Betekintés: Prof. Dr. Szabó Gyula - A légzőrendszer fontosabb betegségei

Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!




Dum spiro spero

A légzőrendszer fontosabb
betegségei

Prof. Dr. Szabó Gyula
tanszékvezető egyetemi tanár



Kóros légzéstípusok
● Kussmaul légzés
○ A légzés üteme normális vagy csak kicsit fokozott
○ Hyperpnoe – mély légvételek, nincs kilégzési szünet
○ Előfordul: metabolikus acidózis – diabéteszes ketoacidózis

● Cheyne-Stokes légzés
○ Mély és felületes légzés alternál (orsó alakú légzés)
■ Apnoe (15-60 sec), amelyet fokozott légzés követ, majd ismételten
apnoe
■ Újszülöttekben fiziológiás is lehet. Az agytörzsi véráramlást
csökkentő okok miatt alakulhat ki: n eurológiai betegségek,
szívelégtelenség

2



● Agonalis légzés
○ Lassú irreguláris légzés

● Apneusiás légzés
○ Hosszú mély légvétel amit apnoe követ

● A légzésszabályozó központ zavarai
○ A légzésszabályozás automatikus zavara
■ Ondin átka: alváskor leáll a légzés (kongenitális centrális
hypoventiláció szindróma vagy primer alveoláris hypoventiláció)
□ Éjszakára a beteget respirátorra kell tenni!

○ A légzésszabályozás akaratlagos zavara (kortiko-spinális pálya
zavara pl agykontúzió vagy szubarachnoideális vérzés miatt)
■ Sóhajtás, akaratlagos légzésvisszatartás képtelensége
■ Az automatikus légzés megtartott
3



● Obstruktív alvási apnoe
○ Alvás során kialakuló, ismétlődő felső légúti obstrukció,
megtartott légzési aktivitással
○ Előfordulása: férfi : nő (8:1) és 50-80 év felett
○ Kialakulását elősegíti:
■ Kranio-faciális eltérések (rövid, vastag nyak), m genioglossus és
hyoglossus tónusának csökkenése
■ Elhízás – Pickwick szindróma

○ Jellemzi
■ Hangos horkolás
■ Magas vérnyomás (szisztémás és pulmonális)
■ Nappali aluszékonyság
■ Kognitív elváltozások: dementia
4

A légzés volumene (l)



5



Alvási apnoe

6



Dyspnoe
● Dyspnoe – a légzés/légvétel kellemetlen élményként tudatosul
○ Légszomj
○ Nehézlégzés
■ Orrszárnyi légzés
■ Járulékos izmok használata

○ Psychogen dyspnoe

● Dyspnoe okai
○ 1. Felsőlégúti okok
■ Idegen test
■ Fertőzések
□ Croup
□ Epiglottis betgségei
□ Ludwig angina (nyelv alatti képletek gyulladása)
□ Retropharyngealis abscessus

7



○ 2. Légzőrendszeri okok
■ Aspiráció
■ Asthma bronchiale
■ Krónikus obstruktív tüdőbetegség – COPD
■ Pleurális folyadékgyülem
■ Nem szíveredetű tüdőödéma (pl. ARDS)
■ Pleuritis
■ Pneumothorax
■ Pulmonális embólia
■ Toxikus gázok belégzése

8



○ 3. Cardiovaszkuláris okok
■ Akut pulmonális ödéma (szíveredetű tüdőödéma)
■ Szívelégtelenség – bal szívelégtelenség
□ Fokozatai: pangásos hörghurut, munka dyspnoe, nyugalmi dyspnoe,
orthopnoe, paroxysmális nocturnális dyspnoe

■ Akut MI
■ Pericardiális tamponád
■ Súlyos ritmuszavarok

9



○ 4. Neuromuszkuláris okok
■ Izomdisztrófia
■ Amyotrophiás laterális sclerosis (Lou Gehrig féle betegség) –
motoneuron károsodás; Cu–Zn SOD-1gén zavara (szabad gyök
felszabadulás?)
■ Guillain-Barré szindróma – motoneuron demyelinizáció
■ Myasthenia gravis

○ 5. Egyéb okok
■ Anémia
■ Hyperthyreosis
■ Metabolikus acidózis
■ Psychogén hyperventiláció
10



Akaratlagos szabályozás

?
Automatikus szabályozás

Nyugalmi körülmények között az afferens és efferens szignálok egyensúlyban vannak (nincs dyspnoe). A fokozott
légzési igénybevétel esetén a mozgató kéreg ingerülete áttevődik az érző kéregre (dyspnoe alakul ki) és hat a
légzőizmokra is.
Az agytörzsi motoros output is hozzájárul a nehézlégzés kialakulásához. A légszomj fokozza az agytörzs
11
aktivitiását. A fokozott mellkas feszülés vagus receptorokon keresztül mediálódik.



Normális áramlás-térfogat görbe
Kilégzési görbe

FVC = 4.5 liter

Áramlási sebesség
( liter / sec )

7

10

9

3
1
8

6
2

Belégzési görbe

FEV 1 = 3.6
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


liter
(Az FVC 80% -a)

5

3

5

4

3

2

1

0

Térfogat (liter)
12



Belégzés

Kilégzés

Restriktív: parencymális (tüdő) eredetű

Térfogat
növekszik

O – obstruktív
RE – restriktív
(extraparenchymális)

13



125
A normális teljes tüdőkapacitás %-a

IC
TV

100
VC
IC
75

ERV

TLC – teljes tüdő kapacitás
VC – vitálkapacitás
RV – reziduális térfogat
IC – belégzési kapacitás
ERV – kilégzési rezerv volumen
TV – légzési volumen
FRC – funkcionális reziduális
kapacitás

VC
TV

50

IC
VC

FRC
ERV

RV

TV

25

ERV
FRC

RV
FRC

RV

0

Normális

Obstruktív

Restriktív

14



Az áramlási akadály mérése

FEV1/FVC

15



Térfogat (l)

