hepatitis B vírus DNS nem volt kimutatható a szérumában liquid hibridizációs assay-vel, illetve polimeráz láncreakcióval (PCR). Egy másik sebésszel (Dr. X) is felvette a kapcsolatot a bizottság jelenlegi munkahelyén, ő a foglalkozás2 egészségügyi statisztikákban hepatitis B vírus elleni védőoltásban részesültként volt nyilvántartva. Dr X szintén jelen volt az lb és ld esetek műtétjén, bár a

dokumentációk alapján nem volt benne az l.a eseten elvégzett műtéti gárdában Dr. X 1993 februárban adott vért hepatitis B vírusfertőzés státuszának meghatározása céljából, amely vérminta HBsAg, anti-HBs és anti-HBc negatív volt. A személyzet többi 26 tagját, akik akár asszisztáltak, akár végeztek olyan beavatkozást a fent említett eseteken, amelyek a fertőzés kockázatának nagy veszélyével jártak, szintén megvizsgálták és mindegyikük hepatitis B vírussal szemben immunisnak, vagy HBsAg negatívnak bizonyult. A higiénés rendszabályok (pl. sterilizálás) megszegése vagy be nem tartása nem merült fel az eseteken végzett műtéti beavatkozások kapcsán. 3. kérdés: A 4 táblázat segítségével határozza meg a személyzet és a donor hepatitis B vírus státuszát! Vajon az a személy, aki az 1.a esetnek adta a vért vagy bárki a személyzet azon tagjai közül akik részt vettek a fent említett esetek műtétjeiben

megfertőzhették-e az esetek bármelyikét? Mintegy 3770 szív-mellkasi műtéten 1991. április és 1992 május között átesett beteg adatait, kórházi és műtéti feljegyzéseit vizsgálták meg. Ezeket az adatokat összevetették laboratóriumi és az országos hepatitis B vírus surveillance adataival. Újabb esetekre nem derült fény. 4. kérdés: Folytatna-e további vizsgálatot az ügy kapcsán? 3 Az ügy kapcsán a járványügyi bizottság nem végzett szerológiai vizsgálatokat a betegeknél. A vizsgálat 1993 márciusában lezárult, a hepatitis B vírus fertőzés eredetét nem sikerült megtalálniuk. 2. FELADAT 1993 május és július hónapok során akut hepatitis B vírus fertőzést diagnosztizáltak két betegnél (2.a és 2b eset), akik szív-mellkasi operáción estek át a „B” kórházban 1993 január végén, illetve 1993 február elején. A műtét idején mindketten HBsAg

negatívak voltak. A második eset felismerésének idején, augusztus elején, az epidemiológiai bizottság a „B” kórházban megszervezte, hogy a sebészi gárda minden tagjától vegyenek vért, akik azon a két napon operáltak amikor a két fertőzött esetet (2.a és 2b eset) operálták A vérmintákat a hepatitis B vírus fertőzés szerológiai markereinek vizsgálata céljából az illetékes laboratóriumba küldték. Dr. Z volt az egyike annak a két sebésznek, aki mindkét eset műtéti beavatkozásában részt vett a „B” kórházban. A vérvizsgálat során, a minta, amelyet 1993 augusztusban vettek Dr. Z-től HBsAg pozitív, HBeAg pozitív, anti-HBc pozitív és anti-HBc IgM negatív volt. Ezt az eredményt egy héttel később vett második mintával megerősítették. 1992 júliusban, amikor Dr Z munkába állt a “B” kórházban a szabályoknak megfelelően vért kellett adnia, a minta akkor HBsAg negatív volt, amely eredményt most megerősítették

egy második teszttel a tárolt szérumból. Határozza meg Dr. Z hepatitis B vírus státuszát 1992 júliusban és 1993 augusztusban a 4. táblázat segítségével 4 5. kérdés: Milyen azonnali a fertőzés terjedését megakadályozó intézkedéseket tart fontosnak ebben a stádiumban? 6. kérdés: Mielőtt még számításba veszi egy esettanulmány lehetőségét, soroljon fel néhány olyan további szükséges információt, amelyek elősegíthetik a.) egy olyan hipotézis kialakítását, amely az akut fertőzés forrását valószínűsíti, illetve azt erősíti, b.) annak az eldöntését, hogy érdemes-e a járvány epidemiológiai vizsgálatát elvégezni. 7. kérdés: Milyen epidemiológiai tanulmányt választana a járvány kivizsgálására? Dr. Z 1993 augusztusától nem vett részt további műtétekben a “B” kórházban, valamint tanácsokkal látták el a fertőzés okozta lehetséges következmények és azok bekövetkezésének

