Betekintés: Újszülöttkori respiratiós terápia

Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!




ÚJSZÜLÖTTKORI RESPIRATIÓS TERÁPIA
(Fekete)

C é l j a : kielégítő gázcsere a tüdőben és normális szöveti oxigenizáció
 újszülött artériás O2-tenzióját (PaO2) 50-90 Hgmm között,
 CO2-tenzióját (PaCO2) 55 Hgmm alatt,
 a pH-t pedig ≥ 7,30 értéken kell tartani

Üzemmódok:

1) CPAP (continuous positive airway pressure): folyamatos pozitív légúti nyomással lélegeztetés

2) IPPV (intermittent positive pressure ventilation): intermittáló pozitív nyomású lélegeztetés:

a) teljesen automatikus: gép biztosítja a beállított légzésszámot

b) asszisztált: beteg légzőmozgása (trigger) váltja ki a gép ciklusát

3) PEEP (positive end-expiratory pressure): kilégzésvégi pozitív nyomás alkalmazása
4) IMV (intermittent mandatory ventilation): intermittáló, kisfrekvenciájú biztonsági
lélegeztetés esetén percenként kevés gépi belélegeztetési ciklust (8-10/perc) állítunk be, és ezek között az újszülött spontán lélegzik

5) HFV (high frequency ventilation): nagyfrekvenciájú lélegeztetés
6) ECMO (extracorporeal membrane oxygenation): transzmembrán gázcsere biztosítása a
testen kívül, a tüdő kiiktatásával

Változtatható paraméterek:

FiO2 (fraction of inspired oxygen): a belélegzett gázkeverék oxigénkoncentrációja
PIP (peak inspiratory pressure): belégzési csúcsnyomás
R (rate): lélegeztetési frekvencia
Ti (inspiratory time): belégzési idő
I:E ratio (inspiaration:exspiration ratio): belégzési és kilégzési idő aránya
MAP (mean airway pressure): átlagos légúti nyomás

Oxigénterápia

Indikáció: akkor alkalmazzuk, ha a PaO2 < 60 Hgmm és az újszülött spontán légzése,
ill. a légutak állapota alkalmas a normális oxigenizáció fenntartására, ha a belélegzett levegő oxigéntartalmát növeljük
Alkalmazása:
1



Respiratiós terápia / 2

 oxigén adható:

a) inkubátor légterébe: maximálisan FiO2 = 0,30-at tudunk elérni

b) fejbura segítségével: minimálisan 2 l/perc áramlási sebesség szükséges a CO2felhalmozódás megelőzésére

c) orrszondán át

 biztosítani kell a gázkeverék legalább 70%-os páratartalmát és 32-33 0C hőmérsékletét

 gázkeverék oxigénkoncentrációját ismételten mérni kell és az eredményeket folyamatosan regisztrálni

CPAP

Feltétele: újszülöttnek megtartott spontán légzése legyen
Elve: beteg állandó pozitív nyomással áramló gázkeverékből lélegzik, így a kilégzés
végén is fennmarad a beállított transpulmonalis nyomás ⇒ mindez növeli a funkcionális
rezidualis kapacitást, elősegíti az alveolusok nyitva tartását

Pozitív kilégzésvégi nyomás szerepe:

 az alveolusok kis sugara (koraszülöttség), ill. belső felületének magas felületi
feszültsége (RDS) miatta tüdőparenchyma kilégzésben kollabál

 ha kilégzéskor pozitív nyomás irányul az alveolaris tér felé úgy az alveolusok ebben az időben is nyitva maradnak, kialakul a funkcionális reziduális kapacitás ⇒

PaO2 emelkedik, PaCO2 csökken, légzési munka csökken, compliance nő, shuntkeringés
mérséklődik

 továbbá reflektorikus úton (n.vagus) regulárissá teszi a légzést és csökkenti az
apnoék számát

Alkalmazása:

 alkalmazandó pozitív légúti nyomás 4-5 H2O-cm (kivételesen maximum 7-10 H2O-cm is
lehet)

 rendszer

csatlakoztatható

intratrachealis tubussal

az

újszülötthöz

egyes/kettős

orreszközzel,

esetleg

Indikáció:

1) elsősorban HMB

2) ismétlődő apnoék kezelése

3) alkalmas igen kis súlyú, éretlen koraszülöttek pulmonális adaptációjának elősegítésére

4) használják a mechanikus, gépi lélegeztetésről való leszoktatás során is
Komplikációk:

 túlzottan magas folyamatosan pozitív légúti nyomás CO2-retenciót, respiratoricus
acidosist okoz

