Betekintés: Dr. Molnár Csilla - Agyhalál és donorkondicionálás

Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!




Agyhalál és
donorkondicionálás
Dr. Molnár Csilla



Az agyhalál megállapításának
indikációi
• Szervdonáció: bizottsági feladat
• Prognózis megítélése: dekurzus része,
bizottság nem kell, kezelőorvos végzi
• Életfunkciók fenntartásának
megszűntetése (passzív eutanázia):
Magyarországon nincs rá törvény!
• A gyakorlatban az első két pont fordul
elő



Az agyhalál okai
• Primer agykárosodás:
– traumás:
– Egyéb (tumor, cerebrovasc.):

87 %
33%
54%

• Másodlagos agykárosodás: 13%
– anoxia:
– toxicus:
– egyéb:

7%
1%
5%

Az összes halálozás 0,7 % -a



Az agyhalál definíciója
Az agy (beleértve az agytörzset is)
működésének teljes és
visszafordíthatatlan megszűnése



Az agyhalál megállapításának
lépései
• Kizáró körülmények tisztázása
• Az agyműködés teljes hiányának
bizonyítása
• A hiányzó agyműködés
irreverzibilitásának igazolása



Kizáró körülmények tisztázása
• Mérgezés
• Gyógyszerhatás
• Neuromuscularis blokád
• Shock-állapot
• Metabolicus vagy endocrin eredetű coma
• Lehűlés (a rectalis hő 35 °C alatt)
• Gyulladásos idegrendszeri betegségek



18/1998 Eü M rendelet
• Az agyhalált elsősorban klinikai
vizsgálatok és kórlefolyás alapján
kell megállapítani.
• Az agyhalál klinikai diagnózisát
kiegészítő műszeres vizsgálatokkal
lehet alátámasztani.



Agyhalál = agytörzsi halál
Babafej tünet (FLM)

Pupilla, fényreactio
Cornea reflex (V,VII)
Trigeminalis fájdalom
Auditoros (vestib.)
reactio
Köhögés, leszívás
Spontán légzés



Apnoe teszt lépései







Artériás kanül
1,0-es FiO2-vel való lélegeztetés (5 perc)
Levétel a respirátorról, 6l/perc oxigén a tubusba
A beteg kitakarva, a légzőmozgásokat figyeljük
Sorozatos artériás vérgázvétel
Agyhalál: pCO2: 60 Hgmm vagy afölött, spontán
légzési kezdeményezés nélkül
• Visszatesszük a respirátorra, szokványos
lélegeztetés



Az agyműködés
irreverzibilitásának bizonyítása
• Klinikai tünetek és a kórlefolyás megfigyelése:
valamennyi tünetnek folyamatosan fenn kell
állnia
– elsődleges agykárosodás esetén 3 éves kortól
gyermekekben és felnőttekben is: 12 óra
– másodlagos agykárosodás esetén 72 óra
– öthetes kortól 3 éves korig mindkét esetben 24 óra
– újszülöttekben: mindkét esetben 72 óra

• Vagy: klinikai tünetek és kiegészítő műszeres
vizsgálatok: nem szükséges a megfigyelési idő



Cerebralis angiographia



Transcranialis Doppler



Agyhalál EEG jelei



BAEP



BIS index



A beteg ellátása az agyhalál
megállapítása előtt
• Intenzív osztályos elhelyezés
• A beteg kezelését az agyhalál megállapításáig
minden osztályon a legnagyobb gondossággal, az
összes rendelkezésre álló lehetőség szerint kell
végezni, beleértve az újraélesztést is
• A kezelésért és a részletes betegdokumentáció
készítéséért az intenzív osztály vezetője felel.



A kezelőorvos feladatai 1.
• Az agyhalál klinikai diagnózisa: klinikai vizsgálatok +
kórlefolyás alapján.
• A beteg észlelése: a szokásos intenzív
betegellenőrzés + az agyhalál klinikai tüneteinek
folyamatos (4 óránkénti) ellenőrzése és dokumentálása.
• Az agyműködés teljes hiánya tüneteinek együttes
fennállása esetén: az agyműködés megszűnésének
visszafordíthatatlanságát bizonyító vizsgálatok
• A Bizottság összehívása: ha az agyhalál
tünetegyüttese és az agyműködés megszűnésének
visszafordíthatatlansága bizonyítható.



