Betekintés: A hasnyálmirigy és a lép sebészete

Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!




A HASNYÁLMIRIGY
ÉS A LÉP
SEBÉSZETE





A hasnyálmirigy élettani functiói I.
Exocrin müködés
- 1-2 liter hasnyál naponta
pH 7,5 - 8,5

- Enzimek: amylase
lipase
proteolyticus enzimek
ribonuklease
phospholipase A



A hasnyálmirigy élettani functiói II.
Endocrin működés
•Hormonok (Langerhans szigetek)
•insulin
•glucagon
•somatostatin
•gastrin
•pancreaticus polypeptid

•Sejttipus
•B sejt
•A sejt
•D sejt
•G sejt
•F sejt





A hasnyálmirigy betegségek diagnosztikája I.
Anamnaesis, fizikális vizsgálat

1. Anamnaesis
fogyás, étvágytalanság, haspuffadás, hasi görcs,
hányinger, hányás
2. Fizikális vizsgálat
inspectio: icterus
meteorizmus
Cullen-jel, Grey-Turner jel



A hasnyálmirigy betegségeinek diagnosztikája II.
Laboratóriumi vizsgálatok
- vér/vizelet cukor vizsgálat
- se calcium vizsgálat
- enzimvizsgálatok: se amylase
vizelet amylase
(clearance)
se lipase
- tápanyag felszivódási és emésztési
vizsgálatok
- endocrin tumorok jellemzö vizsgálatai
- tumormarkerek





A hasnyálmirigy betegségeinek diagnosztikája III.
Képalkotó eljárások
1. Radiológiai vizsgálatok
- nativ has rtg.
- gyomor bél rtg. vizsgálat
- i.v. cholegráfia
- szelektiv angiográfia
- ERCP
- PTC
2. Ultrahang vizsgálat - endoscopos is
3. Hasi CT vizsgálat
4. MRI
5. Szövettani vizsgálat (UH vezérelte
biopsia)
hasn5.



A hasnyálmirigy fejlödési rendellenességei
és azok fontosabb következményei
- pancreas anulare duodenum stenosis
- pancreas divisum pancreatitisek
- pancreas heterotopia - bél stenosis,vérzés
- cysticus fibrosis
(mucoviscidosis) meconium ileus

hasn6.



A hasnyálmirigy sérülései
- kb. 20 %-ban halálosak

- felosztásuk:

tompa - áthatoló
izolált - többszörös

- A terápia alapelve:
• A felismerést követően - KORAI MŰTÉT !

hasn7.



Acut pancreatitis

Meghatározás:
A hasnyálmirigy állományának nem bakteriális
eredetü gyulladása, melyet a hasnyálmirigy
enzimeinek aktiválódása, interstitialis
felszabadulása, a mirigy önemésztödése okoz.

hasn8.



Az acut pancreatitis kiváltó okai
1. Az epeútrendszer betegségei (kb. 40%)
- cholelithiasis, choledocholithiasis
2. Alkohol abusus
(kb. 30 %)
- önmagában ritkán kiváltó ok
3. Egyéb okok
- trauma
- virusfertözés (mumps, echovirus)
- endocrin kórképek (hyperparathyreosis)
- hyperlipidaemiák
- iatrogen (ERC, műtét)
- gyógyszerek
- epe-pancreasnedv elfolyás mechanikus
akadályai
hasn9.



Az acut pancreatitis marseille-i osztályozása
1984. (1)

1. Kliniailag
- hirtelen kezdödö hasi fájdalmak
- emelkedett pancreas enzim értékek a
vérben/vizeletben
- általában jó prognozisú
- a súlyos esetek shockos állapottal, vesevagy légzési elégtelenséggel gyakran
halálosak
- ritkán recidivál
hasn10.



Az acut pancreatitis marseille-i osztályozása
1984.
(2)
•2. Morfológiai felosztás
• Enyhe
-peripancreatikus zsirszövet
• necrosis
-interstitialis oedema
-általában nincs parenchyma
• necrosis
-átmehet a súlyosabb formába

hasn11.

