Tartalmi kivonat
IDDM DM-nek ez a formája súlyos, abszolút inzulinhiány eredménye, amelyet a -sejtek tömegének csökkenése okoz (beteg életbenmaradása az insulintól függ) ELŐFORDULÁS: A diabetes mellitus a leggyakoribb gyermekkori endokrin, ill. anyagcserezavar A gyermek- és adolescens korban kifejlődő diabetes mellitus az esetek túlnyomó többségében (95-98%) ún. I típusú IDDM KIALAKULÁSÁHOZ VEZETŐ AUTOIMMUN FOLYAMAT STÁDIUMAI: 1) genetikai predispositio: a) IDDM1 gén: HLA-DR3/DR4, HLA-DQw8, HLA-DQ2 b) IDDM2-7 gén 2) környezeti provokációs tényezők hatása (autoimmun trigger): a) egyszerű, ismételt vagy perzisztens vírusfertőzések: pl. Coxsackie B (GAD65) b) toxicus anyagok: streptozotocin, nitrozaminok 3) korai prediabetes: kimutatható cellularis és humoralis autoimmunitás a) intenzív lymphocytás infiltráció a Langerhans-szigetekben b) IDDM számos egyéb autoimmun betegséggel társulhat c) autoantitestek: ICA: islet cell antigen IAA: insulin
autoantibody ICS: islet cell suface antigen GAD: glutaminsav dekarboxiláz ellen 4) előrehaladott prediabetes: insulitis, minimális -sejt-funkciózavar 5) késői prediabetes: kimutatható funkciózavar 6) klinikailag manifeszt diabetes 7) "honeymoon" peridódus: kezelés hatására az insulintermelés valamennyi időre még visszatérhet, mivel éltek még -sejtek, amik regenerálódtak patofiziológia: az IDDM lényege az inzukinszekréció teljes hiánya. A legfontosabb metabolikus hormon kiesése mind a szénhidrát-, zyír- és fehérje-anyagcserében mélyreható változásokat okoz ritkább diabeteses állapotok gyermekkorban: tranziens neonatalis diabetes Inzulinkezelés acut szövődményei / 5 MODY (Maturity Onset Diabetes of Youth genetikai szindrómákhoz társuló diabetes diabetes cystás fibrosisban diabetes "L-aszparagináz" kezelés során szteroid diabetes T ü n e t e k : néhány hetes anamnézisben 3P ! polyuria
polydypsia polyphagia egyéb kísérő tünetek: súlyvesztés fáradtság enuresis vulvovaginitis látászavarok elhúzódó sebgyógyulás Az igen jellegzetes tünetek ellenére sajnos nem ritka a diagnosztikus tévedés, ill. a késői diagnózis, különösen csecsemőkorban diagnózis: glycosuria ketonuria hyperglycaemia csak tünetmentes, ill. tünetszegény esetekben van szükség az ismételt pre- és postprandialis vércukormérésre és oralis glükózterhelésre (1,75g/kg, max 75 g) egészséges csökkent capillaris vércukor vénás plazma glükózszint éhgyomri OGTT éhgyomri OGTT < 7,8 < 8,9 < 7,2 < 7,8 8,9-12,2 < 7,8 > 7,8 12,2 > 7,8 > 11,1 glü- 7,8 kóztolerancia diabetes melli- 7,8 tus átmeneti glycosuria és hyperglycaemia előfordulhat: Inzulinkezelés acut szövődményei / 5 acut lázas álllapotok (infekció) súlyos égési sérülés nagyobb műtétek generalizált
convulsio szalicilátintoxikáció redukáló anyagok (pl. C-vitamin) jelenléte a vizeletben fals "glükóz"-pozitivítást okozhat (Nylander-próba) Terápia Inzulinkezelés: a diabeteses gyermek kezelése ún. bioszintetikus humán inzulinkészítményekkel történik hatástartam: növelése (felszívódás késleltetése) protamin vagy cink hozzáadásával történik "gyors" (rövid) hatású: 4-6 óra "késleltetett felszívódású": intermedier: 12-24 óra hosszú/ultra hosszú: 24-36 óra Inzulin beadása: subcutan fecskendő: hagyományos inzulinampullákban az inzulintartalom 40 E/ml félautomata inzulintoll: patronok 100 E/ml-t tartalmaznak Felszívódás: subcutan zsírszövet vastagsága beadás helye leggyorsabb a hasfal bőre alól: bőr hőmérséklete végtag keringését fokozó izommunka, ill. masszázs inzulin beadási helyét a lipohypertrophia (inzulincsomó) kialakulásának megelőzésére rendszeresen változtatni szükséges