Csökkent VC, FEV1/FVC FEF25-75%
Fokozott TLC (N), RV, RV/TLC, FRC
Obstruktív

Forszírozott kilégzési áramlás 25-75%
FEF25-75%
Normális
Restriktív: parencymális (tüdő) eredetű
Csökkent VC, TLC, RV, FRC
Normális FEV1/FVC
Idő (sec)

16



Obstruktív vs. restriktív tüdőbetegségek
Obstruktív betegségek

Restriktív betegségek

● Extrinsic restrikció (gátolt
légzőmozgások)
○ Tumor, hangszalag bénulás,
idegen test
○ Légmell
● Alsólégúti betegségei
○ Pleurális folyadékgyülem
○ Krónikus obstruktív tüdőbetegség
○ Mellkasfal deformitásai
(COPD)
○ Légzőizmok zavara
○ Asthma bronchiale
● Intrinsic restrikció (a
○ Cisztás fibrosis
tüdőparenchyma betegségei)
● Felsőlégúti betegségek

○ Bronchiectasia
○ Diffúz betegségek
■ Bronchiolitis acuta
○ Bronchusok elváltozásai
■ Tumor miatti kompresszió,
brochiolithiasis

○ Akut
■ Akut tüdőödéma
■ Akut pulmonális embolizáció
○ Krónikus
■ Ismert vagy ismeretlen
etiológiájú
17



● Az obstruktív tüdőbetegséget
jellemzi
○ Csökkent VC, FEV1/FVC
FEF25-75%
○ Fokozott TLC (N), RV,
RV/TLC, FRC

● A restriktív tüdőbetegséget
jellemzi
○ Csökkent VC, TLC
○ Intrinsic restrikció
(parenchymális
tüdőbetegségek)
■ Csökkent RV, FRC
■ Normális FEV1/FVC
○ Extrinsic restrikció
(extraparenchymális
betegségek) – ld.
pulmonológia

18



Obstruktív tüdőbetegségek
● Felsőlégúti betegségek
○ Tumor
○ Hangszalag bénulás
○ Idegen test

● Alsólégúti betegségei
○ Krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD)
○ Asthma bronchiale
○ Cisztás fibrosis
○ Bronchiectasia
○ Diffúz tüdőbetegségek
■ Bronchiolitis acuta

○ Bronchusok elváltozásai
■ Tumor miatti kompresszió, brochiolithiasis
19



Krónikus obstruktív tüdőbetegség (chronic obstructive
pulmonary disease – COPD)
● Heterogén, lassan és fokozatosan progrediáló légúti
betegségek összesége.
● Közös jellemzőjük: a kis légutak krónikus gyulladása miatt
kialakuló – többségében – irreverzibilis szűkület (áramlási
akadályozottság) és fibrosis, valamint az alveolusok rugalmas
támaszának elvesztése. Mindezek megnehezítik a levegő
kijutását a kilégzés során.
● A COPD az alábbi 3 kóros állapotot foglalja magába
○ 1. Krónikus obstruktív bronchiolitis, ami a perifériás kis légutak (<
2mm) obstrukcióját, fibrosisát eredményezi (újabban önálló
entitásként említik)
20



○ 2. Emphysema – a terminális bronchiolusoktól disztálisan levő
alveolusok abnormális, permanens megnagyobbodása, faluk
destrukciója, fibrosis kialakulása nélkül
■ Az alveolusfal mátrix proteinjének (elasztin) destrukciója
■ I. típusú pneumocyták pusztulása – fokozott apoptosis miatt
■ A tüdő elveszti az elaszticitását és a kis légutak idő előtt záródnak
a kilégzés során

○ 3. Krónikus bronchitis – produktív köhögés (köpet ürítés) több,
mint 3 hónapon keresztül, legalább két egymást követő évben
■ Nem szükségszerűen jár
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


áramlási akadályozottsággal

● A COPD morbiditása és mortalitása világszerte növekszik

21



Nyák hyperszekréció
Krónikus brochitis

Az alveolusokat
megtartó
rugalmas
támasz

Alveolusfal károsodás
Emphysema

Nyálkahártya és peribronchialis
gyulladás és fibrosis
Krónikus obstruktív broncholitis

22



23



Nyitva tartja a kis légutakat a kilégzés végén

Normális tüdő

Pleurális nyomás

Emphysema
Az elaszticitás csökkenése miatt csökken
a radiális támasz, nő a léguti ellenállás, a
légutak hamarabb záródnak (emphysema)
24



COPD és emphysema*

Centriacináris/centrilobuláris
emphysema
(cigarettázás)
*egyéb emphysema formák – ld pathológia

Panacináris/panlobuláris
emphysema
(α1-antitrypsin hiány)
25



COPD – etiológia
● Környezeti tényezők
○ A cigaretta füst a legfontosabb (80-90%) rizikó faktor
■ A cigarettázók 15-40%-a megbetegszik COPD-ben
■ Fejlett országok: anyai, aktív és passziv dohányzás
■ Fejlődő országok: az előbbi + levegőszennyeződés

○ Levegőszennyeződés
■ Külső: kén dioxid
■ Lakáson belüli: nyitott tűzhely fejlődő országokban

○ Foglalkozási ártalom: cadmium

● Endogén tényezők
○ α-1-antitripszin hiány

26



■ Az (α)1-antitripszin a Pi (proteáz inhibitor) gén produktuma; több
fenotípusa (75) ismert: a PiMM a normális és az alveoláris
folyadékban a proteolytikus enzimek (pl. neutrofil elasztáz)
inhibitora
■ A PiZZ kóros, az (α)1-antitripszin szint 10% alatt (gyakori a
vikingek leszármazottai között) → korán kialakuló emphysema
□ Cigarettázás hatására 10-15 évvel korábban jelennek meg a tünetek
(40 vs. 53 év)

■ COPD-ban szenvedők között kevesebb mint 1 %-ának van (α)1antitripszin hiánya (!)
■ Egyéb (α)1-antitripszin variánsok esetén (PiSS – gyakori az Ibériai
félszigeten) a proteáz inhibitor szint alacsonyabb a normálisnál –
nem növeli a COPD kialakulás rizikóját
27



