Egészségügy | Betegségek » Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja, A stroke ápolása

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A stroke ápolása Int é ze t Készítette: Az Ápolási Szakmai Kollégium ai I. Alapvető megfontolások sK or ié A protokoll alkalmazási / érvényességi területe: • stroke centrumok • fekvőbeteg ellátás • alapellátás • házi betegellátási szolgálat há zte ch nik Hazánkban a stroke kiemelt fontosságú népegészségügyi problémát jelent, mivel közvetlenül veszélyezteti a betegek életét. Nem csak az akut eset prognózisa rossz, hanem a gyógyulás rövid távú kilátásai is kedvezőtlenek. Az első évben lehet számítani az ismétlődéssel, amelynek kimenetele még kedvezőtlenebb. A tartós ápolás, gyógyítás és rehabilitáció adhat esélyt a betegnek, hogy a korábbi életminőségét megközelítse, vagy visszanyerje. gfe jle sz tés A protokoll célja: • a rehabilitáció minél előbbi elkezdése, ezáltal az életminőség javítása • a halálos esetek

számának csökkentése • az agyfunkciók további károsodásának megakadályozása • a szövődmények kivédése, kialakulása esetén azonnali hatékony kezelés, ápolás Definíció Mi nő sé „Az agyműködés globális vagy focalis zavarával jellemezhető, gyorsan kialakuló klinikai tünet együttes, mely több mint 24 órán keresztül áll fenn, vagy halált okoz, s melynek bizonyíthatóan nincs más oka, mint az agyi érrendszerben kialakult elváltozás” WHO zs ég üg yi Heveny agyi vascularis katasztrófáról, vagy gutaütésről, szélütésről (stroke) akkor beszélünk, ha valamilyen okból hirtelen megszakad az agy vérellátása, és az ennek következtében kialakuló oxigénhiány károsítja az idegsejtek működését (ischemia), vagy focalis agyi vérzés alakul ki. Más szervekkel ellentétben az agy az oxigénhiányt csak rendkívül korlátozott időtartamig képes tolerálni, és már néhány perc elteltével megkezdődik a

sejtpusztulás, amelyet véglegesnek tekinthetünk, ezt agyi infarktusnak nevezzük. Eg és TIA („tranziens ischemiás attak” ) „mini stroke”, rövid ideig tartó átmeneti rosszullét. Kiváltó tényezők – Kockázati tényezők Befolyásolható életmódbeli tényezők: • mozgásszegény életmód ze t helytelen táplálkozási szokás, elhízás dohányzás túlzott alkoholfogyasztás kábítószer fogyasztás stressz Int é • • • • • zte há sK or ié Potenciálisan befolyásolható kockázati tényezők: • hypertónia • diabetes mellitus • szívritmus zavar (férfiak) • véralvadási zavar (nők) • zsíranyagcsere zavar • lázas állapot • migrén • gyógyszeres fogamzásgátlás • a vér emelkedett homocisztein szintje előrehaladásával) ch nik ai Nem befolyásolható kockázati tényezők: • előzményekben stroke, vagy TIA • életkor, nem, genetikai adottságok • myokardiális infarktus • perifériás

érbetegség, arteriosclerosis párhuzamos az életkor sz tés (emelkedése jle Általános jellemzők Mi nő sé gfe Az agyi érkatasztrófák mintegy 1/3-át „mini stroke” illetve „jósló tünetek” előzi meg. Ezeket a tüneteket tranziens ischemiás rohamoknak nevezzük, melyek napokkal vagy hetekkel a stroke előtt jelentkezhetnek. Ez a jelenség néhány percig, vagy pár óráig tart, de 24 órán belül teljes tünetmentesség követi. A stroke a téli és a tavaszi hónapokban halmozódik, az ischemiás laesiók leggyakrabban a reggeli órákban alakulnak ki. ég üg yi Tünetek: zavartság, szédülés, fejfájás, hirtelen fellépő eszméletvesztés féloldali végtaggyengeség – bénulás, vagy féloldali érzés zavar kettős látás, látótér kiesés, átmeneti látásvesztés az egyik szemen beszédmegértési zavarok, szóformálási nehézségek és zs Mivel a baloldali agyfélteke irányítja a test jobb oldalát, ezért a ”baloldali

stroke” a jobb test félen okoz tüneteket, és megfordítva. Eg A tünetek lehetnek múló jellegűek, vagy maradandóak, és előfordulhatnak együtt vagy különkülön is. Stroke gyanúja esetén, azonnal biztosítani kell a sürgősségi szakellátást!! 2 A betegség típusai: A cerebrovascularis tünet együttesek jellemzői, hogy egy-egy jól meghatározó vérellátási területnek megfelelően kialakult agyszövet károsodás, ennek következtében jön létre, az ischemiás stroke, melynek kiváltója az agyi artériában kialakuló vérrög. Az embóliás stroke esetén a test valamely más részében alakul ki a vérrög, és a vérárammal kerül az agyba. Thrombotikus stroke (vagy cerebralis trombózis) leggyakrabban a nagy artériákban jelentkezik. Haemorrhagiás stroke a cerebrális haemorrhagia kialakulása azon betegeknél valószínű, akik artherosclerosistól és magas vérnyomástól egyaránt szenvednek. nik - Int é - ai - ze t - zte ch

