Egészségügy | Sebészet » Gálfy Ildikó - Sebészeti intenzív terápia feladatai és eszközei. A posztoperatív beteg intenzív monitorozása

SEBÉSZETI INTENZÍV TERÁPIA FELADATAI ÉS ESZKÖZEI. A POSZTOPERATÍV BETEG INTENZÍV MONITOROZÁSA Gálfy Ildikó SE Ér- és Szívsebészeti Klinika Az intenzív terápia feladatai • A vitális funkciók helyreállítása, stabilizálása: Keringés Légzés Homeosztázis: só-és vízháztartás, sav-bázis egyensúly Cerebrális funkciók Hemosztázis Energetikai, metabolikus egyensúly Az intenzív terápia feladatai • A vitális funkciók helyreállítása, stabilizálása: Keringés Légzés Homeosztázis súlyos zavara: só-és vízháztartás, sav-bázis egyensúly Cerebrális funkciók Hemosztázis súlyos zavara Energetikai, metabolikus stabilitás Az intenzív terápia feladatai Végső cél: Megfelelő szöveti oxigenizáció és strukturális és energetikai egyensúly biztosítása az életfenntartó folyamatok számára Az intenzív terápia feladatai • Kit kell intenzív oszályon kezelni és miért? • „Labilis beteg”- milyen

szempontból labilis? Keringés? Légzés? Agy? Homeosztázis? Hemosztázis? Metabolizmus? Izolált szervkárosodás? Többszerv károsodás? A sebészeti intenzív terápia feladatai • A cél ugyanaz: keringés, légzés, cerebrális funkciók stabilizálása, a homeosztázis megőrzése stb.- vagyis: szöveti oxigenizáció +strukturális és energetikai egyensúly biztosítása A sebészeti intenzív terápia feladatai Bizonyos szempontok hangsúlyosabbá válnak a sebészeti beteg esetében: ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Intra-és posztoperatív vérzés – hemosztázis Folyadékegyensúly felborulása Anesztézia miatti légzésdepresszió Lélegeztetés miatti atelektáziák a tüdőben Fájdalom miatti hipoventilláció A sebészeti intenzív terápia feladatai Bizonyos szempontok hangsúlyosabbá válnak a sebészeti beteg esetében: ▪ Intra-és posztoperatív hypotermia ▪ Műtéti megterhelés, magas endogén katekolamin szint - szívbetegségek dekompenzációja,

ritmuszavarok ▪ Seb-és egyéb infekciók, szepszis veszélye ▪ Táplálkozási képtelenség – energetikai deficit Az intenzív terápia eszköztára • Noninvazív és invazív monitorozást szolgáló eszközök, amelyek lehetővé teszik az agresszív, de elengedhetetlen terápia alkalmazását • Terápiás eszközök: lélegeztetőgép, keringéstámogató eszközök (IABP,VAD stb.), erős hatású gyógyszerek (pl. inotrop, vasopressor, ritmusszabályozó, vasodilatator stb), amelyek hatása csak intenzív osztályon monitorozható biztonságosan • Személyi feltételek: nővérek, orvosok stb. létszáma a betegszámhoz viszonyítva, folyamatos nővéri és orvosi felügyelet Miért kell monitorozni? • Monere (latin) = figyelmeztet • A monitor „figyelmeztet” azokra a stressz (műtét, trauma, betegség) által kiváltott változásokra, amelyek a fiziológiai paraméterekben következnek be • A monitor „figyelmeztet” az általunk vezetett

