Szociológia | Kábítószerek és hatásaik » Komorbiditás, kannabisz és komplexitás

Komorbiditás: kannabisz és komplexitás BEVERLEY RAPHAEL, MD* SALLY WOODING, PhD* GARRY STEVENS, M. Klin Pszich* JASON CONNOR, PhD* * Mentálhigiéniai Központ, NSW Egészségügyi Részleg, Észak-Sydney * Pszichiátriai Tanszék, Queenslandi Egyetem, Princess Alexandra Kórház, Brisbane, Ausztrália Copyright 2005 Lippincott Williams & Wilkins Inc. Levelezési cím: Beverley Raphael, MD, a Mentálhigiéniai Központ igazgatója, NSW Egészségügyi Részleg, Pf. 961, Észak-Sydney, 2059, Ausztrália A kannabisz a l eggyakrabban használt tiltott kábítószerek egyike, és hatásait hagyományosan kevésbé károsnak tekintik, mint azokat a következményeket, melyek az alkohol igen elterjedt használatával és más tiltott szerekkel (például a kokainnal és az amfetaminokkal), valamint az intravénás kábítószerek befecskendezésével függnek össze. Következésképpen kevesebb figyelem fordítódik az ezen a területen történő intervenciók fejlesztésére és

értékelésére. Ennek ellenére a legújabb kutatások azt támasztják alá, hogy a kannabisz ténylegesen számos akut és krónikus egészségi kockázatot jelent az egyénnek és a társadalomnak egyaránt. A szerzők áttekintik a kannabisz fiziológiai és neurológiai hatásait vizsgáló eredményeket, használatának gyakoriságát, és olyan tanulmányokat is, melyek lehetséges „kapu”-szerepéről szólnak. Tárgyalásra kerülnek a kannabisz-dependencia és -abúzus diagnosztikai kritériumai, különösen az a kérdés, hogy létezik-e kannabisz megvonási tünetegyüttes, és ha igen, hogyan lehet diagnosztizálni. Szilárdnak bizonyul a b izonyíték arra nézve, hogy kapcsolat van a kannabisz és a pszichózis, valamint más pszichiátriai betegségek (pl. szorongás, depresszió) kialakulása, súlyosbodása között. További kutatás szükséges ahhoz, hogy meghatározzuk a n eurokémiai folyamatokat és ezek lehetséges hozzájárulását az etiológiához,

csakúgy, mint a szociális tényezőket, melyek hozzájárulnak a kannabisz egyre növekvő használatához a fiatalok körében. Továbbá szükség van szisztematikus értékelésre randomizált, kontrollált vizsgálatokon keresztül, hogy meghatározzuk a h atékony prevenciót és a kezelési stratégiákat. Számos közegészségügyi program -- mely a k annabisz használatot célozza meg -- áttekintésre kerül a hatékonyságukat igazoló publikált bizonyítékokkal együtt. (Journal of Psychiatric Practice 2005;11:161-176) KULCSSZAVAK: kannabisz, mentális egészség, kettős diagnózis, pszichózis, szerabúzus A kannabiszt gyakran úgy értékeljük, mint „rekreációs” kábítószert, elmúló és viszonylag ártalmatlan tulajdonságokkal. Ez egy olyan kábítószer, melynek társadalmi története ugyan régre nyúlik vissza, de csak a baby boom generáció kultúrájának részeként került előtérbe, mivel ők inkább „szeretkeztek, nem háborúztak”. Nagyon

sok ember szívott kannabiszt vagy próbálta ki a „jointot” a felnőtté válás élményének részeként; a keletkező eufórikus hangulat pedig a kábítószerrel összekapcsolt elvárások egyike volt. A társadalom gyakran tekintette és tekinti a kannabiszt egy olyan választásnak, mely még mindig biztonságosabb az alkoholabúzus vagy a heroin-dependencia tisztán pusztító hatásaihoz képest. A kábítószerek és az alkohol hatásairól folytatott egyre több vizsgálat, valamint a tiltott kábítószerekről szóló törvénykezés fokozott végrehajtása ellenére a kannabiszra továbbra is úgy tekintenek, mint egy viszonylag biztonságos (vagy „puha”) választásra, azon tulajdonságának kivételével, hogy potenciális kapu más, komolyabb kábítószer-használathoz1 . Annak ellenére, hogy bármilyen rendű és rangú tiltott kábítószer okozta problémák komorbidak lehetnek a pszichiátriai betegségekkel, a kábítószer- és alkoholproblémát

célzó szolgáltatások a kliensekben a mentális egészséget gyakran kevésbé fontos célpontnak tartják a kezelés szempontjából. Ennek ellenére egyre inkább felismerik az egyszerre a m entális egészséggel, valamint a k ábítószer- és alkoholproblémákkal kapcsolatos ellátások nyújtói a komorbiditás jelentős hatásait, különösen azt, hogy a kannabisz-használatnak milyen súlyos következményei lehetnek a mentális egészségben. Bizonyíték van arra, hogy megnövekedett a kannabisz használata a fiatalok között2 , akik a hidroponikusan (talaj nélkül, mesterséges táplálóoldatokban – megjegyzés: a fordító) termesztett kannabisz-használat eredményeként magasabb tetrahidrokannabinol (delta-9-tetrahidrokannabinol [THC], a kannabisz fő pszichoaktív összetevője) koncentrációknak is ki lehetnek téve3 . A kannabisz-használat aránya lényegesen magasabb azoknál a fiataloknál, akiknél a pszichózis első epizódja jelentkezik4 , ami

bizonyítja, hogy a kannabisz-használat megelőzi a pszichózist – gyakran több évvel5 . Ezek az eredmények megegyeznek a mentálhigiéniai szakemberek azon klinikai konszenzusával, miszerint a kannabisz potenciálisan kiválthatja olyan pszichiátriai betegségek epizódjait, mint például a depresszió, a szorongás vagy a pszichózis, illetve súlyosbíthatja a tüneteket és a következményeket. A vita most olyan kérdésekre irányul, mint a mód, amely szerint a p szichiátriai betegségek hozzájárulnak a k annabisz-használathoz, és hogy vajon közös veszélyeztetettségek előzik-e meg mindkét állapotot és járulnak hozzá a komorbid megjelenéshez6 , és hogy a nagyban eltérő szolgáltatások, melyek a mentális egészséget és a szer-abúzust célozzák meg, meg tudnak-e felelni a kihívásnak, hogy a lakosság ezen részének ellátást nyújtsanak. E cikk elsődleges célja a kannabisz-használathoz és a pszichiátriai betegséghez (azaz a kettős

diagnózishoz) kötődő kérdések vizsgálata, főleg azoké a kérdéseké, melyek pszichotikus és más pszichiátriai betegség(ek)ben szenvedő fiatalokra vonatkoznak. Míg a középpontban a kannabisz áll, fontos tudomásul venni, hogy az általunk átnézett tanulmányokban, vizsgálatokban a kannabisz lehet, hogy csak egyike azon számos kábítószernek, melyet a vizsgálatokban résztvevők használtak. Sok vizsgálat beszámol az általános szerhasználat arányairól, de nem adja meg pontosan a kannabisz-használat egyedüli arányát5 , valamint összeolvasztja az abúzus és a dependencia diagnózisát7 . Amikor csak lehetséges, a túlsúlyban lévő kannabisz-használatot vizsgáljuk, de a szerhasználat összetettsége bonyolítja mind a klinikai képet, mind azon kísérleteket, melyek a komorbid állapotok jelentkezésébe történő hatékony intervencióra irányultak. A kannabisz-használattal és -abúzussal összefüggő jelentős pszichiátriai kockázattal

és a társadalomra háruló költségekkel szintén foglalkozunk. Végül számos közegészségügyi programot is áttekintünk, melyek a k annabisz-használatot célozzák meg, és átnézzük velük együtt a hatékonyságukról beszámoló, meglévő bizonyítékokat is. A KANNABISZ FIZIOLÓGIAI ÉS NEUROLÓGIAI HATÁSAI A kannabisz-használat ügye ellentmondásos, és a vita gyakran magába foglalja a k annabisz lehetséges terápiás hatásait. Két olyan humán kannabinoid (CB) receptort azonosítottak, melyek válaszolnak az endogén kannabinoidokra (anandamid). Ezek közül a CB 1 -receptorok vannak a legnagyobb számban (a γ-aminovajsavhoz [GABA-hoz] hasonló sűrűséggel). Ezek főleg neuronokon találhatók, és a hippocampusban fordul elő a kötődések legmagasabb szintje8,9 . Ezeknek a receptoroknak szerepük van a központi idegrendszernek a kognícióra és emlékezésre, a motoros funkcióra, az étvágyra és a fájdalomra vonatkozó irányításában. A CB

