Betekintés: dr. Süttő Zoltán - A pleura és mediastinum betegségei

Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


A pleura és
mediastinum
betegségei
2008. október 8.
dr. Süttő Zoltán
SE Pulmonológiai Klinika



Pleura
• Pneumothorax
• Pleurális folyadék
• A pleura daganatai - pleurodesis
Mediastinum
• Térfoglalások
• Pneumomediastinum
• Acut mediastinitis



Pneumothorax



Definíció

Pneumothorax (PTX) = levegő a
pleuraűrben (levegő a tüdő és a
mellkasfal között)



Osztályozás

1. Spontán PTX
– Primer PTX: nincs ismert hajlamosító
alapbetegség
– Secunder PTX: hajlamosító betegség (pl.
emphysema) fennállása

2. Traumás/iatrogen PTX



Primer spontán PTX
Subpleuralis bullák 90%-ban találhatóak primer
PTX-ben.

Hajlamosító tényezők:
• Magas, vékony testalkatú fiatalok
• Dohányzás
• Férfiak > nők
• Alpha-1 antitrypsin hiány



Spontán PTX
Tünetek:




Hirtelen kezdődő féloldali mellkasi fájdalom
Dyspnoe
Köhögés

Fizikális lelet:



Gyengült légzési hang
Dobos kopogtatási hang



„Köpeny” PTX



Komplett PTX



Komplett feszülő PTX



Hydro-PTX



A spontán PTX kezelése
Primer PTX



< 2 cm és minimális tünetek: obszerváció
> 2 cm és/vagy dyspnoe:
zárt leszívás vagy mellkas drainage
szívókezelés

Secunder PTX
mellkas drainage és szívókezelés

és



A mellkas drainage helye PTX-ben
A “biztonságos háromszög” (“safe triangle”)

m. pectoralis major
(elülső hónaljvonal)

emlőbimbó
horizontális
vonala fölött
(4. és 5.
bordaköz)

m. latissimus dorsi
elülső széle
(kp. hónaljvonal)



PTX sebészi kezelése
Műtét indikációi:
• kétoldali spontán PTX
• második spontán PTX (azonos vagy
ellenoldali)
• folyamatos légáteresztés vagy a tüdő
nem tágul ki teljesen > 3-5 napig
• egyes foglalkozások (pl. pilóták,
búvárok)



PTX sebészi kezelése
Műtét célja:
• Bullectomia vagy a csúcsi perforatio
elvarrása
• Sebészi pleurodesis végzése
– pleuralis abrázió
– pleurectomia



Egyéb szempontok

PTX után 6 hétig tilos repülőgépen utazni.
Búvárkodás tartósan kerülendő, hacsak
kétoldali sebészi pleurodézis nem
történt.



Pleurális folyadék



Mellkasi folyadék
Tünetei
• Dyspnoe
• Mellkasi fájdalom
Fizikális lelet
• Tompulat
• Gyengült légzési hang
• Csökkent pectoral fremitus
Képalkotók:
• Rtg.
• UH
• CT



A pleurális folyadék mellkas rtg. képe



A pleurális folyadék megtekintése
Jellemző
serosus

Megjegyzés
lehet transsudatum is, exsudatum
is
véresen festenyzett oka: tumor, tüdőinfarctus, trauma,
iatrogen
haemothorax

ha pleur. htk > vér htk 50%-a

purulens
tejszerű

empyema
chylothorax, pseudochylothorax
vagy empyema



Transsudatum vagy exsudatum?
Bármelyik a háromból igaz?
• PF fehérje/serum fehérje > 0,5
• PF LDH/serum LDH > 0,6
• PF LDH > serum felső norm. érték 66%-a
(> 266 IU/L)

IGEN

NEM

EXSUDATUM

TRANSSUDATUM



Pleurális transsudatum okai

1. Emelkedett hidrosztatikus nyomás
2. Csökkent plazma onkotikus nyomás

Gyakori okok:

• bal kamra elégtelenség
• máj cirrhosis
• nephrosis syndroma,
hypoalbuminaemia

Ritka okok













peritonealis dialysis
atelektázia
constrictiv pericarditis
mitralis stenosis
vena cava superior obstructio
tüdőembolia
ovarium hyperstimulatio
Meigs syndroma
hypothyreosis
urinothorax
iatrogén



Pleurális transsudatum szívelégtelenségben
Patomechanizmus:
• bal kamra elégtelenség (ez a fő ok)  pulmonalis
nyirokutakban a hydrostaticus nyomás  visceralis pleura
folyadékabszorpciója
• jobb kamra elégtelenség súlyosbíthatja
Lokalizáció:
• 88%-ban kétoldali, 8%-ban jobb oldali, 4%-ban bal oldali
Terápia:
• gyógyszeres (vízhajtás, preload és afterload csökkentő szerek)
• szükség esetén csapolás
• pleurodézis?? Utána gyakran ellenoldalra vándorol a folyadék,
tüdőoedema is kialakulhat!



