Betekintés: dr. Hauser Balázs - Gyermek, csecsemő, újszülött és várandós újraélesztése

Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


1



Gyermek, csecsemő,
újszülött és várandós
újraélesztése
dr. Hauser Balázs
Semmelweis Egyetem AITK
OSO - Budapest, 2012.02.21.
SE AITK ‘12

2



Az ERC 2010. ajánlásai
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Összefoglalás
Felnőtt BLS és AED
elektromos terápiák (AED, defibrilláció, kardioverzió, pacemaker)
Felnőtt ALS
Akut koronária szindróma kezdeti ellátása
Gyermekújraélesztés (BLS, ALS)
Újszülött szülőszobai élesztése
Speciális körülmények
Oktatás
Az újraélesztés és az életvégi döntések etikája

SE AITK ‘12

www.erc.edu
www.CPRguidelines.eu
www.reanimatio.com



Az ajánlások…

• gyerek CPR ritka
– az algoritmus legyen jó ÉS egyszerű
– felnőtt ajánlások módosításokkal
• mert általában nem specialista látja el
• kevés spec. gyermek evidencia
– felnőtt/újszülött adatok(?) extrapolálása
– józan ész (élettan, anatómia, stb).

– legjobb a megelőzés!

• G2010
– kevés újdonság,
– változások ≈ felnőttek
SE AITK ‘12

4



A túlélési lánc
posztreszuszcitációs
ellátás

korai felismerés
és segítségkérés
korai
CPR

korai
defibrillálás

az életminőség
visszaállítására

a keringésmegállás
megelőzésére

időnyerésre

SE AITK ‘12

5

a keringés
újraindítására



statisztikák 
OHCA

prevalencia
(/100000)

kórházi
túlélés (%)

felnőttekhez képest
túlélési esély (OR)

csecsemő

72

3,4

0,7

gyerek

4

8,5

2,1

serdülő

6

8,2

2

<18 év össz

8

6,4

felnőtt

127

4,5

• Out-of Hospital Cardiac Arrest (OHCA)
– kórházi túlélés 10%

• In-Hospital Cardiac Arrest (IHCA)
– primer túlélés 60-70%
– kórházi távozás 25%
SE AITK ‘12

Atkins-Ciculation-2009
Topijan-CurrOpinCritCare-2009



7

Okok

1. Légzési
– légzési elégtelenség
• primer légzőszervi ok
(croup, idegentest, stb.)

– légzésdepresszió
• ICP, st.epilepticus,
neuromuscularis ok, mérgezés

légzési
elégtelenség



2. keringési
– hipovolémia
• vérzés, GI, égés, stb

– keringési elégtelenség

hypoxia

keringési
elégtelenség

• szepszis, anaphylaxia,

(3.) primer cardialis
– congen.vitiumok, szívműtött gyerek,
SE AITK ‘12 cardiomyopathia, ritmuszavar

acidosis


asystole



ABCDE

• Airway






Légút
Breathing
Légzés
Circulation
Keringés
Disability
Neurológiai működészavar
Exposure/Environment/Events
Kültakaró/Környezet/Előzmények

SE AITK ‘12

8



Szabad és biztonságos?
Veszélyben?
Elzáródott?

A

IGEN
NEM

Stabilizálás/Légút megnyitás

A légzés vizsgálata
Légzésszám
Légzési térfogat
Légzési munka
Oxigenizáció

Átjárható légút

IGEN

B

Légzik?
NEM

Lélegeztetés

Oxigén és légzéstámogatás
IGEN

A keringés vizsgálata
Szívfrekvencia (HR)
Vérnyomás (BP)
Pulzustérfogat
Perifériás Perfúzió
Preload

9

Eszméletén van?

A légút vizsgálata

Pulzus?

C

Vénás kapcsolat / folyadék / inotróp szerek

NEM

Mellkaskompresszió

A tudat vizsgálata
AVPU

SE AITK ‘12

© ERC

10



Korai észlelés/MET

SE AITK ‘12



• USA

felkészültek az iskolák?

– létező AAP/AHA ajánlások
– kérdőíves felmérés iskolai ápolóktól/védőnőktől
– 68% találkozott mentőhívást igénylő eseménnyel az
elmúlt évben

Olympia Pediatrics 2005
SE AITK ‘12

11



Olympia Pediatrics 2005
SE AITK ‘12

12



SE AITK ‘12

13



14

P-MET/CCOT/RRT

• riasztási kritériumok
1.
2.
3.
4.

nővér v. orvos aggódik
veszélyben lévő légút
hypoxémia
súlyos légzészavar,
apnoe v. cianózis

5.
6.
7.
8.

tachypnoe
tachy/bradycardia
hipotenzió
akut neurológiai állapotváltozás v.
görcsroham
9. keringés v. légzésleállás

• eredmény
 gyerek ITO-n kívüli mortalitás és CPR riasztás
 nem tervezett ITO felvétel
SE AITK ‘12