○ Alacsony születési súly
■ Nem fejlődik ki a tüdő normálisan; A kisebb szövetmennyiség miatt
funkciócsökkenés hamarabb következik be
□ Ld még (atherosclerosis {endothél sejt fejlődés}, veseelégtelenség)

○ Egyéb genetikai tényezők
■ Ld következő dia: CODP-re hajlamos és nem hajlamos
dohányosok A cigarettázók 15-40%-a megbetegszik COPD-ben
■ Gén-polimorfizmus vizsgálatok: még nincs konklúzív eredmény
□ Lehetséges gének: TNF-α, IL-13, matrix metalloproteináz (gén
polimorfizmus vizsgálata)

28



Egészséges vagy
nem COPD-s dohányos

COPD-s dohányos
50 éves korában szokik
le a dohányzásról

60 éves korában szokik
le a dohányzásról

Kor (év)
29



Az emphysema progressziója (komputer szimuláció)
30



COPD – kórélettan
Léguti
obstrukció

Símaizom kontrakció
Fokozott kolinerg tónus
Elaszticitás elvesztése

Krónikus
gyulladás

Fokozott neutrofil
granulocyta, makrofág és
CD8+ lymphocyta szám.
Emelkedett IL-8, TNFα szint
Proteáz/anti-proteáz
egyensúly megbomlása

Strukturális
változások

Alveoláris destrukció
Kollagén depozíció
Glanduláris hypertrófia
Léguti fibrosis

Tünetek
↓ FEV1
Fellángolások
31



● 1.Krónikus gyulladás
○ A kis légutakat és a tüdő parenchymáját érintő krónikus
gyulladás, ami fibrosist, a kis légutak szűkületét és a
tüdőparenchyma károsodását (emphysema) eredményezi
■ Makrofágok és neutrofil granulocyták dominálják a betegség
kezdeti stádiumát (nem-specifikus védekezés)
□ Makrofágok - a COPD-ben 5-10 –szeresére nő meg az aktivált sejtek
száma

■ Nyirok follikulusok lokális megnagyobbodása, a T lymphocyták
(főként CD8+) számának növekedése (szerzett immunitás) a
betegség későbbi fázisban
□ T lymphocyták az alveolus epithel sejtek apoptosisát okozzák
(perforinok és TNF-(α) felszabadulása)
32



■ Az oxidatív stressz fokozott a kiváltó etiológiai tényez ők és a
gyulladásos sejtekből kiszabaduló szabadgyökök miatt. Az oxidatív
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


r />stressz jelentősége nő a betegség lefolyása során
■ Proteázok fokozottan képződnek – szerepük van az emphysema
kialakulásában
□ Neutrofil granulocyta: elasztázt termelnek
□ Makrofágok: mátrix metalloproteinázt (MMP) termelnek (elasztolízis
és TNFα aktiválás)
♦ TGF-ß expressziót indukálnak → peribronchiolaris fibrosis

■ Nyák hyperszekréció
□ A nagy légutakban (trachea, bronchus [4 mm felett]) a felszabaduló
proteázok stimulálják nyák hyperszekréciót
□ Folyamatos irritáció esetén a kis légutakban (kis bronchusok és
bronchiolusok – 2-3 mm átmérőjű) is fokozódik a nyák szekréció –
légúti obstrukció
33



Cigaretta füst vagy egyéb
légúti irritáló anyag

Alveoláris makrofág
Neutrofil kemotaktikus
faktorok, IL-8, LTB-4
CXC kemokinek
lymphocyta

Proteázok

Nyák hyperszekréció
Krónikus obstruktív bronchiolitis

Krónikus bronchitis

34



Alveoláris makrofág

Krónikus obstruktív bronchiolitis
35



● 2.A gyulladásos válasz amplifikációja
○ A COPD-re nem hajlamos dohányzókban is kialakul egy
gyulladásos válasz, de a termelődő antiproteázok elégséges
védő hatást fejtenek ki, ezért nincs parenchymalis károsodás
○ COPD-ra hajlamos betegekben azonban a gyulladásos reakció
megsokszorozódása tapasztalható. Ezt kiválthatja a
■ A krónikus gyulladás akut fellángolása
□ Felsőlégúti rhinovírus fertőzés, tüdő latens adenovírus infekciója
□ Környezeti tényezők: légszennyezettség ↑ és hőmérséklet ↓

■ Az oxidatív stressz is hozzájárul a COPD fellángolásához
□ Nukleáris faktor-(kappa)B (NF-(kappa)B) aktivációja
♦ TNF-(α), interleukin-8, és egyéb gyulladásos fehérjét kódoló géneket
indukál
36



□ Antiproteázok oxidatív károsodása fokozza a gyulladást és a
proteolytikus károsodást
♦ (α)1-antitripszin
♦ Szekretoros leukoproteáz inhibitor

□ A szabdgyökök direkt légútkárosító hatása (ld dia)
♦ Az oxidatív oxidatív stressz mértéke meghatározható a kilégzett,
kondenzált levegőben: hidrogén peroxid szint és izoprosztán szint ↑

37



1015 oxidáns molekula/slukk

Oxidánsok A gyulladásos
ROS,RNS*
válasz ↑

Gátolják a proteáz
inhibitorokat
*reaktív oxigén és nitrogén
származékok

Proteázok
Alveolusfal destrukció
Abnormális szöveti repairNyák hyperszekréció
38
EmphysemaKrónikus obstr. bronchiolitis
Krónikus bronchitis



Cigarettázás
Gyulladásos sejtek
(neutrofilok, makrofágok)

NF-(kappa)B) aktivációja

Antiproteázok csökkenése
TNF-α

α-1 antitrypszin és
leukoproteáz inhibitor

Neutrofil
toborzás
Fokozott nyák
szekréció
Permeabilitás ↑

Izoprosztánok ↑

39



40



A gyulladásos válasz kóros regulációja COPD-ben
Csökken a gyulladást
elimináló mechanizmusok
effektivitása

Fokozott gyulladásos
válasz
A veleszületett és szerzett
immunitás zavara

Epigenetikai
mechanizmusok

Autoimmunitás

Bakteriális,
virális
infekciók ↑

Csökkent
repair

↑öregedés

↓az apoptotikus
sejtek clearance

Fokozott oxidatív stressz
41



● 3. A krónikus gyulladás szisztémás hatásai
Lehetséges mechanizmus
Cachexia

TNF-α, IL-6, leptin

Izomtömeg csökkenés

Vázizom apoptosis (TNF-α ?), inaktivitás

Normocyter anémia

TNF-α ?