2 -receptorok elsősorban az immunsejtekben találhatók, ahol – a jelek szerint – egyfajta immunelnyomó hatást fejtenek ki8. A legújabb megfigyelések szerint a kannabinoidoknak, vagy más kábítószerek hatóanyagainak, melyek az anandamid receptorokon hatnak, valószínűleg van valami terápiás hatása a hányinger és hányás (kemoterápiától és vírus elleni gyógyszerektől) kezelésében, olyan állapotok kezelésében, melyeket izomgörcs jellemez (mint például a sclerosis multiplex vagy az agyi paralízis), továbbá neuropátiás fájdalomban, magas vérnyomás esetén és étvágyjavítóként10-13. Kevés empirikus bizonyíték van a kannabisz potenciális használatára epilepszia, glaukóma és hörgőasztma kezelésében. Jelenleg nagy érdeklődés van (de még kevés vizsgálat) a CB 1 -antagonisták terápiás potenciálja iránt az obezitás kezelésében9. Ezen terápiás előnyök ellenére a klinikai valóság az, hogy a világ legtöbb

országában a kannabisz orvosi felhasználása továbbra is tiltott. A nemrégiben tett javaslatok használatának legalizálására – beleértve orvosi felhasználását a h alálos betegségekben – gyakran állnak szemben a toxikus fiziológiai és neurológiai hatásait alátámasztó igen szép számú bizonyítékkal14,15. A marihuána füstjének kémiai összetétele nagyon hasonlít a dohány füstjéére. Ezért nem meglepő, hogy kimutatták, a marihuána-használat megnöveli a krónikus légzőszervi gyulladás előfordulását16-18 és a krónikus obstruktív légúti betegség gyakoriságát19. A dohányfüsthöz képest a marihuána füstjében körülbelül egyharmaddal magasabb két, széles körben ismert, rákot okozó anyag (benzantracén és benziprén)20 koncentrációja, valamint a kannabisz-használattal összefüggő patologikus sejtszerkezeti elváltozások már igen jól dokumentáltak21-23. Számos vizsgálat figyelt meg magasabb számban légúti-,

fej- és nyakkarcinómát a kannabisz-használókban24,25. Ennek ellenére – bár egy viszonylag fiatal kohortot elemezve – (kezdeti 33 éves átlagéletkor; 8,6 éves utánkövetés) egy friss, nagyarányú, kontrollált vizsgálat nem talált bizonyítékot megnövekedett rákkockázatra26. A hosszabb távú hatás nagy kohortokban fontos kutatási prioritás marad A kannabisz-használat neurotoxikus hatása egy újabb keletű vizsgálati terület. A kognitív funkció deficitjét (főleg a memóriában és a figyelemben)27-29, valamint tanulmányi és munkahelyi nehézségeket30,31 dokumentáltak krónikus kannabisz használókban. Ennek ellenére ezen károsodás hátterében húzódó pontos neurobiológiai mechanizmusok még nem teljesen világosak. Azt már kimutatták, hogy a delta-9-THC-fogyasztás előidézhet sejthalált neuronzsugorodással és DNS fragmentációval a hippocampusban32,33. Az erős kannabiszhasználókon végzett képalkotó vizsgálatok szerkezeti

elváltozásokat azonosítottak receptorszinten, melyek befolyásolják a kulcsfontosságú neurotranszmitter rendszereket (mint például a dopamin), csökkent agyi vérátfolyást és anyagcserét eredményezve (lásd Loeber és Yurgelun-Todd34 tanulmányát). Egy közelmúltban végzett funkcionális MRI vizsgálatban a kannabisz-használók a kontrollhoz képest megnövekedett agyi aktivitást mutattak memóriafeladatban, melyet hipotetikusan a neurofiziológiai deficitek miatti túlkompenzációval magyaráztak35. Szoros összefüggéseket is kimutattak a krónikus kannabisz-fogyasztás és a frontális kéregben megfigyelt elváltozást mutató EEG-aktivitás között36. Hogy ezek a neurológiai elváltozások hosszú távú károsodást eredményeznek-e, egyelőre eldöntetlen marad. Neuropszichológiai kutatásból származó bizonyítékok szerint a figyelemben és a végrehajtási funkcióban 24 órás kannabisz-absztinenciát követően deficitek következtek be37, ezek

ellenére a lehetséges neurotoxikus hatások összetéveszthetők a kábítószer szervezetben megmaradt nyomaival és/vagy a kábítószer-megvonással. Egy későbbi vizsgálatban Pope és munkatársai38 azt figyelték meg, hogy az erős kannabisz-használók kognitívan jobban károsultak, mint akár a korábban használók, akár a soha/kevésbé használók 0, 1 é s 7 na pos absztinencia után. Ennek ellenére mikor 28 napos absztinencia után kiértékelték az adatokat, nem voltak kimutatható eltérések a kognitív funkciókban egyik csoport között sem, mely megdönti a „maradvány kábítószer-hatás” elképzelést. Ennek ellenére számos hosszabb távú vizsgálat igenis kimutatott kognitív deficiteket absztinens kannabisz-használókban39-42. Például Solowij42 tartós deficiteket talált a f igyelemben egy régen kannabiszt használókból álló mintában (>5 éves használat), akik átlagban 2 éve már absztinensek voltak. A KANNABISZ-HASZNÁLAT

GYAKORISÁGA A kannabisz az egyike a leggyakrabban fogyasztott tiltott kábítószereknek: Európa lakosságának 10-30%-a számolt be arról, hogy valaha használt kannabiszt43. A becslések szerint az Egyesült Államokban a 18 é vesek 5 s zázaléka szív naponta kannabiszt44. A legfrissebb brit bűnözési felmérés (2002/2003) – egy az angliai és a w alesi háztartásokban készült nemzeti felmérés – kimutatta, hogy a kannabisz a leggyakrabban használt illegális kábítószer, a lakosság (16-59 év) 11 százaléka számolt be előző évi használatról. A kannabisz használata volt a legmagasabb a legfiatalabb csoportban (16-24 év), közülük 26 s zázalék számolt be előző évi használatról. A kannabisz volt az egyik abból a három kábítószerből – a kokain és a cr ack mellett –, melyek használata nőtt az előző, 1996-os felmérés óta45. A kannabiszról kimutatták, hogy a heroin után a második legnagyobb oka a kábítószervisszaélések

kezelésére létrejött ellátásokban való megjelenéseknek Nagy-Britanniában46. Mint ilyen, egy egyre fontosabb közegészségügyi problémát képvisel, mely többek között magába foglalja az egészségügyi szolgáltatások forrásairól való gondoskodást. A kannabisz a legszélesebb körben használt tiltott kábítószer Ausztráliában is, és egyre több fiatal ausztrál használja2,48,49. A közelmúltban végzett ausztrál vizsgálatok szerint a 1419 évesek körülbelül egyharmada (34,3 %) és a 20-29 évesek fele (58,9 %) használt valaha kannabiszt50. A KANNABISZ MINT „KAPU-DROG” Az adatok, melyek kimutatják a k annabisz elterjedt használatát a f iatalok körében, további aggodalomra adhatnak okot, mivel számos kutató szerint a kannabisz „kapu” vagy „közvetítő” kábítószerként szolgálhat a „keményebb” kábítószerek használatához1,51,52. Szilárd bizonyíték van arra, hogy szoros összefüggés létezik a serdülőkori

kannabiszhasználat és más tiltott kábítószer-használat között. Egy nemrégiben végzett ausztráliai vizsgálat szerint, melyben 31529 i skolai tanulót kérdeztek meg, a rendszeres kannabiszhasználók 38,7%-a beszámolt más tiltott szerek használatáról, összehasonlítva a nem rendszeres kannabisz használók 4,7%-ával53. Hogy vajon van-e okozati összefüggés a korai kannabisz-használat és a későbbi „keményebb” kábítószer-használat elkezdése között, ellentmondásos3. Egy nagyméretű (N=1265), 21 éves születési kohort-vizsgálatban ÚjZélandon Fergusson és Horwood1 megfigyelte, hogy a vizsgálati személyek 70 százaléka használt már kannabiszt, és 26 százaléka használt más tiltott szereket. Három személy kivételével (azaz az esetek több, mint 99 százalékában) a k annabisz-használat megelőzte a másfajta tiltott kábítószer használatát. Egy alternatív érvelés szerint a „keményebb” szerekhez fordulás inkább

köszönhető az általánosabb deviáns magatartás előrehaladásának54 és egyéb, nem mért fejlődési tényezőknek55. Ezért a kannabiszt csak egyik lehetséges markernek tekinthetjük, mely a későbbi tiltott szerhasználatot méri. Másrészről a használt szerek széles köre és számos más tényező – beleértve a kábítószer-hozzáférhetőséget és -ellátást – talán jelentősebb befolyással vannak a későbbi kábítószer-használat mintáira. A kannabisz-használat elkezdéséről és folytatásáról végzett kutatás a fiatalok körében azt találta, hogy a használat legvalószínűbben az iskolában kezdődik el annak lehetőségével, hogy a még alkalomszerű használat későbbi dependenciához vezet. Beszámoltak arról, hogy az áttérés a rendszeres kannabisz-használatra legvalószínűbben férfiakban fordul elő, akiknek a hozzáférhetőség és a társakkal együtt történő használat tűnik befolyásos meghatározó elemnek56. Azt

figyelték meg, hogy a dohányzás fontos előrejelző mind a kannabisz-használat elkezdésében, mind a tartós kannabisz-használatban, valamint a dohányzás és a k annabiszhasználat egyaránt kapcsolatban áll pszichiátriai morbiditással a fiatalokban57. A lakosságban végzett kutatás58,59 és a klinikai mintákból vett bizonyítékok7,60 azt jelzik, hogy a kannabisz-használat gyakorisága jelentősen magasabb azokban az emberekben, akiknek pszichotikus betegségük van, még azután is, hogy az eredményeket korrigálni kellett bizonyos változók miatt, mint például a kor, a nem, és más pszichiátriai betegségek. Jablensky és munkatársai61 úgy találták, hogy minden negyedik pszichotikus ember, aki kezelés alatt áll valamilyen ellátásban, számolt be az utóbbi 6 hóna pban történt legalább hetenkénti kannabisz-használatról. KANNABISZ-ABÚZUS, DEPENDENCIA ÉS MEGVONÁS Diagnosztikai kritériumok A fő diagnosztikai osztályozások, melyek a Mentális