Kezelési sémák: hagyományos: gyermek reggel és este kap 1-1 gyors és intermedier inzulint intenzifikált: főétkrzések előtt adott gyors hatású inzulin és az ezt reggel és lefekvés előtt kiegészítő intermedier/hosszú hatástartamú inzulin Inzulinigény: kezdetben nagy (1-1,5 E/kg/nap), de általában néhány hét alatt jelentősen csökken (részleges remissio), néha átmenetileg inzulin nélkül is normoglycaemiás maradhat a beteg néhány hónap/1-2 éven belül ismét nő az inzulinszükséglet, és 0,7-1 E/kg/nap körül Inzulinkezelés acut szövődményei / 5 stabilizálódik pubertás idején átmenetileg újabb inzulinigény-növekedéssel kell számolni Megfelelő étrend és táplálkozás: nem diabeteses szervezetben az étkezések közötti időszakban és éjjel a hasnyálmirigy inzulintermelése egészen minimális, az étkezések alkalmával viszont az elfogyasztott táplálék mennyiségétől és összetételétől függően gyorsan
fokozódik diabetes esetén a szervezet saját inzulintermelését injekcióval bejuttatott inzulinnal helyettesítjük, de a fiziológiás viszonyokat nem tudjuk tökéletesen utánozni diabeteses csak úgy képes a jelentősebb vércukorszint emelkedést megelőzni, ha gyorsan felszívódó és a vércukorszintet gyorsan növelő szénhidrátokat kiiktatja az étrendjéből többi szénhidrátot (keményítő-és rosttartalmú) pedig többszöri étkezéssel fogyasztja el táplálék összetétele: szénhidrát (komplex és rostdús) 50-55% fehérje 20% zsír 25-30% Rendszeres testmozgás: diabetes nem indokolja a testmozgás, sporttevékenység elhanyagolását, abbahagyását éppen ellenkezőleg a rendszeres testmozgás az egészség megőrzésének, a jó beállítsnak is szerves része izommunka növelheti a hypoglycaemia veszélyét Betegnevelés, oktatás, psychés támogatás: K e z e l é s m o n i t o r o z á s a : mivel az inzulinkezeléssel csak az inzulintermelés
kiesése pótolható, és a -sejt, másik fontos, ún. glükózszenzor funkciójának helyreállítása ma még nem lehetséges, az inzulinkezelés hatását rendszeresen monitorizálni szükséges Inzulinkezelés acut szövődményei / 5 Módszer Információ Glycaemiás helyzet vércukor megelőző perc vizeletglükóz megelőző órák (indirekt) glikált fehérje (fruktózamin) megelőző 1-3 hét glikált hemoglobin (HbA1c) megelőző 6-12 hét Ketonaemia vizeletketon megelőző órák (indirekt) Interpretáció vércukor fruktózamin HbA1c N N N normális új diabeteses N N 1-3 hete jól beállított N 1-3 hete hyperglycaemiás Inzulinkezelés acut szövődményei / 5 INZULINKEZELÉS ACUT SZÖVŐDMÉNYEI (Soltész műve alapján tételsorba alkalmazta és a buták számára is érthetővé tettem Én) Hypoglycaemia Jelentősége: 1) a hypoglycaemia az IDDM leggyakoribb akut komplikációja 2) súlyos
hypoglycaemia életveszélyes állapot, gyakori és hosszan tartó hypoglycaemia cerebrális károsodást okozhat 3) gyermekek és szülők súlyos hypoglycaemiától való félelme háttérbe szoríthatja a késői vascularis szövődmények megelőzését célzó törekvéseket Klinikai tünetek: diabeteses gyermek (exogen inzulin által kiváltott) hypoglycaemiájának tünetei nagyrészt megegyeznek a spontán hypoglycaemia tüneteivel, további tünet lehet paraesthesia transiens hemiparesis éjszakai rémálmok hasi fájdalom bizarr viselkedés hypoglycaemia gyakran fordulhat elő éjjel, alvás közben és esetleg több órás hypoglycaemiás állapot is felismeretlen marad; ilyenkor éjszakai izzadás, reggeli fejfájás és fáradtság hívhatja fel a figyelmet A hypoglycaemiát tüneteket kiváltó vércukorszint-küszöb egyénenként is változhat, de elsősorban a korábbi átlagos vércukorszint, ill. közelmúltban elszenvedett hypoglycaemia
