Tartalmi kivonat
MÁJ, EPE, PANCREAS LÉP Tarján Zsolt Klinikai vizsgálat Anamnesis Fizikális vizsgálat Labor Diagnózis – Néha majdnem 100% pontos – Máskor 30% A megfelelő kezeléshez szükséges Diagnózis (csak)? Diagnózis pontosítás – további vizsgálatok Egyéb adatok: – Gyulladás: típus, kiterjedés, szövődmény – Tumor: típus, nagyság, szám, elhelyezkedés Melyik vizsgálómódszert válasszuk? Mágneses rezonancia Legpontosabb ÉS Legkevésbé megterhelő ÉS Elérhető – Előjegyzési idő – Helyben – OEP támogatás 1. eset kivizsgálási algoritmus - példa Medika, átmeneti hasi panaszok vizsgaidőszakban, már jól van Labor normális Milyen vizsgálatot rendelünk? klikk RTG Angio UH MR CT biopsia következő Röntgen levegő lágyrészek csont Angiográfia UH Van-e eltérés? Mi az? – – – – echomentes – cysta echodús
echoszegény kevert MR kontrasztanyag nélkül T1 T2 erős T2 Csak cysta vagy haemangioma lehet ilyen magas folyadéktartalmú CT Natív kontrasztanyagos kontrasztanyagos később Jellegzetes kontraszthalmozás - haemangioma UH kontrasztanyag natív korai kontrasztos késői Máj haemangioma Nagyon gyakori (akár minden 5. ember) normál populáció 1-20% UH általában echodús CT MR – korai globuláris halmozás 100% specifikus vérpool scintigráfia biopsia – vérzés? – Diagnózis: endothel sejtek 2. eset • Kövér negyvenes nő csülkös pacal után jobb bordaív alatti fájdalmak UH Rtg CT MR PETCT Biopszia Következő eset Labor UH Számít a méret? Miből van? CT RTG Milyen eséllyel lesz ilyen? Kő fajtái: bilirubin cholesterin meszes RTG melyiket látja? Mekkorát? Biztos az epehólyagban van? MR T2 súlyozás 3. eset
• 56 éves férfi beteg • tavaly sigma tumorral operálták • jelenleg bizonytalan hasi panaszok jobb bordaív alatt UH Rtg CT MR PETCT Biopszia következő eset Labor Labor We 27 GOT 45 GPT 37 CEA 4,7 ng/ml Biztos metastasis? UH kép: cysta 3 hangfokozódás UH: tumor (haemangioma, met, FNH, adenoma, HCC) UH Van-e eltérés? Mi az? – – – – echomentes – cysta echodús echoszegény kevert Kontrasztanyagos UH, metastasis CT Metastasis: a kontrasztanyagot alig halmozza v. portalis fázisban MR T2 Biopsia Sebészi Core Vékonytű core Vékonytű cytológia PETCT Májban FDG erős aktivitás – Abscessus – Malignus tumor A máj bal lebenyben És a mesenterialis nyirokcsomókban FDG felvétel 4. eset • Józsi bácsi március 20-án erős hasi fájdalmakkal jelentkezik sebészeti ambulancián UH Rtg • panaszai: övszerű hasi fájdalom, láz CT MR PETCT
Biopszia Köv eset Labor Labor α-amiláz Elasztáz eataláz lipáz Kell még más információ? 50% enyhe lefolyású, sokszor kezelés nélkül is gyógyul 40%intenzív terápia és sok-sok műtét eredményeként gyógyul 10% minden terápiás kísérlet ellenére meghal A kórlefolyást befolyásolja: a nekrózis mértéke bakteriális kontamináció a peripancreatikusés retroperit. zsírszövet -nekrózis kiterjedése a vazoaktív toxikus anyagok lokális és szisztémás hatása magas UH meteoristikus has – Mert az emésztés károsodott? – pancreas működése? Ha szerencsénk van Kiszélesedett pancreas natív hasi rtg kontrasztanyagos CT Milyen a pancreas? Melyik anatómiai terekben látsz folyadékot? Hol van folyadék? Mi él a pancreasból? A pancreas hány %-a halt el? Milyen anatomiai terekben van folyadék? MRI Secretin inj után MRCP Wirsung
vezeték ruptura 5. Eset 31 éves nő, panaszmentes Vállalati szűrés UH – Májban góc T1 T2 centrális heg magas jeladás Dinamikus kontrasztanyagos MR Natív arteria hepatica v. portae fázisa T1 T2 20 sec 60 sec Fokális Noduláris Hyperplázia FNH MR artériás fázis T2, centrális heg UH, CD centrális arteria CT, MR, UH kontraszt: artériás halmozás gyors kiürülés MR T2 central scar ^ izotóp, – SPIO MR: Kupfer sejt – hepatocyta 6/a. eset Idős elesett nőbeteg, hirtelen hasi fájdalom Leginkább jobb bordaív alatt fáj a hasa 6/b eset Étkezés után jobb bordaív alatti fájdalom Mikor evett a beteg? 1p: 1l: fal lumen 6/c eset Ugyanaz a tünet Acut cholecystitis 6/d eset Ugyanaz a tünet, de kicsit sárga a beteg Tág choledochus Miért? Coledocholith UH: gáz gyakran eltakarja a követ Kő fajtái: bilirubin cholesterin meszes kő CT