Depresszió

TNF-α, IL-6

Polycythemia

Krónikus hypoxia, eritropoetin

Cardiovaszkuláris panaszok

C-reaktiv fehérje (CRP), fibrinogén ?

Osteoporosis

Inaktivitás, cytokinek, gyógyszerek
(kortikoszteroidok)

42



43



COPD – klinikum

44



Kék fújtató (főként krónikus bronchitis)
Hypoxemia, CO2 retenció (hypercapnia)
miatt kékes színű a bőr
Polycythemia
Pulmonális hypertenzió
(cor pulmonale)
Jobb szívfél elégtelenség – ödéma
Dyspnoe: enyhe, későn jelentkezik
Gyakoriak a légúti infekciók
Köhögés és köpet: nagy mennyiségű
Ismételt légzési e
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


légtelenség
Kor: 40-45

45



Piros pihegő (főként emphysema)
Cachexia
Megtartott vérgáz értékek (piros)
Nincs cor pulmonale vagy ödéma
Dyspnoe: még nyugalomban is kifejezett
(segédizmok használata, összezárt ajkakkal
történő kilégzés)
Ritkán előforduló légúti infekciók
Köhögés és köpetürítés későn jelentkezik és a
légzési elégtelenség is csak terminálisan alakul ki
Kor: 50-75

46



● A normális tüdőfunkció 50% - 70%-os elvesztése után jelennek
meg a klinikai tünetek
● COPD-t krónikus progrediáló légúti obstrukció jellemzi, ami
meghatározható spirometriával
○ FEV1/FVC < 70% csökkenése
○ FEV1 – a várható érték < 80%-a

● Megnő a nem ventilált, nem perfundált tüdőszövet. Krónikusan
csökken az O2 (fejfájás és cyanózis) és fokozódik a CO2 szint
(respirációs acidózis alakul ki). A tüdőben hypoxiás
vazokonstrikció alakul ki

47



● Emphysema: tüdő felfújódás – „hordó mellkas” (↑ tüdő
kapacitás) Zárt ajkakkal történő kilégzés késlelteti a légutak
korai záródását

○ Emphysema + hypoxiás vazokonstrikció → ↑ arteria pulmonalis
nyomás → pulmonális hypertenzió → JK hypertrófia – cor
pulmonale, majd JK dekompenzáció

48



COPD, mesterséges
lélegeztetés

Krónikus hypoxia /
hypercapnia

COPD – bullák
kialakulása

Fokozott alveoláris
nyomás

Pulmonális
vazokonstrikció

Pulmonális
kapillárisok ↓

A pulm arteriolák
media hypertrófiája

Pulmonális hypertenzió

Cor pulmonale

Jobb szívfél dekompenzáció
Halál
49



0

FEV1
Normális
COPD

Térfogat (liter)

1
2

FEV1/ FVC

FVC

4.150

5.200

80 %

2.350

3.900

60 %

FEV1

3

COPD
4

FEV1

Normális

5
1

2

3

Idő (sec)

FVC
4

FVC

5

6

50



Asthma bronchiale
● Az asthma bronchiale a légutak krónikus gyulladásos
betegsége, amelyben hízósejtek, eozinofil granulocyták, T
lymphocyták, makrofágok, neutrofil granulocyták és epitélsejtek
vesznek részt. Az asthmára hajlamos egyénekben a gyulladás
ismétlődő tüneteket eredményez az éjszakai és hajnali órákban
(sípolás, légszomj, inproduktiv köhögés) és változó fokú,
kiterjedt – általában reverzibilis – légúti obstrukció mutatható ki,
ami spontán vagy terápiára (szteroidok, bronchodilatorok,
leukotrién blokkolók) szűnik.
● A gyulladás fokozza a különféle stimulusokra bekövetkező
légúti hyperreaktivitást is
51



Gyulladás

Légúti obstrukció

Légúti hyperreaktivitás

Klinikai tünetek
52



Asthma bronchiale – pathogenezis
Gazdaszervezet
Th1/Th2
Genetika
Nem

Környezet
Allergének
Infekciók

Kóros veleszületett és szerzett
immun válasz
Alsólégúti infekciók
*

Állandósuló sípolás és asthma bronchiale
*respiratory syncycial vírus, parainfluenza vírus

53



Intracelluláris kórokozók
elleni védelem

Allergiás gyulladás
B sejt aktiválás (ellenanyag
termelés)
54



Th1 fenotípus kialakulásának
kedvez

Th2 fenotípus kialakulásának
kedvez

Idősebb testvér
Korai expozíció gyermek
közösséghez
Tuberculosis, rubeola, hepatitis
A fertőzés
Vidéki életkörülmények

Antibiotikumok indokalatlan
használata
Szenzitizáció háziporral
szemben
„Nyugati életmód”
„Steril” életkörülmények

Protektív
immunitás

Allergiás betegségek
(asthma bronchiale)
55



Allergén inhalációja
Hízósejtek
aktivációja

Leukotriének

Antigén-prezentáló sejt

IgE felszabadulás
Hisztamin

Th2
lymphocyták
aktivációja

Bronchokonstrikció
Ödéma
Fokozott permeabilitás

Eozinofilok
aktivációja
Bázikus granulumok fehérjéi

Leukotriének
Thrombocyta aktiváló faktor

Epithéliu
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


m károsodás

Légúti hyperreaktivitás
Allergén-specifikus Th2 sejtek fokozott IgE termelést és eozinofil granulocyta-mediált gyulladást
eredményeznek
56