Tibbals ArchDisChild 2005
Sharek JAMA 2007



Korai BLS

• nincs új spec gyerekevidencia
– maradt
• lélegeztetés
• 2:15

• változások≈felnőtt
– 100-120/min
– mélység 4 ill 5 cm

SE AITK ‘12

15



definíciók, korcsoportok

• szülőszoba
• újszülött
– <4 hét

• csecsemő
– 4 hét – 1 év

• gyerek
– 1 év – serdülőkor

• serdülő
– felnőtt algoritmus szerint*
*ha mégis gyerek szerint látjuk el, nem hibázunk az etiológiai hasonlóság miatt!
SE AITK ‘12

16



átjárható légutak, a légzés ellenőrzése

csecsemő

fej neutrális helyzetben

gyerek

fej extezióban

• figyeld - a mellkas és a has kitérését
• hallgasd - a légzési hangokat a légutak felett
• érezd - a légmozgást a szájon és az orron át
SE AITK ‘12

17



szájba+orrba

SE AITK ‘12

Lélegeztetés

szájba vagy orrba

18



keringés vizsgálata

• keringés jeleinek keresése,
• pulzus vizsgálata (bizonytalan!!!):
– <1 év a.brachialis, a.femoralis
– >1 év a.carotis, a.femoralis

• a kompresszió indikációi:
– keringés jeleinek hiánya
– pulzus nem tapintható
SE AITK–
‘12 <60/min + elégtelen perfúzió!!!

19



korcsoportok - mellkaskompresszió
• egyedül :
– 30:2
• >1, (profik)
– 15:2

100-120/min
• <1 év
• pubertásig (1 v. 2 kézzel,
ahogy kényelmes)
• felnőtt
SE AITK ‘12

20



KONTAKTUSKÉPTELEN?
Segítségért kiáltás

Gyermek BLS
algoritmus
eü ellátók számára
ERC - 2010

Légutak átjárhatóvá tétele
LÉGZÉSE KÓROS?
5 befúvás
HIÁNYOZNAK A KERINGÉS JELEI?
15 mellkaskompresszió
2 befúvásos lélegeztetés, 15 mellkaskompresszió

SE AITK ‘12

1 perc után CPR-team/OMSz értesítése, majd a CPR folytatása
(kivéve: ha a szemünk előtt esik össze: VF?, OMSz azonnali értesítése)

21



kell-e lélegeztetni - CoCPR?

22

• 5170 gyerek (2005-2007)
– 30% konvencionális CPR, 17% CoCPR

• 1-17éves
– jó neurológia kimenetel:
• bystander CPR vs. semmi (4,5% vs 1,9%) OR: 2,59x

kardiális ok nem kardiális ok
előfordulás
bystander CPR vs semmi
konvencionális CPR vs. CoCPP

SE AITK ‘12

29%
OR 2,21x
NS

71%
OR 4,17x
OR 5,54x

Kitamura Lancet 2010



kinek mit tanítsunk?

• gyerek/csecsemő cpr ritka
– cél: vmi történjen

• laikusok, tanárok, elsősegélynyújtók
(nem gyerekellátók)
– felnőtt BLS (30:2) módosításokkal
• 5 befúvás az elején
• segítséghívás 1 perc után

• gyerek eü ellátók
– gyerek BLS eü ellátók számára (15:2)

• kh-i körülmények
– kórházi kiterjesztett BLS
• (15:2, eszközös lélegeztetés, AED)
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


SE AITK ‘12

23



Légúti idegentest - gyermekek

Légúti idegentest általános tünetei
Tanú előtt zajló események
Köhögés/fulladás
Hirtelen kezdet
Nemrég apró tárgyakkal játszott/ilyeneket evett

Ineffektív köhögés

Effektív köhögés

Nem képes vokalizálni
Nyugodt, vagy csendes
köhögés
Nem tud levegőt venni
Cianózis
Romló tudat

Sírás vagy verbális
válasz a kérdésekre
Hangos köhögés
Képes levegőt venni a
köhögés előtt
Teljesen kontaktusképes

SE AITK ‘12

24



Gyermek légúti idegentest

25

Súlyosság felmérése

Ineffektív köhögés
Eszméletlen
Átjárható légutak
5 befúvás
Kezdj CPR-t

SE AITK ‘12

Eszméletén van
5 háti ütés
5 nyomás
(csecsemőnek mellkasi,
>1 év gyereknek hasi)

Effektív köhögés
Köhögés bátorítása
folyamatos ellenőrzés:
romlik/ineffektív köhögés?
idegentest kijött?

26



Korai defibrilláció
AED, ALS, gyógyszerek

SE AITK ‘12



27

nem kontaktusképes? nem légzik/ritkán gaspol

gyerek ALS
algoritmus
ERC - 2010

CPR (5 kezdeti befúvás majd 15:2)
defi/monitor csatlakoztatása
minimális megszakítás

CPR team értesítése
(1 perc CPR, ha egyedül van)

ritmuselemzés?
sokkolható (VF/pnVT)
1 sokk 4J/kg
azonnal folytatandó CPR 2 percig
minimális megszakítás