határozza meg Hypoglycaemia okai gyermekkori diabetesben: 1) intenzív testmozgás, izommunka, amit nem előz meg megfelelő extra ener- gia/szénhidrát bevitel, ill. inzulindózis-csökkentés 2) étkezések elmulasztása, ill. "előírt" inzulin-étrend protokolltól való eltérés 3) diabetes több éves fennállása után azonban a jól együttműködő és fegyelmezett betegnél is súlyos hypoglycaemia fordulhat elő a) az ellenregulációs mechanizmusok károsodása: glukagon-, ill. adrenalinelválasztás elégtelen fokozódása hypoglycaemia esetén vagy b) az ún. hypoglycaemia felismerési képtelenség (figyelmeztető tünetek fel nem ismerése) miatt Inzulinkezelés acut szövődményei / 5 Hypoglycaemia akut ellátása: Enyhe, ill. középsúlyos hypoglycaemia gyorsan felszívódó (10-20g) szénhidrát (glükóz tabletta, 2 dl kóla stb.) tünetmentesség/normoglycaemia hypoglycaemia komplex szénhidrát (10-20 g) újabb 10-20 g gyorsan
felszívódó szén- (keksz, szendvics) hidrát Súlyos hypoglycaemia kórházon kívül, ill. kórházban, ill. szaksegítséggel szaksegítség hiányában intravénás glükóz bolus glukagon iv. vagy sc (0,2 g/kg) 8 év alatt 8 év felett glükóz infúzió 0,5 mg 1,0 mg kezdő ütem: 6 mg/kg/perc további ütem a vércukortól függően Diabeteses ketoacidosis A DKA a diabetes legsúlyosabb, potenciálisan életveszélyes acut szövődménye Patomechanizmus: kifejlődését legtöbbször intercurrens infekció okozza: az átlagos, mindennapi körülmények között anyagcsere-egyensúlyt biztosító inzulinkezelés ilyenkor nem képes a láz, stressz, bakteriális toxinok stb. hatására fokozódó vércukorszintet emelő és a ketogenezist stimuláló kontrainzuláris hormonhatások ellensúlyozására (relatív inzulinhiány) következményes hyperglycaemia osmoticus diuresist okoz excesszív víz- és elektrolitveszteséggel (polyuria), amit kezdetben a
gyermek polydipsiával kompenzál Inzulinkezelés acut szövődményei / 5 ketogenezis fokozódása ketonaemiához, ketoacidaemiához vezet, aminek következménye acetonszagú lehelet, Kussmaul légzés, hasi fájdalom és hányás lesz hányás megindulása után a gyermek állapota gyorsan rosszabbodik, mert a dehidráció miatt csökken a glomerulus-filtráció és ezáltal a ketonürítés is Klinikai tünetek: fertőzés tünetei (nehezítheti a felismerést); de a fehérvérsejtszám is félrevezető lehet, mert súlyos infekció nélkül is 15-20000/mm3-re emelkedhet polyuria/polydipsia acetonszagú lehelet Kussmaul légzés hasi fájdalom hányás Leggyakoribb diagnosztikus csapdák: 1) gastroenteritis, appendicitis, acut has: hányás, hasi fájdalom 2) pneumonia: Kussmaul-légzés, esetleg cyanosis 3) meningitis, encephalitis, Reye-syndroma (coma): tudatzavar D i a g n ó z i s : a betegágy mellett a kapilláris vérmintából