● Az asthma bronchiale kórélettana
○ 1.Allergén inhalációja
○ 2.Th2 lymphocyták aktivációja, monocyták, makrofágok
■ Th2 -nek szerepe van az atópia létrejöttében

○ 3.Hízósejtek, eozinofilok aktivációja
○ 4.Cytokinek, interleukin-4, TNF és IgE felszabadulása
■ IL-4, IL-5, IL-9, IL-13 a fő mediátorok

○ 5.Histamin, leukotriének, lipoxinok, thrombocyta aktiváló faktor
képződése

57



Korai válasz
Brochospazmus
Ödéma
Légúti obstrukció

Késői válasz
Légúti gyulladás, obstrukció
58
és hyperreaktivitás



GM-CSF

Antigén stimulus hatására
aktiválódnak a hízósejtek és a Th2
sejtek.
Az IL-5 segíti az eozinofil sejtek
csontvelői differenciálódását és
keringésbe jutását.
A keringő eo sejtek az allergiás
gyulladás színhelyén diapedesissel
kijutnak az érből és akkumulálódnak
(túlélésüket IL-4 és GM-CSF
biztosítja)
Az aktivált eo sejt által termelt
leukotriének és a granulumaiban
lévő fehérjék károsítják a légutakat.
Az eo által termelt GM-CSF
biztosítja a perzisztens gyulladást

59



Környezeti tényezők
Környezeti tényezők és
gyulladásos termékek

Bronchospazmus
Akut gyulladás
Perzisztáló gyulladás
Remodeláció

Akut gyulladás
Pro-inflammatoros mediátorok

Perzisztáló gyulladás
Remodeláció
60



● Az asthma bronchiale kialakulásában szerepet játszik
● 1.Bronchokonstrikció, amely IgE-függő,nem IgE-függő
(aspirin) mediátor felszabadulás, vagy egyéb ok (stressz, hideg
levegő, munka, és füst) miatt alakul ki
● 2.Légutak ödémája, amely egyre kifejezettebbé válik az
asthma állandósulásával. Az ödéma és a fokozott
nyákképződés mellett a légúti símaizom hypertófiája és
hyperpláziája és nyákdugók kialakulása is megfigyelhető

61



● 3.Légúti hyperreaktivitás – a különféle stimulusokra adott
fokozott brochokonstriktor válasz - A légúti hyperreaktivitás
kialakulásában sokféle és összetett immunológiai és celluláris
mechanizmusok játszanak közre. A gyulladás játsza a fő
szerepet, de kóros idegi reguláció és strukturális változásoknak
is szerepe lehet
● 4.Légúti remodeláció (gyulladás, nyák hyperszekréció,
símaizom hypertrófia és angiogenezis) azokban az esetekben
áll fenn, amikor a bronchokonstrikció nem teljesen reverzibilis

62



● Az asthma bronchiale főbb típusai
● 1.Extrinsic (atópiás) asthma bronchiale
○ Atópia

■ Egyéni, családi hajlam – alacsony dózisú allergén (általában
fehérje) hatására abnormálisan sok IgE ellenanyag keletkezik és
eredményeként asthma bronchiale, rhinitis allergica,
ekcéma/dermatitis vagy conjunctivitis alakulhatnak ki

○ Csak az atópiás betegek egy részében alakul ki asthma
bronchiale
■ Atópiás gyerekek/felnőttek 25-30%-ban alakul ki asthma
bronchiale
■ A felnőtt asthmások >90%-a atópiás

○ Az allergia talán nem az elsődleges oka az asthmának, inkább az
attack-ok másodlagos indukálója
63



● 2.Intrinsic asthma bronchiale
○ Atópia jelenléte nélkül
○ Normális szérum IgE
○ A bőr teszt negatív

● 3.Foglalkozási asthma bronchiale

○ Asthma bronchiale – munkahelyi szenzitizáció

● 4.Gyógyszer okozta asthma bronchiale
○ Aspirin, ß-adrenerg agonisták

● 5.Fatális asthma bronchiale

○ Légútak eltömeszelődése (eozinofil, lymphocyta, epithel sejt)

● 6.Egyéb okból kialakuló asthma bronchiale
■ Fizikai és pszichés megterhelés
■ Infekciók

64



● A tüdő fukcionális vizsgálata asthma bronchialeban
○ Forcírozott vitálkapacitás (FVC)
○ FEV1 csökkenés fontos a diagnózishoz

■ 1. FEV1 < 20% a várt étékhez képest
■ 2. FEV1/FVC < 12-20% a várt étékhez képest
■ 3. FEV1 12% -os javulása β2 agonista adása után
■ 4. A légút rezisztencia növekedését elsősorban a nagy légutakban
méri (a módszer kritikája is egyben)

○ Erőltetett kilégzés mellett mért áramlás – Peak exp
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


iratory flow
(PEF)

65



Asthma bronchiale

Normális

Variabilitás

Variabilitás

○ Erőltetett kilégzés mellett mért áramlás – Peak expiratory flow
(PEF)
■ Értéke napi variabilitást mutat (PEF reggel és délelőtt
alacsonyabb), de jól korrelál FEV1-el
■ Diagnózisra nem alkalmas, de a kezelés eredményességének
megítélésében jól használható
■ Évenként kalibrálni kell a berendezést. Működése személyfüggő
66



67



Gyulladásos

Sejtek

COPD

Asthma bronchiale

Neutrofil granulocyta

Eozinofil, mastocyta

Makrofág

+++

+

CD8+

+++

-

CD4+

+

+

LTB4

LTD4, hisztamin

TNF-α, IL-8

IL-4, IL-5, IL-13

Oxidatív stressz

+++

+

Fibrosis

++

+

Nyák szekréció

+++

+

Fokozott légúti
válaszkészség

?