késleltetése érdekében. Mindezek mellett interferon kezelést javasoltak, az ezt megelőző kivizsgálással együtt. Azoknak a betegeknek, akiket Dr Z a megelőző 10 nap során operált, hepatitis B oltóanyag és hepatitis B immunglobulin profilaxist ajánlottak fel. 5 A 2.b esetnek vért adó öt személy közül négy hepatitis B szerológiai státuszát újratesztelték, és egyikük sem volt fertőző. Sem a 2a, sem a 2b eset nem rendelkezett más ismert rizikó faktorral a hepatitis B fertőzésre vonatkozóan. A személyzet többi tagja, akik részt vettek a 2.a és 2b esetek műtétjeiben, HBsAg negatívak vagy immunisak voltak. Egy újabb esetet fedeztek fel (2.c eset) a műtéti jegyzőkönyvek és az országos hepatitis B vírusfertőzést regisztráló adatbázis összevetése során, akinek műtéti beavatkozásában Dr. Z is részt vett A két icterus-os betegtől és Dr. Z-től származó vérmintákat altípus meghatározás céljából a Pasteur

Intézetbe küldték. 8. kérdés: Hogyan választaná ki a kohorsz csoportot az epidemiológiai tanulmányhoz? Egy sebészi munkacsoport coronaria artéria műtétnél általában a következőkből áll: a műtétet vezető sebész, az első asszisztens, a vénapreparáló, néha másod- és ritkán harmad-asszisztens. Az első asszisztens végzi a mellkas megnyitását és felelős azért, hogy a beteg a szívtüdő gépre kerüljön, valamint megfelelően előkészítse a műtéti területet az operatőr számára, mialatt a vénát preparáló orvos eltávolítja és beültetésre alkalmassá teszi a vénát. Amikor a véna beültetésre kész állapotba kerül, a vénát preparáló orvos a továbbiakban nem játszik jelentős szerepet a műtétben, vagy elhagyja a műtőt, vagy mint másod-asszisztens dolgozik tovább. Ekkor érkezik meg az operatőr, aki bevarrja a kipreparált vénát a megfelelő helyre az első-asszisztens segítségével, majd elhagyja a műtőt. Ezt

követően történik meg a betegnek a szív-tüdő gépről történő gondos levétele, valamint a mellkas zárása drótokkal. Mindezt az első6 asszisztens végzi. A másod- vagy a harmad-asszisztens csak nagyon ritkán dolgozik éles eszközökkel vagy tűvel rutin műtét közben. 9. kérdés: Hogyan csoportosítaná a betegeket a) expozíció, b) hepatitis B státuszuk alapján? 10. kérdés: Milyen módon szerezné meg a betegek adatait? 11. kérdés: Milyen úton szerezne információt a betegek post-operatív történéseiről, illetve honnan szerezne mintát a betegektől laboratóriumi vizsgálat céljára? 7 12. kérdés: Milyen laboratóriumi tesztet használna azon célból, hogy kiderítse azokat a fertőzéseket, amelyek Dr. Z tevékenységével függnek össze Kórbáz Bben? Vegye fontolóra a) kik azok a betegek, akiket több mint 6 hónappal ezelőtt operált Dr. Z, b) kik azok, akiket az elmúlt 6 hónapban operált, c) kik azok, akiket közvetlenül