A kezelőorvos feladatai 2.
• Az agyhalál bizottság tagjainak „Megbízó okiratát” a
beteg dokumentációjához csatolja.
• A Bizottság rendelkezésére bocsátja a beteg teljes
dokumentációját.
• Közreműködik a beteg vizsgálatában, a szükséges
körülmények biztosításával.
• Biztosítja a feltételeket a Jegyzőkönyv elkészítéséhez.
• Az Agyha
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


lál Jegyzőkönyv egy példányát csatolja a
beteg dokumentációjához.



Agyhalál megállapító bizottság






Az illető eü. intézmény vezetője nevezi ki
Megbízólevél (megbízott és OTNY)
Szakorvosok (osztályvezetői kijelölés)
Rendszeres továbbképzés
3 tagú bizottság:
– belgyógyász/gyermekgyógyász
– neurológus/gyermekneurológus
– aneszteziológus

• 24 órás elérhetőség



A bizottság feladatai 1.
• Az általános betegadatok ellenőrzése,
dokumentálása
→intézmény, osztály,
→ beteg neve, TAJ száma,
→születési helye és ideje,
→kórisme,
→az eszméletlenség kezdetének időpontja - év, hó,
nap, óra, perc pontossággal



A bizottság feladatai 2.
• A beteg dokumentációja és konkrét mérési
eredmények alapján ellenőrzik és egyenként
dokumentálják a kizáró tényezők meglétének
hiányát.
• Intoxikált beteg esetében: Igazságügyi
Orvostani Intézet pecsétjével ellátott mérési
eredmény dokumentuma.



A bizottság feladatai 3.
• Egyenként elvégzik az agyhalál tüneteinek
vizsgálatát, a kérdésekre igen-nem választ
írnak a Jegyzőkönyv megfelelő rovatába.
• A vizsgálat elvégzését aláírásukkal
igazolják, az aláírást nyomtatott nagy
betűkkel kiírt névvel és aláírásukkal is
elvégzik, majd orvosi pecsétjükkel
hitelesítik.



A bizottság feladatai 4.
• A kórlapból átvezetik a Jegyzőkönyvbe az
agyműködés megszűnte visszafordíthatatlanságát
igazoló vizsgálatokat (megnevezés, időpont,
eredmény, a vizsgáló orvos neve, beosztása).
• Csak klinikai vizsgálatok alapján történő agyhalál
megállapítás esetén a kórlapból átvezetik a
Jegyzőkönyvbe a beteg törvényben előírt
megfigyelésére vonatkozó adatokat (a megfigyelési
periódusok kezdő és befejező időpontja, időtartama,
periódusonként a megfigyelést végző személy neve és
beosztása).



A bizottság feladatai 5.
• Az agyhalált a Bizottság a bizonyító értékű
leletek birtokában állapíthatja meg.
• A Bizottság tagjai igazolják az agyhalál
beálltának tényét. Ismételt aláírással, az aláírást
nyomtatott nagy betűkkel kiírt névvel és
aláírásukkal is elvégzik, majd orvosi pecsétjükkel
hitelesítik.

A halál időpontjául a Bizottság az agyhalál
megállapításának időpontját jelöli meg.



Teendők az agyhalál megállapítását
követően, ha donáció felmerül
• Donorkondicionálás
• Tiltakozó nyilatkozat keresése



Tiltakozó nyilatkozat
• Cselekvőképes személy
– írásban
– szóban (ha írásban egyáltalán nem, vagy csak
jelentékeny segítséggel képes tenni)

• Korlátozottan cselekvőképes: törvényes
képviselője nélkül is tehet
• Cselekvőképtelen: csak a törvényes
képviselő
• Kiskorú: a szerv-és szöveteltávolítás csak a
törvényes képviselő írásos beleegyezése
alapján.



A tiltakozó nyilatkozat
megtételének módja
• Háziorvos
• Egyéb egészségügyi szolgáltató
(kezelőorvos)
• Formanyomtatvány kitöltése
• Három napon belül, kettős borítékban az
OTH-hoz eljuttatni
• Visszavonás: nyomtatvány kitöltése
– háziorvosnál
– kezelőorvosnál
– OTNY-nél személyesen (szem.ig.)