++++

Perifériás légutak, főként
parenchymális károsodás

Minden légutat érint, nincs
hatása a parenchymára

Mediátorok

Hatások

Lokalizáció
Lefolyás

Lassan progrediál

Epizódikus és változó 68



Krónikus

Asthma
bronchiale
69



Cisztás fibrosis
● A cisztás fibrosis a leggyakoribb halálos öröklődő betegség a
kaukázusi populációban, amely a cisztás fibrosis
transzmembrán regulátor (CFTR) fehérje autoszomális
recessziv defektusa miatt alaku ki.

○ A hibás gén a 7-es kromoszóma hosszú karján található; >1500
CF gén mutáció ismert, melyek 5 féle molekuláris eltérést
eredményezhetnek. A leggyakoribb mutáció az esetek 70%-ban:
ΔF508 (phenylalanin deléció)
○ Genotípus–fenotípus korreláció altalában gyenge (kivétel:
pankreász)

● A CFTR egy ABC transzporter (cAMP-regulált Cl- csatorna), az
verejtékmirigyek, a légutak, a pankreász vezeték, a bél, az
epeút és a vas deferens epithelsejtmembránban expresszálódik
70



71



Diagnosztikai Verejték [Cl-] magas marad
jelentőségű

> 60 mmol

Verejték [Cl-] alacsony
< 40 mmol
Bőrfelszín
NaCl

Abnormális CFTR protein

NaCl

NaCl

Normális CFTR protein

NaCl

NaCl
H2O
[Cl-] 105 mmol/l

72



The infant that tastes of salt will surely die
„ancient european folklore”

Hyponatrémiás dehydráció

Ép CFTR gátolja a Na csatorna
aktivitását igy a víz IC bejtását is ↓

73



Normális epithélium a tüdőben

Viszkózus
nyák
Híg
nyák

Cisztás fibrosis

Viszkózus
nyák

74



● A CFTR károsodás következményei a tüdőben
○ A szívós nyák eltömeszeli a bronchiolusokat
○ A csillószőrök mozgása akadályozott, baktériumok (pl
Pseudomonas aeruginosa) és gombák (pl Candida albicans)
megtapadás és kolonializációja fokozódik → krónikus és
recurráló fertőzés kialakulására hajlamosít
○ A gyulladás neutrofil granulocyta mediált
○ A krónikus gyulladás eredményeként bronchiectasia, pneumonia,
hypoxia, fibrosis, emphysema, pneumothorax cor pulmonale X és
az ismételt fertőzés miatt hypoxémiás légzési elégtelenség vagy
halál következhet be
75



Psuedomonas aeruginosa fertőzés

CFTR hiányzik vagy
kóros
Nyákdugó

Gyulladás

76



77



Bronchiectasia
● A bronchusok permanens, abnormális dilatációja, herniációja
vagy megvastagodása, amely a disztális légutak recurrens,
krónikus necrotizáló fertőzését és elzáródását okozza
● Bronchiectasia kialakulhat
○ Postinfekciós állapot miatt
■ Adenovírus, pertussis, TBC, Staphylococcus
■ Súlyos gyermekkori bronchopulmonaris fert őzések - 70 %

○ Bronchialis obstrukció miatt
■ Idegen test, tumor, nyákdugó

○ Irritáló anyagok következtében
■ Ammónia

○ Aspiratio
■ Heroin függők
78



○ Veleszületetten
■ Cisztás fibrosis, ciliáris dyskinesia (Kartagener szindróma: situs
inversus, sinusitis, bronchiec
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


tasia)
■ Kongenitális bronchiectasia

○ Immunológiai abnormalitás miatt
■ Hypogammaglobulinémia

● Bronchiectasia pathogenesise
○ A distalis bronchusokban és bronchiolusokan szignifikáns légút
obliteráció és következményesen atelektázia (légtelenség) alakul
ki
○ A nyák felszaporodás, az ineffektív köhögés és a mucociliáris
hám sérülése, a fertőzés kialakulása, a légút további károsodását
vonja maga után
79



● Klinikailag produktív köhögés, gyakran purulens köpet,
intermittáló fertőzések, láz, hemoptoe jellemzi

80



81



Bronchiolitis vagy bronchiolitis acuta
● Az akut bronchiolitist leggyakrabban a Respiratory syncytial
vírus fertőzés okozza. Nagyon súlyos gyulladás alakul ki.
Megfigyelhető a bronchialis epithelium nekrózisa, a légutak
ödémája.
● A gyulladás (neutrofil granulocyta és lymphocyta), a nyák és a
sejttörmelék miatt a levegő kijutása gátolt, obstrukció és
atelektázia alakul ki. A ventiláció/perfúzió elégtelensége
hypoxémiát eredményezhet.
● Tünetek: köhögés, kilégzési sípolás, tachypnoe (60 - 100+/min),
orrszárnyi légzés és cyanosis
● Terápiás próbálkozás: RSV silencing – small-interferingRNA
82



Kor
Láz
Családi anamnézis
Allergia
Előfordulás

Asthma bronchiale
> 2 év
Nincs
Pozitív
Pozitív

Bronchiolitis
< 2 év
Van
Negatív
Negatív
Őszi-téli hónapok

83



Restriktív tüdőbetegségek
Légzési elégtelenség

84



Restriktív tüdőbetegségek
● Restriktív tüdőbetegségben a tüdő expanziója gátolt
○ Extrinsic restrikció: Légzőmozgás akadályozott
○ Intrinsic restrikció: A tüdő intersticium károsodása

● A restrikció a statikus tüdőtérfogat csökkenésében mutatkozik
meg: VC, TLC, RV, FRC↓
● A restriktív tüdőbetegségek fontosabb tünetei
○ Gyors, felületes légzés
○ Terheléses dyspnoe
○ Köhögés
○ Jobb szívfél elégtelenség
○ Cyanosis
○ Dobverő ujj
85



Extrinsic restriktív tüdőbetegség
● 1. Pneumothorax (PTX)
● 2. Pleurális folyadékgyülem
● 3. Mellkasfal rendellenességei
○ Scoliosis (a gerinc oldal irányú görbülete)
○ Kyphosis
○ Kyphoscoliosis
○ Pectus excavatum (cipész mellkas)
○ Pectus carinatum (tyúk mellkas)
○ Spondylitis ankylopoetica
○ Extrém elhízás