CPR SORÁN
• minőségi CPR (frekvencia/mélység/felengedés)
• CPR megszakításra
előre tervezett tevékenységek
• O2
• vénás kapcsolat (IV, IO)
• adrenalin 3-5 percenként
• emelt szintű légút/kapnográfia?
• folyamatos mellkaskompresszió
emelt szintű légút esetén
•SEreverzibilis
AITK ‘12 okok korrekciója

nem sokkolható (PEA/ASY)
ROSC

AZONNALI PCAS th.
•ABCDE
•kontrollált oxigenizáció és
lélegeztetés
•vizsgálatok
•kiváltó ok kezelése
•hőmérséklet kontroll
•terápiás hipotermia?

azonnal folytatandó CPR 2 percig
minimális megszakítás

REVERZIBILIS OKOK
•Hipoxia
•Hipovolémia
•Hipo-/hiperK/metabolikus
•Hipotermia
•Tenziós ptx
•Toxinok
•Tamponád (szív)
•Tromboembólia

28



REVERZIBILIS OKOK (4H &4T)

..4H4T..

•Hipoxia
•Hipovolémia
•Hipo-/hiperK/metabolikus
•Hipotermia
•Tenziós ptx
•Toxinok
•Tamponád (szív)
•Tromboembólia

SE AITK ‘12

30



CPR SORÁN
•minőségi CPR (frekvencia/mélység/felengedés)
•CPR megszakításra előre tervezett tevékenységek
•O2
•vénás kapcsolat (IV, IO)
•adrenalin 3-5 percenként
•emelt szintű légút/kapnográfia?
•folyamatos mellkaskompresszió
emelt szintű légút esetén
•reverzibilis okok korrekciója
SE AITK ‘12



AED/defibrilláció

• VF – nem ritka (3-20%)
– ok: vitium, trauma

• AED
– 1 év felett használható, lehetőség szerint attenuátorral

• defibrilláció
– 4J/kg
– kompresszió alatt töltés a defin!

• lapátok

– < 1év /10kg:

• 4,5 cm-es lapát (ant-ant)
• (8-12 cm-es lapát (ant-post))

– > 1 év /10 év:

• 8-12 cm-es egy lapát

SE AITK ‘12

33



36

légút, lélegeztetés

• maszkos lélegeztetés
• FiO2 100%
• látható mellkaskitérésig
• LMA
• ne hiperventiláljuk
• kontroll: ETCO2
• intubáció - tubus méret (ID)
– (kisgyerek kisujja)
– 0,5 legyen kéznél
– mélység: 3xID (cm)
az ajaknál

SE AITK ‘12

cuff nélküli

cuffos

g.s./10

-

3,5

-

csecsemő

3,5-4,0

3,0-3,5

gyerek 1-2 éves

4,0-4,5

3,5-4,0

gyerek >2 év

év/4 + 4

év/4 + 3,5

koraszülött
érett



Gége-anatómiai különbségek

gyerek
SE AITK ‘12

felnőtt

37



Gyógyszerelés

• intraossealis
(CPR alatt az 1. választás)
– minden gyógyszer
beadható
– infúzió
csak túlnyomással

• perifériás véna/VJE
• Trachea általában
NEM OPTIMÁLIS
– IT adható:





adrenalin:
lidocain:
atropin:
naloxon:

100 g/kg
2-3 mg/kg
30 g/kg
???

– 5 ml fiz.sóban
SE AITK–
‘12 utána 5x átlélegeztetni

38



Anatómia

39

• vörös csontvelő
• nem kollabáló vénák

SE AITK ‘12

Leidel-Chirurg-2008



cost/benefit 1. - kontraindikációk

• Abszolút (mindig csak
lokoregionális)





SE AITK ‘12

Csonttörés
Korábbi IO punkció
Érsérülés proximalisan
Ostesynthesis/csontműtét

• Relatív










osteogenesis imperfecta
osteopetrosis
erythroblastois foetalis
ALL
égett terület
cellulitis
jobb-bal shunt
súlyos légzési elégtelenség
bakterémia, szeptikémia

40



cost/benefit 2. - szövődmények

41

• tű
– rossz pozíció, görbül/törik, obstrukció

• sérülés
– csont, epiphysisporc, csontvelő

• extravazáció,
kompartment szindróma
• infekció
– osteomyelitis (0.6%), tályog, cellulitis,
periostitis

• csontvelő/zsír embólia
• fájdalom (punkció, infúzió)

SE AITK ‘12

David-Resuscitatin-2009



Punkciós helyek

• Sternum: csak felnőtteknél – gyereknek TILOS:
– felnőttben: gazdag érhálózat, negatív intrathoracalis nyomás, nagy
áramlás (F.A.S.T.)
– keskeny, könnyen sérül (mediastinum, szív és nagyerek)

• proximális tibia
– < 6 év
• 2 cm tuberositas tibiae alatt (epiphysisporc)
• 77% sikeres első kísérlet

– felnőttek
• tuberositas tibiae magasságában (EZ-IO)
• felett 1 cm (BIG)

• distalis tibia (minden életkorban)
– malleolus felett 2-3 cm, biztonságos
• distalis femur
• proximalis humerus
SE AITK ‘12



Az ideális tű…









SE AITK ‘12

nagy lumen
megfelelő tűvég
rövid, kézbe illő
trokár
oldalnyílások
punkciós mélység kontroll
Luer csatlakozó

