Egészségügy | Betegségek » Nemi úton terjedõ, betegségek, hazai helyzet

morvos2006 09.qxd 9/25/2006 6:07 PM Page 32 GYÓGYÍTÁS Nemi úton terjedõ betegségek – hazai helyzet Szexuális úton közvetített infekciók alatt a fertõzõ betegségek egy meghatározott csoportját értjük. Jellemzõjük, hogy a szexuális aktivitás során terjednek emberrõl emberre, igen különbözõ kórokozók idézik elõ, az egyénre és gyakran a társada− lomra is veszélyesek. BEVEZETÉS A szexuális úton közvetített infekciók (Sexu− ally Transmitted Infections [STI] vagy Sexu− ally Transmitted Diseases [STD]) terjedésé− ben a promiszkuitás, a szexuális szabadosság, a népességben e betegségekrõl élõ téves elkép− zelések és hiányos ismeretek játszanak nagy szerepet. A transzmisszió szempontjából nem elhanyagolható, hogy különbözõ kórokozók esetében gyakori a tünetmentes vagy tünet− szegény állapot, így e személyek – mivel nincs betegségtudatuk – akaratlanul is kulcsszere− pet játszanak a kórokozók

továbbításában. Természetesen nem elhanyagolható a szexuá− lisan aktív népesség egyéni felelõssége sem a fertõzések akvirálásában. Gondoljunk csak azokra a „vétlen” betegekre, akik partnerük aktuális félrelépése miatt kerülnek veneroló− giai megbetegedés miatt a bõr− és nemibeteg− gondozók (BNG) látókörébe. A diagnosztikai és terápiás lehetõségek egész tárháza áll ma a gyógyító orvosok rendel− kezésére, de ha a tünetek és a kórelõzmény alapján nem gondolnak az STD lehetõségére, akkor téves diagnózis születik, és ennek meg− felelõen a terápia sem lesz kielégítõ, nem is beszélve arról, hogy elmarad a fertõzõforrás ilyen esetekben szükséges kutatása. A SZEXUÁLIS ÚTON KÖZVETÍTETT FERTÕZÉSEK ÁLTALÁNOS JELLEMZÕI 1. A fertõzõdés elsõsorban az óvszer nélkül lefolytatott nemi aktus következménye (orogenitális, anogenitális, anoorális). 2. Ismert a vertikális transzmisszió is, amikor

a terhes nõ fertõzi vagy fertõzheti a magza− tát méhen belül, illetve a szülés során (pl. syphilis, gonorrhoea, HIV, cytomegalovírus [CMV], Hepatitis B, urogenitális Chlamydia trachomatis, HSV, HPV). 32 I MAGYAR ORVOS 3. Az intravénás kábítószer−élvezõk körében jelentõs a vér közvetítõ szerepe (syphilis, HIV, HBV, HCV). 4. A különbözõ kórokozók által elõidézett in− fekciók lappangási ideje különbözõ, az in− kubációs idõ lehet néhány nap, de évekig, sõt évtizedekig is lehet valaki klinikai tü− netek nélkül fertõzött. 5. A kórokozók többsége rendkívül érzékeny, a szervezetbõl kikerülve rövid idõ alatt el− pusztul. 6. A genitális fluorral jelentkezõ betegeknél viszonylag gyakoriak a kevert fertõzések, ennek megfelelõen a klinikai tünetek és a beteg panaszai nem specifikusak kóroko− zóra. A pontos diagnózishoz, a célzott ke− zeléshez és a terápia eredményességének igazolásához nem