kezelés jótékony, vagy káros hatására – segít a megfelelő terápia kiválasztásában Monitorozás Mit tudunk monitorozni? Tudjuk monitorozni a „macro” jelenségeket: • Macrokeringést, légzést, anyagcserét, neurológiai funkciókat – a globális funkciókat NEM tudjuk monitorozni a micro jelenségeket: • Microcirculatiot, szöveti és celluláris oxigén ellátást és oxigén felhasználást (hasznosulást), energia ellátást és hasznosulást – a regionális funkciókat Monitorozás • A macrojelenségek monitorozása közvetett információt szolgáltat a microfolyamatokról • A monitorozás korlátai! „ A jéghegy csúcsa?” A keringés monitorozása A keringés célja: • Oxigén szállítása a szövetekhez • Strukturális és energetikai egyensúly fenntartásához szükséges anyagok szállítása szövetekhez Keringés monitorozása Vender et al. International Anesthesiology 2004; 42: 31-58 Keringés monitorozása •

Noninvazív monitorozás • Invazív monitorozás Pulzoximetria ▪ Az artériás vér oxigén telítettségét méri ▪ A keringésnek és a légzésnek is monitorozási eszköze, mert értéke függ: • az oxigén kínálattól • az oxigén felvételtől a tüdőben (légzés) • a szövetek oxigén ellátottságától (szöveti perfúzió, keringés) • De: nem monitora a szöveti oxigén felhasználásnak ( az oxigén hasznosulásának) Pulzoximetria • Az érzékelőt az ujjbegyre vagy a fülcimpára helyezik • Az érzékelőben két fénykibocsájtó dioda van a vörös illetve az infravörös fénynek és az ujj másik oldalán egy detektor • Elv: az oxihemoglobin és a deoxihemoglobin különböző mértékben nyelik el a különböző hullámhosszúságú fényt, ebből kiszámítható az oxihemoglobin aránya a deoxihemoglobinhoz képest Pulzoximetria • Érzékeli a pulzatilis hemoglobin komponenst, ezáltal elkülöníti az artériás vér oxigén

szaturációját a környező szövetekétől Pulzoximetria • Az oxigén disszociációs görbe szigmoid alakú - 75 Hgmm PaO fölött az oxigén szaturáció alig csökken, ez alatt viszont hirtelen romlik Pulzoximetria • 75 Hgmm PaO = 94% SpO2 – ez a riasztási határ • Alacsony (75%) SpO2 esetén a mérés pontatlan • 75% szaturáció fölött ±2% pontossággal mér Pulzoximetria • A fényelnyelés mértékének időbeli változása (hullámzása) révén érzékeli a pulzushullámot ezt egy görbe formájában megjeleníti és a pulzusszámot is kijelzi • Figyelem: nem előrejelzi a hypoxaemiát, hanem a már bekövetkezett oxigénhiányt mutatja! – bizonyos latencia idővel! EKG • A szív elektromos tevékenységét mutatja • Frekvencia, ritmus, iszkémia, elektrolitzavar • 3 vagy 5 ezüstklorid elektróda, 2 elvezetés • Nem utal a perctérfogatra, perfúzióra! – ezek lehetnek súlyosan károsodottak normális EKG morfológia mellett

Artériás vérnyomás mérés • Szisztolés, diasztolés és középnyomás • MAP: SVR x CO • Az artériás középnyomás a megfelelő szöveti perfúzió egyik legfontosabb feltétele! – monitorozása elengedhetelen • Noninvazív módszerek: tapintás, oszcillometria, Doppler elven műkődő Noninvazív (alap)monitorozás Keringés monitorozása • Noninvazív monitorozás • Invazív monitorozás Artériás vérnyomás mérés • Invazív vérnyomásmérés: intraartériás kanült egy merev falú, folyadékkal (fiziológiás sóoldat) telt cső köti össze a manométerrel majd elektromos jelátalakító (transducer) átalakítja a nyomást elektromos jellé Artériás vérnyomás mérés • A transducert kalibrálni kell az atmoszférás nyomáshoz, és a megfelelő pozicióban kell rögzíteni ( bal kamra magassága-középső hónaljvonal) Artériás vérnyomásmérés • 140-100/80-60 Hgmm • Az artériás középnyomás jelentősége:

szöveti perfúzió, perifériás vaszkuláris rezisztencia kiszámítása – a monitorok általában automatikusan kijelzik • Normális artériás vérnyomás nem jelent feltétlenül jó szöveti perfúziót! • Vese, agy autoreguláció elvesztése – nyomásfüggővé válnak Artériás vérnyomásmérés • Szisztolés érték – szívizom iszkémia (falfeszülés) • Diasztolés érték – coronaria keringés Artériás vérnyomásmérés Nyomásgörbe értékelése: • Keskeny pulzushullám: hipovolémia,emelkedett perifériás rezisztencia • Széles pulzushullám: normovolémia • Kis pulzusamplitúdó: vazokonstrikció, aorta sztenózis • Nagy pulzusamplitúdó: vazodilatáció, aorta inszufficiencia, miokardium kontraktilitás csökkent Centrális vénás nyomás mérés • A jobb pitvar töltőnyomásának, a szív előterhelésének (preload) monitora, a volémia állapotára utal- nem teljesen megbízhatóan • Mérés elve: centrális

vénás kanül – elektromos transducer vagy vízoszlop és közlekedő edények elve • 2-8 Hgmm vagy 3-12 vízcm • Nullpont: jobb pitvar magassága – középső hónaljvonal Artéria pulmonalis katéterezés Artéria pulmonalis katéterezés 3-4 lumenű ballonos végű katéter centrális vénában • • • • Proximális lumen Disztális lumen- AP Ballon lumen Termisztor lumen Artéria pulmonalis katéterezés Artéria pulmonalis katéterezés A bal szívfél monitora Mért nyomás értékek: • Arteria pulmonalis nyomás (szisztolés, diasztolés, közép) • Arteria pulmonalis végdiasztolés nyomás • Arteria pulmonalis éknyomás • Vena pulmonalis nyomás • Bal pitvari nyomás • Bal kamrai végdiasztolés nyomás PAEDP – PWP – PVP – LAP – LVEDP Artéria pulmonalis katéterezés SV meghatározói: • Preload - LVEDV • Afterload - SVR • Contractilitás - dp/dt – nyomásgörbe felszálló szára, ECHO PAEDP – PWP – PVP –

LAP – LVEDP LVEDP – LVEDV – preload (bal kamrai előterhelés) CO = SV x HR Artéria pulmonalis katéterezés • Perctérfogat mérés: hődilució elve (StewartHamilton egyenlet) • A proximális lumenbe 10 ml 5C°-os fiziológiás sóoldat • A termisztor méri az oldat hőmérsékletének változását és ebből a komputer kiszámítja a perctérfogatot Artéria pulmonalis katéterezés Származtatott paraméterek: • CI: cardiac index (CO/BSA) • SVR: szisztémás vaszkuláris rezisztencia • SVRI: szisztémás vaszkuláris rezisztencia index • PVR: pulmonalis vaszkuláris rezisztencia • LVSWI: bal kamrai munka index • RVSWI: jobb kamrai munka index Artéria pulmonalis katéterezés Kevert vénás vér nyerés – SvO2 meghatározás jelentősége: • DO2 = (Hb x 1,38)SaO2 X CO • VO2 = [(Hb x 1,38)SaO2 X CO] - [(Hb x 1,38)SvO2 x CO • SvO2 = SaO2 –VO2/Hbx1,38xCO Artéria pulmonalis katéterezés Kevert vénás vér nyerés – SvO2