Nem speciális tűk…
– hosszabb punkciós idő
– kevésbé stabil
– sikeresen próbálkozások…:






csontvelőbiopsziás tű
injekciós tű
spináltű, lumbáltű
szárnyas tű


hb08
43



iv vs. IO

45

• farmakokinetika

SE AITK ‘12

VonHOff-AmJEmergMed-2008



B.I.G. (a pisztoly)

• Bone Infusion Gun
– Gyermek
• 18G, 0.5-1.5 cm mélyre

– Felnőtt (15G)
• 15G, 1.5-2.5 cm mélyre

• Hely
– prox. tibia
– distalis tibia
– distalis radius
– humerusfej

SE AITK ‘12

46



EZ-IO (a fúró)

• Gyors (10 mp)
• 97% sikeres első kísérlet
– Gyermek (3-39 kg)
• 15 G, 1.5 cm

– Felnőtt (>40 kg)
• 15 G, 2.5 cm

• Hely
– 1. prox. tibia
– dist tibia
– prox. humerus
SE AITK ‘12

47



Dózisok... /kg  (év+4)x2=kg






SE AITK ‘12

51

újszülött ~3kg
½ év ~7kg
1 év ~10kg
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


6 év ~20kg
10 év ~30kg



Gyógyszerek gyermekeknek 1.

• Adrenalin






1a (1mg) 10 ml-re (0,1mg/ml) HÍGÍTVA!!!
10g/kg (IV, IO), 100g/kg (IT)
3-5 percenként (minden második körben)
ASY/PEA amint lehet, VF: : 3./5./7./stb. sokk után
emelkedő dózis NEM AJÁNLOTT (ROSSZ)

• Na-bikarbonát
– rutinszerűen NEM AJÁNLOTT
– effektív lélegeztetés és CPR esetén megfontolható:
• elhúzódó CPR és súlyos metabolikus acidózis esetén
• hemodinamikai instabilitás és hyperK esetén
• TCAD mérgezés esetén

• (Atropin - NEM)
– bradikardia = hipoxia!!!

• Folyadék
– egyszeri bolus 20 ml/kg, ismételhető

SE AITK ‘12

54



Gyógyszerek – gyermekeknek 2.

• Amiodaron
– 5 mg/kg
– VF/VT esetén a 4. sokk előtt
– 2x ismételhető

• (Lidocain)
– nem első vonalbeli szer

• (Calcium)
– rutin használata NEM AJÁNLOTT
– hipokalcémia, CCB mérgezés, hipermagnezémia, HIPREKALÉMIA

• Glukóz-tartalmú infúzió
– csak igazolt hipoglikémia esetén
– ROSC után hypo/hyperglikémia is KÁROS

• (prokainamid)
• (vazopresszin)
SE AITK ‘12

55



57

nem kontaktusképes? nem légzik/ritkán gaspol

gyerek ALS
algoritmus
ERC - 2010

CPR (5 kezdeti befúvás majd 15:2)
defi/monitor csatlakoztatása
minimális megszakítás

CPR team értesítése
(1 perc CPR, ha egyedül van)

ritmuselemzés?
sokkolható (VF/pnVT)
1 sokk 4J/kg
azonnal folytatandó CPR 2 percig
minimális megszakítás

CPR SORÁN
• minőségi CPR (frekvencia/mélység/felengedés)
• CPR megszakításra
előre tervezett tevékenységek
• O2
• vénás kapcsolat (IV, IO)
• adrenalin 3-5 percenként
• emelt szintű légút/kapnográfia?
• folyamatos mellkaskompresszió
emelt szintű légút esetén
•SEreverzibilis
AITK ‘12 okok korrekciója

nem sokkolható (PEA/ASY)
ROSC

AZONNALI PCAS th.
•ABCDE
•kontrollált oxigenizáció és
lélegeztetés
•vizsgálatok
•kiváltó ok kezelése
•hőmérséklet kontroll
•terápiás hipotermia?

azonnal folytatandó CPR 2 percig
minimális megszakítás

REVERZIBILIS OKOK
•Hipoxia
•Hipovolémia
•Hipo-/hiperK/metabolikus
•Hipotermia
•Tenziós ptx
•Toxinok
•Tamponád (szív)
•Tromboembólia



SE AITK ‘12

58



SE AITK ‘12

59



Korai PLS/Hipotermia

SE AITK ‘12

61



gyerek ALS
algoritmus
ERC - 2010

nem kontaktusképes? nem légzik/ritkán gaspol
CPR (5 kezdeti befúvás majd 15:2)
defi/monitor csatlakoztatása
minimális megszakítás

ritmuselemzés?

ROSC

SE AITK ‘12

AZONNALI PCAS th.
•ABCDE
•kontrollált oxigenizáció és
lélegeztetés
•vizsgálatok
•kiváltó ok kezelése
•hőmérséklet kontroll
•terápiás hipotermia?

62

CPR team értesítése
(1 perc CPR, ha egyedül van)



A hipotermia teszi?...