• Súlyos
-kiterjedt peripancreatikus
• és zsirszöveti necrosis
-parenchyma necrosis
-bevérzések

-a károsodás lehet diffúz
• vagy körülirt



Az acut pancreatitis marseille-i osztályozása
1984. (3)

3. Müködési zavar
- Az exocrin és az endocrin
functiok zavara egyaránt
elöfordul
* Az acut pancreatitis ritkán
alakul át chronikus formába

hasn12.



Az acut pancreatitis klinikai
tüneteinek gyakorisága
1. hasi fájdalom 2. hányás 3.
meteorismus
4. subileus 5. ascites 6. láz 7. shock
8. icterus 9. defense 10.légzési
elégtelenség 11. mellkasi folyadék
12. veseelégtelenség 13. tudatzavar

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Series 1
hasn13.

Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


/>8.

9.

10.

11.

12.

13.



Laboratóriumi eltérések
acut pancreatitisben
•Htk
•Fvs
•Se bilirubin
•Se amylase
•Viz. amylase
•Se lipase
•Se calcium
•Vércukor
hasn15.

• emelkedhet, csökkenhet
• emelkedik
• emelkedik
• emelkedik
• emelkedik(clearance)
• emelkedik
• csökkenhet
• emelkedhet



Képalkotó eljárások az acut
pancreatitis diagnosztikájában
- nativ has rtg. vizsgálat

- hasi ultrahang
- CT - a folyamat követésére
– műtéti javallat felállítására
hasnl6.



Az acut pancreatitis
differenciáldiagnosztikája
• Hasüri kórképek






acut epeúti megbetegedések
ulcus betegség
ulcus perforatio
mesenterialis thrombosis
mechanicus ileus

hasn17.

• Nem hasüri kórképek





acut myocardialis infarctus
vesecolica
aorta aneurysma
dissectio v. ruptura



Az acut pancreatitis kezelése I.
A konzervativ kezelés fö céljai:
- pancreas secretio gátlás
- a folyadék- elektrolyt háztartás zavarainak
rendezése
- fájdalom csillapitás
- a légzési- illetve veseelégtelenség
megelözése, kezelése
hasn18.



Az acut pancreatitis kezelése II.
A konzervativ kezelés fö lépései:
hasn19.

gyomorszonda
carentia
parenteralis folyadék-elektolyt pótlás
elhúzódó esetben mesterséges táplálás
fájdalomcsillapitás, sedálás (EDA kanül)
antibiotikumok adása
ulcus profilaxis (H-2 receptor gátlók)
a légzési elégtelenség kezelése
EST (epeelfolyás biztositására)
peritonealis lavage (?)





Az acut pancreatitis kezelése III.
A mütéti kezelés javallatai:
- a konzervativ kezelés eredménytelen
- acut has képe, súlyos peritonitis
- súlyos sepsiticus állapot
- befolyásolhatatlan shockos állapot
- MOF (többszervi elégtelenség képe)
- kiterjedt necrosis kialakulása (CT)
- abscessusok kialakulása
- massziv vérzés fellépése
hasn20.



Az acut pancreatitis kezelése IV.
Leggyakoribb mütéti lehetöségek
- epeúti beavatkozások (decompressio)
- peripancreaticus drainage és öblités (?)
- necrectomia, sequestrotomia és öblitö
drainage
- pancreas resectio
- nyitott has kezelés
hasn21.



Az acut pancreatitis prognosisa I.
Ranson-score
- Kiindulási
paraméterek
-

életkor
fvs
vércukor
LDH
SGOT

hasn22.

•nagyobb 55 év
•nagyobb 16 000
•nagyobb 11 mmol/l
•nagyobb 350 U/l
•nagyobb 250 U/l



Az acut pancreatitis prognosisa II.
Ranson-score
•A paraméterek alaku•lása az elsö 48 ó-ban
•nagyobb
-Htk csökkenés
•nagyobb
-KN emelkedés
•alacsonyabb
-Se Ca
•alacsonyabb
-arterias PO2
-basis deficit
•nagyobb
-becsült interstiti•nagyobb
• alis oedema foly.
hasn23.