Pleurális transsudatum májcirrhosisban
Patomechanizmus:
• transzdiafragmatikus (peritono-pleuralis) folyadék áramlás
(ez a döntő ok)
– anatómiai réseken (<1 cm) keresztül
– nyirokutakon keresztül

• hypalbuminaemia  colloid ozmotikus nyomás
Lokalizáció:
• 85%-ban jobb oldali (13%-ban bal oldali, 2%-ban kétoldali)
• a társuló ascitest lehet, hogy csak UH mutatja ki!
Terápia:
• sómegszorítás (<5 g/nap) és vízhajtás (vesefunkció ellenőrzés
mellett): furosemid (40-160 mg) + spironolakton (100-400 mg)
• szükség esetén csapolás
• pleurodézis?? – mellkas drainage halálos fehérje- és elektrolitvesztést okozhat!
• transjugularis intrahepatikus portoszisztémás shunt (TIPS),
peritoneo-venosus (LeVeen) shunt?, májtranszplantáció



TIPS



Pleurális transsudatum nephrosisban
Nephrosishoz kb. 20%-ban társul pleurális transsudatum
Patomechanizmus:
• hypalbuminaemia (ez a fő ok)  colloid ozmotikus nyomás
• sóretenció  hypervolémia  hydrostaticus nyomás
Lokalizáció:
• általában kétoldali, kis mennyiségű (de lehet féloldali, nagy
mennyiségű is)
Terápia:
• fehérje vesztés csökkentése (alapbetegség kezelése)
• szükség esetén csapolás
• pleurodézis?



Pleurális transsudatum peritoneális
dialízis mellett
Patomechanizmus:
• transzdiafragmatikus (peritono-pleuralis) folyadék áramlás
(mint májcirrhosisnál)
• a betegek 2%-ában alakul ki
Lokalizáció:
• általában jobb oldali
Terápia:
• PD megszakítása 2-6 hétre, majd ismét megpróbálni  50%ban nem tér vissza a pleuralis folyadék. Ha mégis:
• thoracoscopos pleurodesis és/vagy a rekeszi defektusok
zárása
• mellkas csapolás panaszok esetén



Pleurális exsudatum okai

1. Emelkedett capilláris permeabilitás (pleura betegség)
2. Nyirokelvezetés elzáródása (pl. daganat miatt)
Gyakori okok
• malignus pleura betegség
• parapneumoniás folyadék
• pleuritis tuberculosa
Kevésbé gyakori okok
• tüdőinfarctus
• rheumatoid arthritis
• autoimmun betegség
• benignus azbestosis
• pancreatitis
• szívinfarktus után (Dressler sy.)



A pleurális exsudatum differenciál
diagnózisa I.
Lelet

Lehetséges ok

lymphocytosis

• malignus
• tbc

neutrophil predom.

• parapneumoniás izzadmány
• (tüdőinfarktus/embolia, virusfertőzés)
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!



microbiológia: pozitív
tenyésztés, kenet (Gram,
Z-N), PCR

infekció

cytologia: malignus sejtek

tumor (szenzitivitás: ~60%)

A pleurális exsudatum differenciál
diagnózisa II.



Lelet

Lehetséges ok

pH < 7.2
és/vagy:
cukor < 3.3 mM

• infekció
• tumor
• rheumatoid arthritis (cukor < 1.6 mM)
• oesophagus ruptura (pH )

LE-sejt
ANA [PF/serum] > 1.0

SLE

CRP 

bakteriális (parapneumóniás)

ADA 
IFN- 

Tbc

amylase [PF/serum] > 1.0 Nyál amylase:
• oesophagus ruptura
• malignus (adenocarcinoma)
Pancreas amylase:
• acut pancreatitis, pancreas pseudocysta
triglicerid > 1,3 mM

chylothorax

koleszterin > 5 mM

pseudochylothorax

A pleurális exsudatum differenciál
diagnózisa III.



malignus

tbc

bakteriális

n=45

n=12

n=15

ADA (U/L)