a műtét után hepatitis B vírus fertőzöttnek találtak! A műtéti jegyzőkönyvek, illetve a szív-mellkasi sebészet számítógépes adatbázisának a felhasználásával olyan 374 beteget sikerült azonosítani, akik műtétje során Dr. Z mint operatőr vagy mint asszisztens működött közre a “B” kórházban levő 15 hónapos munkaviszonya alatt. A személyi és kórházi adatokat (születési dátum, családorvos neve és címe, a műtéti beavatkozás(ok)nak az időpontja és természete, Dr. Z szerepe az adott beavatkozás(ok)ban) a kórház sebészeti osztályának adatbázisából gyűjtötték ki. A betegeken végzett beavatkozásokat a következők szerint csoportosították: a.) a fertőzés nagy veszélyének kitett, b.) a fertőzés mérsékelt veszélyének kitett, c) a fertőzés veszélye nélküli beavatkozások. A fertőzés nagy veszélyével járó beavatkozásokat tovább csoportosították aszerint, hogy a fertőzött sebész (Dr. Z) milyen

minőségben vett részt ezeken a műtéteken (operatőr, első asszisztens, vénapreparáló vagy egyéb más nem ismert minőségben). A megfertőzött betegek családorvosait levélben informálták a fertőzés tényéről és arra kérték őket, hogy vegyenek vért az érintett betegektől laboratóriumi vizsgálat céljából és küldjék azt vissza postai úton az erre a célra készített csomagban. Egy vérmintát vettek azoktól a személyektől, akik több mint 6 hónappal korábban, míg két mintát kértek azoktól, akik kevesebb, mint 6 hónappal ezelőtt voltak kitéve a fertőzés veszélyének. A mintákat tesztelték anti-HBc-re és HBsAg-re, valamint egyéb markerekre (anti-HBc IgM, HBeAg, anti-HBs, anti-HBe) ha azt szükségesnek tartották. Amennyiben a teszt eredménye azt mutatta, hogy a beteg rendelkezik hepatitis B vírusfertőzésre utaló pozitív markerekkel, és rendelkezésre állt a betegtől korábbi, a műtét előtti időkből származó tárolt

szérumminta, akkor párhuzamosan a friss szérummal azt is megvizsgálták. Ha a beteg hozzátartozói közül 8 bárkit fertőzöttnek találtak, azonnal felajánlották nekik a szerológiai vizsgálatot, illetve alkalmas esetben hepatitis B oltóanyagot. Betegek és hozzátartozóik, abban az esetben, ha kaptak oltóanyagot, újra átestek egy szerológiai vizsgálaton azért, hogy megvizsgálják a vakcinára adott válaszreakciójukat (anti-HBs). Az 1. és 2 táblázatban 323, a tanulmány kezdetekor életben levő beteg nyomonkövetésének az eredménye látható. Mind a műtét előtti, mind a műtét utáni minták, vizsgálata alapján 10-10 beteg esetében bizonyíték volt arra vonatkozóan, hogy hepatitis B vírussal fertőződtek. Egy friss, akut fertőzésről szintén kiderült, hogy nem hozható összefüggésbe a Dr. Z által végzett műtéttel. l. táblázat Dr. Z által végzett beavatkozások az expozíciós kockázat és kimenetel alapján KIMENETEL

Műtéttel Műtéttel nem összefüggő összefüggő fertőzés fertőzés Összes expozíciónak kitett Nem fertőzött 304 258 20 9 9 8 14 11 - 1 - 2 Nincs fertőzésveszély 4 4 - - - - Nem ismert 1 - - 1 - - 323 273 20 11* 9 10 BEAVATKOZÁS A fertőzés nagy veszélye A fertőzés alacsony veszélye Összesen Ismeretlen eredetű fertőzés A nyomonkövetés során elveszett beteg *tartalmaz egy friss akut hepatitises beteget 2. táblázat Kimenetel a fertőzés nagy veszélyével járó beavatkozások végzése után Dr. Z-nek a műtétben betöltött szerepe szerint 9 Az operáció során betöltött szerep Első asszisztens Véna preparáló Egyéb/ nem ismert Összesen Műtéttel össezfüggő fertőzés 15 5 - 20 Nem fertőzött 82 159 17 258 Összesen 97 164 17 278 A táblázatban csak azok a betegek szerepelnek, akik biztosan fertőzöttek vagy biztosan egészségesek voltak. 13. kérdés: Hogyan lehetséges