63

• ikrek (2 év 3 hó)
• beestek a szomszéd medencéjében vízalámerülési
idő >10p, laikus BLS
• pulzus Ø, pupillák: max. tág, fénymerev, hipotermia,
aspiráció,
iniciális EKG: bradikardia (PEA)
• primeren sikeres CPR
• gyermek ITO felvétel, kóma, aspirációs pneumónia,
keringéstámogatás
• de…
SE AITK ‘12

Hein CritCare 2004



Lány

Fiú

64

A helyszínen
idő BLS megkezdéséig
>10p
EKG CPR alatt
bradikard PEA
Felvételkor
pupilla
dilatált, fénymerev
cornea reflex
nincs
testhőmérséklet
<28oC
<27oC
pH
6,63
7,00
paCO2
38
36
BE
-27
-17
paO2
75
65
CPR ideje
180p
120p
SE AITK ‘12

Hein CritCare 2004

65



Lány
Fiú
Az ellátás helye
klinika
oktatókórház
Akut felmelegítés
32oC-ig
37oC-ra
Hipotermia
72ó
Ø
HD stabilizálás
adr, dop/dob, noradr
dop/dob
Új szövődmények ARDS, sepsis, MOF
Ø
Egyéb
HFO, NO
Extubáció
11 nap
6 nap
Kórházi kezelés
24 nap
41 nap
Neurológia
intakt
apalliumos sy
SE AITK ‘12

Hein CritCare 2004



Posztreszuszcitációs ellátás

• ROSC helyszínén elkezdődik!
• A,B – CAVE hipoxia! CAVE hiperoxia! (cél SaO2 94-98%)
– intubáció, lélegeztetés, szedálás, gyomorszonda,

• C – CAVE hipotónia!
– hemodinamika rendezése

• D – CAVE hipo/hiperglikémia!, CAVE hipertermia!





agyi hiperémia majd hipoperfúzió  szoros tenziókontroll
görcskontoll
vércukorkontroll
hőmérsékletkontroll
• láz elkerülése/csillapítása
• hipotermia
(32-34oC, 12-24 órán át)

SE AITK ‘12

68



10. ETIKAI KÉRDÉSEK

• DNAR
• Mikor hagyjuk abba?
• Szülők/hozzátartozók jelenléte?

SE AITK ‘12

69



mikor hagyjuk abba?

• 20 perc után a teamvezető fontolja meg
• szempontok










SE AITK ‘12

kiváltó ok
korábbi státusz (alapbetegségek)
a keringésleállás helye
volt-e szemtanú?
no-flow időtartama? (volt-e BLS?)
adrenalin dózisok száma
ETCO2 érték
első ritmus sokkolható volt?
azonnali ECMO elérés reverzibilis folyamat esetén
speciális körülmények (vízbefulladás, intoxikáció, stb)

70



Család jelenléte CPR alatt

• 2003: National Consensus
Conference on Family Presence
during Pediatric Cardiopulmonary
Resuscitation and Procedures
– ajánlások
– Jó az orvosok és a szülők szerint is

• oktatás ajánlások!!!
Henderson JEmergNursing 2006
Gold PediatricCritCareMed 2006
SE AITK ‘12

71



CoSTR - rendszerek

72

• családtagok jelenléte
– jelen szeretnének lenni, jelenlétüket a beteg számára
hasznosnak érzik, önmaguk számára hasznos
(gyászmunka, stb.)
– nem hátráltatták az ellátást (IHCA), de mentősök 40-66%
szerint OHCA esetén zavaróak, és hátráltatták a munkát
fel kell ajánlani
OHCA esetén figyelembe kell venni a hatását mentősök
munkájára
?dedikált támogató segít ?milyen képzést kapjon, stb

SE AITK ‘12



SE AITK ‘12

73



összefoglalás

74

• ami változatlan







indikációk
folyamatos mellkaskompressziók
lélegeztetés
monitor EKG alapján sokkolandó/nem sokkolandó ritmus
4H & 4T
gyógyszerdózisok

• ami új






SE AITK ‘12

www.erc.edu

laikus vs. gyerekellátó BLS
kompresszió 100-120/min
defibrillátor töltése alatt is komprimálunk
gyógyszerek a sokk után
atropint nem adunk



SE AITK ‘12

75



AtBc

SE AITK ‘12

76

Újszülött szülőszobai ellátása
= állandó újraélesztési készenlét



SE AITK ‘12

77



hogyan

• cél: intrauterin  extrauterin
adaptáció elősegítése
– ritkán kell, de akkor fontos
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


– A helytelen ellátás „sok(k)ba kerül”

• személyi feltételek
– ellátók (2x2kéz/újszülött)
– ellátási program

• tárgyi feltételek
– környezet
• meleg, huzetmentes

– eszközök
SE AITK ‘12

78



79

„Megadhatunk a szülő asszonynak minden lehetséges
segítséget… ezért még a szombat is megszeghető…
Mit értünk „minden segítség” alatt? … fújjunk levegőt
az újszülött orrába, tegyük az anya mellkasára, hogy
szophasson.”
babiloni Talmud (I.könyv, II. kötet, XVIII. fejezet)

SE AITK ‘12



3 kérdés (APGAR helyett)

Tünetek

0

1

2

Szívfrekvencia

Nincs

<100/min

>100/min

Légzés

Nincs

renyhe

jó, sírás

Izomtónus

Nincs

Végtagokban flexió

Aktív mozgás

Válasz
leszívásra

Nincs

Grimasz

Köhögés,
tüsszögés

Bőrszín

Sápadt,
cyanotikus

Cyanotikus végtagok,
rózsás törzs

Testszerte
rózsás

80

Csak prognosztikai értéke van,
CPR alatt döntést erre nem
alapozunk!