19,7 ± 6,2
(10,6–36,7)

78,4 ± 19,5
(48,0–111)

51,6 ± 43,1
(16,2–150)

CRP (mg/L)

27,6 ± 28,0
(1,0–127)

42,7 ± 24,9
(15,0–83,0)

109,4 ± 43,0
(18,0–171)

CEA (ng/dL)

227 ± 412
(0,5–1433)

1,1 ± 1,0
(0,3–4,0)

2,2 ± 2,9
(0,6–12,4)

ADA > 45 és CRP < 40



tbc

ADA < 40 és CRP > 60



bakteriális

(ADA < 40) és CRP < 40 

malignus

CEA: nagyon specifikus, de nem szenzitív malignitásra
Daniil et al, Eur Respir J: 30:957-64 (2007)



Chylothorax
Traumás:
• parenterális tápláls mellett általában felszívódik
• refrakter esetben thoracotomia, ductus lekötés
Nem-traumás:
• oka:

– lymphoma, lymphangioleiomyomatosis
– chylosus ascites (pl. ileitis regionalis, SLE, fehérje-vesztő enteropátia)

• kezeletlenül fibrothoraxhoz vezethet
• terápia:
– thoracotomia, ductus lekötés
– pleurodesis



Pleura biopsia
Módszerek:
• ”vak” tűbiopsia
• thoracoscopia
• sebészi feltárás
Indikáció:
• ismeretlen eredetű exsudatum
Kontraindikációi:
• vérzékenység
• empyema thoracis
• légzési elégtelenség
• herpes zooster, pyodermia
• nem kooperáló beteg



„Vak” pleura tűbiopsia
• ülő helyzetben, helyi érzéstelenítésben
• ágy mellett is végezhető, próbapunkcióval egy ülésben



Thoracoscopia

helyi érzéstelenítésben
vagy altatásban,
arteficialis PTX
létrehozása után



A pleurális folyadék kezelése




A kiváltó ok kezelése
Pleurodesis (malignus folyadék)



Parapneumoniás folyadék/empyema
kezelése
• szisztémás antibiotikum
• mellkas drainage ( localis antiseptikum)
indikációi:
– empyema, vagy
– pH<7.2, vagy
– tenyésztés/Gram kenet poz.



A pleura tumorai



A pleura tumorainak osztályozása
Primer tumorok
• Benignus pleuralis mesothelioma
• Malignus pleuralis mesothelioma
Áttéti tumorok
Tüdőrák, mellrák, lymphomák, stb.



Malignus pleurális mesothelioma
Előfordulás:
• férfiak: 200/100 000
• nők: 25/100 000
Etiologia:
azbeszt
Histologiai típusok:
• epithelialis
• sarcomatosus
• kevert
• rosszul differenciált



Malignus
pleurális
mesothelioma,

CT



Malignus
pleurális
mesothelioma,

MRTG



Pleura tumor
thoracoscopos
képe



Terápia és prognózis malignus
pleurális mesotheliomában
• Prognózis: rossz
• átlagos túlélés: 8-12 hónap
• 2 éves túlélés:  20%

• Radioterápia és chemoterápia:
• csak mérsékelt hatás
• pemetrexed (Alimta)

• Palliatív terápia
• fájdalom csillapítás
• pleurodesis



Pleurodesis
• Cél: a visceralis és parietális pleura
összetapasztása, ezáltal a folyadék
újratermelődés megakadályozása.

• Módszer: steril gyulladás létrehozása
sclerotizáló anyag pleuraűrbe való
juttatásával.



Pleurodesis javallata malignus
pleurális folyadékgyülem esetén






Panaszt okozó és
recidiváló pleurális folyadék.
Csapolás után a tüdő kitágul.
Csapolás után a nehézlégzés csökken.
Elfogadható általános állapot.