86



● 4. Légzőizmok betegségei: idegi és neuromuszkuláris zavarok
○ Nyúltvelő károsodás vagy központi idegrendszeri depresszió
■ Fokozott intracraniális nyomás – trauma miatt
■ Központi idegrendszerre ható gyógyszerek / szerek

○ Idegpályák károsodása
■ Poliomyelitis – motoneuron károsodás
■ Amyotrophiás lateralis sclerosis (Lou Gehrig féle betegség) –
motoneuron károsodás
■ Guillain-Barré szindróma – motoneuron demyelinizáció

87



○ Neuromuszkuláris junkció zavarai
■ Botulismus – acetylcholin felszabadulás zavara
■ Myasthemia gravis – acetylcholin receptor gátló ellenanyag

○ Izomdystrophiák
○ Diaphragma paralysise, vagy gyengesége
○ A gerinc cervicalis szakaszának sérülése (C4 szegmentum)

88



Pneumothorax
● Levegő kerül a pleura űrbe → tüdőszövet összeesik
○ Spontán: primer és szekundér PTX
○ Traumás: zárt, nyílt PTX
○ Iatrogén PTX / Indukált PTX (régen TBC kezelésére)
○ Túlnyomásos (tenziós / feszülő) PTX

● A pneumothorax következménye
○ A vitálkapacitás csökkenése
○ Súlyos esetben respirációs elégtelenség alakul ki: alveoláris
hypoventiláció (PO2 csökkenése) és respirációs acidózis

89



● 1.Primer spontán pneumothorax
○ Magas, vékony, cigarettázó, de egyébként egészséges férfiakban
gyakran (6x) fordul elő
■ A térfogat nagyobb a tüdő tüdő csúcsi részben
■ Léghólyag ruptúra gyakoribb az apex vidékén → levegő jut ki a
pleurális űrbe

○ Mellkasi fájdalom, enyhe dyspnoe
○ A vitálkapacitás csökkenését jól tolerálják
○ Ismétlődik – az első hónapban
○ Családi előfordulását 2005-ben írták le egy finn családban
(folliculin gén defektusa)

90



● 2.Másodl
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


agos spontán pneumothorax
○ Előfordulása hasonló primer spontán pneumothoraxhoz, de
COPD, asthma, sarcoidosis, tuberculosis talaján alakul ki és
ezért a tünetek súlyosabbak
○ Kezelése
■ Sebészi: aspiráció, drainage

● 3.Traumás pneumothorax: a mellkast ért penetráló vagy tompa
trauma miatt alakul ki
○ Penetráló sérülés
○ Bordatörés
○ Nem penetráló trauma miatt másodlagosan kialakuló ptx: fokozott
alveoláris nyomás → alveoláris ruptúra
91



● 4.Iatrogen pneumothorax (a leggyakoribb PTX)
○ Subclavia kanül beveztés, ggl. stellatum blokád
○ Thoraco-centesis
○ Mechanikus lélegeztetés
○ Bronchoscopia
○ Kezelés: aspiráció, drainage
● 5.Tenziós (feszülő) pneumothorax
○ Az intrapleuralis nyomás kilégzéskor, de gyakran belégzésben is
meghaladhatja az atmoszférikus nyomást
■ Pozitív intrapleuralis nyomás alakulhat ki spontán módon nem
légző betegben gépi lélegeztetés (pozitív végnyomás) vagy
resuscitáció következtében
92



■ Spontán légző páciensben pedig ha a PTX során szelepes (1
irányú) billentyű alakul ki
□ Belégzéskor a levegő kerül a pleuraűrbe; kilégzés során a
billyentyű zár → a pleurális űrben pozitív nyomás alakul ki; a
nyomás fokozatosan emelkedhet

○ Tünetek
■ Gyorsan romló cardio-pulmonális állapot:
□ A vénás visszaáramlás ↓↓→ perctérfogat ↓
□ Ventiláció / perfúzió elégtelenség: gyors, felületes légzés, dyspnoe,
cyanosis

■ Nagyfokú tachycardia
■ Profúz izzadás

● A feszülő pneumothorax életveszélyes állapot – sürgősségi
ellátást igényel (Heimlich billentyű)
93



94



Mellkas drain.

Heimlich billentyű. Kis méretű
pneumothorax esetén vagy a feszülő
pneumothorax akut ellátására használható

95



Pleuritis, pleurális folyadékgyülem (hydrothorax)
● Primer ok: a pleura gyulladása miatt
● Egyéb ok miatt
○ A pleura körüli tüdő parenchyma gyulladása (tüdőgyulladás,
tüdőinfarctus)
○ Mellkasi trauma, TBC, daganat, keringési elégtelenség,
nephrosis, máj cirrhosis

● A pleuritis formái
○ Pleuritis sicca – a gyulladásos exsudatum minimális
○ Pleuritis exsudativa: Sokkal gyakoribb – a pleura lemezei között
jelentős a folyadékgyülem, amely reabsorbeálódhat, ha a kiváltó
ok megszűnik. A nagy mennyiségű folyadékgyülemet le kell
engedni (mellkas punkció)
■ Transudatum – fehérjében szegény
■ Exsudatum – fehérjében gazdag (gyulladás)

96



■ Rivalta próba: 100 cm3 víz + ecetsav + pár csepp punktátum
■ Pozitív a próba, ha becseppentéskor „füstszerű” nyomot hagy
maga után a punktátum

○ Speciális folyadékgyülem
■ Hemothorax – vér
■ Chylothorax – nyirok
■ Pyothorax – genny (empyema thoracis)
■ Enzimekben gazdag (akut pancreatitis)

○ A mellkasi folyadékgyülem kompressziós atelektáziát
eredményezhet, gátolhatja a mellkas mozgást – dyspnoét és
fájdalmat okoz.