10 %-nál
5 mmol/l-nél
2 mmol/l-nél
60 Hgmm-nél
4 maeq/l-nél
600 ml-nél



Az acut pancreatitis prognosisa III.
Ranson score

hasn24.

•Pont

•Mortalitás %

•0 - 2
•3 - 4
•5 - 6
•7 - 8

• 2
• 15
• 40
• 100



Az acut pancreatitis
szövödményei
•Általános
•shock, keringési elégtelenség
•légzési elégtelenség (ARDS)
•veseelégtelenség
•encephalopathia
•diabetes mellitus

hasn25.

•Helyi
•icterus mechanicus
•duodenum-colon stenosis
•pseudocysta képzödés
•abscessus képzödés
•fistula képzödés
•pancreatogen ascites



Pancreas pseudocysta
(álcysta, hámbélése nincs)
- tünetei
- szövödményei •
-

- oka

hasn26.

acut pancreatitis
trauma
epigastrialis terime
láz, leukocytosis
tartós amylase emelkedés
UH - CT-vel igazolt
cystosus terime
abscessus
ruptura
vérzés



Pancreas pseudocysta
kezelése 1.
1. megfigyelés
- acut pseudocysta szövödmény nélkül
- kis cysta (4 cm átmérö)
- nagyobb cysta felszivódási
tendenciával
2. UH-vezérelte percutan punctio
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


/>és drainage
3. Endoscopos cystogastrostomia
hasn27.



Pancreas pseudocysta
kezelése 2.
4. mütét
- resectio
- külsö drainage
- belsö drainage
* cysto-gastrostomia (Juras)
* cysto-jejunostomia (Roux-kaccsal)
* cysto-duodenostomia (Kerschner)
hasn28.



Chronikus pancreatitis
Marseille-i osztályozás (1984)
1.Klinikailag
- visszatérö, vagy állandósult hasi
fájdalmak
- ritkán fájdalmatlan
- pancreas elégtelenség jelei
(steatorrhoea, diabetes mellitus)

hasn29.



Chronikus pancreatitis
Marseille-i osztályozás (1984)
1.Morfológiailag
- szabálytalan meszesedések a mirigyállomány állandó pusztulásával
- a ductusok segmentalis tágulatai
- gyakran cysta, pseudocysta képzödés
- oedema, necrosis
- az endocrin állomány kevésbé érintett
hasn30.



Chronikus pancreatitis
Marseille-i osztályozás (1984)
A chronikus pancreatitis tipusai:
- chronikus pancreatitis
körülirt necrosissal
- chronikus pancreatitis
segmentalis vagy diffuz fibrosissal
- chronikus pancreatitis
köképzödéssel, vagy anélkül
hasn31.



Chronikus pancreatitis
Marseille-i osztályozás (1984)
3. Müködési zavar
- az exocrin és az endocrin pancreas
functio folyamatosan romlik
a morfológiai változások általában
irreversibilisek
Obstructiv chr. pancreatitis
- morfológiailag speciális forma
- az obstructio megszüntetésével
a müködési zavarok visszafejlödhetnek
hasn32.



Chronikus pancreatitis
diagnosztikája
Klinikai jelek
- 40 év körüli alkoholista férfi
- fogyás, cachexia, hasi fájdalmak
Laboratóriumi eltérések
- a pancreas gyulladásának jelei (enzimek)
- a pancreas exocrin functio elégtelensége
(malabsorptio, maldigestio)
- diabetes mellitus
- epeúti obstructio
hasn33. Képalkotó eljárások (kiemelten ERP)



Chronikus pancreatitis sebészi kezelése I.

Mütéti indicatio:
- fájdalom
- compressio - obstructio
(d. choledochus, duodenum)
- pseudocysta
- malignus elfajulás gyanúja

hasn34.