Tiltakozó nyilatkozat keresése
• Rendelkezésre álló egészségügyi
dokumentáció
• Személyes iratok
• OTNY



Országos Transzplantációs
Nyilvántartás
• Beteg











neve
születési hely és idő
állandó lakcím
anyja neve
TAJ

Háziorvos neve és nyilvántartási száma
Kezelőorvos neve, eü. szolgáltató azonosító száma
Beérkezés időpontja
OTNY: 10 napon belül tájékoztatja a kezelőorvost a
nyilvántartásba vételről



OTNY adatszolgáltatás
telefonon (Tel.: 06-1-216-7791)
telefaxon (Fax.: 06-1-216-7792)
• 24 órás
• Adatvédelem: csak kijelölt egészségügyi dolgozó
kérhet le adatot.
– Lekérdező neve (valamennyi agyhalál megállapításra
jogosult személy): intézményvezető jelenti le
– nyilvántartási száma
– Eü. Szo
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


lgáltatójának azonosító száma (DEOEC: 0941)

• A lekérést követően visszahívják a lekérdezőt, faxon
eljuttatják a nyilatkozatot
• A lekérdezés tényét és a lekérdező személyét
dokumentálja
• Hungarotransplant Kht. zöld száma: 06-80-203-867



Mennyi idő áll rendelkezésre?
• Rendelkezésre álló idő: a leendő
donor biológiai és vegetatív állapotától
függően az az időtartam, amelyen belül a
recipiens számára fokozott kockázat
nélkül hajtható végre a szerv-,
szövetkivétel.
• Ha az OTNY sem tartalmazza az
elhunyt tiltakozó nyilatkozatát, a szerv,szöveteltávolítás megkezdődhet.



Bűncselekmény áldozatára
vonatkozó donor-jogszabályok
• Szerv és szövetátültetés céljára
bűncselekmény áldozatából is sor kerülhet
szerv és szövet eltávolítására, amennyiben a
nyomozó hatóság ahhoz előzetesen írásban
hozzájárulását adta.
• Ebben az esetben a beavatkozás során
okozott elváltozásokat részletesen
dokumentálni kell.



Nemzetközi jogszabályok
• Nem magyar állampolgár élő testéből vér,
egyéb szövet vagy szerv eltávolítása,
valamint magyar állampolgárból, vagy
annak holttestéből kivett szervnek,
illetőleg szövetnek nem magyar
állampolgár testébe történő átültetése
a magyar állampolgárokra vonatkozó
rendelkezéseknek megfelelően történik.



A donorok aránya az egyes országokban
1 millió lakosra vonatkoztatva (2003)



A recipiensek túlélési arányai
100 %
Kidney
80 %
Liver
H.C.

60 %

Heart
40 %
20 %
0%

Lung
Heart Lung

Survival rate

1

2

3

4

5 years



Az intenzív ellátás feladatai a
donor kondicionálás során



Donor
• Élő donor
– vese
– csontvelő
– máj
– bőr
• Cadaver donor
– vese
– máj
– pancreas
– szív
– tüdő
– pancreas szigetsejt



Donor-alkalmasságot kizáró
tényezők
• Tiltakozó nyilatkozat
• Szakmai okok :








malignus betegség
sepsis
fertőző betegség (HIV, Tbc)
anyagcsere coma
gyógyszer intoxicatio
relaxans hatás
hypothermia (35 C alatt)



Szerv-specifikus szempontok:
vese 1.
• Kritériumok:
– kor: 4-70 év
– megtartott keringés

• Ellenjavallatok:







ismert vesebetegség
vesesérülés
egy órát meghaladó hypotensio (60 Hgmm alatt)
vese eredetű proteinuria
kreatinin> 300 umol/l
iv. drog



Szerv-specifikus szempontok:
vese 2.
• Relativ ellenvallatok
– súlyos, régóta fennálló hypertonia (3 szer)
– régóta fennálló, súlyos diabetes mellitus
• Szükséges vizsgálatok:
– KN
– creatinin
– vizelet ált.és üledék
• Kiegészítő vizsgálatok: hasi UH,



Szerv-specifikus szempontok:
máj 1.




Kritériumok:
– kor:2- 60 év
– megtartott keringés
Ellenjavallatok:
– ismert májbetegség
– alkohol, drog-abusus
– hepatotoxicus gyógyszerek
– májsérülések
– hasűri fertőzés
– tartós hypernatraemia (Na: 170 mmol/l fölött)
– korábbi hepatobiliaris műtét (kivéve cholecystectomia)
– 7 napnál hosszabb lélegeztetés
– jelentős obesitas



Szerv-specifikus szempontok:
máj 2.
• Szükséges vizsgálatok:
– májfunctio: Se Bilirubin, GOT, GPT,
gamma GT,
– prothtrombin
– serologia: HIV 1-2, HBsAg, Hepatitis C,
CMV