Zavarok Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyvének 4. szövegrevíziós kiadásában (DSM-IV-TR)62 és a Betegségek Nemzetközi Osztályozásában (BNO-10)63 kerülnek leírásra, meghatároznak egy kannabisz dependencia szindrómát. Az osztályozások igen hasonlóak, a közös kritériumok a következők: 1) használat jelentős egészségi problémák ellenére, 2) képtelenség a fogyasztás kontrollálására és az absztinenciára, 3) a szer megszerzésével és használatával való foglalatoskodás, és 4) a szociális és munkahelyi szerepek jelentős zavara. Mindkét diagnosztikai rendszer magában foglalja a 5 ) tolerancia és a 6 ) megvonás kritériumait is; ennek ellenére a d ependencia diagnózisa felállítható e két jellemző hiányában. Egyet nem értés van és nehézségek merülnek fel a „kannabisz dependencia szindróma” diagnózis felállításában, mert míg néhány kritériumot könnyű teljesíteni, a teljes szindrómát esetleg nehéz

mennyiségileg meghatározni. Klinikailag a dependenciát a tolerancia és a megvonás jellemzői nélkül nehéz megkülönböztetni az abúzustól. Az abúzus fő jellemzői a következők: a szerepfunkció károsodása és a szerhasználat miatti szociális/interperszonális diszfunkció. Az abúzus abnormális és potenciálisan káros használati mintákra vonatkozik, míg a dependencia arra, hogy az illető „képtelen” bármit is csinálni a szer használata nélkül, illetve „képtelen” a használatát abbahagyni. Mind az abúzus, mind a dependencia káros lehet, de a dependencia káros hatása valószínűbb és a kezelés szükségességéhez vezet. Dependenciánál a m egfigyelés szerint fizikai dependenciának is jelen kell lennie, amit a fizikai megvonás és a t olerancia bizonyít, ennek ellenére – ahogy fentebb megjegyeztük – a kannabisz-dependencia kritériumai nem teszik szükségessé a tolerancia és megvonás jelenlétét a diagnózis

felállításához. Tolerancia és megvonás Habár a marihuána a l eggyakrabban használt tiltott kábítószer az Egyesült Államokban, és használata igen gyakori más országokban is, még nem került megállapításra, hogy a krónikus használattól való megvonás klinikailag jelentős absztinencia-szindrómát eredményez-e. A kannabisz megvonás szindróma fogalom máig heves viták tárgya; ugyanis ha ilyen szindróma létezik is, a k annabisz-megvonási tünetek időbeli lefolyása és súlyossága tisztázatlan. A kognitív károsodások – beleértve a figyelem és a memória deficitjeit – tarthatnak több napig is az erős kannabisz-használat abbahagyása után, ezek a hatások tipikusan 3-7 napos absztinencia után tetőznek3. A kannabisz-megvonást a DSM-IV-TR nem definiálja Ezzel ellentétben a BNO-1063 megengedi a kannabisz-megvonás diagnózist, de nem ad a tünetekről leírást. Számos kutató leírta a kannabisz-megvonási mintát, mely

összehasonlítható a dohány és más szerek megvonási mintájával. Szerintük ez magában foglalja az agresszivitást, dühöt, ingerlékenységet, szorongást, csökkent étvágyat és testsúlyt, nyugtalanságot, labilitást – beleértve a szuicidalitást – és alvászavarokat64-68. Nemrégiben végzett kontrollált vizsgálatok bizonyítékot szolgáltatnak a megvonás szindrómára69,70. Kouri és Pope69 e szindróma mellett érvelt olyan eredményekre alapozva, melyeket egy a megvonási tünetekről szóló, kontrollált, prospektív vizsgálatban kaptak. Ebben a vizsgálatban krónikus kannabisz-használókat (bennfekvőket) értékeltek naponta egy felügyelt, 28 napos absztinens időszakban, és az eredményeket összehasonlították egy csoport absztinens, de korábban erős kannabisz-használó, valamint egy csoport nem használó eredményeivel. A marihuána-megvonás alatt a vizsgálati személyek közül a krónikus és jelen használók között tapasztaltak

jelentősen megnövekedett szorongást, ingerlékenységet, fizikai feszültséget és más fizikai tüneteket csakúgy, mint negatív hangulatot és csökkent étvágyat. Ezek a tünetek a leginkább hangsúlyosak az absztinencia első 10 napja során voltak, de néhány jelen volt az egész 28 napos megvonási időszakban. Továbbá a kontrollcsoportokkal, valamint azokkal az eredményekkel összehasonlítva, melyeket ugyanazoktól a krónikus használóktól nyertek az absztinencia előtt, a krónikus marihuána-használók ebben a vizsgálatban sokkal agresszívebben viselkedtek a marihuána-absztinencia 3. é s 7 n apján Ezen agresszív válaszok megnövekedett szintje 28 nap után visszatért a megvonás előtti szintre. A szerzők szerint ezek az eredmények megerősítették a korábbi véleményeket egy a krónikus marihuána használattal összefüggő absztinencia szindrómáról, és azt javasolták, hogy az agresszív viselkedés egy további eleme legyen ennek a

szindrómának69. A módszertani problémák, mint például a minta kicsiny mérete és az a nehézség, mely ezen tünetek más hangulati tünetektől való megkülönböztetésében van az ellátásban megjelenő populációban, jelzi a további kutatások szükségességét ezen a területen. Különösen ez a helyzet az olyan személyek esetében, akiknek már előbb létező pszichiátriai betegségük volt, akiknek esetleg további gondjaik vannak, melyek a megvonási időszakban hozzájárulnak a tünetek iránti veszélyeztetettséghez, és ezek fontosak a k ezelés tervezésekor. Például egy vizsgálatban, melyben kannabisz-dependencia miatt az ambuláns ellátást felkereső személyek (N= 54) vettek részt, Budney és munkatársai64 azt találták, hogy a megvonás súlyosabb volt azokban, akiknek volt már pszichiátriai tünetük. Azt is megfigyelték, hogy a pszichiátriai státusztól függetlenül a kannabisz adagolása (hányszor szívott egy nap) egyenes arányban

állt a megvonás súlyosságával. Ez egybevág más kábítószer-csoportokkal, és még inkább alátámasztja azt a véleményt, hogy létezik kannabisz megvonási szindróma. A kannabisz-megvonás kezeléséről még nincsenek megfelelő kutatási eredményeink. A megvonások többsége nem súlyos. Ennek ellenére néhány használónak szüksége lehet farmakoterápiás kezelésre, hogy elérje az absztinens állapotot. Egyértelmű, hogy további vizsgálódás szükséges ezen a területen. Dependencia A Nemzeti Komorbiditási Vizsgálat (NCS) – melyet az Egyesült Államokban végeztek – arról számolt be, hogy a felnőttek 4,2 százaléka kimerítette a DSM-III-R kannabisz-dependenciáról szóló kritériumait valamikor élete során71. Hasonló dependencia-arányokról számoltak be Kanadában és Új-Zélandon72-74. Az Ausztrál Nemzeti Felmérés a Mentális Egészségről és Jólétről75 azt találta, hogy az ausztrál felnőttek 1,7 százaléka felelt meg a

BNO-10 kannabiszdependencia diagnózis kritériumainak. A leggyakrabban jelentett dependencia-tünetek között voltak a megvonási tünetek és a tartós vágy vagy kísérletek a használat kontrollálására, és a kannabisz-használat miatti kábítószer-használati zavarok száma nagyobb volt, mint bármelyik más kábítószer miatt, az alkohol és nikotin után76,77. Az Egyesült Államokban a kannabisz-dependencia kezelése kapcsán az ellátásban megjelenők száma szinte megduplázódott az elmúlt 10 évben65. Bizonyíték van arra, hogy a kannabisz-dependencia szindróma létezik a kannabisz krónikus, erős használói között, akik arról számolnak be, hogy problémáik vannak kannabisz-használatuk kontrollálásával, és a használat káros következményei ellenére folytatják a k ábítószer használatát78. Nagyméretű lakossági vizsgálatok számoltak be a kannabisz-dependencia jelentős arányairól79,80, különösen börtönökben és a hajléktalanok

között. Arról is beszámoltak már, hogy összefüggés van a kannabisz-dependencia és a mentális betegségek között. Egy 21 éves longitudinális vizsgálatban Fergusson és munkatársai81 azt találták, hogy a fiatalokban a kannabisz-dependencia kialakulása összefügg a pszichotikus tünetek megnövekedett arányaival, még akkor is, ha leszámítjuk a már előzőleg létező tüneteket és más, háttérben húzódó tényezőket. KANNABISZ-HASZNÁLAT ÉS PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK A kannabiszt azon szubjektív hatásaiért használják, melyekbe beletartozik az eufória, a deperszonalizáció, az aluszékonyság és az ideiglenes kontingencia megváltozott észlelése. A főbb pszichiátriai szindrómák és viselkedészavarok, melyek feltehetően összefüggnek a kannabisz-használattal az amotivációs és/vagy dependencia szindróma, a kannabisz indukálta pszichózisok, depresszió vagy szorongás és a szkizofrénia jelentkezése és súlyosbodása15,82. Hall és

munkatársai beszámoltak olyan bizonyítékról, mely alátámasztja, hogy kapcsolat van a kannabisz-használat és az intoxikáció során jelentkező akut toxikus pszichózis között, mely a következő tüneteket produkálja: zavartság, emlékezetkihagyás, téveszmék, hallucinációk, szorongás, agitáltság és hipománia83. Ezek ellenére ugyanezen szerzők szerint kevésbé bizonyított, hogy a kannabisz-használat okozhat pszichózist az intoxikációs időszakon kívül, kivéve erős kannabisz-használó egyéneknél, akik veszélyeztetettek e betegségre. Már korábban beszámoltak róla, hogy a kannabisz krónikus használatát követő kognitív károsodás magába foglalja a károsodott frontális agyi funkciókat és azokat a hatásokat, melyek a figyelem, a munkamemória és a koncentrálás teljesítőképességét befolyásolják. Számos vizsgálat mutatta ki, hogy ezek a károsodások az intoxikáció időszaka után is megmaradnak, és rosszabbodnak a

rendszeres kannabisz-használattal töltött évek növekvő számával29,83,84. Ezek a kognitív deficitek szembetűnően hasonlítanak azokhoz, melyek összefüggésben vannak a szkizofrénia negatív tünetcsoportjával, melyekről szintén azt gondolják, hogy kapcsolatban vannak a frontális agyi diszfunkcióval. Arra is tettek már javaslatot, hogy a kannabisz okozta kognitív károsodás utánozhat vagy visszatükrözhet más tünetcsoportokat, például ADHD-szerű hatásokat. A kannabisz-használat pszichiátriai hatásairól szóló növekvő számú bizonyíték ellenére további kutatások szükségesek. Kannabisz és pszichózis A „kannabisz pszichózisok” jelensége még nincs világosan meghatározva, sőt ezek a zavarok nem lettek még elkülönítve a szkizofréniától és más pszichotikus zavaroktól, melyek kannabisz-használók között fordulnak elő15,85. A kannabisz-használat növelheti a pszichotikus zavarok kockázatát, és rossz előjel lehet