Chronikus pancreatitis sebészi kezelése II.

Föbb mütéti tipusok:
1. Drainage mütétek
- célja: a pancreasnedv elfolyásának biztositása
- sphictero-Wirsungo-plastica
- pancreatico-jejunostomia (Du Val, Puestow)
- pancreatico-gastrostomia
2. Resectios mütétek
- célja: a károsodott állomány, vagy
teljes pancreas állomány eltávolitása
hasn35.



A pancreas tumorai
A pancreas tumorok felosztása I.
1. Hám eredetü daganatok
1.1. Az exocrin állomány tumorai
- adenoma
- adenocarcinoma
lehetnek ductalis,
- differenciálatlan
vagy acinus
carcinoma
eredetüek
1.2. az endocrin állomány tumorai
- szigetsejtes adenoma
- szigetsejtes carcinoma
2. Nem hám eredetü daganatok
3. Nem osztályozható daganatok
4. Metastaticus tumorok
5. Tumorszerü elváltozások
hasn36.



A hasnyálmirigyrák kiindulása
a mirigyen belül

fej
ampulla
farok

test

hasn37



A hasnyálmirigyrák tünettana
•Tünet
•hasi fájdalom
•icterus
•Courvoisier-tünet
•fogyás
•puffadás

•hepatomegalia

hasn38

•flatulentia
•hasmenés
•székrekedés
•börviszketés
•gyengeségérzés
•hányinger

• %-os gyakoriság
•70-90
•65-90
•14-45
•60-75
•25-30
•25-30
•25-30
•25-30
• 5-10
•25-30
•20-25
•10-25



A hasnyálmirigyrák morbiditása,
kóroktana
- gyakorisága boncolási anyagban
0,85 - 4,3 %
- etiológiai faktorok
- dohányzás
- extrém kávéfogyasztás
- chronikus pancreatitis
hasn39.



A hasnyálmirigyrák
diagnosztikája
•Laboratóriumi eltérések
•emelkedhet 8-40 %
-se amylase
• CEA
70 %
-tumormarkerek
• CA 19-9 81-95 %
• CA 50 81-95 %
•Képalkotó eljárások
•UH (endoscopos
is!)
•CT
•UH vezérelte biopsia
•MR
hasn40.





A hasnyálmirigyrák mütéti kezelése I.
A mütéti kezelés korlátai
1. A resecabilitási arány alacsony (15-20%)
2. korai áttétképzödés
3. magas mütéti halálozás és mütéti mor
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


biditás
4. alacsony 5 éves túlélés
A mütéti kezelés akkor indokolt, ha a túlélés
esélyei reálisak!
hasn41.



A hasnyálmirigyrák mütéti kezelése I.
1.Resectios mütétek
- totalis pancreato-duodenectomia
- partialis resectiok
- Whipple-mütét (pancreato-duodenectomia)
- pylorus megtartásos pancreato-duodenectomia
(pancreas fej tumorok esetén)
- pancreastest- és farok resectio + splenectomia
- Child mütét (near total /95 %/ pancreatectomy)
(test-farok tumorok) ritkábban operabilisek
hasn42.



A hasnyálmirigyrák mütéti kezelése II.
2.Palliativ mütétek

- mechanicus icterus megoldása
biliodigestiv anastomosissal
- duodenum passage zavar megoldása
gastro-enteroanastomosissal

hasn43.



A hasnyálmirigy endocrin
daganatai I.
- insulinoma
- glucagonoma
- gastrinoma (Zollinger Ellison syndroma)
- vipoma (Werner-Morrison syndroma)
- pancreas polypeptid (PP),
- vasoactiv intestinalis polypeptid (VIP)
- somatostatinoma
- serotoninoma (APUD-oma)

hasn44.



A hasnyálmirigy endocrin daganatai II.
Sebészi szempontok
- gondos preoperativ kivizsgálás
- szükség szerint intraoperativ diagnosztika
(UH, biopsia, fagyasztásos szövettan,
festések, stb.)
- lehetöség szerint functio- és szervkimélö
exstirpatio (enucleatio) vagy resectio

hasn45.