nélkülözhetõk a mikro− biológiai diagnosztikai vizsgálatok. 7. A viszonylag gyakran és gyorsan kialakuló szövõdmények egészségügyi, járványügyi, gazdasági és népesedéspolitikai szem− pontból kiemelt jelentõségûek. KLASSZIKUS NEMI BETEGSÉGEK A klasszikus nemi betegségek közé tartozó syphilis a XX. század utolsó évtizedében újból elindult világhódító útjára – az egész világon elterjedt HIV−betegség és az ennek következ− ményeként fellépõ AIDS mellett. Az Országos Epidemiológiai Központ által az (OEK) EPINFO−ban (2005;12:525–533. és 2006;13:141–144.) megjelentetett statisztikai adatok, továbbá a témával foglalkozó publiká− ciók szerint a vérbajos betegek száma évrõl év− re emelkedik hazánkban is. Az 1990−es évek elejétõl folyamatosan jelentenek a bõr− és ne− mibeteg−gondozók korai connatalis syphilissel született eseteket is. Egyre több betegnél késlekedik a diagnózis

felállítása, ami egyben Várkonyi Viktória Semmelweis Egyetem Bõr−, Nemikórtani és Bõronkológiai Klinika STD Centrum azt is jelzi, hogy a gyakorló orvosok nem gon− dolnak a diagnózisra vagy nem számolnak lue− ses infekció lehetõségével. Az OEK EPINFO− ban megjelent adatai alapján a táblázatban nyújtunk áttekintést az ország aktuális, szá− mokkal is kifejezett helyzetérõl. Meg kell azonban jegyezni, hogy a hatályos jogszabályok szerint az adatokat csak a 124 rendelõt felöle− lõ BNG−hálózat és a Semmelweis Egyetem Bõrklinika STD Centruma szolgáltatja, jólle− het a rendelkezés a betegek ellátásával foglal− kozó minden orvosra vonatkozik. MI AZ OKA A SYPHILIS TERJEDÉSÉNEK (A KÉSÕI DIAGNÓZISNAK)? Problémát jelent, hogy a környezõ országok− ban a syphilis incidenciája emelkedik, és meg− haladja a hazai értékeket. Egyre nagyobb teret kap a szabad mozgás, a bevándorlás és a turiz− mus. A prostitúció nem

szabályozott, illetve az idevonatkozó rendeleteknek nem szereznek érvényt. A klinikai tünetek rendkívül változa− tosak, sokszínûek, így ha a vizsgáló orvos nem gondol a syphilis lehetõségére, akkor a kóris− mézés, a kezelés megkezdése, a fertõzési lán− colat megszakításához szükséges járványügyi tevékenység, a fertõzõforrás kutatása és az epidemiológiai bizonyítékok alapján történõ preventív kezelésbe vétel egyaránt késedel− met szenved. Számos esetben a primer fekélyt és a phi− mosist mûtétileg oldották meg, és a szövetta− ni vizsgálatot végzõ orvos gyanúja alapján de− rült ki a diagnózis. Mindezek alapján rendkí− vül fontos, hogy az orvostársadalom tudatában legyen és fokozottan figyeljen oda e létezõ problémára (posztgraduális képzés), annál is inkább, mivel orvosok tömege került ki az egyetemrõl anélkül, hogy syphilises fertõzöt− tet látott volna. morvos2006 09.qxd

9/25/2006 6:07 PM Page 33 A venerológiai ismeretek tehát nem veszí− tettek jelentõségükbõl. A jelenlegi rendkívül labilis epidemiológiai helyzetben kulcskérdés nemcsak a venerológiai ellátás jövõbeni alaku− lása, hanem a terület iránt elkötelezett leendõ nemigyógyász szakorvosok biztosítása is. Nem szabad azonban elhallgatni azt a tényt, hogy a betegek egy része nem fordul orvoshoz, és „szerencsés” esetben nem alakul ki az ijesztõ fitymavizenyõ sem, így a beteg elsõdle− ges tünetei látszólag gyógyulnak, az infekció azonban – mint tudjuk – nem. GONORRHOEA Elsõsorban az endocervixet és az urethrát be− tegíti meg, de a szexuális aktus módjától füg− gõen tünetmentesen az oropharynxban és az anusban is megtalálható. A férfiak az akut purulens urethritis tüne− teivel orvoshoz fordulnak, a kérdés csak az, hogy megszületik−e a megfelelõ diagnózis. Gennyes húgycsõfolyást sok egyéb kórokozó is