Két fő típusa van: subbarachnoideallis vérzés és az intracerebralis vérzés. (nevükben is jelzik, az agy mely részénél következik be a vérzés). há II. Diagnózis sK or 1. ANAMNÉZIS ié 1.1 Ápolási anamnézis A stroke beteg esetében a legrövidebb időn belül történjen meg az anamnézis felvétele. yi Mi nő sé Fizioterápiás anamnézis betegség pontos kezdete, lefolyása jelen panaszok korábbi kezelések társbetegségek funkcionális probléma érdeklődési terület, foglalkozás, hobbi szociális körülmények üg 1.2 - gfe jle sz tés Célja: információ gyűjtés a stroke beteg múlt és jelen állapotáról, környezetéről, a szükségletek és azok prioritási sorrendjének meghatározása céljából. A pontos anamnézis felvétel történhet a betegtől, a hozzátartozótól, illetve az ápoló megfigyelése révén. Az általános anamnézis felvételt kiegészítjük a Funkcionális Önellátási Mérőeszköz (FIM)

felvételével. (lásd: 1sz mell) Eg és zs ég 1.3 Táplálkozási anamnézis A energia és tápanyagbevitelt befolyásoló állapot, hatások felmérése, dokumentálása. Orvos, ápoló, dietetikusi kompetencia. Aspiratio veszélye, terápiás beavatkozások hatása, nyelészavar, gyógyszer diéta interakció, bénulás. Mikor jutott utoljára a gyomor bélrendszerén keresztül táplálékhoz Van-e táplálékkal összefüggő ismert érzékenység / allergia Van-e előírt diétája 3 2. FIZIKÁLIS VIZSGÁLATOK ze t 2.1 Fizikális állapot felmérése A tünetek észlelését követően lehetőség szerint a lehető legrövidebb időn belül történjen meg. ai Int é Célja: a stroke beteg minél előbb szükségleteinek megfelelő ápolásban részesüljön, a fizikális állapot felmérése, kivitelezése a beteg állapotától függően az ápoló kompetenciája szerint történik. Meg kell figyelni a stroke beteg tudatállapotát, érzelmi állapotát,

viselkedését. ch nik Megtekintjük: a beteg arckifejezését, szemeit, a betegség jeleit, a nyelési reflexet, tapintást a fájdalom tüneteit, a szabad légutakat, a légzés számát, a köhögést Mi nő sé gfe jle sz tés Mozgásállapot felmérése Objektív skálák: Berg Balance skála, FIM skála, Barthel index NIH skála, módosított Aschwort skála használata a kezelés elején és végén ajánlott Izomtónus vizsgálat Parézis mértéke Szenzoros vizsgálat Propriocepció vizsgálata Egyensúly vizsgálata Járás vizsgálat Funkcionális vizsgálat Segédeszközök használata befolyásolja-e a funkciót. Eg és zs ég üg yi 2.2 - ié sK or há zte Felmérjük a bőr állapotát: színét, hőmérsékletét, esetleges sérüléseket, oedémát, (a mélyebben fekvő területeken), megvizsgáljuk hogy nincs-e valamilyen eszköz (katéter, szerelék, szonda stb.) a stroke betegben, továbbá felmérjük az épen maradt funkciókat, a stroke-hoz

kapcsolódó állapotokat; a légzőrendszer aspiracio veszélye, szívérrendszer, folyadék elektrolit háztartás, vércukorszint, hőszabályozás, epilepsziás roham, felmérjük a beteg kommunikációs képességét. 4 2.3 Tápláltsági állapot felmérése Malnutrició ill. annak kockázata nem áll fenn, 1 hét múlva újra szűrni ze t Betegfelvétel Int é Tápláltsági állapot szűrés Tápláltsági állapot felmérése ai Anamnézis nik Kiegészítő vizsgálatok ch Megfigyelés, fizikális vizsgálat Malnutrició; Malnutrició kockázata esetén há zte Laboratóriumi vizsgálatok sK or Lehetséges módszerek a tápláltsági állapot meghatározására: tés ié Testtömeg mérés Testmagasság mérés Derék/csípő hányados Derékkörfogat üg yi Mi nő sé gfe jle sz Ideális testtömeg A vizsgált személy tényleges, a testmagassághoz viszonyított testtömegét veti össze az elvárható referenciaértékkel. Százalékban

számítható ki úgy, hogy az aktuális testtömeg osztva az ideális (referencia) testtömeggel. Az ezután kapott érték százzal szorozva 90% alatt = alultápláltság 120% felett = elhízás Optimális testtömegtől való eltérés mértéke Broca index: Testhossz (cm) -100 módosított Broca index: férfi 0,9 x Broca index nő 0,85 x Broca index Optimális testtömeg: férfi Broca súly-[(Broca súly-52)x0,2] Optimális testtömeg: nő Broca súly-[(Broca súly-52)x0,4] Eg és zs ég Optimális testtömeg eltérés mértéke = Aktuális testtömeg -Optimális testtömeg Testtömegindex (TTI), Body Mass Index (BMI) A kg-ban megállapított testtömeg (TT) és méterben mért testmagasság négyzetének hányadosa. >18 = súlyos alultápláltság 18,1-20 = alultápláltság 20,1-25 = normál tápláltsági állapot 25,1-30 = túlsúlyos 30,1-35 = elhízott 35,1-40 = súlyosan elhízott <40 = kórosan elhízott 5 sz tés ié sK or há zte ch nik ai Int é

ze t A szervezet zsírraktárainak megítélése A bőrredő vastagág szokásos mérőhelye a triceps feletti bőr. A hüvelyk és a mutatóujjal a csonttengellyel párhuzamosan kb. 1 cm hosszú, kettős zsírredőt kell felemelni a felkar felezőpontján. A mérőkörző két szárát a zsírredő mindkét oldalához illesztve le lehet olvasni a tényleges értéket. Három mérés átlagát érdemes értékelni A mm-ben mért értéket össze kell vetni a beteg korának és nemének megfelelő referenciaértékekkel. A bőrredő vastagságát a biceps, a lapockacsúcs felett és a hasfalon is meg lehet mérni. 90% referenciaérték alatti mérés malnutricióra utalhat. Élettani érték: férfi=11,3-13,7mm nő=14,9-18,1mmmm Izomtömeg becslése A felkar körfogat mérésének célja a vázizomzat tömegének becslése, amely fontos jelzője a test fehérje- és energiaraktárának. A jobb vagy a balkezességtől függően a nem domináns ellazult lelógatott kar körfogat