meghatározás jelentősége: • SvO2 egyenesen arányos a SaO2-val, Hb-val, CO-val; fordítottan arányos az oxigén felhasználással (VO2) • Globális szöveti oxigenizáció legjobb indikátora Monitoring Monitoring of the central venous oxygen saturation Early goal-directed therapy O2- Therapy and Sedation Intubation + Ventilation Rivers E et al. New Engl J Med 2001;345:1368-77 Cardiovascular Stabilisation CVP < 8 mmHg Volume therapy Mortality Central Venous Catheter Invasive Blood Pressure Monitoring 8-12 mmHg MAP < 65 mmHg Vasopressors Hospital 60 days 65 mmHg ScVO2 < 70% Blood transfusion to Haematocrit 30% >70% no Goal achieved? ScVO2 < 70% Inotropes  70% yes Therapy maintenance, regular reviews 41 Artéria pulmonalis katéterezés Indikáció: vitatott! • hemodinamikailag instabil beteg, rossz balkamra funkció, pulmonalis hypertonia, akut VSD, akut papilláris izom diszfunkció (AMI), perioperatív AMI (6 héttel

műtét előtt), ARDS, ASA IV beteg komplikált műtéte, shock Artéria pulmonalis katéterezés Terápiás algoritmus : • Volumen pótlás • Inotróp szerek • Vasopressorok • Vasodilatator Artéria pulmonalis katéterezés Szövődmények: • Aritmia • Infekció • Jobb szívfél billentyű sérülés • Pulmonális infarktus • PA ruptura Artéria pulmonalis katéterezés Artéria pulmonalis katéterezés PiCCO • • • • • • Bal szívfél monitora Folyamatos perctérfogat mérés Preload volumenek Szívizom kontraktilitás Extravaszkuláris tüdővíz Volumenre való válaszkészség folyamatos kijelzése PiCCO PiCCO • Centrális vénás kanül • Termisztoros artériás kanül Műtődési elv: • Transzpulmonalis hődilució: CO • Volumetriás mérések: GEDV, ITBV, EVLW • Artériás pulzuskontur analízis: PCCO, SVR, SVV • Folyamatos ScVO2 monitorozás (PiCCO 2) Practical Approach Therapy Guidance with PiCCO

Technology PiCCO allows the establishment of an adequate cardiac output through optimisation of volume status whilst avoiding lung oedema Optimisation of stroke volume The haemodynamic triangle Optimisation of preload Avoidance of lung oedema Optimisation of CO Preload, CO and Frank-Starling Mechanism SV V SV V SV Normal contractility SV V volume responsive target area volume overloaded Preload 51 Optimisation of CO Preload, CO and Frank-Starling Mechanism SV High contractility SV V Normal Contractility SV V volume responsive Poor contractility target area volume overloaded Preload 52 Optimisation of CO Preload, CO and Frank-Starling Mechanism SV V V SV SV SV V volume responsive target area volume overloaded Preload In order to optimise the CO you must know what the preload is! 53 PiCCO • Kevésbé invazív, mint az artéria pulmonalis katéter • Informatív • Nem ad felvilágosítást az artéria pulmonalis nyomásról PiCCO

Indikáció: hemodinamikai instabilitás, shock, szeptikus shock Terápiás algoritmus: • Volumen rendezés – ITBWI, EVLWI • Kontraktilitás javítása – CFI, GEDVI • Perifériás vasculáris rezisztencia befolyásolása • • • • • Keringés monitorozás Transthoracalis Transoesophagealis echocardiográfia Falmozgászavar Volumen státusz Billentyű mozgások Arteria pulmonalis nyomás Kontraktilitás Keringés monitorozás Transthoracalis Transoesophagealis echocardiográfia • 4 üregű ábrázolás Légzés monitorozása Az oxigenizáció monitorozása A tüdőben történő oxigén felvételt befolyásoló tényezők: • FiO2 • PEEP • Légúti középnyomás • Belégzési idő • Légzési perctérfogat Az oxigenizáció monitorozása Pulzoximetria ▪ Az artériás vér oxigén telítettségét méri ▪ A keringésnek és a légzésnek is monitorozási eszköze, mert értéke függ: • az oxigén kínálattól • az oxigén