azoknál, akiknek megállapított veszélyeztetettsége van a pszichózisra. Arsenault és munkatársai82 azt a következtetést vonták le, hogy talán lehetséges néhány esetben a pszichotikus zavar megelőzése azzal, hogy gátolják a kannabisz használatát a veszélyeztetett fiatalok között. Epidemiológiai vizsgálatok beszámoltak arról, hogy a kannabisz-használat serdülők között 2,4-szeresével és erős használók között akár 6szorosával növeli a szkizofrénia kialakulásának relatív kockázatát86. Számos hipotézist állítottak fel már, hogy megmagyarázzák a kannabisz-használat és a pszichózis közötti összefüggést87-89. A legszélesebb körben javasolt hipotézisek a következők: • a kannabisz-használat kiváltja a p szichózist azok között, akik veszélyeztetettek e betegség kialakulása szempontjából • a kannabisz-használat súlyosbítja a tüneteket vagy megnyújtja a betegséget • akik szkizofréniában szenvednek vagy

hajlamosak rá, kannabiszt használnak, hogy saját maguk gyógykezeljék a pszichiátriai tüneteket vagy a gyógyszer mellékhatásait • az összefüggés vagy közös kockázati tényezőkből (mint például a személyiség vagy a családi anamnézisben előforduló szkizofrénia), vagy egyéb változókból (mint például a kábítószer-használat vagy a csekély kitartás az antipszichotikumok mellett) következik. Csak néhány longitudinális prospektív tanulmány vizsgálta ezeket a feltevéseket, és ezekben a tanulmányokban módszertani problémák is előfordultak. A létező vizsgálatok közül sok talált jelentős összefüggést a kannabisz-használat és a s zkizofrénia kialakulásának90 vagy a pszichotikus tünetek relapszusának magasabb kockázata között91. Az Andreasson és munkatársai90 által végzett vizsgálatban a kohort hosszabb távú utánkövetésével megerősítették a korábbi eredményeket, hogy „csakis a kannabisz van és más

kábítószer nincs összefüggésben a későbbi szkizofréniával, és hogy ez nem magyarázható prodromális tünetekkel”92. Van Os és munkatársai93 arról számoltak be, hogy a kannabisz-használat megnövelte a pszichózis kockázatát a pszichózis nélküli egyénekben, és súlyosbította a rossz előjelet azoknál, akik megállapítottan veszélyeztetettek a pszichotikus zavarokra. Ebben a vizsgálatban a k annabisz-használat idejéből meg lehetett jósolni a pszichózis súlyosságát, melyet más kábítószer nem magyarázott. Azok a résztvevők, akik a vizsgálat indulásakor pszichotikus tüneteket mutattak és kannabiszt használtak, rosszabb következményekkel számolhattak, mely eredmény a hatások összeadódását mutatja. Egy történelmi kohort-vizsgálatban, melyben 50000 svéd besorozottat értékeltek, Zammit és munkatársai94 arról számoltak be, hogy „a kannabisz-használat összefüggésben állt a szkizofrénia kialakulásának megnövekedett

kockázatával, egy ok-okozati kapcsolatnak megfelelően”. Ebben a vizsgálatban a kannabiszról azt állapították meg, hogy összefüggésben van a s zkizofrénia kialakulásának megnövekedett kockázatával, méghozzá „adag-függő” módon, mind azon személyekben, akik valamikor használtak kannabiszt, mind azon személyekben, akik csak kannabiszt használtak és semmi más kábítószert. A ’csak m’ csoportban az igazított eshetőség aránya a kannabisz több, mint 50 alkalommal való használatára 6,7 volt (2,1 a 21,7-hez). A fent ismertetett bizonyíték szoros összefüggést tár fel, melyben a kannabiszról úgy gondolják, hogy kiváltja és/vagy súlyosbítja a pszichózist. Ezt a kapcsolatot tovább bonyolítja az a bizonyíték, hogy az egyének éppen azért használnak kannabiszt, hogy pozitív és negatív tüneteiket95 és az antipszichotikumok mellékhatásait, főleg az anhedóniát96 kezeljék. Ahogy korábban tárgyaltuk, a THC megnöveli a

dopamint a nucleus accumbensben, és így a pszichózis vagy a relapszus lehetséges okának tekintik. Ennek ellenére a megnövekedett dopaminnak ezen a területen van egy izgató, anti-anhedonikus hatása is, melyet a szkizofréniában szenvedők például akár direkt kereshetnek6. Ezek a későbbi eredmények illusztrálják a komorbiditás e formájával összefüggő tényezők összetett kölcsönhatását. Egy nagymértékű longitudinális vizsgálat Új-Zélandon egy kontroll-csoportot – elhanyagolható kannabisz-használattal – hasonlított két másik csoporthoz, olyan személyekhez, akik 1) 15 é ves korukig, illetve 2) 18 é ves korukig három vagy több alkalommal használtak már kannabiszt86. Az eredmények arra mutattak rá, hogy a két utóbbi csoportban megnövekedett a „szkizofrénia-tünetek” kialakulásának kockázata, még az eredményeknek a k annabisz-használat kezdetét megelőző pszichotikus tünetekkel való igazítása után is. Szignifikánsan

a korai kannabisz-használókban (15 éves korig) úgy találták, hogy nagyobb a kockázata egy későbbi szkizofréniának, mint a későbbi kannabiszhasználókban (18 éves korig). Arsenault és munkatársai82 átfogó áttekintést adtak azokról a k utatásokról, melyek a kannabisz és a pszichózis közötti okozati összefüggéseket vizsgálták. Azonosítottak több vizsgálatot, mely lakossági alapú nyilvántartásokból vett nagy mintát értékelt, és amelyben a kannabisz-használat és a felnőtt pszichózis közötti kapcsolatot prospektív módszerekkel mérték. Az ezekből a jól meghatározott vizsgálatokból származó, hozzáférhető bizonyítékok alapján a szerzők levonták a következtetést, hogy a kannabisz „valószínűleg okozati szerepet játszik” a szkizofrénia kialakulásában (114. o) Habár megfigyelték, hogy a kannabisz „sem nem elegendő, sem nem szükséges oka a pszichózisnak,” az elemzés felfedte, hogy egyéni szinten a

kannabisz-használat két-háromszorosára növeli a későbbi szkizofrénia relatív kockázatát. Úgy számították – okozati kapcsolatot feltételezve – hogy a kannabisz-használat kizárása 8 százalékos csökkenést eredményezne a szkizofrénia előfordulásában. Továbbá – ahogy fentebb már megjegyeztük – számos prospektív és retrospektív vizsgálatból származó bizonyíték igazolta azt a hipotézist, hogy a kannabisz-használat súlyosbítja a szkizofrénia tüneteit. Ez a feltevés biológiailag elfogadható: a pszichotikus zavarok magukban foglalják a dopamin neurotranszmitter-rendszerek zavarait, míg a kannabinoidok – mint amilyen például a THC – a dopamin-kibocsátás növelésével vannak összefüggésben97. Jellegzetes bizonyíték van arra például, hogy az exogén és endogén kannabinoidok aktiválják a mezoprefrontális dopamin neuronok tüzelését és dopamint bocsátanak ki a prefrontális kéregbe98. Szélesebb körben elfogadott

bizonyíték van arra, hogy a prefrontális kéreg dopamin-beidegzésének rendellenes fejlődése összefüggésben van a kognitív károsodásokkal és a szkizofrénia negatív tüneteivel, és hogy az idegfejlődési rendellenességek a mezoprefrontális régióban egy ilyen folyamatnak különösen részei99. Kannabisz, depresszió és szorongás A kannabisz-használat és a pszichózis közötti összefüggés jelentős figyelmet kapott már; ennek ellenére a k apcsolat más pszichiátriai betegségekkel szintén lényeges. A kannabisz káros hatásai közül a következőkről is gyakran beszámolnak: szorongásos érzések, paranoia, depresszió, fáradtság és alacsony motiváltság100. Johns101 beszámolt róla, hogy a depressziós személyek valószínűbb, hogy kannabiszt használnak és hogy a kannabisz fogyasztása összefüggésben van a szorongás, a depresszió és az öngyilkossági kísérletek növekedésével. Egy nagy, serdülőkből álló (13-17 év)

mintában (N=1261) Rey és munkatársai102 azt találták, hogy azoknak, akik használtak kannabiszt, több internalizációs (érzelmi) és externalizációs (viselkedésbeli) problémájuk volt, mint azoknak, akik nem használtak. Továbbá összefüggést fedeztek fel az egyre növekvő kannabisz-használat és az egyre növekvő (szubjektíven érzékelt) depresszió-szintek között (férfiak: 2= 46,9, df=3, p<0,001; nők: 2=52,1, df=3, p<0,001). Azon lányoknál, akiknek depresszió-pontja a minta felső 10 százalékában volt, ötször valószínűbb volt a kannabisz-használat, mint azoknál, akik az alsó 50 százalékba estek. Azok között a fiúk között, akik használtak kannabiszt, 14 százalék felelt meg a d epresszív zavar diagnózisnak, összehasonlítva a 6 s zázalékkal azok közül, akik nem használtak kannabiszt. A lányok esetében ezek a számok 18 százalék, illetve 6 s zázalék voltak102 A kannabiszt használó serdülők nagyobb arányú

alkoholfogyasztásról, dohányzásról és más kábítószerek kipróbálásáról számoltak be, ennek ellenére nem kerestek meg egészségügyi szolgáltatást (mentálhigiéniai ellátás, háziorvos vagy iskolai tanácsadó) nagyobb arányban. Vizsgálatok az Egyesült Államokban, Ausztráliában és Új-Zélandon mind arról számoltak be, hogy bizonyíték van a kannabisz-használat és a major depresszió kockázata közötti kapcsolatra. Egy 15 éves longitudinális vizsgálatban az Egyesült Államokban Bovasso103 utánkövetéskor azt találta, hogy a k annabisz-használat négyszeresére növelte a major depresszió kockázatát. Ebben az esetben a kannabisz jelentős összefüggést mutatott az öngyilkossági gondolatok és az anhedónia növekedésével. Egy ausztrál vizsgálatban Patton és munkatársai104 egy nagy, 14-15 éves vizsgálati személyekből álló kohortot követtek (N=1601) 7 éven keresztül. A kutatók ismételt méréseket használva