elõidézhet, és akár az elsõ megnyilvánulása is lehet a felsõ genitális traktus megbetegedésé− nek (szubakut prostatovesiculitis!) A nõknél az infekció alig okoz tünetet, ezért a betegség− re többnyire fertõzõforrás−kutatás révén derül fény. További problémát jelent, hogy a tünet− mentes pharyngealis és anális gonorrhoeás ese− tek szerepe a transzmisszióban megnõtt, és a szakirodalommal összhangban Magyarországon is egyre több quinolon− és makrolidrezisztens Gonococcus−törzset találunk. AZ ALSÓ GENITÁLIS TRAKTUS FLUORRAL, DYSURIÁVAL JÁRÓ MEGBETEGEDÉSEI Ide azokat az eseteket soroljuk, ahol urethri− tis/cervicitis, vaginitis/vaginosis tünetei je− lentkeznek. A szimptómák hátterében külön− bözõ kórokozók rejtõzhetnek, és mivel gyako− riak a kevert fertõzések, a beteg panaszai, szubjektív és objektív tünetei alapján nem azonosítható a mikrobiológiai ágens. Sajnála− tos módon a betegek

jelentõs része empirikus alapon, mikrobiológiai vizsgálatok elvégzése nélkül kap kezelést. Kórokozóként leggyak− rabban Chlamydia trachomatis D−K szerotí− pus, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis és genitalium, Trichomonas vaginalis okozta fertõzésekkel számolhatunk. A pana− szok hátterében – az elõbbiekben leírt kór− okozók mellett – az aerob kórokozók széles tárházát is ki lehet mutatni, azonban kóroko− zó szerepük megítélésénél figyelembe kell venni az egyéb lehetõségeket is (pl. hüvelyi ökológia felborulása, lappangva kialakult szö− võdmények, krónikus prostatovesiculitis, ösztrogénhiány, rendszeres irrigálás, IUD). Nõknél természetesen a hüvelyi folyás oka le− het a sarjadzógombák elszaporodása is, azon− ban a kezelés megkezdése elõtt keresni kell a kockázati tényezõket. Mindezek alapján e be− tegeket BNG−be vagy STD Centrumba aján− lott irányítani, ahol biztosított nemcsak a

la− boratóriumi háttér, ha− nem az ellátást végzõ orvosok szakmai gya− korlata is. MI A TEENDÕ SYPHILIS ÉS GONORRHOEA GYANÚJA ESETÉN? HIV−INFEKCIÓ Magyarországon hatályos jogszabály (18/1998. NM járványügyi rendelet) írja elõ a nemi be− tegekkel és egyéb STD−ben szenvedõ bete− gekkel kapcsolatos teendõket, melyeket az alábbiakban foglalunk össze röviden: 1. Syphilisre gyanús bõr− és nyálkahártya− elváltozások (ulcus durum genitalis, extra− genitális lokalizációban, disszeminált kiüté− sek, hajhullás, látászavar, hallászavar, fejfájás, icterus stb.) vagy akut purulens urethri− tis/cervicitis észlelése esetén a betegeket mi− elõbb bõr− és nemigyógyász szakorvossal (bõr− és nemibeteg−gondozók [BNG], STD Cent− rum) kell konzultálni. Venerológiai alapelv, hogy mindaddig nemi betegségre gyanús álla− potról van szó, míg az ellenkezõjét be nem bi− zonyítjuk! 2. A betegek ellátása,

gondozása, a fertõzõ− forrás kutatása a hatályos módszertani elõírás− nak megfelelõen történik, és a betegek keze− lése ingyenes. Syphilis és gonorrhoea−infekció esetén a beteg akkor is megkapja a kezelést járványügyi érdekbõl, ha külföldi állampolgár, és nincs betegbiztosítása. 3. A syphilis, a gonorrhoea és a HIV−fertõzés bejelentésre kötelezett kórkép. Az epidemiológiai ada− tok alakulását a promisz− kuitás, továbbá az egyéb rizikótényezõk (intra− vénás kábítószerezés, prostitúció, homo/bi− szexualitás) együttesen befolyásolják. Az OEK (EPINFO 2006;13/10− 11/:137–140.) adatai szerint Magyarországon az ismert fertõzöttek több mint 50%−a homo− szexuális rizikócsoport− hoz tartozik. Az elmúlt évben a korábbiakhoz képes változást jelen− tett, hogy feltûnõ mó− don több eset került ki− szûrésre (n=106), me− lyen belül a fertõzöttek több mint fele homo− szexuális volt.