2



Respiratiós terápia / 3

 csökken a vénás visszaáramlás a szívbe ⇒ perctérfogat és a vérnyomás is, cardialis
elégtelenség alakulhat ki

 fokozódik a kóros extraalveolaris levegőgyülemek képződésének veszélye

Mechanikus (gépi) konrollált lélegeztetés
Alapelvek:
1) mindig a lehető legkisebb PIP, FiO2, PEEP és MAP alkalmazandó

2) a PIP ne legyen nagyobb, mint 30 H2O-cm, ill. a PEEP, mint 7 H2O-cm; ha
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


az
oxigenizáció nem megfelelő, a PIP emelése helyett más paramétereket kell változtatni (R, Ti, vagy PEEP) azért, hogy a MAP ne csökkenjen

3) lélegeztetés során mindig csak egy paramétert kívánatos változtatni egyszerre és
ezután 20-30 perccel a vérgáz-koncentrációkat ellenőrizni kell

4) a hypoxaemiát és az acidosist is fokozatosan kell korrigálni. A hirtelen gyors korrekció a gyors intracranialis nyomásemelkedés és pulmonalis vascularis rezisztenciacsökkenés miatt agyvérzést, ill. tüdőoedemát okozhat

”Mellékhatások”:

1) acidosis (respiratoricus): adekvát respirálással és nem NAHCO3-tal kell megszüntetni, mert ez hypernatraemiát, másrészt a hypercarbia további fokozódását okozhatja

2) tüdőoedema: legtöbbször az 1-2. napon alakul ki, ha túlzott a folyadékbevitel

↵ hirtelen korrigált acidosis és hypoxia pulmonalis arteriás dilatatiűt eredményez

↵ fokozott folyadékterhelés és/vagy hypoxiás vese beszűkült funkciója
↵ hypoxiás szívizomkárosodáa
↵ nyitott Botallo-vezeték
↵ többnyire alacsony szérumproteinszint

3) újszülött a gép ellen lélegzik, nem veszi át a gép ritmusát: ez fokozott izomakti-

vitást eredményez, gázcsere rosszabb, és fokozódik a pneumothrorax és agyvérzés veszélye (növelni kell a légzés frekvenciáját)

Ajánlások a lélegeztetési paraméterek
kezdeti alapbeállítására
3



Respiratiós terápia / 4

HMB újszülöttek

CPAP:

Indikációja: FiO2 0,60 (fejbura) nem biztosít kielégítő oxigenizációt
 PaO2 < 50 Hgmm
 CO2 koncentráció emelkedő tendenciájú
 pH < 7,20

Mechanikus lélegeztetés (IPPV+PEEP):
Indikációja:
 FiO2 1,00 CPAP melletti lélegeztetésre sem normalizálódik a vérgáz-koncentráció,

ill.

 ismételt vagy akár csak egyszeri, de prolongált apnoe jelentkezik

Kezdeti lélegeztetési paraméterek: FiO2 0,80, PIP 25-30 H2O-cm, I:E 1:1 és 1:2 között,

R 40-50/perc, PEEP 4-6 H2O-cm
Változtatások:

hxpoxaemia hypercapnia nélkül

hypercapnia hypoxaemia nélkül

1)

növelni kell az I:E arányt

növelni kell az R-t

3)

növelni kell a FiO2-t

csökkenteni kell a PEEP-t

2)
4)

növelni kell a PIP-t

növelni kell a PEEP-t

növelni kell a PIP-t

Ha ezen eljárás, ill. változtatások ellenére sem javul az oxigenizáció, akkor szekunder perzisztáló pulmonalis hypertensióra kell gondolni

HFV:

Előnye: kisebb a barotrauma veszélye

RDS II

CPAP:

Indikációja: lásd előbb

Mechanikus lélegeztetés:
Jellemzői:
 többnyire ”alacsonyabb” paraméterekkel (FiO2, PIP, PEEP) érhető el kielégítő
oxigenizáció

 ebben a betegségben a tüdő ellenállása kevésbé fokozott, így az alveolaris gázcsere
hamarabb normalizálódik, könnyebben alakul ki veszélyes iatrogen hyperoxaemia