mérését a felkar középmagasságában, az acromion (lapocka) és olecranon (ulna) közötti távolság felezőpontjában kell elvégezni. Ha a mért érték a referenciaérték 90%-ánál kisebb, malnutricióra utalhat. Élettani érték: férfi=22,8-27,8 cm nők=20,9-25,5 cm Izomerő mérése Kézszorító erő értékelése Bioelektromos impedancia A szervezet összvíztartalmának, zsírmentes tömegének, a sejt és extracelluláris tömegének meghatározása. sé gfe jle A test zsírtartalmának meghatározása bőrredőméréssel (testzsír%) Pontosabb információ szerezhető az elhízás mértékéről. A test meghatározott pontjain, a bőrt és a bőr alatti zsírszövetet függőleges redőbe emeljük, a mérőfejeket a redő alapjára illesztjük, mm-ben leolvassuk az értéket. Mindig bal oldalon, 3x mérünk és azt átlagoljuk. yi Mi nő Mérési pontok: triceps: felkar feszítő oldalának közepén biceps: felkar hajlító oldalának közepén

subscapularis: lapockacsúcstól 2 cm-re kifelé suprailiacalis: köldöktől 5 cm-re kifelé zs ég üg Értékelés: kész, kor és nem specifikus standardok, táblázatok alkalmazása. A 4 ponton mért adatok összege alapján következtetni lehet a test zsírarányára a megfelelő táblázatban kikeresve. Eg és 1 hét múlva javasolt ellenőrizni: a testtömeg változást és az elfogyasztott étel, ital/tápszer, parenterális oldat folyamatosan dokumentált mennyiségét 3. DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLATOK 3.1 Szakdolgozók által végezhető diagnosztikai vizsgálatok 6 ze t A laboratóriumi vizsgálatok elrendelése orvosi kompetencia. A véna biztosítása, a vizsgálati anyagok levétele, laboratóriumba juttatása, a tevékenység dokumentálása, ápolói feladat. Stroke beteg diagnosztikájában a sürgősségi szemléletet kell követni. DIAGNOSZTIKAI ALGORITMUSOK 4.1 - Ápolási diagnózisok a beteg panaszaira összpontosítja a figyelmet és a

gondoskodást hatásosabban elégíti ki a család és a beteg szükségleteit az ápoló számára egyértelművé teszi a probléma feltárását megkönnyíti a kommunikációt a gyógyító team között a beteg problémái az ápolási diagnózis megfogalmazásának alapja a felmért adatok elemzését, prioritását követően felállítjuk a beteg ápolási diagnózisát zte ch nik ai Int é 4. - sK or ié tés sz jle gfe sé Mi nő yi Eg - üg - ég - zs - Elégtelen légzés légúti akadály, kóros légzésminta miatt. Beékelődés veszélye koponyaűri nyomásfokozódás miatt. Hyperthermia a hőszabályozás zavara miatt. Incontinencia alvi mozgáskorlátozottság, bénultság, csökkent kommunikációs képesség miatt. Aspiratio veszélye nyelészavar miatt. Elégtelen tápanyagbevitel táplálkozás nehezítettsége miatt. Immobilitási szindróma veszélye bénultság, tudatzavar miatt. Baleset veszélye tudatzavar, végtag paresis miatt.

Csökkent alkalmazkodás gyenge motiváció, látótér kiesés, neglect szindroma miatt. Kommunikáció elégtelensége aphasia, kognitív károsodás miatt. Beszédzavar organikus idegrendszeri károsodás miatt. Társas kapcsolatok gyengülése a kórházi kezelés, mozgáskorlátozottság miatt. A szexuális lehetőségek megváltoztatásának kockázata, a rokkantságnak a nemiségre kifejtett kórélettani, érzékszervi és pszichológiai hatásai következtében. Csökkent önértékelés önellátás zavara miatt. A látótér beszűkülése a kérgi látóközpont károsodása miatt. Szorongás az állapot következményei és a kilátástalanság miatt. Érzelmi és hangulati labilitás az állapot el nem fogadása miatt. Reményvesztettség érzése a mozgásképesség tartós korlátozottsága és a kiszolgáltatottság miatt. A test fél oldalának elhanyagolása (neglect szindroma) miatt. (az egyén képtelen ügyelni bénult testfelére, és az érintett oldal fele eső

tárgyakra, személyekre, vagy mindezt figyelmen kívül hagyja.) Belső érzékelés zavara az idegrendszeri károsodás következtében. A légutak elégtelen tisztulása a mozgásszegénység a váladékpangás és az eredménytelen köhögés miatt. A szöveti épség károsodásának veszélye, a mozgáshiány, az incontinencia illetve a mechanikus ártalom következtében. A nyelési nehézség és kultúrált táplálkozás képtelensége az arcfél bénulása miatt. Öngyilkosság kockázata a reményvesztettség miatt. Szöveti keringés elégtelenségének veszélye, a vénás véráramlás csökkenése vagy gátoltsága miatt. és - há Lehetséges ápolási diagnózisok: - 7 - t ze - Int é - Mélyvénás trombózis kialakulásának a veszélye a paretikus végtagok meglassult keringése miatt. Obstipatio kialakulásának veszélye, a mozgáskorlátozottság miatt. Teljes vizelet incontinencia,a hólyag tónustalansága és a záróizom akaratlagos