97



Transudatum

Exsudatum
98



Intrinsic restriktív tüdőbetegség
● A tüdő intersticium betegségei
○ A tüdő kötőszövete károsodik, a tüdő „keményebbé válik”, a
compliance, a totális tüdőkapacitás csökken
○ Dyspnoe alakul ki és csökken a légzési térfogat, de a tachypnoe
biztosítja a normális légzést
○ Száraz (nem produktív) köhögés

● Az intrinsic restriktív tüdőbetegség két formában jelentkezik
○ 1. Akut vagy subakut forma, amely gyakran légzési
elégtelenséget és halált okozhat
■ Akut respirációs distressz szindróma

○ 2. Az intersticium krónikus elváltozásai
■ Krónikus intrinsic restriktív tüdő betegség
99



Akut intrinsic restriktív tüdőbetegség
● A legfontosabb akut intrinsic restriktív tüdőbetegségek
○ 1.Akut tüdőödéma
■ A folyadék a tüdő intercelluláris terében szaporodik fel
■ Két formában jelenhet meg (gyakran kombináltan)
□ 1. Hemodynamikai tüdő ödéma
□ 2. Microvaszkuláris károsodás miatti tödő ödéma – Respirációs
distressz szindrómák

○ 2.Akut pulmonális embolizáció

100



Hemodynamikai-eredetű tüdő ödéma
● A hemodynamikai pulmonális ödéma kialakulásána
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


k stádiumai
○ 1. Fokozott filtráció – nyirokrendszer felveszi
○ 2. Ha a nyirokrendszer felvevő kapacitása kimerül (10x
normálisnak) – intersticiális ödéma
○ 3. Folyadékgyülem először a bronchovascularisan
akkumulálódik; Alveoláris szeptum később érintett
■ Enyhe fokú gázcsere zavar kimutatható az 1-3 állapotokban

○ 4. A folyadék az alveoláris üregben is megjelenik – alveoláris
ödéma: Súlyos gázcsere zavar

● Hemodynamikai ödéma alakul ki: Bal szívfél elégtelenség,
nephrosis szindróma, mitrális stenosis
101



102



103



Respirációs distressz szindrómák
● A surfactant (dipalmitoyl phosphatidyl choline) termelés a fötális
élet 32-36 hétében indul meg
○ II. típusú pneumocyták termelik
○ Bevonja az alveolust – felületaktív tulajdonsága van (ld ábra)
○ Növeli a tüdő compliance-t
○ Biztosítja az alveolusok stabilitást: megakadályozza az
összesésüket (atelektázia) és az alveolusokat szárazon tartja
■ Amikor az alveolus összeesik a tüdő kapillárisokból
■ folyadék áramlik be

● 1.Újszülöttkori respirációs distressz szindróma (IRDS)
○ Kora- (< 7 hónap) és újszülöttekben az elégtelen surfactant
termelés miatt kialakuló állapot
■ A diabéteszes anyák újszülötteit gyakran érinti
104



○ Extrém fokú dyspnoe
■ Surfactant hiány miatt nagy a felületi feszültség – megnő a légzés
munkája

○ Az alveolusok a kilégzés során összeesnek (foltos atelektázia)
■ A kollabált alveolusok rosszul ventiláltak
■ Effektiv jobb–bal shunt alakul ki
■ A tüdő kemény, ödémafolyadékkal teli, mert a légtelen
alveolusokba folyadék áramlik be

105



○ A légutak hyalinizációja
■ A légutakban fehérjében gazdag ödémafolyadék és nekrotikus
szövettörmelék hyalin membrán kialakulását eredményezi, amely
gátolja az O2 diffúziót

○ Az IRDS miatti mortalitás a megfelelő kezelés hiányában: 2030%
○ Kezelés: O2 (veszélye: retrolentáris fibroplasia) és surfactant
adása

106



Levegő



Térfogat

Hysteresis: a nyomástérfogat görbe inflációs és
deflációs szára különbözik
Surfactant

Nyomás
107



More compliant
Saline inflation/deflation

Stiff
∆V
∆P

∆V

∆P

Less compliant
Air inflation/deflation

Compliance= ∆V
∆P

Compliant

108



● 2. Akut respirációs distressz szindróma (ARDS)
○ Gyorsan kifejlődő, súlyos, életveszélyes légzési elégtelenség.
○ Jellemzi: Tachypnoe, dyspnoe, cyanosis és arteriális hypoxemia.
Károsodik az alveoláris kapilláris endotél és epithelium →
fehérjében gazdag ödéma alakul ki. A tüdő compliance romlik

● Az ARDS-t kiváltó fontosabb tényezők A tünetek a kiváltó
ágens behatását követően, de akár napok múlva is
jelentkeznek
○ Shock
■ Fertőzés (vírus fertőzés, szeptikus shock)
■ Trauma (traumás shock, zsír embolizáció)

109



○ Aspiráció (gyomornedv, vízbe merülés / fulladás, hydrocarbonok)
○ Toxikus gázok (oxigén, füst, harci gáz, nitrogen oxidjai)
○ Besugárzás
○ Pancreatitis
○ Gyógyszerek (tumor kemoterápia, szalicilátok, kolhicin, stb..)
○ Narkotikumok (heroin, methadon)
○ Pneumonia
■ Virális pneumonia (legvalószínűbb)
■ Legionella pneumonia
■ Aspirációs pneumonia

110



● Pathogenesis
○ Többféle okból/többféle mechanizmussal létrejövő, de lényegét
tekintve gyulladásos károsodás
■ Komplement aktiváció, oxigén szabad gyökök, endotoxin, PMN
aktiváció, hydroxyl ionok, thrombocyták, alvadási tényez ők
aktivációja, leukotriének felszaporodása (akut gyulladás)
■ Diffúz kapilláris endotél és alveoláris epithelium károsodás (1.
Típusú pneumocyták)
■ Fehérjében gazdag folyadék jut alveoláris térbe
□ Restrikció – folyadék felszaporodás az intersticiális/alveoláris térben
□ A surfactant felhígul vagy kimosódik

111



□ A folyadékgyülem csökkenti az O2 diffúziót → cyanosis
□ Hyalin membrán képződés
□ A nem fatális esetekben fibrosis alakul ki → krónikus compliance
csökkenés lesz a következménye