adagolás-hatás kapcsolatot találtak a kannabisz-használat és a s zorongás és depresszió között. Ez a kapcsolat erősebb volt a fiatal nőkben, mint a férfiakban, bár további kutatás szükséges még e területen. Az ebben a vizsgálatban résztvevők 60 százaléka használt kannabiszt 20 é ves koráig és 7 s zázaléka volt napi fogyasztó. A heti vagy gyakoribb kannabisz-használat a t inédzserek között előrejelzett egy körülbelül kétszeres növekedést a későbbi depresszió és szorongás kockázatában (1,9-3,3), a lehetséges, a vizsgálat kezdetekor már meglévő zavarok miatti igazítás után104. A fiatal nők esetében a napi használat összefüggésben volt a depressziós és szorongó állapotról való beszámolók esélyének ötszörös növekedésével, a más szerek időközbeni használata miatti igazítás után (esély-arány 5,6, 95% konfidencia intervallum 2,6-12). A fentebb ismertetett két vizsgálatban103,104 a vizsgálat kezdetekor

meglévő depresszió, illetve szorongás nem jelezte előre a későbbi kannabisz-használatot. Ennélfogva tehát ezek a vizsgálatok nem támasztják alá az öngyógykezelés-hipotézist a szorongást és a depressziót illetően. A korábban említett új-zélandi vizsgálatban azoknál a fiataloknál, akik 18 é ves korukig már három vagy több alkalommal használtak kannabiszt, sokkal valószínűbben alakult ki depresszív zavar 26 é ves korban, még azután is, hogy a másfajta kábítószerek használata miatt korrigálni kellett az adatokat86. Rey és Tennant105 amellett érvelt, hogy a fentebb leírt vizsgálatokban kimutatott adagolás-válasz kapcsolat mind a szkizofrénia, mind a depresszió esetében hangsúlyozza azon intervenciók fontosságát, melyek a kannabisz-használat csökkentését célozzák meg. Van Os és munkatársai93 vizsgálatukban azt kapták, hogy a kannabiszhoz való hozzáférés hiánya lecsökkenthette volna a kezelést igénylő pszichózis

és szkizofrénia eseteit. Ennek ellenére sokan vitatnák ezt a kijelentést a k annabisz-használat hozzájárulásáról a pszichózis megjelenéséhez, ugyanis hiányzik a b izonyíték arra, hogy a kannabisz-használat növekedésével párhuzamosan nőtt a pszichotikus zavarok előfordulási aránya és gyakorisága83. Továbbá a kannabisz hatásainak vizsgálatakor figyelembe kell venni a használt szennyezőanyagokat és szerkeverékeket, melyek maguk is lehetnek okozati tényezők bizonyos pszichiátriai zavarokban, főleg pszichózisokban. Például közismert, hogy – legalábbis az Egyesült Államokban – angyalport (phencyclidin/PCP) és más vegyületeket gyakran kevernek kannabisszal még az eladás előtt. Öngyilkosság Jelenlegi vagy korábbi pszichiátriai betegek esetében az öngyilkossági kockázat 10-szer akkora, mint a lakosságban106. Azoknál az embereknél, akik szerekkel visszaélnek (alkohol és más kábítószerek), 20-szoros az öngyilkossági

kockázat az átlag lakossághoz képest106. Beautrois és munkatársai100 összehasonlítottak 302 ol yan egyént, akiket komoly öngyilkossági kísérlet miatt már korábban felvettek általános kórházba 1028 random módon kiválasztott kontroll-személlyel, és azt találták, hogy az öngyilkosságot megkísérlők 16,2 százaléka felelt meg a kannabisz-abúzus/dependencia kritériumainak, összehasonlítva az 1,9 százalékkal a kontroll-csoportban. Míg a vizsgálók szerint ez az igen jelentős összefüggés olyan változóknak volt betudható, mint például a komorbiditás, azt is kifejtették, hogy a kannabisz-használat közvetlenül hozzájárulhat a komoly önsértés kockázatához, akár közvetlenül, akár más pszichiátriai betegségek súlyosbításával. Társadalmi és gazdasági hatás Az olyan pszichiátriai betegeket célzó kutatások, akiknek szerabúzus-problémáik vannak – beleértve a kábítószerek széles skáláját – a következőket

találták: tünetek rosszabbodása vagy kiújulása107,108, megnövekedett arányú és időtartamú hospitalizáció109, hajléktalanság vagy lakásbizonytalanság110,111, csekély kitartás a gyógyszerek szedésében102, alapvető problémák az interperszonális kapcsolatokban, főleg családtagokkal108, a szenvedő személy családjára nehezedő megnövekedett terhek és megnövekedett kezelési költségek113. Ezen vizsgálatok közül sok a kábítószerek széles skálájának használatára utal, nemcsak a kannabiszéra. Hall és munkatársai114 egy specifikusabb vizsgálatban azt figyelték meg, hogy a pszichózisban szenvedő kannabisz-használók ellentétesen befolyásolhatják a következményeket, így növelve a szkizofréniának tulajdonítható jelentős gazdasági terheket. Egy, az Egyesült Államokban végzett vizsgálatban115 azt találták, hogy a szkizofréniában szenvedők és a közelmúltban szert használók egészségügyi költségei 19 százalékkal

magasabbak voltak a vizsgálat évében, mint a csak szkizofréniában szenvedőkre eső költségek. Egy közelmúltbeli ausztrál jelentés116 megállapította, hogy a városi ausztrál lakosságban a pszichotikus zavarok közül a szkizofrénia a legköltségesebb, „felemésztve körülbelül 21 600 $ -t betegenként és évenként a pszichiátriai költségek, és 51 600$ -t betegenként és évenként az összköltség tekintetében”. Ez utóbbi adat magába foglalja a betegséggel összefüggő nem pszichiátriai szolgáltatások (pl. támogatott lakhatás, jogi, munkahelyi támogatás) közvetlen költségeit csakúgy, mint a kiesett termelés/jövedelem közvetett költségeit, mely utóbbiak terhét az egyénnek, a cs aládnak és a s zélesebb közösségnek kell viselnie. A teljes lakosságra felnagyítva ez körülbelül 601 millió $-t jelent évente a pszichiátriai gondozásban és 1,44 milliárd $-t évente az összköltséget tekintve. Ezek a számok azt jelzik,

hogy bármilyen, az szkizofrénia etiológiájához93 vezető kannabiszhasználat csökkenésével elért jelentős csökkenés a szkizofréniában tekintélyes éves költségmegtakarításhoz vezethetne Ausztráliában116. A depresszió, a szorongás és az öngyilkosság gazdasági költségei szintén magasak a közösségre nézve. INTERVENCIÓS STRATÉGIÁK PSZICHÓZIS ESETÉBEN Lakossági egészségügyi megközelítés A komorbid pszichiátriai és szerhasználati zavarok jelentős egészségügyi hatása jelzi az intervenciós programok iránti szükséget, melyek ezeket a problémákat célozzák meg, de felvet olyan elvi kérdéseket is, miszerint mikor, kivel, hogyan és meddig avatkozzunk be. A lakossági egészség-modellek megadják azt a konceptuális és stratégiai keretet, amit a pszichiátriai és szerabúzust célzó szolgáltatások használhatnak, hogy megelőzzék vagy minimalizálják a fent említett morbiditást. Ez a megközelítés az előfordulásról,

a gyakoriságról, a kockázatról és a protektív tényezőkről végzett szisztematikus epidemiológiai vizsgálatokból használ fel adatokat. Az Orvostudomány Intézete (Institute of Medicine)117 már megfogalmazta az intervenciós megközelítések egy egész spektrumát lakossági szinten („Egyetemes”), a v eszélyeztetett lakossági csoportok szintjén („Kiválasztott”), és a prodromális, azaz előjeleket mutató csoportok szintjén („Javallott”) csakúgy, mint az egészségügy programjainak szintjén. E megközelítés feladatának tartja megcélozni és orvosolni az egészségi problémákat egy sor stratégiával, hogy a lehető legkedvezőbben befolyásolja az eredményeket. Lakosság-alapú preventív megközelítések A közösség felvilágosítása a dohányzás, az alkohol és/vagy a tiltott kábítószer-használat veszélyeiről már bevált. Az ilyen programok különösen találóak az olyan problémák esetében, melyek a kannabisz-használathoz

kapcsolódnak, adva lévén a jelentős előrejelző kapcsolat a dohányzás és a kannabisz-szívás között, valamint a kannabisz-használat kombinációban más tiltott kábítószerekkel57. Sok közösségi alapú intervenciós vizsgálat hangsúlyozza az értékét a szerabúzus prevenciójához való interaktív megközelítésnek a hagyományosabb, didaktikus módszerek ellenében118. Tobler és munkatársai szerint egy interaktív/szociális kompetenciamodell csökkentheti a kannabisz, az alkohol, a dohány és más tiltott kábítószer használatát és statisztikailag a nem interaktív programok fölött áll119. Például a DARE (Kábítószer-abúzus ellenállási oktatás [Drug Abuse Resistance Education]) program Nagy-Britanniában sikeres volt néhány területen, azonban kevésbé volt hatékony, mint azok a programok, melyek szociális és általános kompetenciákat használtak120. Iskolai alapú oktatási intervenciókat alkalmaztak az Egyesült Államokban, hogy

megelőzzék a kannabisszal való visszaélést a serdülők között, de hasonlóan nem értek el, illetve nem tudtak fenntartani jelentős csökkenést a használatban121. Ezek a programok általánosan az egyetemes prevenciót célozták meg és nem specifikusan azokat, akik nagyobb kockázatnak voltak kitéve a kannabisz-abúzust illetően (azaz a „javallott” csoportokat). A „Gatehouse Project” egy iskolai alapú egyetemes program, melyet Ausztráliában fejlesztettek ki. Eltérően a specifikus oktatási megközelítésektől, elsődleges célja megelőzni vagy késleltetni a depressziós tünetek jelentkezését azzal, hogy elősegít és támogat egy pozitívabb társadalmi környezetet és egy szorosabb társadalmi kohéziót az iskolákban. A program olyan stratégiát alkalmaz, melynek célja, hogy az egész iskolára kiterjedjen, hogy változásokat indítson el az iskola társadalmi és oktatási, tanulási környezetében, hogy megtanítson megfelelő és fontos

készségeket a tananyagon keresztül, és hogy megerősítse a struktúrákat az iskolán belül, melyek elősegítik a kapcsolatokat a nagyobb közösséggel. Egy „iskola-profil” készül kérdőívek feldolgozásából, azután egy serdülőkből álló egészségügyi csapat rangsorolja a megváltoztatandó dolgokat. A program tulajdonképpen tananyagba ágyazott egészségügyi oktatás olyan anyagokkal, melyek megfelelőek a tinédzserek normális fejlődési tapasztalataihoz. Ezek az anyagok bekerülnek a központi tananyagba és fontossá teszik a tanári szakmai fejlődést is. Kapcsolatok létesülnek a szélesebb közösséggel, hogy az iskolából való kimaradás kockázatának kitett fiatalok szükségleteire fókuszáljanak122. A kezdeti értékelések azt jelezték, hogy azoknál a diákoknál, akik csekély társadalmi kötődésről számoltak be, nagyobb volt a valószínűsége a rosszabb egészségi következményeknek. Az 1999-ben 12-13 évesek és az