működésének megszűnése és a vizelési inger észrevételének képtelensége miatt. Hányinger, hányás, a koponyaüri nyomásfokozódás, vagy a károsodás lokalizációja miatt. Baleset kockázata az ellenőrizhetetlenné vált /sérült motoros és érző működés következtében. ai - nik 4.2 Funkcionális diagnózis zte há sK or Mögöttes károsodás szerint: Izom erő csökkenés, Parézis, Izomtónus eltérés Izületi mozgásterjedelem korlátozottság Szenzoros deficit Koordináció Egyensúly eltérés. ié - ch Lásd: ICF International Classification of Functioning ELLÁTÁS TERVEZÉSE jle 5. sz tés 4.3 Táplálkozás zavarok diagnosztikája Reflux, nyelési nehezítettség mértékének vizsgálata orvosi, dietetikusi kompetencia. Mi nő sé gfe 5.1 Ápolási terv Célja: Az ápolási diagnózis ismeretében meghatározni a stroke beteg szükségleteinek kielégítésére irányuló célokat és azok eléréséhez szükséges feladatokat. A

stroke beteg ellátása során a rövid távú ápolási tervnek kiemelt jelentősége van. (24, 48 órás.) A hosszú távú célok egy-két hét, vagy több hónap is lehet, amely befolyásolja a beteg önellátásának képességét. ég zs Eg - Táplálásterápiás terv Parenterális táplálás orvosi kompetencia. Enterális táplálás ET orvosi, dietetikusi, ápolói kompetencia. Elvileg minden beteg esetén legalább "bélboholy táplálásra" szükség van (kivéve az ETt illető abszolút ellenjavallatokat). Bélboholy táplálás. Bolusban: 6x50 ml/24h nagy molekulájú standard diéta (rosttartalmú tápszerekkel is lehetséges) gyomron keresztül. Beadása után a szondát zárjuk el 1-2 órára, utána nyissuk meg, és a gyomortartalmat folyassuk ki.) Folyamatosan: 10-15 ml/h (240-350 ml/24 óra) a gyomorba vagy a jejunumba juttatva. és 5.3 - üg yi 5.2 Gyógytorna-fizioterápia kezelési terv A vizsgált funkcióban talált eltérések és a beteg

vizsgálat eredményei határozzák meg a kezelés irányát. - 8 - ai - Int é ze t - (csak glukózt és/vagy aminosavakat tartalmazó infúziós oldat gyomorba juttatása nem tanácsos). A bélboholy táplálás paralitikus ileus és 1200 ml/nap mennyiségig reflux esetén is lehetséges. Jejunális adás és egyidejű gyomor dekompresszió mellett nagyobb mennyiségű reflux is tolerálható. Akut pankreatitisz esetén csak jejunális bélboholy táplálás lehetséges. (Az entereális táplálással szembeni abszolút ellenjavallat esetén azonban nem alkalmazható). nik Parenterálisról enterális táplálásra történő áttérés ch Fokozatosság elve alapján az egyéni energia és tápanyagszükséglet és tolerancia figyelembe vételével. A bejuttatott tápanyagok dokumentálása és összesítése zte Enterális táplálás sK or há Az egyéni energia és tápanyagszükséglet szerint és az állapotnak megfelelő tápszer, táplálási mód

választás valamint a táplálék bejuttatás helyének meghatározása. A táplálás felépítés ütemének megtervezése. 3-6 hétnél hosszabb időszakra javasolt a táplálást segítő sztóma eszköz. (PEG, PEJ, Gasztrotubus) gfe Mi nő sé 3. jle sz 2. 1200 ml/nap feletti refluxmennyiség esetén - az enterális táplálás ellenjavallt, illetve nincsen értelme. 1200 ml/nap alatti refluxmennyiség esetén (kb. 300 ml/6h) az enterális táplálásnak, illetve elkezdésének nincsen ellenjavallata. Ilyen mértékű reflux esetén azonban csak a bélboholy táplálás alkalmazható (pl. 6x50 ml meghatározott tápanyagtartalmú diéta/tápszer) reflux mértéke kevesebb, 600 ml/nap - a bélboholy táplálásról áttérünk a folyamatos tápanyag bejuttatásra. CAVE: Intubált beteg estén nagyobb mennyiségű refluxmennyiség is elfogadható, nem intubált beteg esetén nagy az aspiráció veszélye! tés 1. ié Reflux esetén Áttérés a per os táplálásra

ég üg yi Fokozatosan, a beteg állapotának megfelelően minél előbb kezdjük meg a fiziológiás per os táplálást. Amíg a bevitt és előírt energia és tápanyag nem biztosítható per os táplálással a mesterséges táplálást is alkalmazni kell. Szakdolgozói tevékenységek és 1. zs III. Kezelés Eg 1.1 Ápolási tevékenység, beavatkozások, műveletek Az akut stroke beteg ápolása, kezelése a stroke centrumokban, részlegeken a legeredményesebb. Itt biztosítottak a személyi és tárgyi feltételek, valamint a diagnosztikai eszközök. 9 nik Egyes vizsgálatok a beteg állapotától függően, orvosi utasításra történnek. ai Int é ze t A stroke beteg kezelése multidiszciplináris team munkában lehetséges. (beteg, orvos, neurológus, ápoló, gyógytornász-, dietetikus, logopédus, pszichológus, család, lelkész.) Az ellátáshoz biztosítani kell a speciális ágyakat, matracokat és a kényelmi eszközöket. A beteg

szükségleteiből kiindulva fogyatékosság-orientált, multidiszciplináris megközelítéssel lehet megfelelő eredményt elérni. A beteg funkcionális státuszának pontos meghatározását követően individualizált rehabilitációs program kidolgozása szükséges. zte ch A stroke betegnek nyújtott ápolás értékelése Megvizsgáljuk, hogy elértük-e a kitűzött célokat, - amennyiben nem, az ápolási tervet módosítjuk. Az ápolás folyamatát, az elvégzett feladatokat az ápolási dokumentációban rögzítjük. sK or há 1.2 Fizioterápiás műtéti előkészítés, utókezelés Lásd 2.2 pont, kiegészítve az adott műtét típusától függő korlátozásokkal Fizikai aktivitás sz 2. tés ié 1.3 Diéta alkalmazása orvosi rendelés szerint Az előírt táplálásterápia alkalmazása, dokumentálása, folyamatos követése, és szükség esetén módosítása, konzultálva a kezelőorvossal. Speciális szükségletek biztosítása evidence based