”simple, common, clear classification or grading of newborn infants…as a basis
for discussion and comparison of the results of obstetric practices, types of
Apgar Curr Res Anesth Analg 1953
maternal pain and the effects of resuscitation”

• Időre született?
• Lélegzik vagy sír?
• Izomtónusa jó?
SE AITK ‘12

ahogy a szülésznők csinálják:
• Jól van:  szárítás, meleg, ±leszívás,
• Nincs jól:  kezdeti ellátás (AtBc), stb.



Az asphyxia kezelése 1923-ban (Dr. Walter Birk)

81

„ ... felemeljük és megkíséreljük erélyes ingerekkel, rázással

és csípéssel és a fartáj paskolásával is sírásra és ezzel
mélyebb légvételre bírni….,
„ … ajánlatos továbbá a tökéletlen légzés idejét rövid
hidegvizes leöntésekkel megrövidíteni”
„ … szükség esetén belemártjuk egy vödör meleg vízbe
végtagjait alaposan megdörzsöljük és megnyomkodjuk és
időről időre belemártjuk egy másik, hideg vizet tartalmazó
vödörbe…,
„ … majd mesterséges légzést kísérelünk meg.”
„ … készenlétbe helyezünk oxygénbombát is és szükség
esetén a gyermek szája és orra felé egészen gyenge
sugárral áramoltatunk oxygént.”
„ ...mindenekelőtt azonban egy tapasztalt ápolónőt rendelünk
éjjel-nappalra
a gyermek mellé”
SE AITK ‘12



SE AITK ‘12

Hogyan nem...

82



SE AITK ‘12

Hívj segítséget!

83

84



Szárítás, melegítés, pozicionálás,
leszívás, stimuláció
Oxigén
Ventiláció biztosítása
BMV
intubáció
Mellkaskompresszió
Gyógyszer

SE AITK ‘12



3 kérdés/ABCD

• Időre született?
• Lélegzik vagy sír?
• Izomtónus jó?

ahogy a szülésznők csinálják:
• Jól van:  szárítás, ±leszívás, meleg
• Nincs jól:  kezdeti ellátás (AtBc), stb.

A. kezdeti stabilizációs lépések
– melegítés, sz.e. légutak leszívása, szárítás, stimuláció

B. lélegeztetés
C. mellkaskompressziók
D. adrenalin és/vagy volumen adása
SE AITK ‘12

85



értékelés (30 másodpercenként)

• légzés
– sír, reguláris légzés 
– fokozott WOB (CPAP)
– gaspol/apnoés  ( IPPV)

• szívfrekvencia





fonendoszkóppal (6mp, x10)
>100/min 
<100/min  ( IPPV)
<60/min  (mellkaskompresszió, gyógyszerek)

• oxigenizáció (bőrszín helyett pulzoximéterrel preduktálisan)
– spec. érzékelővel, jó keringés mellett…
– folyamatos értékelés alapján FiO2 emelése
SE AITK ‘12

86



At

• hővesztés megelőzése
– <28 hét:
• helység hőmérsékletét 26oC-ra
• azonnal, szárítás nélkül műanyag fóliában csomagolva sugárzó hőforrás alá
• hőmérséklet kontroll (túlmelegedés veszélye)








meleg környezet, széltől óvjuk
pozícionálás (neutrális helyzet)
leszívás
szárazra törlés (+nedves törlő eltávolítása)
újrapozícionálás
stimulálás

SE AITK ‘12

87

88



A Peter Cerny Alapítvány felvétele

SE AITK ‘12



Leszívás - mekónium

• Mekóniumos magzatvíz 12%, ebből 30% a
tracheában is
• Ha az újszülött nem élénk
– (légzés nincs/nem kielégítő vagy HR<100/min vagy izomtónus
csökkent)

 le kell szívni a tracheát

• Feltárás mellett a hypopharynx leszívása, majd
intubáció, és a tubust szívóként használva leszívás
– Ismételhető a tubuson keresztüli leszívás, amíg:
• mekóniumot szívunk a felső légutakból és HR>60/min

– Nem ismételhető a tubuson keresztüli leszívás, ha:
• HR<60/min (a tubuson át lélegeztetünk)!!!
SE AITK ‘12



B

• ha légzik, HR>100/min de WOB vagy cianotikus
 leszívás, pulzoximéter, CPAP?
• ha apnoés/gaspol vagy HR<100/min
IPPV (körlevegővel!!!)
– 30-60/min

• HATÁSOS?
– mellkasa emelkedik
– állapota javulás
– ha nem:




SE AITK ‘12

újrapozícionálás
eszközkontroll
gyomorszonda
FiO2 emelése

90



Lélegeztetés ballonnal és maszkkal

Kerüljük a fej hyperextenzióját:
•a trachea-collapsus
(a tracheaporcok fejletlenek),
•a gerincvelővérzés veszélye miatt.
2 perc maszkolás után a gyomorszonda
levezetése kötelező!

helytelen
SE AITK ‘12

helytelen

helyes

91



mivel lélegeztessünk?

maszk-ballon

t-elemes reszuszcitátor

pulzoximéterrel 
SE AITK ‘12

92



93

mit lélegeztessünk?