1997-ben 12-13 évesek összehasonlításából származó adatok szerint javulás van az iskolai kötődésben és részvételben, valamint csökkenés a diákok egymás közötti sanyargatása, szivatása bizonyos formáinak súlyosságában és gyakoriságában. Csökkenést figyeltek meg más negatív viselkedési eredményekben is, többek között 25 s zázalékos csökkenést a dohányzás arányában és csökkenést a k annabisz-használat gyakoriságában123. Ezek előzetes adatok, melyek nem kerültek még feldolgozásra akkor, mikor ezt a cikket írtuk, ezért óvatosan kezelendők (lásd Patton és munkatársai104,122). Ennek ellenére a cikk megírásáig megszületett eredmények azt az érdekes lehetőséget jelzik, hogy egy lakossági alapú megközelítés segíthet javítani az érzelmi jólétet, megelőzni a negatív egészségi következményeket a fiatalokban, miközben hozzájárul a szerhasználat megkezdésének és a használattal összefüggő problémás

minták kifejlődésének csökkenéséhez. Terápiás megközelítések kannabisz-abúzus/dependencia esetében Habár kezd egyfajta konszenzus kialakulni azok kezelését tekintve, akiknek megállapított kannabisz használati problémáik vannak, kevés irányvonal létezik, mely specifikusan azokat az intervenciókat célozza meg, melyek a k omorbid kannabisz-használatra és pszichiátriai betegségekre irányulnak. Nagy-Britanniában a bizonyítékon alapuló, specifikusan erre a kliens-csoportra tervezett intervenciókról még nem számoltak be. Habár a szerrel való visszaélés klinikai kezelésének már vannak irányvonalai124, csak korlátozott figyelem irányult a betegekre komorbid pszichiátriai problémákkal, azon kutatási eredmény ellenére, hogy „a függő kábítószer-fogyasztók felének” „változó súlyosságú pszichiátriai problémája” van46. Az Új-Zélandi Egészségügyi Bizottság (New Zealand Health Committee) meghatározott néhány

általános irányvonalat háziorvosok részére az „Az alkohol- és kannabisz-használat felismerése, értékelése és kezelése az alapellátásban” címmel125. Kutatók az Egyesült Államokban olyan összetevőket azonosítottak, melyekről úgy gondolták, igen lényegesek a kettős diagnózisú betegek hatékony kezelése szempontjából. Ide sorolták többek között az integrált kezelést, a lépcsőzetes intervenciókat, az asszertív szolgáltatás-nyújtást, a motivációs intervenciókat, az egyéni tanácsadást, a s zociális támogatást és a hosszú távra szóló perspektívát3. A viselkedés- és kognitív terápiás (cognitive-behavioral therapy [CBT]) programnak volt némi sikere a használat módosításában azok között, akiknek kannabisz-abúzusuk, dependenciájuk vagy járulékos problémáik voltak, habár eltéréseket más aktív kezelési állapotoktól bizonyos esetekben nem mutattak ki. Két amerikai vizsgálat összehasonlította a CBT

hatását más kiválasztott intervenciók hatásaival kannabiszt használó betegekben. Az első vizsgálatban Marlatt és Gordon126 a vizsgálati személyeket úgy hasonlították össze, hogy random módon szétosztották őket vagy a kognitív-viselkedési relapszus-prevencióba (RP) vagy a csoportszociális terápiába (SS). Jelentős csökkenést figyeltek meg a h asználat és a használathoz kapcsolódó problémák gyakoriságában az utánkövetéskor, ennek ellenére nem volt különbség a terápiás kezelések eredményei között. Egy másik randomizált vizsgálat, melyet ugyanaz a kutatócsoport végzett (N= 291), három csoportot hasonlított össze: 1) intenzívebb CBT kezelésben részesülő személyek, akik esetében a terápiás üléseket kiegészítették családterápiás ülésekkel, 2) akik esetében a terápiás üléseket kiegészítették két egyéni ülésen a motivációs interjúval, és 3) egy késleltetetten kezelt kontroll-csoporttal (DTC)127. A

4 hónapos utánkövetés azt találta, hogy a két kezelt csoport esetében jelentősen magasabbak voltak az absztinencia-arányok a DTC csoporthoz képest (37 százalék a 9 százalékkal szemben), továbbá náluk volt megfigyelhető jelentősen kevesebb napig tartó kannabisz-használat, „használattal járó” probléma és dependencia-tünet. Bár mindkét kezelt csoport javulásról számolt be, egyáltalán nem különböztek az eredmények a 4, 7, 13, é s 16 hónapos utánkövetéskor. Az Egyesült Államokban egy nagy, több helyszínű vizsgálat, melyben 450 kannabiszfüggő felnőtt vett részt (Marihuána Kezelési Project) összehasonlított 1) kilenc üléses CBT-t kiegészítve motiváció-növelő terápiával (MET) 2) kettő MET üléssel és 3) egy késleltetetten kezelt kontroll (DTC) csoporttal128. A vizsgálat azt találta, hogy a két kezelt csoportban jelentősen nagyobb volt a kannabisz-használat csökkenésének és a társuló mutatószámok

javulásának valószínűsége 4 hónapos utánkövetéskor, mint azok esetében, akik nem részesültek kezelésben. Továbbá azok, akik kilenc ülésen vettek részt, jelentősen kevesebb kannabiszt használtak, mint azok, akik a két üléses csoportban voltak129. A szerzők megjegyzik, hogy a kezelt csoportok közötti legtöbb eltérés a 15 hóna pos utánkövetéses időszak után is megmaradt. Ígéretes eredményeket kaptak a k ontingencia-menedzsment megközelítés használatával. Budney és munkatársai130 véletlenszerűen elosztottak 60 marihuána-függő egyént a következő három kezelés egyikébe: 1) motivációnövelő terápia (MET), 2) MET kiegészítve viselkedési-megküzdési készségeket alakító terápiával (METBT), és 3) METBT plusz utalvány-alapú ösztönzés (METBTV). A harmadik csoportba kerülők boltban beváltható utalványokat kaptak, ha THC-negatív volt a vizelet-tesztjük. Jelentősen hosszabb absztinencia-időket figyeltek meg az

utalvány-ösztönzés csoportban a két másik kezelt csoporttal összehasonlítva, a két másik csoport között pedig nem volt megfigyelhető eltérés. A szerzők azt javasolták, hogy az ösztönzés értékes kiegészítő eleme lehet a viselkedésmenedzsment intervencióknak. Egy közelmúltbeli ausztrál kannabisz-függő felnőtteket célzó vizsgálat131,132 véletlenszerűen elosztott 229 résztvevőt három csoportba: 1) hat ülésből álló CBT (6 CBT), 2) egy ülésből álló CBT (1 CBT), illetve 3) késleltetetten kezelt kontroll-csoportba (DTC). A résztvevőknek segítettek olyan készségeket megszerezni, melyek a kannabisz-használat megszüntetésének és az absztinencia fenntartásának elősegítésére irányultak, majd az utolsó megjelenés után 237 napig a résztvevőket utánkövették. Mindkét kezelt csoport nagyobb absztinenciáról és kevesebb kannabiszhoz társuló problémáról számolt be a DTC csoporthoz képest, de egyértelmű bizonyítékot

egyik vagy másik kezelés előnyösebb voltára nem találtak. Egy áttekintésben, mely kiterjedt az összes létező kannabisz-abúzusról vagy dependenciáról végzett kontrollált vizsgálatra, McRae és munkatársai133 azt a k övetkeztetést vonták le, hogy ezek az állapotok csakúgy, mint más szer-dependenciák igenis reagálónak tűnnek az azonos típusú kezelésekre. A szerzők azt is megjegyezték, hogy ezen átfogó eredmények ellenére sok beteg nem mutatott pozitív kezelési reakciókat, alátámasztva, hogy a kannabisz-dependenciát nem könnyű kezelni. Szerintük a kannabisz-kezelésre adott reakciók jelentős része alapvetően hasonló lehet a más kábítószer-dependencia kezelése során megfigyeltekhez. Terápiás intervenciók komorbid előfordulások esetében Ezidáig kevés jól kontrollált vizsgálatot végeztek azok kezeléséről, akik pszichózisban szenvednek, ugyanakkor szer-abúzus problémáik vannak. Drake és munkatársai134