az, hogy erről a friss, akut fertőzésről azt mutatták ki, hogy nincs összefüggésben a fertőző sebésszel? 14. kérdés: Számítsa ki a megbetegedési arányt: a) összességében, b) arra az esetre amikor Dr. Z mint első asszisztens működött közre a műtéteknél és c.) amikor Dr Z mint vénapreparáló dolgozott a műtétekben! 10 15. kérdés: Számolja ki a kumulatív incidencia hányadost arra az esetre, amikor Dr. Z mint első asszisztens dolgozott, összehasonlítva azzal, amikor mint vénapreparáló dolgozott! 16. kérdés: Hogyan változott volna a vizsgálat menete, ha nem sikerült volna az elején azonosítani a fertőzött sebészt? Molekuláris virológiai vizsgálatok azt mutatták, hogy a fent említett egy akut hepatitis B vírusfertőzésben szenvedő beteg nem szerezhette a fertőzést Dr. Z-től Ezt a tényt alátámasztotta a beteg kórrajzának átvizsgálása is. 17. kérdés: A Dr Z-től származó vérminták vizsgálatának eredménye

azt mutatta, hogy az orvos 1992. júliusban még nem volt fertőzött, de 1993. augusztusra már krónikus HBsAg hordozó volt, ami a fertőzés tényét igazolja. Ezen információk ismerete birtokában, mit gondol a „B” kórházban előfordult fertőzések időrendiségéről? Ki lehet a fertőzés forrása Dr. Z esetében? 11 3. FELADAT A vizsgálatok során kiderült, hogy Dr. X és Dr Z azonos személyek, és mind a két kórházban („A” és „B” kórház) operált betegeket (lásd 1. ábra) A két kórházban előfordult 16 fertőzésben kimutatott vírus nukleinsavának szekvencia-analízise azt mutatta, hogy a betegekben megtalálható vírus-altípus ugyanaz, mint amit a sebész esetében találtak (ez az altípus gyakori Délkelet-Ázsiában, de ritka NagyBritanniában). l8. kérdés: Mit tenne most? Három vérmintát, amit Dr. X/Z adott (két minta, amit 1992 júliusban és 1993

februárban adott és negatívnak bizonyult, valamint egy minta amelyet 1993 februárban adott a sebész és hepatitis B vírus fertőzésre utaló markereket találtak benne) újrateszteltek szérum alpha-1-antitrypsin-re és haptoglobinra. Az eredmény azt mutatta, hogy a vérminták három különböző személytől származnak. A legvalószínűbb magyarázat az volt, hogy Dr. X/Z különböző személyek vérét adta le az 1992 júliusi és az 1993. februári vizsgálathoz A későbbiekben kiderült, hogy Dr X/Z tudta hogy hepatitis B vírus fertőzött, a fertőzést 1991-ben kapta meg és a vérminták amiket leadott más és más személyektől származtak, amely mintákról sejtette hogy valószínűleg HBsAg negatívok. A bíróság Dr. X/Z-t bűnösnek találta a szakma szándékos félrevezetése miatt, nevét törölték az orvosi nyilvántartásból és elítélték a társadalom egészségét veszélyeztető gondatlan magatartásáért. 12 Az „A” kórházban

kitört járvány vizsgálata alatt nem merült fel tisztességtelen viselkedés egyetlen egészségügyi dolgozó részéről sem. Fontolóra véve azt, hogy Dr X. kapcsolatban volt legalább két esettel a háromból, semmilyen más fertőző forrást nem találtak, valamint Dr. X egy hepatitis B vírus endémiás területen született és dolgozott, illetve hepatitis B oltásban részesült, talán több kérdést és gyanút vethetett volna fel akkor, amikor nem találtak semmilyen hepatitis B vírus markert azokban a mintákban amiket ő adott szerológiai vizsgálathoz. 13 3. táblázat Hepatitis B vírusfertőzés diagnózisa a felsorolt markerek segítségével. Szerológiai marker AntiStátusz AntiAntiAnti-HBc HBc HbsAg HbeAg HBs HBe IgM Akut + + + +/+/(fertőző) Hordozó (alacsony + + + infektivitás) Hordozó (nagy + + + infektivitás) Gyógyulás + + +/(immunis) Immunitás (vakcináció + után) 14 4. táblázat A táblázatban felsorolt személyek hepatitis B