Meconiumaspiratio
4



Respiratiós terápia / 5

Mechanikus lélegeztetés:
Jellemzői:
 csaknem mindig érett vagy túlhordott újszülöttek betegsége, akik gyakran ellene
lélegeuűznek a respirátornak

 javasolt: FiO2 0,80-1,00, R 30-40/perc, PIP ≤ 25 H2Ocm, I:E 1:2-1:3
Ismétlődő apnoe, központi idegrendszeri eredetű hypoventilatio vagy postoperativ beteg
esetén is szükség lehet CPAP vagy mechanikus lélegeztetésre

Respiratiós terápia ellenőrzése
Célja:
 potenciális szövődmények megelőzése
 terápiát kellő időben és módon változtathassuk

Módszere:
 általában az oxigenizáció kielégitő voltát az jelzi, ha a bőr és a nyálkahártyák
színe normális

 perifériás perfúzió megfelelő: végtagok, acronok színe, hőmérséklete, kapilláriskeringése

 mellkas a lélegeztetéssel szinkron kitér, a tüdők felett kellő légáramlás hallható
 újszülött vérnyomása, vizeletürítése normális
 laboratóriumi paraméterek (jobb a folyamatos monitorizálás):
1) PaO2:

a) praeductalisan (aa.temporales, a-radialis l.d.): 60-90 Hgmm

b) postuctalisan (aorta descendens, a.umbilicalis, a.tibialis post.): 60-70 Hgmm
c) capillaris vagy transcutan: 50-70 Hgmm

2) PaCO2

3) aktuális pH

Respirált újszülöttek ápolása
Szempontok:
 endotrachealis tubus gondozásával megelőzzük a képződő váladék pangását, beszáradását, szűkület
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


keletkezését

 iatrogen infekciók megelőzése
5



Respiratiós terápia / 6

 előnyös a mellkas fizioterápiája, testhelyzet változtatása a szekunder atelectasiák
megelőzésére

 folyadékterápia: gyakori hiba a túlhidrálás
 táplálás minél előbb
 testhőmérséklet folyamatosan ellenőrizendő

Leszoktatás respirátorról
M ó d s z e r : feltétele a normális pH és CO2-tenzió, legelőször a két legveszélyesebb

faktort a PIP-t ésFiO2-t kell csükkenteni

1) csökkentsük a PIP-et, ha < 25 H2O-cm mellett nincs kedvezőtlen változás

2) fokozatosan csökkentsük a FiO2-t 2 óránként 0,1-del, ha FiO2 < 0,6-nál nincs kedvezőtlen változás

3) tovább csökkentsük a PIP-et, majd tovább csökkentsük a FiO2-t

4) ha PIP < 20 H2O-cm és FiO2 < 0,40, és nincs kedvezőtlen változás, csökkentsük az Rt, majd

5) térjünk át IMV lélegeztetésre; előbb 10-12/perc, majd 4-5/perc, ha így sincs kedvezőtlen vérgázváltozás és az újszülött 24 óráig apnoementes, extubáljuk (előtte javasolt gyakori tubusszívás, gyomor leengedése, táplálás felfüggesztése) és

6) térjünk át nasalis CPAP lélegeztetésre

7) végül térjünk át oxigén (fejbura) terápiára; ilyenkor a FiO2 0,10-0,20-del magasabb
legyen, mint a megelőző CPAP lélegeztetés alatt volt

Szövődmények és komplikációk a respiratiós
terápia során

Intratrachealis tubussal kapcsolatos szövődmények:
Formái:
 obstructio (tubusgondozás!)
 dislocatio (megfelelő rögzítés!)
 tartós intubatio, nem megfelelő méret, mechanikus sérülés esetén tracheomalacia,
subglotticus stenosis

 tartós nasotrachealis tubus orrdeformitást, kompressziós necrosist eredményezhet
Tünetek: állapot rosszabbodáskor első a tubus ellenőrzése

 újszülött légzése nem szinkron a gépi ritmussal
 tüdők felett a légzési hang gyengült
 beteg cyanotikus
6



Respiratiós terápia / 7

 katéter bevezetéskor elakad
 tubus az oesophagusban: gyomor felfújódik és felette légzési hang hallható
 tubus egyik főbronchusban: ellenoldali légzés gyengült

Extrapulmonalis levegőgyülem:
Elősegíti:
 pulmonalis patológia, amikor a tüdőállomány egyenetlenül atelectasiás/ emphysemás
 normális tüdőcompliance mellett a PIP túl magas
 klinikai javulással a túlnyomást nem csökkentik időben

Tünetek: respirált újszülött hirtelen leszürkül vagy collapsusba esik

P u l m o n a l i s i n f e k c i ó : ha az újszülött állapota átmeneti javulás után roszszabbodik (pl. HMB esetén 5-6. nap után) lehet ez az ok (rtg, labor)