Ugyan− akkor a fiatal nõk köré− ben is lassan emelkedik a fertõzöttség (nemi kapcsolat létesítése fertõzött területrõl szár− mazó külföldiekkel). Járványügyi helyzetünk a környezõ országok adataihoz képest még jó− nak mondható, a kérdés csak az, meddig áll fenn ez az állapot. Mikor kell a gyakorló orvosnak HIV−fer− tõzésre gondolnia? Munkája során mindig, és egyúttal ismernie kell a HIV−pozitivitásra uta− ló bõr−, nyálkahártya− és általános tüneteket. A terápiarezisztens seborrhoeás dermatitis, az óriás molluscum contagiosum, az oral hairy leukoplakia, a kiterjedt soor oris észlelése fel kell, hogy vesse a HIV−szûrés elvégzésének szükségességét. Minden olyan esetben, ami− kor a súlyos állapotú betegnél nem találják az infekció okait, feltétlenül javasolt a HIV− szûrõvizsgálatok elvégzése is. Saját orvosi gya− korlatunkban számos olyan beteggel találkoz− tunk, ahol a fertõzés

felfedezésére már az AIDS stádiumában került sor. GENITÁLIS HERPES (HUMÁN HERPESVÍRUS−2 [HHV−2] ÉS HUMÁN HERPESVÍRUS−1 [HHV−1]) A hazai fertõzöttek számát még csak becsülni sem tudjuk. A jelentett adatok meg sem köze− lítik a valóságot, és nem adnak felvilágosítást arról sem, hogy primer vagy rekurráló herpes− rõl volt szó. A fertõzések többségét tünetmen− tes vírusürítés okozza, és mindemellett ritkán észlelhetõ a primer genitális herpes klinikai MAGYAR ORVOS I 33 morvos2006 09.qxd 9/25/2006 6:07 PM Page 34 GYÓGYÍTÁS manifesztációja. Az átfertõzöttség az életkor elõrehaladtával emelkedik. Sajnos gyakran az sem nyilvánvaló, hogy az ajak kiújuló herpese (melyet általában a HHV 1−es szerotípusa okoz) ugyanúgy átadható a partnernek orális aktus révén, mint a nemi szervi herpesben na− gyobb szerepet játszó 2−es szerotípus. Az a ré− gi „tétel”, mely szerint a HSV (ajak− vagy

ne− mi szervi) addig fertõz, amíg a hólyagocskák be nem száradnak, már régen nem érvényes. Különösen fontos a terhes nõk herpes−infek− ciójának kérdése. A magzat esetleges fertõzõ− dése sok mindentõl függ, de az esély sokkal nagyobb azoknál a gravidáknál, akik a terhes− ség alatt szenvedik el a tünetes, elsõdleges in− fekciót. A herpes−fertõzés orvosi értelemben véglegesen nem gyógyítható, azonban a ren− delkezésre álló specifikus és szelektív hatású hatóanyagot (acyclovir) tartalmazó gyógysze− rekkel gyorsítani tudjuk a tünetmentes álla− pot kialakulását (epizodikus és/vagy szup− presszív terápia). Rendkívül fontos a betegek megfelelõ tájékoztatása. HUMÁN PAPILLOMAVÍRUSOK Az egyik leggyakoribb víruseredetû, nemi érintkezéssel közvetített fertõzés. Az inkubá− ciós idõ nem ismert, ugyanis a betegség hóna− pokig−évekig is lappanghat, mielõtt a klinikai tünetek megjelennek.