indikációkban (aminosavak, mikrotápanyagok, antioxidánsok) sé gfe jle 2.1 Ápolási tevékenység Motiváljuk a beteget a testmozgásra, a végtagok passzív átmozgatására a gyógytornász kezelési terve alapján. Fordítson figyelmet a beteg ágyban történő forgatására, a gyógytornásszal konzultálva és együttműködve. Dokumentálja az elvégzett feladatokat, a mért eredményeket, és a betegállapot változást. Eg és zs ég üg yi Mi nő 2.2 Gyógytorna-fizioterápia Bobath módszer PNF módszer Halliwick módszer Bad ragaz módszer Motoros újratanulás Mobilizációs technikák, lágyrész mobilizáció Acut szak Multidiszciplináris vizsgálat és cél meghatározása Étkezéshez, egyéb mindennapos tevékenységekhez megfelelő elhelyezés Pozícionális – az ágy elhelyezése, gyakori (2-3 óránként) forgatás Az ágyban történő mozgások (oldalra fordulás, felülés, kiülés, felállás) tanítása Mozgásterjedelem fenntartása –

passzív, vezetett aktív, aktív gyakorlás Izomerő megtartása, fejlesztése: funkcionális gyakorlatokkal, az izom típusának megfelelően. Másodlagos problémák megelőzése, csökkentése (tüdőgyulladás, felfekvés, kontraktúra, trombózis, váll fájdalom) 10 ze Int é sK or há zte ch nik ai Szenzoros stimuláció – taktilis stimuláció A belgyógyászati állapot rendeződése után függőleges irányú mobilizálás Korrekt mozgatás (tanítani kell) (gyógytornász + beteg + segítők) Tónus befolyásolása A funkciók fejlesztése Krónikus szak Az akut szak lezajlása után az előbb felsoroltak folytatása Mozgásterjedelem fenntartása Izomerő megőrzése (törzsizmok is) Funkcionális fejlesztés Mozgástanítás, motoros kontroll fejlesztése, poszturális kontroll Önállóság tanítása Felkelés tanítása elesés esetén Szövődmények, másodlagos problémák elkerülése Tónus befolyásolás Járás tanítás, fejlesztés Mindennapi

aktivitás fejlesztése Segédeszköz használatának tanítása, kiválasztása t Betegoktatás sz 3. tés ié 2.3 Táplálásterápia Az ideálist leginkább megközelítő, fizikai aktivitást lehetővé tevő izomtömeg elérése érdekében elegendő energia és tápanyag biztosítása. Speciális ételkészítési eljárások, alapanyag választás ill. tápszerek alkalmazásának segítségével yi Mi nő sé gfe jle 3.1 Betegtájékoztatás, és edukáció szakdolgozói kompetencia szerint A betegtájékoztatás és az edukáció terjedjen ki a betegre és a családtagokra, hozzátartozókra is. Életvezetési tanácsok, valamint a beteg minden napját segítő ápolási eszközök megismertetése. Együttműködési készség fenntartása. Fel kell hívni a figyelmet az alapbetegséget kiváltó rizikótényezőkre, győzzük meg a beteget a mozgás fontosságára, és vonjuk be a napi hygiénés tevékenységekbe. Nap, mint nap kapja meg a beteg a szükséges

érzelmi támogatást. Hívjuk fel a figyelmet a kontroll vizsgálatokra. Eg és zs ég üg Fizioterápiás beteg oktatás: Kezelési lehetőségek, azok közötti különbség. A szabadidős tevékenység, fizikai aktivitás lehetőségei. A beteg szintjén. Mi várható a kezeléstől. Az immobilizáció hatására kezelés nélkül milyen szövődmények kialakulása várható. Az aktív részvétel fontosságáról. 24 órás kezelés jelentősége. Életvezetési tanácsok. 11 4. Kiegészítő, alternatív gyógyszeres kezelés Int é ze t 4.1 Diéta-gyógyszer interakció, étrend-kiegészítők, gyógyteák, gyógynövények, tápszerek alkalmazása orvos, dietetikus kompetencia. IV. Rehabilitáció há sK or ié Gyógytorna fizioterápia Bobath módszer PNF módszer Halliwick módszer Bad ragaz módszer Motoros újratanulás Mobilizációs technikák, lágyrész mobilizáció tés 1.2 - zte ch nik ai 1.1 Korai rehabilitációs terv A stroke beteg

ellátásában kiemelt szerepe van az „azonnali” rehabilitációnak. Ez azt jelenti, hogy már az akut ellátás szintjén elkezdődik a rehabilitáció. A rehabilitáció célja: alkalmassá tenni a beteget a teljes értékű másoktól független életre. A rehabilitáció csakis multidiszciplináris team munkában valósítható meg, amely egymásra épül, és egymást kiegészítik. Alapelv, hogy a beteg a team aktív tagja legyen A javulás mértékének dokumentálása. üg yi Mi nő sé gfe jle sz Acut szak Multidiszciplináris vizsgálat és cél meghatározása Étkezéshez, egyéb mindennapos tevékenységekhez megfelelő elhelyezés Pozícionális – az ágy elhelyezése, gyakori (2-3 óránként) forgatás Az ágyban történő mozgások (oldalra fordulás, felülés, kiülés, felállás) tanítása Mozgásterjedelem fenntartása – passzív, vezetett aktív, aktív gyakorlás Izomerő megtartása, fejlesztése: funkcionális gyakorlatokkal, az izom

típusának megfelelően. Másodlagos problémák megelőzése, csökkentése (tüdőgyulladás, felfekvés, kontraktúra, trombózis, váll fájdalom) Szenzoros stimuláció – taktilis stimuláció A belgyógyászati állapot rendeződése után függőleges irányú mobilizálás Korrekt mozgatás (tanítani kell) (gyógytornász + beteg + segítők) Tónus befolyásolása A funkciók fejlesztése Eg és zs ég Krónikus szak Az akut szak lezajlása után az előbb felsoroltak folytatása Mozgásterjedelem fenntartása Izomerő megőrzése (törzsizmok is) Funkcionális fejlesztés Mozgástanítás, motoros kontroll fejlesztése, poszturális kontroll Önállóság tanítása Felkelés tanítása elesés esetén Szövődmények, másodlagos problémák elkerülése Tónus befolyásolás 12 Járás tanítás, fejlesztés Mindennapi aktivitás fejlesztése Segédeszköz használatának tanítása, kiválasztása ze t - há zte ch nik ai Int é 1.3

