Egészségügy | Betegségek » Dr. Kovács Gábor - Gyermekkori leukémiák

Gyermekkori leukémiák Dr. Kovács Gábor PhD egyetemi docens Akut lymphoid leukémia (ALL) Az agytumor mellett a leggyakoribb gyermekkori malignitás. A leukémiás esetek 96 %-a akut leukémia, kb. 85 % ALL. Leggyakrabban a 2-5 éves korban fordul elő. Korszerű kezeléssel a prognózis jó. ALL ALL ALL ALL ALL Klinikai tünetek: • • • • • • elhúzódó lázas állapot anemia vérzések nyirokcs. megnagyobbodás hepatosplenomegalia csont-, ízületi fájd. ALL Laboreltérések: • • • • • • • • anemia thrombopenia fvs. szám magas (alacsony!) periférián blasztok magas LDH magas We máj-, vesefunkciós eltérések magas szérum húgysav ALL A morphológia jelentősége csökkent! A hagyományos citokémiai és hisztológiai eljárások ma is segítenek. ALL Morphologia: • L1: 85% jobb prognózis • L2: 14% inkább felnőttben, rosszabb prognózis (kézitükör sejtek) • L3: 1% citoplazma vacuolizáció a

blasztok több mint felén, érett B-sejtes ALL A sejtek immunológiai sajátosságai fontosak! Felületi sejtmarkerek vizsgálatával (FACS) a daganatsejtek azonosíthatók és a terápia nyomonkövetése is lehetséges (minimális reziduális betegség). ALL Immunológia: • B-sejt: CD 19, 20, 22, CD10 • T-sejt: CD2, 3, 5, 7D10+, cyIgM• differenciálatlan: osztályozhatatlan, éretlen, TdT, HLA-DR és CD34 +/- ALL Genetika: • • • • • • • • • t(9,22) (Ph+): rossz prognózis hyperdiploid: jó prognózis t(4,11): rossz prognózis t(1,19): jó prognózis 11q: rossz prognózis t(12,21): jó prognózis hypodiploid: rossz prognózis Burkitt: t(8,14), t(2,8), t(8,22) T-sejtes: t(10,14), t(11,14), t(1,19) ALL Prognosztikai tényezők: • genetika • terápiás válasz (8., 33 nap) • kezdeti fvs.szám • életkor • nem • immunologia • FAB beosztás • organomegalia • meningeális érintettség Minimális reziduális betegség

meghatározása Akut leukémiák ALL: egyedspecifikus sequentiák! (IgH, TCR génátrendeződés) AML: mol. gen markerek CML: Philadelphia kromoszóma PCR Lymphomák Solid tumorok? ALL Rizikócsoportok: SR (kis rizikó): 1-6 év és kezdeti fvs kisebb 20,0 G/l nem T-sejtes immunologia perifériás blaszt kisebb 1,0 G/l a 8. napon és remisszió a 33. napon MR (közepes): 6 év felett, 1 év alatt kezdeti fvs több 20,0 G/l T-sejtes immunologia jó terápiás válasz HR (nagy rizikó): kedvezőtlen cytogenetika több mint 1,0 G/l perifériás blaszt a 8. napon 33. napi csv nem remissziós Terápia: ALL • indukció (prednisolon, vincristin, adriablasztin, aszparagináz, cyclophosphamid, cytosin-arabinozid) • meningeális profilaxis (methotrexat iv.+ith) • reindukció (l. indukció) • fenntartó kezelés (2 évig, per os 6merkaptopurin, methotrexat, esetleg dexamethason+vincristin) ALL Prognózis: OS 4 év: 83,1 % SR: 92,2 % MR: 78,5 % HR: 60,4 % Cumulative