felvételtől a tüdőben (légzés) • a szövetek oxigén ellátottságától (szöveti perfúzió, keringés) A ventilláció monitorozása Légzési térfogat mérés Tidal volumen: ♦ belégzési: egy légvétel során belélegzett gáz(keverék) térfogata ♦ kilégzési: egy légvétel során kilégzett gáz(kevekrék) térfogata • Volumeterek, módszerek: Spirometerek Draeger volumeter, Wright respirometer, áramlási görbe elektronikus integrálása, „hot wire anemometer” A ventilláció monitorozása Légzési térfogat mérés Légzési perctérfogat: tidal volumen x légzésszám Légzésszám monitorozása: kapnográfiás görbe alapján, EKG elektródák – impedancia változás mérése A ventilláció monitorozása Kapnográfia • A végkilégzési CO2 parciális nyomását (ETCO2) méri a kilégzett gázkeverékben • Az arteriás (PaCO2) és az alveoláris (PACO2) CO2 parciális nyomása közti különbség 5 Hgmm – az ETCO2 jó

megközelítése a PaCO2nek – fiziológiás körülmények között • Mérési alapelv: infravörös abszorbciós spektrofotometria A ventilláció monitorozása Kapnográfia • A ventilláció monitora, de közvetve a tüdő perfúzióra is utal Értékelése: • Alacsony ETCO2: hiperventilláció, bronchospazmus, szöveti perfúzió csökkenés, metabolikus acidózis, hipotonia, tüdő perfúzió csökkenés (tüdőembolia), hipotermia • Magas ETCO2: hipoventilláció, metabolikus alkalózis, elnyelő szóda kimerülése • • • • Perkután kapnográfia és oxymetria (vérgázanalízis) Diffúzión alapuló mérési módszer CO2 mérés pontosabb, mint az oxymetria Nagy késési idő! Melegíteni kell a bőrt a megfelelő véráramlás létrejöttéhez (42 C°) • Újszülötteknél alkalmazható (vékony bőr) Légzés további monitorozása Légúti nyomásmérés: kötelező, amennyiben pozitív légúti nyomással lélegeztetünk • Mechanikus és

elektronikus nyomásmérők Magas légúti nyomás: bronchospazmus, légmell, tüdőödéma, izomrelaxáns lebomlása, légutak elzáródása (nyákdugó), intratrachealis tubus elzáródása (nyák, megtöretés!) Alacsony légúti nyomás: lélegeztető rendszer szétcsúszása!! Légzés további monitorozása Lélegeztető gázok áramlásmérése: • Friss gáz áramlás a lélegeztető rendszerbe • Gázáramlás a légzőkörben (légutakban) a beés kilégzés során Tüdő compliance (tágulékonyság) mérése: a mért nyomás, áramlás, volumen és idő értékek integrálása révén Vérgáz és sav-bázis analízis • A légzés, a keringés és a szöveti perfúzió monitora • A vér oxigén és széndioxid tartalmának monitorozása (parciális nyomás) • A vér pH, bikarbonát, pufferbázis tartalmának monitorozása (HendersonHasselbach egyenlet) Vérgáz és sav-bázis analízis • Modern készülékek mikroelektróda technikával készülnek •

Folyamatos intravasculáris vérgázanalizátor • Artériás vérből – légzés és oxigén szállítás állapotára utal • Vénás vérből – keringés és a szöveti perfúzió állapotára utal Következtetés • Az intenzív terápia feladata az életfenntartó folyamatok biztosítása • A feladat ellátása speciális tárgyi és személyi feltételeket követel • A betegek gyors állapotváltozása folyamatos monitorizálást igényel • Csak a macro folyamatokat tudjuk monitorizálni, a szöveti szinten zajló folyamatokat nem Következtetés • Több paraméter egyidejű monitorozására van szükség egy adott állapot megítéléséhez • A kapott értékek hozzáértő elemzése hozzásegíthet a helyes terápiás döntéshez • Kockázat – haszon arány! Köszönöm a figyelmet