meghatározott vércukorszint (Glukometer, D-cont) és a vizelet keton vizsgálat alapján percek alatt felállítható DKA "laboratóriumi" diagnózis kritériumai: 1) hyperglycaemia 2) ketonuria 3) pH 7,20 4) standard bikarbonát 12 mmol/l 5) egyéb laborvizsgálat a DKA súlyosságának megítélésében segít (UN, süllyedés, vérkép) Terápia célja: Folyadék- és elektrolithiány pótlása Képletek: 1) Volumen = Deficit + Fenntartási szükséglet ➢ deficit a dehidráció mértékétől függően a testsúly 5-15%-a (legtöbbször kb. Inzulinkezelés acut szövődményei / 5 10%) ➢ fenntartási szükséglet: 90-(3x évek száma) ml/kg 2) 1500 mg/24 óra/m2 testfelület Tudnivalók: ➢ a 24 órára becsült folyadékszükséglet felét az első 8 órában (első órában 20 ml/kgot), második felét a következő 16 órában infundáljuk ➢ az infúzió a kezelés első órájában fiziológiás konyhasó oldat; a második órától az
elektrolitszint ismeretében módosítjuk az infúzió összetételét (általában 2/3 fiziológiás NaCl oldatra van szükség) ➢ bikarbonát adása csak igen súlyos esetben (pH < 7,10) és csak az első órákban szükséges (kb. 50 ml/l infúziós folyadék); különösen óvatosság kell, ha a kezdeti káliumszint alacsony, mert ilyenkor bikarbonát és inzulin adásával életveszélyes hypokalaemiát provokálhatunk ➢ minden ketoacidotikus beteg (intracelluláris) káliumhiányban szenved az acidosis okozta kálium-kiáramlás miatt; ezért a 2. órától feltétlenül szükséges a káliumpótlás, ha a diuresis zavartalan 20-40 mmol/l infúziós folyadék dózisban (EKG-val követhető) ➢ infúziós folyadékhoz glükózt (5%) csak akkor teszünk, ha a vércukorszint 13-15 mmol/l alá csökken Példa: 10 éves gyermek 30 kg-os testsúlyának 10%-át veszítette el. Deficitje 3000 ml, fenntartási szükséglete 90-(3x10) = 60 ml/kg = 1800 ml/24 óra. Össz-
folyadékszükséglete a becslés alapján kb. 4800 ml/24 óra Az inzulinhiány megszüntetése Tudnivalók: ➢ folyamatosan, egyenletesen infundált kis dózisú (0,1 E/kg/óra), gyors hatású inzulinnal egyenletes vércukorszint-csökkenés biztosítható ➢ az inzulint az infúziós palackba tesszük, ezért a folyadék- (és elektrolit) és inzulinbevitel ütemét pontosan össze kell hangolni ➢ ha a folyadékbevitel ütemét később mérsékeljük, akkor természetesen csak úgy biztosítható a változatlan inzulinbevitel, ha a palack inzulintartalmát megnöveljük Példa: 300 ml/óra infúziós ütem mellett az óránkénti inzulinszükséglet 3E, tehát az 500 ml-es palackba 5E inzulint kell befecskendeznünk DKA-t precipitáló okok identifikálása és eliminálása Okok: gyermekkorban a DKA kifejlődését 1) legtöbbször interkurrens (virális, bakteriális) infekció provokálja Inzulinkezelés acut szövődményei / 5 2) ritkábban az inzulinkezelés
elmulasztása: ➢ étvágytalan gyermeknél az inzulin elhagyása a hypoglycaemiától való félelem miatt súlyos hiba és ketoacidosishoz vezethet ➢ ketosis, fenyegető ketoacidosis esetén kizárólag gyorsan felszívódó inzulin készítményt adunk, a korábbinál gyakrabban, lehetőleg a has bőre alá és felszívódását masszázzsal fokozzuk Iatrogen szövődmények: 1) inadekvát folyadékbevitel 2) hypoglycaemia 3) hypokalaemia indukálta cardialis arrhythmia 4) cerebralis oedema: lesúlyosabb Nonketotikus hyperosmolaris diabeteses coma Klinikai és laboratóriumi jellegzetességek: extrém hyperglycaemia > 30-50 mmol/l hyperosmolalitás > 350 mosm/l; szérum osmolalitás kiszámítása: 2(Na + K) + glükóz + urea enyhe vagy hiányzó ketosis acidosis hiánya extrém dehidráció Kezelés elvei: ➢ lassú, óvatoskorrekció (48 óra); osmolalitás csökkenés üteme < 2-4 mosm/óra ➢ folyamatos kisdózisú inzulininfúzió 0,02-0,05
E/kg/óra