vírus státusza Hepatitis B vírus marker státusz AntiHBc Anti-HBc IgM HbsAg AntiHBs Véradó Dr. W Dr. Y Dr. X Dr. Z 1992.07 Dr. Z 1993.08 15 HbeAg AntiHBe Következtetés VÁLASZOK l. válasz: A teljes hepatitis B vírus szerológiai státusza a véradónak. A vérmintát a véradó állomásról lehet megszerezni. Információt kell szerezni a személyzet minden tagjáról (hepatitis B elleni oltási státusz, immunitás) akik részt vettek az 1 a. eset műtétjében A dokumentumok felhasználásával ellenőrizni kell, hogy a kórházi személyzet hogyan tartotta be a sterilizációs és a fertőzések megakadályozását szolgáló intézkedéseket. 2. válasz: További esetek után nyomozna. Keresztvizsgálatokat kell végezni az „A” kórházban előfordult esetek és a helyi vírus laboratórium, valamint a nemzeti hepatitis B vírus fertőzés adatbázisa között. Ki kell deríteni vajon azok a klinikusok, akik a szív-mellkasi műtéten átesett betegek

post-operatív kezeléséért felelősek tudnak-e egyéb lehetséges esetekről. Kik azok, akik invazív beavatkozásokat végeztek az eseteken? Vannak-e olyan személyek (orvosok, asszisztensek) akik mindegyik eset műtéti beavatkozásában részt vettek? 3. válasz: Talán nem. Nincs semmi bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a véradó valaha is megfertőződött volna hepatitis B vírussal. Dr Y HBsAg hordozó, de jellegzetesen alacsony infektivitást mutató markerei vannak (anti-HBe pozitív). Ezt az eredményt DNS alapú PCR-ral megerősítették. Dr W és Dr X esetében semmi jel nem utal arra, hogy a múltban, valamint a legutolsó műtét óta eltelt 9 hónap alatt megfertőződtek volna a hepatitis B vírussal. A személyzet többi tagja immunis vagy HBsAg negatív volt. 4. válasz: Az 1992. júliusban összehívott járványügyi bizottság nem folytatott további vizsgálatot. 16 Meg kell azonban említeni, hogy az esetek hepatitis B vírus DNS-ének analízise

további hasznos információt adott volna arra vonatkozóan, vajon mindegyik esetben azonos hepatitis B vírus altípus okozta-e a fertőzést. 5. válasz: Azonnal fel kell függeszteni Dr. Z-t a további, fertőzés nagy veszélyével járó beavatkozások végzése alól. Hepatitis B immunglobulint és vakcinát kell felajánlani azoknak a betegeknek, akiket Dr. Z operált a megelőző néhány héten Hasonló megfontolás alá esnek azoknak a betegek a hozzátartozói is, akik a fertőzés kockázatának vannak kitéve. 6. válasz: a) Zárja ki a fertőzés forrásának egyéb lehetőségeit: a véradó vizsgálatával, a két akut esetre vonatkozóan van-e egyéb lehetséges rizikó faktor, amely alternatív fertőző forrás lehet. Adatok az expozícióról: milyen műtéten estek át az esetek, a fertőzés veszélyének mekkora kockázatával jártak a műtéti beavatkozások, kik voltak a tagjai a sebészi munkacsoportoknak (sebészek, aneszteziológusok, nővérek),

rögzíteni kell a nevüket, a vakcinációs státuszukat, valamint az általuk végzett beavatkozás jellegét. További esetek kutatása: laboratóriumi jegyzőkönyvek felülvizsgálata, illetve az országos adatbázis használata abból a célból, hogy fordult-e elő más hepatitis B vírusfertőzés, ami esetleg összefüggésbe hozható a “B” kórházban végzett műtéti beavatkozással. Vírustipizálás Dr. Z és 2 a, valamint 2 b esetekben b.) Segíti a kérdés eldöntését, hogy: mennyi eset fordult elő 1992 július és 1993 augusztus között, valamint hogyan lehet őket azonosítani, illetve kideríteni azon személyeket, akik részt vettek a műtétekben és az általuk végzett beavatkozások természetét. 7. válasz: A kohorsz tanulmány talán a legjobb ebben az esetben. 17 8. válasz: Azok a betegek akiket Dr. Z operált 1992 június és 1993 augusztus között 9. válasz: a) expozíció alapján: a Dr. Z által végzett beavatkozás természete,