• Kiegészítő vizsgálat: hasi UH, ts, tm,
mellkaskörfogat, se albumin, összfehérje,
ALP, vizelet ubg, vizelet bilirubin



Szerv-specifikus szempontok:
szív 1.
• Kritériumok:
– kor <45 év
– megtartott keringés

• Ellenjavallatok:








ismert szívbetegség
súlyos hypertonia
szív sérülése
nagy dózisú katekolamin th.
Lélegeztetési idő > 7 nap
hosszabb hypotensió/ resustitatio
iv. drog



Szerv-specifikus szempontok:
szív 2.
• Szükséges vizsgálatok:
– serologia: HIV 1-2, Hepatiti
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


s C, CMV
– auscultatio
– 12 elvezetéses EKG
– vérnyomás
– pulzus,
– CVP
• Kiegészítő vizsgálatok: CK, CK-MB, LDH,
echocardiographia, mellkas rtg



Szerv-specifikus szempontok:
tüdő 1.
• Kritériumok
– kor: 65év alatt
– megtartott keringés
– lélegzetetés: FiO2 40 % alatt
– PEEP: 5 vízcm alatt
– normális vérgáz értékek
– negatív mellkas rtg( egy oldali elváltozás
nem kizáró ok)



Szerv-specifikus szempontok:
tüdő 2.
• Kizáró tényezők:
– ismert tüdőbetegség (tbc. asthma)
– súlyos mellkasi trauma, sorozat bordatörés
– régi dohányos anamnézis



Szerv-specifikus szempontok:
tüdő 3.
• Szükséges vizsgálatok
– mellkas Rtg standardizált körülmények között:
• focus film távolság=1 m
• verticalis távolság: két lateralis sinus között
• horisontalis távolság: a rekesz felső pólusa és az
apex közötti( külön jo és bo)
• haránt átmérő( Ao gomb magasságában)
– bakteriologia Gram festés)
– bronchoscopia
– FiO2 40%, PEEP 5 vízcm-nél: 15 perc lélegeztetés után
vérgáz: PaO2>150 Hgmm
– FiO2 100%, PEEP 5 vízcm-nél: 15 perc után vérgáz:
• az artetériás oxigén >350 Hgmm



Szerv-specifikus szempontok:
pancreas 1.
• Kritériumok:
– 50 éves korig
– megtartott keringés

• Ellenjavallatok:








alkoholizmus , iv drog
pancraeas ismert betegsége
diabetes mellitus
obesitas BMI> 30
manifest arteriosclerosis
hosszabb hypotensio/ resustitatio
pancreas sérülése



Szerv-specifikus szempontok:
pancreas 2.
• Szükséges vizsgálatok
– serum és vizelet amiláz (átmenetileg
emelkedett, majd normalizálódó értékek
elfogadhatók!)
– vércukor
– HIV1-2, HBsAg, HCV, CMV



Szerv-specifikus szempontok:
pancreas 3.

• Kiegészítő vizsgálatok
-hasi UH



Szerv-specifikus szempontok
Pancreas szigetsejt donáció
• Kritériumok
-kor 20-55 év
-megtartott keringés

• Kontraindikációk
-ismert diabetes mellitus
-ac. Fibrotizáló pancreatitis
-Obesitas BMI> 30
-hosszabb hypotensio/ resustitatio
-pancreas sérülése
-hypophysis hGH hormon kezelése
-alkohol, iv drog



Szerv-specifikus szempontok
Pancreas szigetsejt donáció 2
• Szükséges vizsgálatok
-HIV 1-2, HBsAg, HCV, CMV
-Kreatinin, GOT, Amylase, Glucos

• Kiegészítő vizsgálatok
-Hasi UH



Általános teendők
• Észlelés, monitorozás: invazív, non
invazív RR, SpO2, ETCO2, hőmérséklet,
óradiuresis, szükséges laborvizsgálatok, sz.e.
invazív hemodinamikai monitorozás.

• Ápolás: decubitus, aspiratio, pneumonia,
sepsis prophylaxis, hypothermia elleni
védelem.