Pleurodesishez használatos
sclerotizáló anyagok
Sclerotizáló
anyag

Javasolt
dózis

Eredményesség
(%)

Gyakori
mellékhatás

Súlyos
mellékhatás

Megjegyzés

2-5 g

90

Mellkasi
fájdalom, láz

ARDS,
légzési
elégtelenség
(<1%)

legolcsóbb

Doxycyclin

500 mg

76

Mellkasi
fájdalom, láz

-

Tetracyclin

1-1,5 g

65

Mellkasi
fájdalom, láz,
köhögés

-

Bleomycin

60 IU

61

Mellkasi
fájdalom, láz,
hányinger

-

Talcum

általában
ismételni
kell

legdrágább

Thorax 58 (Suppl II): ii29-ii38 (2003)



A

B
Sikeres kétoldali
talkumos pleurodézis

C

52 éves nő, dg.: tu. mammae,
met. pleurae
A: bal oldali folyadék
B: tüdő részlegesen tágul
C: bal oldali dézis



D

E
D: 8 hónappal a bal oldali dézis
után
E: jobb oldali pleurodézis
F: 9 hónappal a jo-i dézis után

F



A

B

C

Sikeres talkumos
pleurodézis

D

79 éves ffi., dg.: adenocc. recti,
met. pleurae
A: dézis előtt
B-C: mellkas drainage: hátul
letokolt pleurális folyadék
D: dézis után 4 hónappal



Mediastinalis térfoglaló
folyamatok



A mediastinális térfoglalások felosztása
Elülső
mediastinum
• thymoma
• pajzsmirigy tu.
• teratoma
• lymphoma

Középső
mediastinum
Nyirokcsomó
• metastasis
• lymphoma
• Boeck
• tbc
Cysta
• pericardialis
• bronchogen

Hátsó
mediastinum
• neurogen tumor
• meningocele
• oesoph. divertic.
• aorta aneurysma



Elülső mediastinum: thymoma



Elülső mediastinum: teratoma



Középső mediastinum: Boeck sarcoidosis
(I. stádium: BHL)



Középső mediastinum: Boeck sarcoidosis
(II. stádium: BHL + parenchyma infiltratum)



Középső mediastinum: nyirokcsomó tbc



Középső mediastinum: lymphoma



Vena cava superior syndroma (VCSS)
Tünetek
• Dyspnoe
• “Fejduzzadás” érzés
• tágult nyaki és mellkasi vénák
• Oedemás arc, nyak
• Plethoras küllem
Etiologia
• Malignus (95%)
• Nem-malignus okok
thrombosis (katéter, PM)
Terápia
irradiatio
• stent  anticoagulálás
• chemotherapia: SCLC-ben



Középső mediastinum: az aortaív
aneurysmája



Középső mediastinum: az aortaív
aneurysmája



Középső mediastinum: pericardialis fluidum
(szívtamponád)



Hátulsó mediastinum: neurilemmoma



Hátulsó mediastinum: neurogen tumor



Hátulsó mediastinum: aorta
descendens aneurysma



Hátulsó mediastinum: aorta
descendens aneurysma



Hátulsó mediastinum: disszekáló aorta
aneurysma



Pneumomediastinum



Pneumomediastinum
(szinonima: mediastinalis emphysema)
alveolaris ruptura  levegő interstitiumba 
peribronchialis szövetbe  mediastinumba 
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


nyak lágyszövetei közé  mellkas bőre alá
(subcutan emphysema)
Oka:
• gépi lélegeztetés
• trauma
• acut asthmás roham
• ritkán: trachea, bronchus vagy nyelőcső ruptura



Pneumomediastinum
Diagnózis:
• anamnesis (pl. gépi lélegeztetés)
• subcutan emphysema
• MRTG: nehéz észrevenni
• CT
Terápia:
• általában nem igényel ellátást, szükség esetén
mellkassebészet



Pneumomediastinum



Subcutan emphysema
PTX

sc. emph.



Acut mediastinitis



Acut mediastinitis
Okok

Diagnózis

• sternotomia utáni infekció
• trachealis, bronchialis vagy
nyelőcső ruptura
• penetráló mellkassérülés
• egyéb (irradiatio, malignus
bet., paravertebralis
abscessus, stb.)

• Anamnesis és tünetek alapján
RTG, CT:
– Pneumomediastinum
– Mediastinalis kiszélesedés
– Pleuralis folyadék

Tünetek






Magas láz
Mellkasi fájdalom
Dyspnoe
Dysphagia
Subcutan emphysema

Terápia
• Drainage
• Antibiotikum
• Oki kezelés





A pleurális folyadék képződése



A primer spontán PTX epidemiológiája

• Férfiak: 18-28/100 000/év
• Nők: 1.2-6/100 000/év



A spontán PTX kezelése
Primer PTX < 2 cm és minimális tünetek
• (ambuláns) obszerváció
Primer PTX > 2 cm és/vagy dyspnoe
• zárt leszívás; sz.e. 1x ismételni, majd mellkas
drainage
Secunder PTX < 1 cm és minimális panaszok
• kórházi obszerváció, O2
Secunder PTX < 2 cm és < 50 év és minimális
panaszok
• zárt leszívás; ha nem eredményes  mellkas
drainage
Secunder PTX > 2 cm és/vagy > 50 év és/vagy
dyspnoe
• mellkas drainage