illetve Dr Z szerepe a műtétekben. b) hepatitis B státusz alapján: – akut hepatitis B vírusfertőzés – múltban szerzett hepatitis B vírusfertőzés (hordozó és szerzett immunitás) minkét esetben alcsoportokat kell kialakítani (műtéttel kapcsolatba hozható; műtéttel nem hozható kapcsolatba; nem ismert) – nincs bizonyíték hepatitis B vírusfertőzésre (vakcinációt is beleértve) 10. válasz: A kórházi adatbázis felhasználásával vagy megfelelően kitöltött kérdőívek segítségével a kórházi esetleírásokból. 11. válasz: Fel kellene venni a kapcsolatot az esetek családorvosaival. A családorvosokat megkérni, hogy küldjenek vérmintát szerológiai vizsgálatra, illetve küldjenek vissza egy megfelelően kitöltött kérdőívet a betegek egészségi állapotáról, a kórházból történt elbocsátástól 6 hónapig eltelt poszt-operatív időszakra vonatkozóan. 12. válasz: HBsAg és anti-HBc szerológiai vizsgálat legalább 6

hónappal a műtét után, amit ki lehet egészíteni más szerológiai markerek vizsgálatával. Ahol indokolt és lehetséges, ott a műtét előtti mintákat is meg lehet vizsgálni. 13. válasz: Molekuláris virológiai vizsgálatok elvégzése és/vagy a tünetek megjelenésének időpontja. 18 14. válasz: a.) megbetegedési arány (összes) = (20/293)*100 = 6,8% b.) megbetegedési arány (első asszisztens) = (15/97)*100 =15,5% c.) megbetegedési arány (vénapreparáló) = (5/164)*100 = 3,0% 15. válasz: Dr. Z szerepe Műtéttel kapcsolatos fertőzés Nem fertőzött Összes Első asszisztens 15 82 97 Vénapreparáló 5 159 164 20 241 261 Összes Kumulatív incidencia hányados (Dr. Z mint első asszisztens): 0,155/0,03 = 5,1 16. válasz: Minden, az adott időintervallumban műtéten átesett beteget ki kellett volna vizsgálni, valamint ki kellett volna számolni a sebészi munkacsoportokban résztvevő minden egyes sebész által végzett beavatkozás

jellege és a fertőzés kockázata közötti kapcsolatot. 17. válasz: Dr. Z hepatitis B vírussal fertőződött Megkaphatta a fertőzést egy betegtől, bár az igen valószínűtlen, hogy valaki 3 hónappal a fertőzés megszerzése után krónikus vírushordozóvá váljon. Ez azt valószínűsíti, hogy csekély annak az esélye, hogy Dr Z akár a 2.a, akár a 2b esettől kapta el a fertőzést Ismernünk kell a Dr. Z által végzett vagy asszisztált többi műtét időpontját is annak érdekében, hogy kideríthessük vajon a betegek közül volt-e valaki a fertőzés forrása. Abban az esetben, ha Dr. Z megkapta volna a védőoltást, és megnézték volna az oltóanyagra adott válaszreakcióját, valamint a vizsgálatok igazolták volna, hogy a sebész 1992. júliusban mentes volt a vírusfertőzéstől, úgy tűnik, mind az orvos, mind a fent említett két beteg fertőzése elkerülhető lett volna. 19 18. válasz: Néhány újabb teszt elvégzésével ellenőrizni

kell, hogy a leadott vérminták Dr. X- és Dr. Z-től ugyanazon személytől származnak-e 20 1. ábra Az első és a második feladat eseményeinek az összefoglalása Esetek (műtét időpontja) „A” kórház 1.d ▼ 1.a 1b 2.a 2.b ▼ ▼ ▼ ▼ 04 . 03 1991 „B” kórház 05 07 09 10 12 01 02 03 04 05 06 08 │1992 � │1993 � ▲ Dr. Z HbsAg – Anti-HBc – Anti-HBs – 21 ▲ ▲ Dr. X HbsAg – Anti-HBc – Anti-HBs – Dr. Z HbsAg + Anti-HBc + HBeAg + Anti-HBc IgM –