Különbözõ klinikai for− mái léteznek, a legismertebb a condyloma acuminatum, de úgy tûnik, hogy egyre gyak− rabban találkozunk a lapos (flat) condylomá− val, a bowenoid papulosissal. A klinikai tüne− tek gyakran okoznak diagnosztikai problémát, nem is beszélve a kezelésrõl és a betegek tájé− koztatásáról. Az internet világában a betegek megtalálják az információkat, ezért rendkívül fontos, hogy ebben a kérdésben (de vélemé− nyem szerint a nemi érintkezéssel közvetített fertõzések kérdéskörében is) csak azok az or− vosok vállalkozzanak a betegek tájékoztatásá− ra, akik maguk is naprakész információkkal rendelkeznek. Terápiás lehetõségeink korlá− tozottak, és nagy a kiújulási készség. A HPV− fertõzés jelentõségét az ismert onkogén po− tenciál adja, mely szerint a vírusok egy része szerepet játszhat a méhnyakrák kialakulásá− ban (ún. „high risk” csoportba tartozó vírusok;

leggyakoribb a HPV−16 és −18.) 1. TÁBLÁZAT JELENTÉSRE KÖTELEZETT STD−MEGBETEGEDÉSEK ADATAI Betegség Esetszám 2004−ben Esetszám 2005−ben Syphilis Gonorrhoea Akut urogenitális chlamydiasis Herpes simplex genitalis Condyloma acuminatum 460 742 431 1391 2716 545 855 597 1679 3526 Az OEK Járványügyi Osztály összesítése alapján (EPINFO 2005;12:141–144. és 2006;13:137–144) LYMPHOGRANULOMA VENEREUM (LGV) Az elmúlt években Nyugat−Európában je− lentek meg azok a közlések, amelyek a Chlamydia trachomatis L1 –L3 szerológiai típusa által elõidézett, nemi érintkezéssel közvetített infekció megszaporodásáról szá− molnak be homoszexuális orientációjú bete− gek körében. Magyarországon is fel kell ké− szülni arra, hogy találkozni fogunk ezzel a megbetegedéssel. ÖSSZEFOGLALÁS A szexuális úton terjedõ fertõzések ered− ményes kezelése olyan STD−centrumok− ban valósítható meg, ahol a klinikai szak−

rendelés mellett jól felszerelt mikrobioló− giai, diagnosztikai, szerológiai egység mû− ködik, s melyhez szorosan hozzátartozik a prevenció, s a nemibeteg−ellátás érdeké− ben a gondozás is. A terület interdiszciplináris, szerteágazó ismereteket, adott esetben további konzul− tációs lehetõségeket igényel. Az esetek je− lentõs részében nem elegendõ a beteg pana− szainak meghallgatása, a probléma megköze− lítéséhez nagyon gyakran szükség van a Gram szerint festett kenetek értékelése mellett tenyésztéses vizsgálatok vagy mole− kuláris biológiai metodikák alkalmazására is. Nélkülözhetetlen a syphilis− és HIV−szeroló− gia. A gyakorló orvosoknak egyre inkább szá− molniuk kell a szexuális úton terjedõ beteg− ségek és a HIV−infekció együttes elõfordulá− sával. A HIV terjedésében is elsõdleges a szexuális átvitel. Összességében azok az em− berek veszélyeztetettek, akik korábban szá−

mos partnerrel létesítettek nemi kapcsola− tot, illetve jelenleg is promiszkuitásban él− nek. A megelõzés biztos módszere a megbíz− ható párkapcsolat, ennek hiányában az óv− szer alkalmazása a szexuális aktus minden formájánál. Tudtán kívül a legmegnyerõbb külsejû potenciális partner is hordozhatja és átadhatja az elõbbiekben részletezett fertõ− zéseket. A XXI. században nem lehetünk polihiszto− rok, ezért a betegellátást kellõ önmérséklettel és önismerettel végezve az STD−re utaló tü− netekkel és panaszokkal jelentkezõ betegeket célszerû megfelelõ ellátást biztosító járóbe− teg−rendelésre irányítani (bõr− és nemibeteg− gondozók, STD−centrumok). JAVASOLT IRODALOM 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. NÉMETORSZÁGI MUNKAAJÁNLAT A JOBKOMPAS s.ro ügynökség munkát ajánl orvosoknak Németországba Szabad munkahelyek: – pszichológus, belgyógyász, nőgyógyász