A lép élettani functioi
1. Nyirokszerv
2. Immunologiai szerep
3. Tároló szerep
4. Szerepe a vasanyagcserében

lép1.



A lép betegségeinek diagnosztikája
1. Fizikális vizsgálat
2. Laboratóriumi vizsgálat
3. Képalkotó eljárások
- radiologia
- hasi ultrahang
- hasi CT
- MR
- izotóp vizsgálat

4. Diagnosztikus haspunctio
+ lavage

lép2



A lép betegségei
1. Fejlödési rendellenességek
2. Lépsérülések
3. Gyulladásos betegségek
4. A lép ereinek betegségei,
a lép vérkeringési zavarai
5. Haematológiai betegségek
6. Daganatok

lep3.



1. Fejlödési rendellenességek
- agenesia
- hyposplenia
- situs inversus
- ptosis lienis
- lien accessorius
- splenosis
lep4.





Lépsérülések
A tompa hasi sérülések következtében kiakakult
szervsérülések között a leggyakoribb (25 %)

OKA: - tompa áthatoló - hasi trauma
- mütéti (iatrogen) sérülés
- spontán ruptura
TIPUSAI:

lép5.

- egyszakaszos
- kétszakaszos



A lépsérülés tünettana
és diagnosztikája
1. A primer trauma tünetei
(b.o. bordatörés)
2. A vérzés- vérvesztés tünetei
(shock, anaemia)
3. Laboratóriumi eltérések
(anaemia)
4. Képalkotó eljárások
(UH, CT)
5. Diagnosztikus haspunctio és
lavage
lép6



A léprepedés jellegzetes
fiziális tünetei
- bal bordaiv alatti nyomásérzékenység
- bal bordaiv alatti terime
- kopogtatással: A Traube-tér dislocatioja
a bal bordaivtöl a bal
alhasig terjedö tompulat
- jellemzö tünetek: Kehr - jel (bal vállba sugárzik)
Saegesser - jel (b. bordaiv alatti fájd.)
Hedri-jel (szegycsont nyomása b. bordaiv)
lép7.



A lép ereinek betegségei,
a lép vérkeringési zavarai
- aneurysma arteriae lienalis
- AV fistula az a. és v.lienalis között
- lépvéna thrombosis
- lépinfarctus
- léptorsio

lép8.



A lép gyulladásos betegségei

1. Acut gyulladás - általában másodlagos
2. Chronikus gyulladás - tbc- malaria
Echinococcus !
3. Léptályog
metastaticus 75 %
traumás
15 %
ráterjedéses 10 %
lep9.





A lép mütétei I.
Splenectomia
A splenectomia javallatai

lep10.

* mindig elvégzendö
- primaer malignus léptumor
- léptályog
- congenitalis haemolyticus anaemia
* általában elvégzendö
- lépruptura
- primaer hypersplenia
- immunthrombocytopenia
- nyelöcsö varicositast
okozó lépvéna thrombosis
* mérlegelhetö
egyéb haematologiai kórképekben



A lép mütétei II.
Splenectomia

A splenectomia ellenjavallatai
* tünetszegény hypersplenia
* infectios eredetü splenomegalia
* acut leukaemia, agranulocytosis

lep11.



A splenectom
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


ia következményei
és szövödményei
1. Haematologiai hatások
2. Immunológiai hatások
3. Postsplenectomiás infectios syndroma
(OPSI-Owerwhelming postsplenectomy
infection)
4. Thrombosis hajlam fokozódása
5. Sebészi szövödmények

lép12.



A lép mütétei III.
Lépmegtartó mütétek
1. A lép elvarrása
2. A necroticus terület resectioja
az állomány elvarrása
3. A segmentalis erek lekötése, az
állomány elvarrása
4. Cseplesz tamponád
5. Szövetragasztók használata
lép13.