Proportion Surviving (Kaplan-Meier) Complete Censored 1,0 0,9 Cumulative Proportion Surviving 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 1 2 3 4 Time 5 6 7 Group 1 Group 2 Group 3 Akut myeloid leukémia (AML) Gyermekkorban ritka. Magyarországon évente kb. 8-10 eset fordul elő Inkább a kamaszkor ill. a fiatal felnőttkor betegsége. Terápiás problémát jelent, a prognózis elég rossz. AML AML AML AML Klinikai jellemzők: • kevesebb tünet, nincs nagy organomegalia • M3: DIC • M5: véralvadási zavar, muramidáz, SeK csökken, gingiva hyperplasia, bőrinfiltráció • M7: pancytopenia AML A sejtek morfológiai besorolása mellet, az immunológiai és genetikai vizsgálatok szintén perdöntő jelentőségűek! AML Immunológia: • myeloid markerek: CD13, CD33, cyMPO • monocyta marker (M4,M5): CD14 • thrc. marker (M7): CD41, CD42, CD61 AML Genetika: • • • • • • • • M0,M1: talán Ph+ (specifikus nincs) M2:

t(8,21) M3: t(15,17) M4eo: inv16 M5: 11-es M6: 5q- v. del5 M7: nincs specifikus, t(3,3) több csoportban: del7, 8+ AML Prognosztikai tényezők: • • • • • • genetika életkor terápiás válasz morphologia kezdeti fvs.szám meningeális érintettség AML rizikóbeosztás Alacsony rizikó: t(8,21) t(15,17) 16inv Auer pálca pozitív Magas rizikó: összes többi Csontvelő transzplantáció! AML Terápia: • blokkszerű + kop. besugárzás • SR: csak kemoterápia (cytosinarabinosid, anthraciklinek, etoposid) • HR: kemoterápia és csv. TPL AML Prognózis: 5 év: 40 % (50-55 %) Jobb (70 %): M. Down, M3, SR Jövő: immunterápia, csontvelő TPL Lymphomák a gyermekkorban Dr. Kovács Gábor PhD egyetemi docens Semmelweis Egyetem, Budapest II. Sz Gyermekgyógyászati Klinika Mikor gondoljunk tumorra? • A nyaki nyirokcsomó duzzanatok 99 %-a infekciós eredetű a gyermekkorban! Mikor gondoljunk tumorra? • Ha a nycs. tömött, alapjával v

egymással összekapaszkodott (konglomerátum) Mikor gondoljunk tumorra? • Ha a nycs. fájdalmatlan Mikor gondoljunk tumorra? • Ha a nycs. hosszú távon növekszik Mikor gondoljunk tumorra? • Ha a nycs. atípusos helyen jelentkezik! (pl. supraclavium) Mikor gondoljunk tumorra? • Ha a nycs. duzzanathoz vérkép- v laboreltérés társul (kivéve: balra tolt vérkép, emelkedett süllyedés) Mikor gondoljunk tumorra? • Ha a nycs. duzzanat 2 hetes antibiotikus kezelés mellett nem javul Lymphadenitis – első vizsgálatok • Vérkép, We v. CRP, kenet • EBV, CMV serologia (Monosticon) • Torokbakt. (Streptest?) • Chlamydia, Mycoplasma, Bartonella serologia? • UH? • Aspirációs cytologiát NE! Lymphadenitis primer kezelése • Mononucleosis gyanú: lázcsillapítás • Lokalizált lymphadenitis + gyulladásos tünetek: cefuroxim, amox.+klavsav • Fájdalmatlan lokalizált lymphadenopathia: makrolid Semmelweis Egyetem, II.

Gyermekgyógyászati Klinika Hodgkin kór Hodgkin lymphoma • Incidencia: 8/1.000000 gyerek, a gyerekkori tumorok kb. 5-6 %-a Felnőtt: 3/100.000, Mo-n évi 300 a daganatok 1 %-a • Leggyakoribb 20 év kor körül és 50 év felett. • Fiú-lány arány: 1,8:1 • Hodgkin/Sternberg-Reed sejt: hibridoma? reaktív dendrikus sejt? és B-sejtek kombinációja Hodgkin lymphoma Tünetek I. • Általános: láz, gyengeség, étvágytalanság, fogyás, viszketés (20-33%) • Vezető tünet: nyirokcsomó duzzanat • Mellkas: köhögés, dyspnoe, dysphagia, v. cava sup. syndroma • Has: ált. tünetmentes, esetleg lymphoedema, hepatosplenomegalia, hypersplenia, sárgaság Hodgkin lymphoma Tünetek II. • Egyéb: csökkent immunitás (!), gericvelő kompresszió, hátfájdalom, bőrérintettség (0,5%), autoimmun eltérések • Csontvelő érintettség: igen ritkán (disszeminált betegségben) Hodgkin lymphoma Prognosztikai faktorok • jó prognózis: izolált