Táplálásterápia Az egyénre szabott energia és tápanyagszükséglet biztosítása. Ehhez kapcsolódóan ajánlott táplálkozási felmérő módszerek: o Food Frequency Questionnaire és/vagy Food Amount Questionnaire. ƒ Előző időszak, 2-3 hónap táplálkozásáról ad képet. o 24 h recall: ƒ az elmúlt 24 óra táplálékfogyasztásáról (minőség, mennyiség, étekzés száma) ad képet. A beteg támogatása az enterális táplálás - számára szükséges - módjának elfogadásában és kivitelezésében. Oktatással, speciális táplálási eszközökkel és ételkészítési technikákkal segíteni a normál, per os táplálkozást ill. mielőbbi visszatérésének sikerét sK or V. Gondozás Rendszeres ellenőrzés és a szükséges korrekciók elvégzése. 2. Megelőzés tés ié 1. sé gfe jle sz 2.1 Ápolási tevékenység, beavatkozások, műveletek Szakdolgozói kompetencia szerinti egészségnevelő és egészségfejlesztési munka, amelyet az

ápolási terv részeként kell szerepeltetni. Az elsődleges megelőzés az egészséges életmódra történő nevezést, az egészséges étrend és a rendszeres fizikai aktivitás propagálását jelenti. A prevenció alapvető eleme a hypertónia-, a zsíranyagcsere zavar- és a diabetes szűrése és gondozása. Mi nő Alapelv, hogy a beteget ne hagyjuk magára. Ismételt stroke gyanúja esetén azonnal mentőt kell hívni! üg yi 2.2 Gyógytorna-fizioterápia Diabetes mellitus, hypertonia alapbetegségek esetén a rendszeres fizikai aktivitás hangsúlyozása. zs ég 2.2 Táplálkozásterápia Lásd. IV Rehabilitáció 13 Eg és 2.4 Szakdolgozói kompetencia szerint egészségnevelés és egészségfejlesztés Életvezetési tanácsok a beteg és hozzátartozói számára, valamint a beteg minden napját segítő ápolási eszközök használatának megismertetése. Együttműködési készség fenntartása. 13 3. Lehetséges szövődmények Int é ze t 3.1

Kockázati diagnózisra épített ápolási terv A kialakult szövődmények ellátására a megfelelő protokollok alkalmazásával hajtjuk végre az ápolási művelteket. Az akut stroke-ban lehetséges szövődmény az aspiracio, a pneumónia, mélyvénás trombózis, húgyúti infekció, decubitus. nik Szövődmények kezelése ch 4. ai 3.2 Gyógytorna- fizioterápiai kezelési terv A kialakult szövődmények alapján. tés ié Gyógytorna – fizioterápia Vállizületi subluxatio kezelése. Fájdalmas váll szindróma kezelése. Kontraktúrák kezelése. Komplex regionális fájdalom szindróma kezelése. Traumás sérülések (esés kapcsán) speciális kezelése. sz 4.2 - sK or há zte 4.1 Ápolási tevékenység A szövődmények kezelése, a beteg szükségleteinek megfelelő ellátás szerint. A nosocomialis szövődmények folyamatos kivédése. Infekció kontroll szükséges. Betegoktatás Mi nő 5. sé gfe jle 4.3 Táplálásterápia Decubitus,

reflux, nyelési nehezítettség, szondatáplálás szövődményeinek megelőzése, illetve korrigálása - orvos, dietetikus, ápoló kompetencia. (lásd decubitos protokoll) A diszfágiadiéta összeállításakor figyelembe kell venni a táplálék reológiai tulajdonságait, konzisztenciáját, halmazállapotát, alakíthatóságát és képlékenységét. üg yi 5.1 Betegtájékoztatás és edukáció szakdolgozói kompetencia szinten A betegtájékoztatás, és az edukáció terjedjen ki a betegre és a családtagokra, hozzátartozókra is. Eg és zs ég Hívjuk fel a figyelmet: a rendszeres gyakorlatokra, a kontroll vizsgálatok pontos betartására, az elrendelt gyógyszerek pontos, időre történő bevételére, a diéta betartására, a kényelmi eszközök folyamatos használatára, az esetleges görcsrohamok jeleire. (Mentő!) beszéljük meg, hogy hogyan előzheti meg a székrekedést, a családtagokat figyelmeztessük a nyugodt környezet biztosítására. 14