áttekintettek 26 ol yan vizsgálatot, mely olyan emberek integrált kezelésének hatékonyságát értékelte, akiknek súlyos pszichiátriai betegségük (elsősorban pszichotikus zavar) és szerhasználat okozta zavaruk van. A 26 vi zsgálat közül csak 12-ben használtak kísérleti programot. A szerzők a módszertani gyengeségek ellenére azt a következtetést vonták le, hogy a felhalmozott bizonyítékok megerősítették, szükség van az ambuláns pszichiátriai és a szer-abúzus kezelését célzó programok bevonására egy közös intervenciós csomagba. Ez egybevágott a korábbi, Draketől és munkatársaitól135 származó eredményekkel, miszerint pszichózisban is szenvedő emberekben kizárólag a szer-abúzus kezelésére irányuló ellátások nem voltak hatékonyak a szerhasználat csökkentésében. Külön a kannabisz-használat hatása a komorbiditás kezelésére nem került értékelésre egyik ilyen széleskörű áttekintésben sem. Bennett és

munkatársai136 beszámoltak néhány ígéretes kutatásról, többek között egy pre-post intervenciós vizsgálatról szer-abúzusban, mely viselkedési készségeket tanított meg a pácienseknek. A kezelést elkezdők egy jelentős hányadánál javult a funkcionálás és csökkent a szerhasználat; ennek ellenére sokan azok közül, akiket beválasztottak, el sem kezdték a kezelést, vagy időközben kiestek, ami azt sugallja, hogy a megtartás jelentős probléma. Ennek ellenére egy valószínűségi vizsgálat – melyet Carey és munkatársai137 végeztek egy 4 ülésből álló motiváció-ösztönző intervenció során olyan személyekben, akik szer-abúzus problémákkal és a szkizofrénia-spektrumba eső zavarokban szenvedtek – azt találta, hogy a járóbetegek megtarthatóak, hogy az intervenciót jól fogadták, és hogy a program elvégzése és a változásra, valamint a későbbi kezelés vállalására való megnövekedett készség között összefüggés

volt. Kavanaugh és munkatársai138 hasonló vizsgálati csoporttal dolgoztak és olyan programot alkalmaztak, melyben volt 6-9 kapcsolatépítő és motiváció-ösztönző ülés 710 napon keresztül, és telefonos utánkövetés. Jelentős szerhasználat-csökkenést figyeltek meg azokban, akik elköteleződtek a kezelés iránt, azonban nem volt csökkenés azok esetében, akik nem tudtak elköteleződni. Elmondhatjuk, hogy a kiterjedt MEDLINE (1966-2005.) keresések (kulcsszavak: marihuána, kannabisz, pszichózis, szkizofrénia, kognitív viselkedési terápia, kezelési eredmény, randomizált kontrollált vizsgálat) alapján a cikk megírásáig nem publikáltak még egy randomizált kontrollált klinikai vizsgálatot sem a specifikusan a kannabisz-dependenciát megcélzó CBT-ről olyan személyekben, akik pszichózisban is szenvednek. További klinikai kutatásokra van szükség, hogy hatékony kezelési programokat fejleszthessünk ki134. E terület szakemberei az

integrált kezelések szükségességét hangsúlyozzák, melyek mind a pszichózist, mind a s zerhasználatot megcélozzák ugyanazon az ellátáson belül139,140. Sithorthon és munkatársai141 azokat a pszichiátriai dolgozókat értékelték ki, akiket alkohol-abúzus esetén nyújtandó, rövid, integrált, erősen manualizált kezelés nyújtására képeztek ki, és azt javasolták, hogy ez a kezelés a leghatékonyabb intervenció részét képezhetné kannabiszabúzus esetén is. Folyamatban van az a vizsgálatuk, melynek témája a kannabisz-abúzus kezelésére irányuló, manualizált megközelítés olyan fiatalok között, akik pszichózisos epizódokat tapasztalnak. Az eredmények még publikálásra várnak A Korai Pszichózis Prevenciós Intervenciós Centrum (EPPIC) elnevezésű program Ausztráliában nagy kiterjedésű vizsgálatokon és az eredmények kiértékelésén alapszik. A program elemei között található a Fiatalokat Értékelő Csapat (YAT), egy

bennfekvő részleg, és egy ambuláns és nappali program (lásd McGony és munkatársai142). A YAT egy mobilis értékelés, krízisintervenció és közösség-kezelési csapat, az első lépcső az EPPIC-ben. Olyan 15-29 éves fiatalokat mér fel és értékel, akiknél megjelent a pszichózis első epizódja, és ezen túlmenően szükség esetén intenzív otthon-alapú e llátást is nyújt. Egy további eleme az EPPIC programnak a Kannabisz és Pszichózis Projekt (CAP), egyike azon kezdeményezéseknek, melyet az állami egészségügyi szolgáltatások finanszíroznak. A CAP projektet azért finanszírozzák, és azzal bízták meg, hogy megcélozza az intervenciós és menedzsment-programok kutatását, melyek olyanok számára készülnek, akik kannabiszt használnak és pszichotikus betegségben szenvednek143. A projekt céljai: megvizsgálni a kapcsolatot a kannabisz-használat és relapszus, valamint a k annabiszhasználat és a kezelésre adott gyenge válasz

között azokban, akiknek pszichotikus betegségük van. A vizsgálati alanyokat az EPPIC projektből választják be A kutatás magába foglal egy randomizált kontroll-vizsgálatot pre- és poszt teszt-értékeléssel és 6 hónapos utánkövetéssel. A kísérleti csoport kognitív pszichoedukációs formán alapuló programban vesz részt, melyben 6-10 ülésen keresztül a kannabisz-használat és a pszichózis, valamint a kettő közötti kapcsolat aspektusai állnak a középpontban. A hipotézis szerint a relapszus aránya alacsonyabb, a kezelésre adott reakció jobb, a t artós tünetek szintje pedig alacsonyabb lesz a k ísérleti csoportban a kontrollokkal összehasonlítva. Az előzetes eredmények azt jelzik, hogy a fiatalok hajlanak arra, hogy csökkentsék vagy abbahagyják a kannabisz-használatot a kezelésben való részvételkor, és beszámolnak egy 50 százalékos csökkenésről a problémás használók számában a 6 hóna pos utánkövetéskor. Azoknak voltak

a legmagasabb mutatói a pszichiátriai tünetegyüttest és a pszichoszociális problémákat tekintve, akik ekkor is folytatták a szerhasználatot143. A hivatalos eredményeket és adatokat a C AP-ról a ci kk írásának idejében még nem közölték, és azt sem lehet tudni, mikor állnak majd rendelkezésre. Ennek ellenére reméljük, hogy a projekt növelni fogja kutatásokra alapozott tudásunkat az intervenciók legjobb gyakorlati alkalmazásairól azok számára, akik az egészségügyi ellátásban problémás kannabisz-használattal és pszichotikus betegséggel jelennek meg. A projektet arra tervezték, hogy ösztönözze a további kutatásokat, és olyan, egyre hatékonyabb, gyakorlatias és átlátható stratégiákat dolgozzon ki, amelyeket a klinikusok használhatnak, mikor ezzel a klienscsoporttal találkoznak. (További információért keresse fel az EPPIC honlapját: http://www.eppicorgau/about/indexhtml) Bár több izgalmas és újító, a komorbid állapotot

célzó, fiataloknak szóló intervenciós projekt folyamatban van, ezen programok empirikus értékelései még mindig függőben vannak. Egy ilyen projekt Ausztráliában a „Bong Off” („Le a vizipipával”) program Ez azon kevés programok egyike, mely kettős diagnózisú klienseknek szól, specifikusan megcélozva a fiatal kannabisz-használókat. Ez egy kreatív, manualizált megközelítés, mely az együttműködés és a személyes felelősség szerepét hangsúlyozza a kezelés eredményességében. Központi elemei között vannak a p roblémamegoldás, az asszertív tréning, a harag kezelésének készségei, a páciensek saját magukról való gondoskodása (pl. alvási higiénia) és a relapszus-prevenció. A pszichoedukáció és a megküzdési készségek tréningje mellett a program magába foglalja mind a kvalitatív (kannabisz-használathoz kapcsolódó ismeretek), mind a kvantitatív (a használat mintái, depresszió, öngyilkossági gondolatok)

értékeléseket. Speciális teendők kettős diagnózisú fiatalok esetében Különös figyelmet kellene fordítani a magas kockázatú csoportok és egyének azonosítására. Ezek közé tartoznak a veszélyeztetett egyének, pszichiátriai és szerhasználati problémákkal az egyéni anamnézisben, valamint azok, akiknek a családi anamnézisében a kettő közül bármelyik probléma előfordul. Akik anamnézisében van trauma, abúzus, szegénység vagy hajléktalanság, szintén kockázatnak vannak kitéve, éppúgy, mint a terhes nők. Olyan programokat is létre kell hozni – főleg az Egyesült Államokban és Ausztráliában – melyekben együttműködnek az őslakosokkal, akik között a pszichiátriai problémák és a szerhasználat együttes előfordulása igen magas prioritású144. Egybevágóan Birchwood145 korai intervenciós alapelveivel, sok kettős diagnózis program klinikai célja az, hogy olyan korán beavatkozzon, amilyen korán csak lehet, hogy így

limitálja a kannabisz-használat és a pszichotikus betegség együttes előfordulásával összefüggő morbiditást. Például a fentebb ismertetett CAP Program egy rövid kognitívpszichoedukációs intervenciót nyújt, ami a változási folyamathoz elengedhetetlen fejlődési problémákat is megcélozza143. Sajnos kevés program került tesztelésre kontrollált vizsgálatban serdülők és fiatal felnőttek csoportjában. A kannabiszra irányuló CBT kezelések eredményei tipikusan elkülöníthetők az alkohol-kezelési programoktól. Ez utóbbiak lényegében felnőtteket célzó programok, melyek egy legális szerre irányulnak, és egyedüli betegséget kezelnek. Ezzel szemben a pszichózis kezdetének ideje a serdülőkor és a fiatal felnőttkor közé esik, ami egyben a kannabisszal való kísérletezés ideje. Ebben az esetben a tényezők kombinációja igen nagy kihívást jelent az ellátások nyújtói számára, mivel egyszerre kell megcélozniuk a