(rezidensek részére is), – aneszteziológus, ideggyógyász, radiológus, belgyógyász (különféle szakosítás), nőgyógyász (minimum egy szakvizsgával rendelkező orvosok részére). Személyes megbeszélés 2006. októberében További tájékoztatás céljából kézséggel állunk rendelkezésükre az alábbi címen: JOBKOMPAS, s.ro • Vysokoškolákov 22, 010 08 Žilina • Mobil: 0042-1915-923-328, e-mail: jobkompas hungaria@jobkompas.sk • jobkompas@jobkompassk • wwwjobkompassk 34 I MAGYAR ORVOS 16. 17. 18. 19. Berecz M., Horváth A: Syphilises megbetegedések Magyarországon 2003−ban. Magy Vener Arch 2004;7(3):141–153. Borisenko R.K, Tichonova LI, Renton AM: Syphilis and other sexually transmitted infections in the Russian Federation. Int J STD&AIDS 1999;10:665–668. Deák J.: A human papillomavirusok által okozott megbetegedések, diagnosztikájuk és a prevenció lehetõségei. Infekt Klin Mikrobiol 2001;7:161–168 EPINFO. 2005;12:141–144

EPINFO. 2006;13:137–144 Fehér J., Somogyi T, Timmer M et al: Early syphilitic hepatitis. Lancet 1975;ii:896–899 Nagy E.: Bacterialis vaginosis Infekt Klin Mikrobiol 2001;8:140–147. Simms I., Fenton AK, Ashton M et al: The re−e− mergence of syphilis in the United Kingdom: the new epidemic phases. Sex Transm Dis 2005;32:220–226. Somogyi T.: A recens syphilis belsõszervi manifesztá− cióiról. Dermato−Vener Haladása 1984;23:165–176 Somogyi T., Timmer M, Józsa L és mtsa: A máj részvétele a korai syphilis kórlefolyásában. Bõrgyógy Vener Szle. 1976;52:206–211 102 Stary A.: Gonorrhoea – a problem reborn JEADV 2003;17(Suppl 3):79 (Abstr). Széll A., Szalka A: Chlamydia trachomatis infekciók Orv Hetil. 1998;139:2767–2773 Sziller I.: A genitalis Chlamydia trachomatis fertõzés szülészeti és nõgyógyászati jelentõsége. Magy Nõorv L. 2003;66(Suppl):7–8 Várkonyi V., Tisza T, Horváth A et al: Epidemiology of syphilis in Hungary between 1952 and

1996. Int J STD&AIDS. 2000;11:327–333 Várkonyi V.: Syphilis napjainkban Infekt Klin Mikrobiol. 2001;8:148–155 Várkonyi V., Veres G, Wikonkal N, Palikó B, Hárs− ing J., Somogyi T, Horváth I, Horváth A: Syphilis recens eseteknél elõforduló diagnosztikus problémák Bõrgyógy. Vener Szle 2003;79:21–27 Várkonyi V., Nagy K, Somogyi T, Horváth I: Szekunder syphilis HIV−fertõzöttnél. Bõrgyógy Vener. Szle 2004;80:219–222 Várkonyi V. (szerk): STD−Atlasz gyakorló orvosoknak. Klinikum, diagnózis, terápia Medicina Könyvkiadó. Budapest 2005 Várkonyi V., Ongrádi J, Horváth A: Hazai tapasztalatok a herpesz genitális szuppressziós kezelésében. Bõrgyógy Vener Szle 2005;81:58–64