Fizioterápiás betegoktatás Kezelési lehetőségek, azok közötti különbség. Szabadidős tevékenység, fizikai aktivitás lehetőségei, a beteg szintjén mi várható a kezeléstől. Az immobilizáció hatására kezelés nélkül milyen szövődmények kialakulása várható. Az aktív részvétel fontossága, a 24 órás kezelés jelentősége. Életvezetési tanácsok. 6. Kezelés várható időtartama/prognózis nik ai Int é ze t 5.2 - há zte ch 6.1 Ápolás várható időtartama A kezelés várható időtartama függ a stroke észlelésétől eltelt időtől, a három órán belüli stroke centrumba kerüléstől, a 24 órán belüli rehabilitációtól, a beteg általános állapotától. Minden stroke betegnek a személyre szóló ápolási tervében kell meghatározni az ápolás célkitűzéseit, és a várható eredményt. Otthoni szakápolás tés 7. ié sK or 6.2 Gyógytorna-fizioterápia terv, cél, várható időtartama A kezelés során

rövid és hosszú távú fizioterápiás kezelési célok kerülnek megfogalmazásra, melyek elérése és várható ideje egyénfüggő. jle sz 7.1 Ápolási tevékenység, beavatkozások, műveletek Cél.: Hogy a beteg otthoni, tartózkodási környezetében a szükségleteinek megfelelő ellátásban részesüljön. Mi nő sé gfe Szükséges: a megfelelő biztonságos környezet kialakítása, az ápolási segédeszközök biztosítása, a beteg állapotváltozásának követése, az életjelek, a vércukor ellenőrzése, a gyógyszerek pontos időre történő bevétele, az észlelt adatok folyamatos dokumentációja. ég üg yi Fontos: az önbizalom erősítése, motiválás az önellátásra, a kapcsolattartás megszervezése, és zs 7.2 Gyógytorna-fizioterápia Az otthoni szakápolás keretében is a 2.2 pontban megfogalmazott fizioterápiás irányelvek alapján kell eljárni. Eg 7.3 Táplálásterápia A megfelelő segédeszközök (speciális

evőeszközök, enterális táplálást segítő eszközök, szonda, stb) kiválasztásában illetve használatuk megtanításában. A PEG-et - illetve a tápláló sztomát - csak akkor szüntessük meg, ha a beteg a teljes napi tápanyagszükségletét biztosan - félrenyelés nélkül - el tudja fogyasztani szájon 15 Int é ai - ze t - keresztül. 1 év után javasolt a PEG cseréje Gastrotubusra, Buttonra, esetleg újabb PEGre Per os táplálás esetén a beteg illetve hozzátartozó oktatása (megfelelő nyersanyag választás és ételkészítési technikák, új ételek bevezetése, élelmiszer-áruismereti alapok, étrend kiegészítők használata, család étrendjének összehangolása stb.) Tálalás, étel megfelelő konzisztenciájának biztosítása. A hypertónia-, a zsíranyagcsere zavar- és a diabetes szűrése és gondozása. Információ biztosítása az ellátás különböző szintjei között. nik 7.4 Beszéd és foglalkozás terápia Logopédus

által egyénre szabott terápia. Az ellátás, ápolás megfelelősségének indikátorai. sK or 8. há zte ch 7.5 Szakdolgozói kompetencia szerint, egészségnevelés és egészségfejlesztés Életvezetési tanácsok a beteg és hozzátartozói számára, valamint a beteg minden napját segítő ápolási eszközök használatának megismertetése. Együttműködési készség fenntartása. Mi nő sé gfe jle sz tés ié 8.1 Szakmai munka eredményességének mutatói A stroke betegek szakmai irányelv szerinti ellátásának ellenőrzésére szolgáló folyamat indikátorok: ápolói tanácsadás a hozzátartozóknak a beteg további ellátásáról ápolói zárójelentés/kapcsolattartás az ellátás más szintjével egységes/közös dokumentációvezetés egy stroke beteg ellátásával töltött idő naponta/műszakonként. demográfiai adatok megbetegedési adatok halálozási adatok stroke centrumokba kerülés gyakorisága maradandó egészségkárosodás

stroke utáni depresszió öngyilkosság előfordulási gyakorisága. Eg és zs ég üg yi Az ellátás eredményességének mutatói eredmény indikátorok alapján: funkcionális javulás (speciális skálákon mérhető: Barthel Index, NIH Stroke skála, Skandináv Stroke Pontozóskála, Rankin-skála, FIM; Funkcionális Önellátási Mérőeszköz) maradandó egészségkárosodás gyakorisága önellátás fokának (társadalmi reintegráció) javulása életminőség javulása betegelégedettség a szakemberek informáltsága/az információ áramlásjavulása az ellátás különböző szintjei között ápolási napok számának csökkenése (az immobilitás miatt kialakuló szövődmények, pl. kontraktúra, decubitus stb.) költség-megtakarítás (antibiotikum adásának csökkenése a húgyúti infekciók csökkenése miatt) 16 VI. Irodalomjegyzék A stroke Szakirodalmi tallózás Nővér 1995. 8 évf 1 szám (36-38 oldal) Alfin Perry Potter Ápolói

beavatkozások és műveletek Medicina 2000. Ashburn A, Wiles R, Murphy C, Payne S és Cambell F. Physiotherapy in the rehabilitation of stroke: a review. Clinical Rehabilitation 7; 1993 (337-345 oldal) Basket JJ., Broad JB, Reekie G, Hocking C és Green G Shared responsibility for ongoing rehabilitation: a new approach to home-based therapy after stroke. Clinical Rehabilitation 13; 1999. (23-33 oldal) Bowen J és Yaste C. Effect of a stroke protocol on hospital costs of stroke patients. Neurology 44; 1994. (1961-1964 oldal) Bobath B. Adult Hemiplegia: Evaluation and Treatment. 3 kiadás Oxford: Butterwoth Heinemann Ltd. 1990 Carr EK. És Kenney FD Positioning of a stroke patient: a review of the literature. International Journal of nursing Studies 29. 1992. ( 355-369 oldal) Collin C., Wade DT, Davies S és Horne V The Barthel ADL index: a reliability study. International Disability Studies 10. 1988 (61-63 oldal) Coulter A., Entwistle V és Gilbert D An assessment of the quality of

patient information materials. London, Kings Fund Publishing 1998. Dam M. és munkatársai The effects of long-term rehabilitation therapy on post-stroke hemiplegic patients. Stroke 24. 1993 (1181-1186 oldal) Dr. Nagy Zoltán Stroke ellátás Springer Hungarica Egészségügyi Minisztérium Szakmai irányelve Az akut isémias stroke ellátásához Egészségügyi Közlöny 11. (1337-1343 oldal) Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve Stroce betegek ápolásának . Egészségügyi Közlöny 11. szám (1344-1359 oldal) Green J. és munkatársai A randomized controlled trial of physiotherapy for patients with mobility problems more than one year after stroke. Lancet 359. 2002 (199-203 oldal) Jean Smith – Temple Joyce Young Jonhson Gyakorlati ápolástan 13. gfe sé Mi nő Eg és 14. yi 12. üg 11. ég 10. zs 9. jle sz 8. tés ié 7. há 6. sK or 5. zte ch 4. nik ai 3. Int é 2. ze t 1. 15. 17 20. 21. ze Int é ai sK or 22. nik 19.