Speciális problémák
• Haemodinamikai zavarok
• Metabolicus zavarok
• Gépi lélegeztetés
• Haemostasis eltérések
• Infectiok



Haemodynamikai zavarok okai
• Hypovolaemia
• Myocardialis ischaemia
• A hőszabályozás zavarai
• Endocrin működészavarok
• Metabolicus eltérések



Hypovolaemia okai
• Systemas vasodilatio (sympathicolysis)
• Diabetes insipidus
• Hyperglycaemia
• Vérzés (polytrauma)
• Nem megfelelő volumentherapia



Hypovolaemia therápiája
• Monitorozás:
– invaziv RR
– CVP
– pulsus
– óra-diuresis
– sz.e. haemodynmaikai monitorozás
• Kezelés:
– folyadék:
• elektrolyt oldatok
• plazmaexpander
• Mg, P,Ca, K
– transfusio



A hypovolaemia therapias
céljai
• A MAP 65 Hgmm fölött
• Cardiac index: 2,1 l/perc
• PCWP: 12-15 Hgmm
• CVP:12 Hgmm
• Óra-diuresis: 100 ml/h fölött
• Arteriás O2 (PaO2): 100 Hgmm fölött



MAP< 65 Hgmm

NEM

A renalis veszteség
kompenzációja

IGEN
Hypovolaemia
(CVP<10 vízcm)

NEM

Norepinephrin vagy
dopamin

IGEN
Folyadék terápia +
norepinephrin,
vagy dopamin

vasodilatatio

Hypovolaemia
Folyadékterápia,
kolloidok

Hemodinamikai
vizsgálat

Szívelégtelenség
Melegít
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


és, Ca,
dobutamin,
katekolaminok



Diabetes insipidus
• 80%-os gyakoriság
• OKA: az ADH-termelés csökkenése
• Monitorozás:







óra-diuresis (300 ml/ h fölött)
vizelet fajsúly, osmolaritás csökken
serum osmolaritas nő
Serum Na nő
Vizelet Na nem változik
CVP csökken

• Kezelés: substitutio (pitressin, desmopressin) +
folyadékterápia (hypernatraemiaban: feles Ringer, 5%-os
glucose, spironolacton,pl.Aldactone vagy Na-K protonpumpa
gátlók pl. Amilorid)



Myocardialis ischaemia
• Hypertensio (catecholemine-storm): betablockoló
• Bradyarrhythmia: atropin hatástalan,
catecholamin jó(dobutamin)
• Supraventricularis és ventricularis
tachycardia: beta-blockoló, esetleg
antiarrythmiás szerek
• Hypotensio: catecholaminok, volumen
terápia, diabetes insipidus kezelése



Hőszabályozás zavarai
• Okok:
– hőközpont károsodás
– peripherias vasoparalysis
– hideg infúziók
– alacsony környezeti hőmérséklet

• Cél: normothermia elérése passzív
melegítéssel, melegített infusiok



Endocrin működési zavarok
• Hyperglycaemia: insulin
• Diabetes insipidus: desmopressin,
pitressin
• T3 csökkenés: levothyroxin (20 ug
bolus,majd 10 ug/h)
• Mellékvese:
– Cortisol csökken: Metylprednisolon 15
mg/tskg
– Epinephrin 1-5 ug/perc



Metabolicus zavarok
• Hypernatraemia
– oka: diabetes insipidus, diureticum
– Th: isotonias sóoldat, feles Ringer, 5%-os
glucose, spironolacton, substitutio
• Hypokalaemia, hypomagnesaemia,
hypophosphataemia
– oka: volumenvesztés
– Th: ionpótlás
• Hypocalcaemia
– Oka: acut tubularis necrosis, elégtelen bevitel,
CPD-vel tartósított vér
– Th: Calcium-chlorid



Gépi lélegeztetés
• Cél:
– SpO2 >95%
– Tidal volume: 8-10 ml/ kg
– FiO2 < 40%
– normocapnia
– pH 7.4



Haemostasis zavarok
• DIC veszélye
• Cél:
– Hgb 100 g/l fölött
– Thr: 30 000 fölött
– normothermia



Cyto-és histoprotectiv therapia
• Konzerváló oldat
• In vivo szabadgyök-csökkentés
– Lidocain: 2 mg/tskg szervkivétel előtt:
javítja az allograft functiot
– Verapamil: 5 mg szervkivétel előtt javítja
az allograft functiot



Haemodynamikai
•colloid
•adrenerg dysregulatio:
norepinephrin

Respiratios:
normoxaemia

Metabolicus
•nincs thyreoid hormon
•desmopressin +++
•normothermia

A transzplantálandó
szerv minősége

Infectio control:
• tenyésztés (bakterium, gomba)
•antibioticum prophylaxis

Haemostasis:
DIC kimutatás
és kezelés