• reoxigenizáció/magas FiO2 rontja a kimenetelt
• kezdetben szobalevegő (FiO2 0,21)
• SaO2 függvényében keverjük O2-vel
– a célszaturáció függvényében
– 90 mp után nem javuló HR mellett indokolt magasabb
koncentráció (100% is)

SE AITK ‘12

preduktálisan elfogadható SaO2
1p
2p
60%
3p
70%
4p
80%
5p
85%
10p
90%

cél SaO2
60-65%
65-70%
70-75%
75-80%
80-85%
85-90%



C

• ha HATÁSOS lélegeztetés (30 mp) után is HR<60/min
 mellkaskompresszió
– A sternum alsó harmadában
• a „körbeöleléses” (ajánlott)
vagy
• a „kétujjas” technikával
– kompressziós mélység: kb.
az AP mellkas átmérő 1/3-a
– Kompresszió+ventiláció 3:1
– 120 esemény/perc ütemben
90 kompresszió + 30 ventiláció
SE AITK ‘12

94



D



• ha 30 mp HATÁSOS lélegeztetés és koordinált,
HATÁSOS mellkaskompresszió ellenére HR<60/min
 adrenalin
– 1:10000
– VUK 0,1-0,3 ml/kg
(IT: 0,5-1,0 ml/kg)
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!



SE AITK ‘12

95



ha még mindig nem…

• mit javíthatunk?
– emelkedik a mellkas?
– hatásos a mellkaskompresszió?

• reverzibilis okok ?
– hipovolémia
 volumen: 10ml/kg krisztalloid, lassan!
– súlyos metabolikus acidózis
 NaHCO3: 4,2%, 4 ml/kg, lassan!
– ptx
– fejlődési rendellenesség
• (légúti?, tüdőbetegség? vitium?, rekeszsérv?)

• intubáció mérlegelése
SE AITK ‘12

96








intubáció indikációi

meconium miatt endotrachealis leszívás szükséges
elhúzódó vagy ineffektív maszkos lélegeztetés
mellkaskompressziók esetén
speciális esetekben
– rekeszsérv
– extrém kis súly

• ellenőrzése
– vizuális (hangrés), mellkaskitérés, hallgatózás, tubus párásodása,
bőrszín
– HR, SaO2, ETCO2,
SE AITK ‘12

97

98



Gyógyszerek
• Adrenalin (IT, IV)
– IV: 1/10000 (1a 10ml-re), 10-30 g/kg (0,1-0,3 ml/kg)
– (IT: 100 g/kg)
– ha a frekvencia <60/min és nem emelkedik BMV+CC után

• Bikarbonát (IV)
– 1-2mmol/kg 4,2%-os (0,5mmol/L) adható
– megfelelő légzés és keringés biztosítandó

• Folyadékpótlás
– („O” Rh neg vér)
– 0,9%NaCl, RL 10ml/kg iv, 5-10 perc alatt

• Naloxon???
– megfelelő lélegeztetés fontosabb
– (IT, IV), (im, sc – csak megfelelő perfúzió esetén)
SE AITK–
‘12 0,1mg/kg, ha opiát okozta légzésdepresszió tételezhető fel

99
Rutin ellátás
Időre született?
születés
igen,
•meleg környezet biztosítása
Légzik vagy sír?
Jó a tónusa? anyánál marad •sz.e. légutak leszívása
•szárítás
nem
•folyamatos megfigyelés
melegen tartás, pozícionálás, légutak
megtisztítása (sz.e.), szárazra törlés,
Szülőszobai
nem
újrapozícionálás, stimulálás
algoritmus
WOB?
igen
perzisztáló cianózis? HuRC 2011
HR

100,
megfelelő
sp.
légzés?
30’



At

nem

B

60’

légutak megtisztítása
SaO2 monitor
CPAP megfontolása

IPPV, SaO2 monitor

HR  100?

igen

nem

lélegeztetési hibák javítása
igen

HR  60?
nem

C
D

SE AITK ‘12

IPPV, intubáció?
mellkaskompressziók

adrenalin iv

posztreszuszcitációs
ellátás
Ha nem javul:
•ellenőrizzük: hatékony-e?
•a lélegeztetés, mellkaskompresszió
•mérlegeljük:
•endotrachealis intubáció
•gondoljunk:
•hipovolémiára, metabolikus
acidózisra, ptx-re
•mérlegeljük, nincs-e?
•légúti fejlődési rendelleneség,
tüdőbetegség, ptx, rekeszsérv,
veleszületett szívhiba?