nyirokcsomó betegség, kedvező szövettan, jó terápiás válasz • rossz prognózis: disszeminált betegség, bulky mediastinális tumor, lymphocyta depletios szövettan, magas LDH, magas IL2 receptor szint, magas ferritin, rossz terápiás válasz Hodgkin lymphoma Kezelés Kombinált sugárkezelés és kemoterápia. Fő szerek: cyclophosphamid, prednisolon, vincristin, procarbazin, doxorubicin, etoposid, dacarbazin, bleomycin OPPA, OEPA, COPP, ABVD • Sugár: involved field, 25-45 Gy (a reziduumra) vese, máj, tüdő: 12 Gy Hodgkin lymphoma Prognózis Gyermek • OS: 85-100% • I.-II stadium: 5 éves DFS: 96% • III.-IV stádium: 5 éves DFS: 75-84% Felnőtt 85-90% III: 70-80% IV: 60% Gyermekkori non-Hodgkin lymphoma (NHL) • Incidencia: 6/1.000000 gyerek, a gyerekkori tumorok kb. 4 %-a • Leggyakoribb 7-11 év között. • Fiú-lány arány: 3:1 • Típusok: T-sejtes, B-sejtes, egyéb (anaplastikus, histiocytas) • Szinte kizárólag agresszív, nagy

malignitású formák! Agresszív non-Hodgkin lymphoma Tünetek I. • Általános: láz, gyengeség, étvágytalanság, fogyás (gyerek 10%-ban, felnőtt 40 %-ban) • Has: tumor, ascites, bérelzáródás, invagináció, fehérjevesztő enteropathia, malabszorpció, hátfájdalom (retroperitoneum), sárgaság • Mellkas: köhögés, dyspnoe, pleurális folyadék, v. cava sup. syndroma (arcoedema, plethora, cyanosis) Agresszív non-Hodgkin lymphoma Tünetek II. • Extralymphatikus szervek: orbita, paranasalis sinusok, parotis, gingiva, pajzsmirigy, emlő, tüdő, lép, vese, gonádok, KIR (3-8%), csont (2-5 %) • Csontvelő érintettség: 15-20 % Előfordulási gyakoriság incidencia gyermekkori tumorok fiú-leány arány átlagéletkor hazai nemzetközi 216/13 év 7,8/1.000000 5,5 %-a 6-9/1.000000 4-6 %-a 2,7 : 1 3-4 : 1 9,4 év (2hó - 17év4hó) <2 év 2-7 év 7-12 év >12 év 2,8 % 30,2 % 30,7 % 36,3 % 1,2 % 31,2 % 33,8 % 33,8 % Agresszív

non-Hodgkin lymphoma Prognosztikai faktorok • lokalizáció: jobb prognózis: izolált nyirokcsomó, nasopharynx, lokalizált hasi érintettség rossz prognózis: disszeminált betegség, KIR érintettség, csontvelő érintettség, nagy tumortömeg, tüdő- v. bőrérintettség • szövettan • LDH • terápiás válasz Agresszív non-Hodgkin lymphoma Kezelés (gyermek) • Fő szerek: cyclophosphamid, vincristin, prednisolon, doxorubicin, methotrexat, cytosinarabinosid • I. csoport: ALL szerint • II. csoport: rövid kezelés blokkokban +/- citoredukció (Oradexon+Cyclophosphamid) • III. csoport: citoredukció + blokkok Non-Hodgkin lymphoma Prognózis (gyermek) • T-sejtes: 65-84% (5 év EFS) német: StI.: 92%, StII: 75%, StIII: 77%, StIV: 78% • B-sejtes: 80-90% német: R1: 100%, R2: 97%, R3: 93%, R4: 74% Survival of pediatric NHL in Hungary 1,0 2000-04 1990-94 ,8 1995-99 ,6 ,4 ,2 0,0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Követési idõ (év) 5 and10 years

OS±SE.: 1990-1994: 74,1%±6%, 1995-1999: 73,7%±5%, 2000-2004: 83,3%±4% A továbblépés útjai • • • • • Új szerek, célzott terápiák Pharmakokinetika Pharmakogenetika Immunterápia In vitro gyógyszerrezisztencia Individualizált kezelés • Az adott beteg, adott daganattípusára a leghatékonyabb és a legkisebb akut és késői mellékhatással járó kezelési protokoll összeállítása