melyiket látja? A megoldás? MRCP : natív T2 súlyozott MR kép Akár 1 sec alatt kész ERCP MRCP Amíg nem tudjuk van-e kő melyikre küldjük a beteget? És, ha kiderült, hogy van (esetek 10%-a)? 6/e eset Ugyanaz a tünet + sárgaság Epehólyag cc 7. eset 65 éves férfi Fájdalom nélküli sárgaság MRCP Endoscopos UH Ha megvan a diagnosis, mi kell a kezelés meghatározásához? Operálható? Igen, de nem rezekálható Staging CT Mi látszik? 8. eset 41 éves férfi Hypertonia 14 éves kora óta Több hypertenzív krízis MR zsírelnyomás (víz –zsír proton együtt és külön fázisos kép) Kétoldali adenoma Natív CT Denzitás: Zsír: -100 HU Lágyrész: +40 HU Kevert (fifty-fifty): - 30 HU Zsírt tartalmazó mellékvese tumorok: adenoma lipoma myelolipoma -30 HU MIBG scintigráfia Functionális az adenoma? I-123 metaiodobenzylguanidine
(MIBG) 9. eset 61 éves dohányos férfi tüdőrákos Adenoma metastasis CT vezérelt biopsia Üzenet Nincs 100%-os diagnózis – A szövettan is csak majdnem 100 – De képalkotás nélkül a hasban a klinikai diagnózis sokszor nagyon gyenge Nem számít, hogy drága egy vizsgálat, ha jó és elérhető Üzenet Mi alapján mondunk kvázi szövettant – UH – CT Cysta Nem cysta (szolíd) Denzitás – – – – – – Lipoma Zsírt tartalmazó Folyadék Minden lágyrész egyforma Bevérzett lágyrész Csontos, meszes Kontrasztanyag halmozás patternek időben – Ez ugyanolyan UH és MR kontrasztanyaggal is – MR Jeladás – Nem csak egyféle mérést végzünk, (mint a CT-ben a denzitást), – rengeteg fajta sequentia létezik Kontraszthalmozás Spektroszkópia – Izotóp, PET Erős gyulladás és malignus tumor egyformán halmoz Üzenet Mi legyen a sorrend? Rtg – UH – CT
– MR - PET – biopsia ? – Nem! Vége Ha neked ez nem elég. Lapoz, Csak és improvizálj! jazzesen. Vater papilla cc Pancreas divisum Chronicus pancreatitis Primer sclerotizáló cholangitis Máj cysta Multiplex cysták mikroabscessus Máj pyogén abscessus choledocholithiasis Ascendáló pyogén cholangitis Pancreas anulare Pancreas pseudocysta Echinococcus cysta UH: Haemangioma? Kontroll CT, MR, izotóp biopsia Malignitás gyanú Fokális zsírmáj T1 STIR T2 Opp Phase Natív 60 sec 30 sec 3 perc Stratégia UH-gal talált májgóc nem valószínű hemangioma spirál CT 3 fázis MR + 3 fázis Kontrasztanyagos UH ha nagy, izotóp Biopsia, ha malignitás gyanús klinikailag detektálás (izotóp, ha > 2-4 cm, SPECT > 1,5 cm) PET, ha > 4 mm Zsíros infiltráció cirrhosis Incidentálisan talált fokális elváltozás
UH – cysta – szolíd patternek A patternek pontossága max. 80% Ultrahang Lágyrészek – Elkülönülés hangvisszaverési képesség szerint Mozgás – real time Doppler – Keringés SPECT Jelzett farmakon – Szinte bármihez köthető Kontrasztanyag halmozás dinamikája Nuclearis Medicina Jelzett vvt: haemangioma jelzett leukocyta: abscessus Colloid - Kupfer sejt: FNH HIDA: hepatocyta, epe: FNH, HA, diffHCC Jelzett receptor felbontóképesség gyenge! Segmentum lokalizáció Ileus Patofiziológia A bélelzáródás következtében a bélfal feszül, disztendál. Következményei: � lokális és általános szöveti hypoxia (met. acidozis, energetikai insuff) � bélfal oedema (permeábilitási zavar, vénás pangás, keringés akadályozott, bélmucosa a lipopoliszacharidák számára átjárható) � folyadék-,
elektrolit-és fehérjevesztés � a béllumenben a szekréció fokozódik � az intralumináris és intraabdominalis nyomás nő � ulcusképződésperforációperitonitis � bénul a belek simaizma � hasi disztenziómagas rekeszállás légzési elégtelenség � stazis a béllumenben Gram-baktériumok felszaporodása gázképződés + translok. � mikrocirkuláció zavar � sokk Néhány hete fokozódó mellkasi égő fájdalom