Mellkas drainage





Vékony drain (10-14 F) javasolt.
Ha tartós légáteresztés  vastag drain
szükséges (20-24 F).
Drain eltávolítás 24 órával a tüdő kitágulása
és a légáteresztés megszűnése után.
Sikertelen szívókezelés esetén opus.
Pleurodesis: csak ha a beteg nem egyezik
bele a műtétbe, vagy nem alkalmas műtétre.



Cystofix® kanül (Ch 15)



EasyCyst® kanül (Ch 10)



Mellkasi szívórendszerek

Bülau
beteg

Heimlich-szelep
5
cm
szívás

Szívás szabályozó

beteg

Vízzár

Váladékgyűjtő edény



Re-expanziós tüdő-oedema
• nem-cardialis tüdő-oedema
• kiváltó ok: a pleurális folyadék (vagy levegő)
gyors lebocsájtása
• patomechanizmus: emelkedett capilláris
permeabilitás (ok: ischemia-reperfusio? erek
falának tágulása?)



Re-expanziós tüdő-oedema
megelőzése
• a folyadék nyomása ne csökkenjen –20 vízcm alá
• ha a folyadék nyomását nem mérik:
– és a mediastinum az ellenoldalra tolt: max. 11.5 l-t szabad lebocsájtani egy ülésben
– és a mediastinum nincs áttolva, vagy azonos
oldalra van áthúzva: max. 0.3 l-t szabad
lebocs.

Csapolást leállítani, ha dyspnoe, mellkasi
fájdalom, köhögés lép fel!



A pleuraűri nyomás mérése

Lan, R.-S. et. al. Ann Intern Med 1997;126:768-774



20 cm



Mellkascsapolás: szövődmények






PTX
Re-expanziós tüdő-oedema
Vérzés
Hasi szervek sérülése



A parapneumoniás folyadék/empyema
kezelése
• szisztémás antibiotikum
• mellkas drainage ( localis antiseptikum) indikációi:
– empyema, vagy
– pH<7.2, vagy
– tenyésztés/Gram kenet poz.

• ha eredménytelen drainage és/vagy tartós láz:
– tubus pozíciójának ellenőrzése (rtg., CT)
– intrapleuralis fibrinolysis (ha rekeszes folyadék)
– vastagabb drain behelyezése

• ha 5-7 napon belül nincs javulás:
– diagnózis felülvizsgálata
– mellkassebészeti konzilium



Malignus pleurális mesothelioma
Gyakori tünetek (60-70%):
• Fájdalom
• Fulladás

Ritka tünetek (25-35%):
• Láz, izzadás
• Gyengeség
• Köhögés
• Fogyás

Diagnózis

• mellkas rtg., CT: pleurális folyadék/pleurális árnyék
• pleuralis folyadék cytologia?
• pleura biopszia
• vak pleura biopszia
• thoracoscopia
• műtéti biopszia



Nem táguló tüdő

Okok:
• kéregbe zárt tüdő (trapped lung)
• atelectasia
• rekeszes folyadékgyülem
• légáteresztés



Kéregbe zárt tüdő (trapped lung)



Mellkascsapolás után sem szűnő
dyspnoe
Okok:
• Lymphangiitis carcinomatosa
• Atelectasia
• Thromboembólia
• Tumor embólia



A

B
Sikeres talkumos
pleurodézis

C

56 éves ffi., dg.: mesothelioma
A: dézis előtt
B: talkumos pleurodézis
C: dézis után 4 hónappal



A

B
Sikertelen pleurodézis
kísérlet

C

89 éves nő, dg.: met. pleurae
(adenocc.), ismeretlen primaer tu.
A: jobb oldali pleurális folyadék
B: nem táguló jobb tüdő
C: 30 mg doxorubicin intrapleu.