posztreszuszcitációs ellátás

• ABCDE elvek
• terápiás hipotermia – TOBY
– >36 hét
– közép súlyos/súlyos hipoxiás-isémiás enkefalopátia
– 6 órán belül, 33-34 oC-ra, 72 óráig, 4 órás melegít/és

• glukóz kontroll
– CAVE hipoglikémia
– hiperglikémia nem olyan káros

• szállítás (PCAM)
SE AITK ‘12

100



Etikai kérdések

101

• élesztés el nem kezdése
– nincs életjelenség ÉS
ha gesztációs kor/születési súly/congenitalis anomáliák alapján
szinte biztos a korai halálozás/elfogadhatatlanul magas morbiditás
várható az esetleges túlélők között
• <23 hét, <400g, 13, 18 trisomia

– 25 hetes kor után súlyos iu magzati infekció/hipoxia/congen
abnormalitás hiányában INDOKOLT ELKEZDENI
– kérdéses esetekben szülőkkel meg kell beszélni

• élesztés abbahagyható
– állapota stabilizálódik
– 10 perces HATÁSOS élesztés esetén ha az újszülött nem mutat
életjelet
– tapasztaltabb átveszi
SE AITK ‘12



és mi van a PIC osztályon?

• Ambu, O2,
• 3:1 kompresszió/ventiláció itt is.
• Vénabiztosítás
– VUK
– periféria
– IO

SE AITK ‘12

102



103

Újszülött CPR-hez szükséges eszközök 1.

– KESZTYŰ!
– 3 oldalról megközelíthető, melegített, jól
megvilágított reszuszcitációs asztal
– stopperóra
– szívó (max. -100 vízcm), leszívókatéterek
(8-10 Ch)
– oxygén
– AMBU ballon, oxygén rezervoárral, teljes
maszksorozattal
– gyomorszonda (8-10Ch)
– laryngoscop, Magill-fogó, fonendoszkóp
– tubussorozat (2,0-2,5-3,0-3,5-4,0),
minden méretből több (MAS! - szívóösszekötő)
SE AITK ‘12



104

Újszülött CPR-hez szükséges eszközök 2.

– Köldökcsat, fertőtlenítő, steril olló
– tű, fecskendő, umbilicalis kanüláláshoz szett (3,5, 5 Ch
kanül)
– branül, infúziós pumpa szerelékkel, csappal
– stix, astrup
– Tonogén 1a 10ml-re higítva (0,1mg/ml)
– 4,2%-os (0,5mmól/ml) Na-bikarbonát
– 5%-os és 10%-os glukózoldat
– NS, RL
– Narcanti készenlétben
SE AITK ‘12



SE AITK ‘12

105



Köszönöm
az eddigi
figyelmet!
…de van
még…
SE AITK ‘12

106

107



Várandósok
reszuszcitációja

SE AITK ‘12



2 élet
Anyai reszuszcitáció
Magzati reszuszcitáció

Anya

SE AITK ‘12

Magzat

108



Problémák

• Pozícionálás!
• A
– korai (nehéz ) intubáció

• B
– BMV gyakran ineffektív
– aspiráció

• C
– hol komprináljunk?

• D
– defilapátokat hova tegyük?
SE AITK ‘12

109



110

BLS

SE AITK ‘12



111

Nehéz BMV/intubáció anatómiai okai







ép, teljes fogazat
 mammák
ödémás, obes nyak
supraglotticus ödéma
vízszintesen futó
bordakosár
• felnyomott rekesz

SE AITK ‘12



Terhes beteg sürgősségi ellátása - CPR
• NB: Két beteg élete…
• légútbiztosítási nehézség, aspirációveszély
• korai segítséghívás!

• BLS:
– aortocavalis sy megelőzése (20. hét után)
• jobb csípő emelése/uterus kézzel balra helyezése

– sectio szervezését indítani!

• ALS:
– defibrilláció, gyógyszerek: nincs változás
– tubus ID <0,5-1,0-el, mint nem terhesben
– 4H&4T: vérzés, szív, pre(eclampsia), AFE
• Ha 5 perc CPR után sem tér vissza a keringés
 helytől és időtől függetlenül megfontolandó
az azonnali sectio cesarea
– így mindkét élet számára több az esély
SE AITK ‘12

112



Perimortem császármetszés
• Asklepios
• Numa Pompilius i.e. 725
– Lex Regia majd Lex Caesarea

• Ha 4 percen belül nincs ROSC (BLS, ALS)
• Külön-külön jobb anyai és magzati túlélési esély
Készülni kell rá!!!
• Kifogások?!
– Személyi és tárgyi feltételek?
• Középvonali, klasszikus metszésből

– Neonatológus?
SE AITK–
‘12 stb, stb….

113
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!





Perimortem császármetszés

117

Időintervallum Túlélő Intakt neurológiai
(min)
újszülöttek státussal túlélők
0-5
45
98%
18
83%
6-15
16-25
9
33%
26-35
4
25%
36+
1
0%

SE AITK ‘12

Katz Obstet Gynecol 1986
Clark Am J Obstet Gynecol 1995



SE AITK ‘12

118

119



köszönöm a figyelmet

SE AITK ‘12



SE AITK ‘12

120