Ductus

Botalli

maradása:

újramegnyílása,

ill.

záródásának

el-

Előfordulás: elsősorban <1500 g születési súlyú, HMB miatt respirált koraszülöttekben
Klinikailag:
 beteg állapota ismét rosszabbodik a 3-4. nap után, a gépi lélegeztetésről nem lehet
leszoktatni

 ugyanakkor systolés vagy jellegzetes continua jellegű szívzörej, tüdőkben pangás,
hepatomegalia, esetleg cardiomegalia jelenik meg

Teendő: ductus zárása indomethacinnal vagy sebészi ligaturával

Bronchopulmonalis dysplasia:

Előfordulás: később, leginkább koraszülöttekben manifesztálódó és tartós szövődmény
Patológia: chronicus lefolyású pulmonalis hegesedés, a tüdőben fibrotikus és bullosus,

emphysematosus területek kialakulásával
Etiológia: összetett

1) oxigéntoxicitás, barotrauma
2) tüdőstruktúra éretlensége

3) kofaktor: huzamos intubálás, nyitott ductus Botalli és az első napokban folyadéktúlterhelés

Röntgenkép:

I. stádium: diffúz reticulogranularis rajzolat
II.stádium: tüdőoedema képe
III.stádium: tüdő túlzott inflációja miatt léghólyagocskák
7



Respiratiós terápia / 8

IV.stádium: diffúz, de egyenletes denzitáskülönbséget mutat, gyakran a határok nem

élesek, emphysemás területek atelectasiával váltakoznak, hilusból a periféria felé

sugárirányban reticularis rajzolatfokozódás

Klinikai kép:

 beteg légzésfunkciója beszűkül, pulmonalis hypertensio lassú kialakulása miatt cor
pulmonale fejlődik ki (mortalitása 20-30%)

 beteg hajlamos az infekciókra
Terápia:

 Furosemid, theophyllin
 esetleg E-vitami
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


n, D-penicillamin
 hypoxaemiát meg kell előzni, mert a pulmonalis vasoconstrictio további súlyos
ventilatiós zavart provokál

Koraszülöttek
prematurity):

retinopathiája

( R O P= r e t i n o p a t h y

of

Definíció: a koraszülöttség miatt még fejlődésben lévő retineális ereződés zavara

(gyermekkori vakság egyik leggyakoribb oka)

Előfordulás: jellegzetesen igen éretlen, kis súlyú koraszülöttek kórképe, akik oxigénterápiában részesültek

Etiológia: multifaktoriális
1) folyamatos vagy intermittáló hyperoxaemia (PaO2 > 110-120 Hgmm)
2) retina éretlen vascularisatiója
3) más perinatalis patológiai tényezők: IRDS, intracranialis vérzés, sepsis, acidosis,
apnoék, nyitott ductus Botalli, transzfúziók, fény toxikus hatása az éretlen retinára

Patomechanizmus: O2 nyomás és koncentráció magas ⇒ retinalis erek eleinte még reverzibilis konstrikciója, majd az ereződése megáll ⇒ kialakul egy avascularis zóna ⇒
majd amikor az oxigénterápia leáll ⇒ érújdonképződés indul be, de nem a normális retinaereződést fejezi be ⇒ retina kötőszövetesen hegesedik, leválhat
Stádiumai:
I. stádium: már erezett és még érmentes retina terület határán demarkációs vonal
II.stádium: retinealis prominentia (kiszélesedett és beemelkedő sánc)
III.stádium: retinalis prominentia és extraretinalis fibrovascularis proliferáció
IV/A.stádium: subtotalis retinaleválás, maculaleválás nélkül
IV/B.stádium: subtotalis maculaleválás maculaleválással
V. stádium: totalis retinaleválás nyitott vagy zárt tölcsérrel
ROP szűrése: PIC-en történik veszélyeztetett koraszülöttek rendszeres szemészeti vizs8



Respiratiós terápia / 9

gálatával, 1-2 hetes gyakorisággal, kellően megtágított pupilla mellett, indirekt
binocularis ophthalmoscoppal

 első tünet az erek szűkülete és kanyargóssá válása a 10-30. napon
 társulhat hozzá üvegtesti borusság, iris ereinek tágulata, csarnokzúg rubeosisa

Prevenció: oxigénterápia kontrollálása, esetleg antioxidána (D-penicillamin) adása

9