Lehetőségek sikertelen pleurodézis
esetén
• Pleurodézis ismételt megkísérlése
• Rendszeres mellkascsapolás (várhatóan rövid
túlélés esetén)
• Tartós drain viselés
• Rekeszes elváltozás: intrapleurális
fibrinolyticum (250 000 IU streptokinase)
• Sebészeti beavatkozás (jó általános állapot
esetén):
– pleuroperitoneális shunt
– pleurectomia (műtéti mortalitás: 10-13%)



Pleuroperitoneális shunt
Szövődmények
• Shunt elzáródás (12-25%)
• Fertőzés
• Tumor szóródás

Ellenjavallatok
• Pleurális fertőzés
• Rekeszes pleura elváltozás
• Pumpa nyomására képtelen
beteg
Ann Thorac Surg 68:1053-7 (1999)



Pleurodézis: megválaszolatlan
kérdések
• Kis mennyiségű, tünetet nem okozó malignus
pleurális folyadék kezelése?
• Talkumos dézis:
– szuszpenzió (drain-en keresztül) vagy
porzás (thoracoscopon keresztül)?
– talkum optimális dózisa?
– a beteg testhelyzete a szuszpenziós dézis
alatt?



Malignus pleurális folyadék palliatív
kezelése: összefoglalás
Malignus pleuralis
folyadék
Panaszt okoz
és recidivál

Rossz ált. állapot:
ismételt csapolás

Nincs panasz és/vagy
csapolás után nem
recidivál

Observatio

Megfontolandó:
Kp./jó ált. állapot Tüdő nem
- Thoracoscopia
mellkas drainage tágul
- Tartós drain
- Pleuroperit. shunt
Tüdő tágul

Pleurodézis

Nincs recidiva
STOP

Recidiva

Megfontolandó:
- Ismételt pleurodézis
- Thoracoscopia
- Rendszeres mellkascsapolás
- Tartós drain
- Pleuroperit. shunt



Elülső mediastinum: thymoma
• Felnőttek (> 40 év)
• Parathymomás szindrómák:
– myasthenia gravis (30-50%) (de: MG-ban csak 15%
a thymoma előfordulása)
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


– nem-thymus eredetű malignus bet. (pajzsmirigy cc.,
tüdő cc., lymphoma) (12-20%)

• A malignitást nem a szövettan, hanem műtétkor
észlelt invazivitás határozza meg
• Terápia: műtét, irradiatio



Thymoma



Elülső mediastinum: csírasejt eredetű
tumorok
• Fiatal felnőttek
• Típusok:
– Dermoid (csak az epithelialis réteg van jelen)
– Teratomák (mind a 3 réteg jelen van)

• Terápia: chemoth., a maradvány tumor műtéti
eltávolítása



Hátulsó mediastinum: neurogen tumor



Disszekáló aorta aneurysma
Tünetek
• fájdalom (hirtelen kezdődő, nagyon erős fájdalom,
hátba, nyakba, hasba, lágyékba, alsó végtagokba
sugárzik)
• acut KIR-i tünetek lehetnek
• hideg, pulzustalan végtagok
• aorta insuff.
Kezelés
Diagnózis
• vérnyomás
MRTG, CT
csökkentés
Differenciál diagnózis
• műtét (proximalis
• tüdőembolia
disszekáló aneurysma)
• PTX
• AMI, pericarditis
• cholecystitis



Pneumomediastinum: RTG



Krónikus mediastinitis

(szinonimák: fibrotizáló vagy granulomatosus
mediastinitis)
Okok

Tünetek

• Chronicus fertőzés
– Histoplasmosis
– Tuberculosis
• Sarcoidosis
• Silicosis
• SLE
• Rheumathoid arthritis
• Irradiatio

• VCSS

Diagnózis
• RTG, CT, MRI
• endoscopia

Terápia
• főleg palliativ



Pain control in malignant diseases.
Pharmacological treatment (WHO)

strong opioids
 non-opioid  adjuvant
opioids for moderate pain
 non-opioid  adjuvant
non-opioids
 adjuvant



Pain control in malignant diseases.
Pharmacological treatment (WHO)
General aspects:
• Avoid injection! Prefer oral, transdermal or rectal
medicines!
• Opioids: prevent obstipation!

I. Non-opioids
• NSAID, novamidazophen

II. Opioids for moderate pain
• codein, dihydrocodein, tramadol
• Preferably combined with non-opioids

III. Strong opioid
• Morfin, transdermal fentanyl



Pain control in malignant diseases.
Adjuvant drugs

Adjuvant drug

Indication

Corticosteroids

Local inflammation
Edema in CNS

Anticonvulsive drugs
(phenytoin, carbamazepine,
clonazepam)

Neuralgia

Tricyclic antidepressant

Neuralgia
Depression

Bisphosphonates (lodronat,
pamidronat), calcitonin

Bone metastasis



Non-pharmacologic pain control