ch 18. zte 17. Medicina Könyvkiadó Rt. 1997 Jones A. és munkatársai Positioning of stroke patients. Stroke 29. 1998 (1612-1617 oldal) Lynda Jvall Carpenito Ápolási diagnózisok Medicina 1996. Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet A cerebrovascularis betegségek megelőzéséről Egészségügyi Közlöny LIII. évf 3 szám (544-559 oldal) Patricia Potter, Anne Griffin Perry: Az ápolás elméleti és gyakorlati alapjai Medicina 1996. Roza Linda Alfaro-Le Fevre Az ápolási folyamat alkalmazása lépésről lépésre Medicina 2001. Sharon Golub Az ápolás alapjai Medicina 1998. Szakmai Protokoll Stroke-on átesett betegek ápolásának rendje Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kecskeméti Kórháza há 16. t Eg és zs ég üg yi Mi nő sé gfe jle sz tés ié Tápláláshoz: 1. Dr. Varga Péter A klinikai táplálás elmélete és gyaskorlata Az enterális és parenterális mesterséges táplálás ABC-je Meánia 1999. 2. Schmidt Judit Étrend

diszfágiás betegeknek Új diéta 2005/2 3. Dr. Hacki T, Dr Mészáros K, Varga Zs: A orofaringeális diszfágiákról- a deietetika feladatainak hangsúlyozásával Új diéta 2004/1 4. Chalela JA, Haymore J, Schellinger PD, Kang DW, Warach S.:Acute stroke patients are being underfed: a nitrogen balance study. Neurocrit Care 2004;1(3):331-4 5. Martineau J, Bauer JD, Isenring E, Cohen S.:Malnutrition determined by the patientgenerated subjective global assessment is associated with poor outcomes in acute stroke patients. Clin Nutr 2005 Oct 6. Miles JMNutritional support in stroke: a balanced meal or a feast? Neurocrit Care. 2004;1(3):283-6 7. Dennis MS, Lewis SC, Warlow C; FOOD Trial Collaboration.: Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients (FOOD): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005 Feb 26-Mar 4;365(9461):764-72 8. Singh I, Vilches A, Narro M.Nutritional support and stroke Hosp Med 2004 Dec;65(12):721-3 9. Rodrigue N, Cote R,

Kirsch C, Germain C, Couturier C, Fraser R : Meeting the nutritional needs of patients with severe dysphagia following a stroke: an interdisciplinary approach. Axone 2002 Mar;23(3):31-7 10 Perry L, McLaren S.Nutritional support in acute stroke: the impact of evidence-based guidelines Clin Nutr. 2003 Jun;22(3):283-93 11. Ajánlás a felső emésztőrendszer panaszaihoz és tüneteihez rendelhető kórformák (gastro-oesophagealis reflux betegség, peptikus fekély és nemfekélyes dyspepsia) kezelésére Népjóléti közlöny 96/12. sz Kapcsolódó internetes oldalak: http: www. moktavhu/book/tan 032/p001 htm www. vitalhu/themes/sick/agyrehab1htm 18 ze t http: www. strokelinehu/public/bet tunetekshtm www. melaniahu/morvos/archivum/0105/cikk/0105-1901php http: www.guidelinegov Int é A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31 Eg és zs ég üg yi Mi nő sé gfe jle sz tés ié sK or há zte ch nik ai VII. Melléklet 19 1. sz melléklet ze

ié I J tés K sz L jle M gfe N Mi nő sé O P nik ch yi Q R kontroll sK or G H zte ÖNELLÁTÁS Étkezés Tisztálkodás Fürdés Öltözködés (felső testfél) Öltözködés (alsó testfél) WC használat SPHINCTER KONTROLL Széklettartás Vizelettartás MOZGÁS Helyzetváltoztatás Fürdőszoba megközelítése WC megközelítése

KÖZLEKEDÉS Közlekedés lakáson belül Lépcsőn járás SZOCIÁLIS KÉPESSÉGEK Szociális együttműködés Problémamegoldás Emlékezés KOMMUNIKÁCIÓ Beszédmegértés Önkifejezés Összpontszám: Int é távozáskor há felvételkor ai Név: A B C D E F t FIM (Funkcionális Önellátási Mérőeszköz) ég Önellátó üg Intsrukciók a pontozáshoz: és zs Részleges függőség Eg Teljes függőség 7 pont 6 pont 5 pont 4 pont 3 pont 2 pont 1 pont Teljes függetlenség (időben, biztosan) Részleges függetlenség (segédeszköz) Felügyeletet igényel (irányítás) Kis fizikális segítséget igényel (75%+) Mérsékelt segítséget igényel (50-75%+) Nagyfokú segítséget igényel (25%+) Teljes ellátásra szorul (25% alatt) 20 A SZAKDOLGOZÓK ÁLTAL VÉGEZHETŐ DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLATOK Int é

ze t - vérnyomásmérés - testhőmérséklet mérés - légzésszám, légzésminta mérés - vércukorszint mérés - EKG készítés Eg és zs ég üg yi Mi nő sé gfe jle sz tés ié sK or há zte ch nik ai Például: 21