betegség-tényezőkkel, a tiltott szerekkel való visszaéléssel és az irányadó kortárs kapcsolatokkal összefüggő reakciókat és motivációkat. A kettős diagnózist célzó programokban résztvevő fiatalok leginkább az ambivalenciához, az identifikációs folyamatokhoz és a veszteséghez kapcsolódó problémákkal jelentkeznek143. Hinton és munkatársai143 megfigyelték, hogy a kettős diagnózisú fiatalok – eltérően a más szereket használóktól – gyakran nem törődnek kannabisz-használatukkal, sőt akár úgy tekinthetnek rá, mint ami segít nekik a pszichózis tüneteinek vagy a gyógyszerek mellékhatásainak kezelésében. Az is elég gyakori ezek között a fiatalok között, hogy egy pszichiátriai ellátásban való korábbi megjelenésükkor valamilyen traumát éltek át, főleg a kezdeti epizód kezelésekor146. Ebben az adott helyzetben gyakran csak egy valódinak érzett, saját magára vagy másokra irányuló veszély – melybe beletartozik

a pszichotikus tünetekkel összefüggő distressz – lesz majd motiváció a változásra143, de a kis mértékű elköteleződés és részvétel továbbra is gyakori probléma marad137. Egy pszichotikus zavar kezdete gyakran összefügg az addig elért dolgok elvesztésével, a fejlődés mérföldköveivel, és egy idealizált énkép érzetével, ráadásul mind az identitás kifejlődésének kritikus időszakában. Ezen okból a fiatalok lehet, hogy erősebben azonosítják önmagukat mint kannabisz-„használók”, akik magukévá tettek egy „alternatív” életstílust, mivel csak ez a t evékenység maradt számukra, mely lehetővé teszi, hogy kortársaikhoz kötődjenek. Ezután már tüneteiket a betegség helyett a kannabisz-szívás hatásainak is tulajdoníthatják. A programoknak figyelembe kell venniük azt a véleményt is, miszerint a kannabisz-használat védelmet képviselhet a p szichotikus betegség miatti további marginalizáció ellen, míg a használat

abbahagyása előre jelezhet további veszteségeket. Ahogyan felvázoltuk az Ausztrál Nemzeti Klinikai Irányelvek a Korai Pszichózisról című dokumentumban147 és a CAP Kezelési Kézikönyvben143, a terápiás folyamatban való elköteleződésre fektetett kezdeti hangsúly és asszertív stílusú intervenció szükséges, ha a kezelést hatékonnyá akarjuk tenni. Ezen irányelvek kifejlesztői szerint egy integrált, nem fenyegető és fiatalbarát környezet alapvető fontosságú, ha azt akarjuk, hogy a fiatalok a program lényegét sikeresen befogadják – ami az, hogy a csapat hisz abban, hogy a kannabiszhasználat az esetükben ártalmas, és támogatni kívánja őket abban, hogy módosítsák vagy abbahagyják használatát. Szerintük az ilyen klienseknek gyakran nagyon alacsony az unalom tolerancia szintje és nagyon magas a gyanakvás-szintje, melyek a betegséggel, a fejlődési problémákkal és a kábítószer tiltott voltával vannak kapcsolatban. Mivel a CAP

program kifejlesztői úgy gondolják, hogy klienseik hajlamosak elengedni a fülük mellett a csoportban elhangzott információkat, a CAP kliensek egyedül vesznek részt rövid, strukturált üléseken, ahol tisztán, szerződésben fektetik le a bizalmat és annak határait érintő dolgokat. Ez a fajta kapcsolatépítés ebben a magas kockázatú populációban igen hasznos a diagnózis pontosításában és a k ritikus kezelési utak kijelölésében csakúgy, mint a s zuicidalitás rutinszerű értékelésében. Az ellátások korlátai A szóban forgó összetett klinikai problémák mellett számos ellátási korlátot azonosítanak folyamatosan azok, akik komorbid szerhasználati és pszichiátriai problémájukra keresik vagy kapják a k ezelést148. Ezek közé számos probléma tartozik egészen az egyéni klinikus hozzáállásától a munkahelyükül szolgáló ellátást nyújtó rendszerek struktúrájáig. A szer-abúzus és pszichózis kettős diagnózisa számos

módon hat az ellátásra. Úgy találták, hogy a pszichiátriai problémákkal és komorbid szer-abúzus-zavarral küszködő egyének kevesebb ambuláns kezelést kapnak, és a p szichiátriai szakemberek nehezebb eseteknek tartják őket149. Ezek a betegek azt érezhetik, hogy nem fogadják szívesen őket sem a kábítószer- és alkohol ellenes kezelést nyújtó, sem a p szichiátriai intézményekben, és így „beleeshetnek az ellátások közötti” résekbe. Ez megnöveli a kezelésben való csekély kitartás és a relapszus kockázatát. A kezelésben való csekély kitartást az első epizódú pszichózisban a legjelentősebb tényezőként azonosították a relapszus kockázatának növelése szempontjából150. Ez a probléma tovább nő, ha az ellátást nyújtók „normalizálják” a kannabisz-használatot, nem értik meg negatív hatását, és nem ismerik fel azokat a jelentős klinikai problémákat, amiket okozhat, hanem inkább úgy tekintenek rá, mint egy

választható életstílusra. Egy módszer ezen nehézségek minimalizálására azok hatékonyabb oktatása, akik mind a kábítószer- és alkohol ellenes kezelésben, mind a pszichiátriai ellátásban dolgoznak, hogy segítsenek elkötelezni, valamint együttesen menedzseljék ezt a k liens-populációt. Szükség van az integrált ellátási keretek kiértékelésére, hogy a komorbiditás ezen mintáiban mennyire hatékonyak. És végezetül, a kannabisz-használat gyakoriságáról és az ezzel összefüggő kockázatokról szóló klinikai irányelveket és szélesebb körű információkat kellene hozzáférhetővé tenni, hogy néhány most is élő mítosz eltűnjön, melyek a kannabiszt mint „puha alternatívát” lengik körül. KONKLÚZIÓ Figyelemre méltó mennyiségű bizonyíték utal most már a kannabiszra mint jelentős egészségi kockázatra. Szilárd bizonyíték van arra, hogy a kannabisz-használat krónikus légzőszervi gyulladást, krónikus obstruktív

légúti betegséget és légzőszervi rákot okozhat. Főleg a krónikus használókban jól meghatározott kognitív deficitekkel jár. Van arra is némi bizonyíték, hogy ezek a deficitek hosszú absztinenciát követően is megmaradnak. Vannak a kutatásoknak olyan ígéretes irányai, melyek a k annabisz terápiás felhasználását vizsgálják bizonyos betegségekben. Ennek ellenére ezen eredmények klinikai hasznossága elsősorban a szer tiltott volta miatt korlátolt. A kannabisz-használat egyre növekvő közegészségügyi problémává válik, néhány vizsgálat szerint „kapu-drogként” szolgálhat a „keményebb” szerekhez. Bár a fő diagnosztikai rendszerek között van egyezés a kannabisz dependencia szindrómát tekintve, a tolerancia és megvonás tisztán meghatározott jellemzőinek hiánya diagnosztikai nehézségeket okozhat. Pszichiátriai nézőpontból egyre több bizonyíték van arra, hogy összefüggés van a kannabisz-használat és egy sor –

többek között a pszichózist, a depressziót és a szorongást magába foglaló – pszichiátriai probléma megjelenése vagy súlyosbodása között. Több hipotetikus összefüggés van a kannabisz és a pszichózis között, ideértve a kannabisz szerepét a tünetek kiváltásában azoknál, akik veszélyeztetettek e betegségre, a tünetek súlyosbításában és meghosszabbításában, az önkezelésben, melyek a pszichiátriai tünetekre vagy a gyógyszermellékhatásokra irányulnak, és a kannabisz szerepét mint a kockázati tényezők egy közös halmazának kifejeződését (pl. személyiség, családi anamnézisben szereplő szkizofrénia) A bizonyítékok alapján valószínűnek tűnik, hogy néhány pszichotikus zavar enyhíthető, sőt megelőzhető a kannabisz-használat akadályozásával a v eszélyeztetett populációban. A kannabisz-használat mentális egészségre gyakorolt káros hatásairól összegyűjtött impozáns bizonyíték és a pszichózissal

való speciális komorbiditása ellenére a kezelési eredményekről túl kevés az adat ahhoz, hogy útmutatást adjon a klinikai gyakorlatban. A prevenciós megközelítések eredményei jelzik, hogy azok a stratégiák, melyek a társadalmi kohéziót növelik, szintén le tudják szorítani a kábítószer-használatot, és tágabb értelemben csökkenthetik a pszichiátriai morbiditást. Több kontrollált vizsgálat kannabiszkezelés témában számolt be olyan eredményekről, melyek alátámasztják a kognitívviselkedési intervenciók hasznosságát Ennek ellenére, bár több kezelési program létezik, hasonló, kezelésről szóló tanulmányok – melyekben a kannabisz-abúzus/dependencia és a pszichózis komorbiditását vizsgálták – még nem számoltak be eredményeikről. Ellátási szinten a k ezelés szétdarabolódása a p szichiátriai, valamint a k ábítószer- és alkohol ellenes ellátások között a mai napig azt jelenti, hogy a komorbiditás

problémáját azon (főleg fiatal) kliensek között, akik kannabisz-abúzusban és pszichiátriai problémában is szenvednek, vagy nem vették figyelembe vagy nem megfelelően kezelték. Ez kevésbé optimális kezelési eredményeket hozott abban a kliens-csoportban, mely éppen átélte a betegség legrosszabb hatásainak egyikét. Mivel az ezidáig kifejlesztett programok hatásfoka még empirikusan nem bizonyított, a klinikusok bizonytalanok maradnak ezen intervenciók hasznosságát illetően, és a kutatók bizonytalanok a kezelés hatékony elemeit illetően. Olyan programok kifejlesztésére van szükség, melyek tisztázni tudják a különbséget a jó klinikai ellátás és az aktív kezelés között, valamint amennyiben az aktív kezelés hatékonynak bizonyul, olyan egyszerű manualizált megközelítést nyújthatnak, mely hozzáférhetővé tehető a különféle szolgáltatások és a megfelelően képzett, egészségügyi ellátást nyújtók számára.

Elsődleges fontosságú megjegyezni, hogy számos jelentős probléma van a kannabiszhasználattal összefüggésben. Ez nem egy puha vagy biztonságos lehetőség, figyelemreméltó komorbiditása a pszichotikus és nem pszichotikus betegségekkel pedig jelentős és egyre növekvő közegészségügyi problémává teszi. Irodalomjegyzék: