A pleura és
mediastinum
betegségei
2008. október 8.
dr. Süttő Zoltán
SE Pulmonológiai Klinika
Pleura
• Pneumothorax
• Pleurális folyadék
• A pleura daganatai - pleurodesis
Mediastinum
• Térfoglalások
• Pneumomediastinum
• Acut mediastinitis
Pneumothorax
Definíció
Pneumothorax (PTX) = levegő a
pleuraűrben (levegő a tüdő és a
mellkasfal között)
Osztályozás
1. Spontán PTX
– Primer PTX: nincs ismert hajlamosító
alapbetegség
– Secunder PTX: hajlamosító betegség (pl.
emphysema) fennállása
2. Traumás/iatrogen PTX
Primer spontán PTX
Subpleuralis bullák 90%-ban találhatóak primer
PTX-ben.
Hajlamosító tényezők:
• Magas, vékony testalkatú fiatalok
• Dohányzás
• Férfiak > nők
• Alpha-1 antitrypsin hiány
Spontán PTX
Tünetek:
•
•
•
Hirtelen kezdődő féloldali mellkasi fájdalom
Dyspnoe
Köhögés
Fizikális lelet:
•
•
Gyengült légzési hang
Dobos kopogtatási hang
„Köpeny” PTX
Komplett PTX
Komplett feszülő PTX
Hydro-PTX
A spontán PTX kezelése
Primer PTX
•
•
< 2 cm és minimális tünetek: obszerváció
> 2 cm és/vagy dyspnoe:
zárt leszívás vagy mellkas drainage
szívókezelés
Secunder PTX
mellkas drainage és szívókezelés
és
A mellkas drainage helye PTX-ben
A “biztonságos háromszög” (“safe triangle”)
m. pectoralis major
(elülső hónaljvonal)
emlőbimbó
horizontális
vonala fölött
(4. és 5.
bordaköz)
m. latissimus dorsi
elülső széle
(kp. hónaljvonal)
PTX sebészi kezelése
Műtét indikációi:
• kétoldali spontán PTX
• második spontán PTX (azonos vagy
ellenoldali)
• folyamatos légáteresztés vagy a tüdő
nem tágul ki teljesen > 3-5 napig
• egyes foglalkozások (pl. pilóták,
búvárok)
PTX sebészi kezelése
Műtét célja:
• Bullectomia vagy a csúcsi perforatio
elvarrása
• Sebészi pleurodesis végzése
– pleuralis abrázió
– pleurectomia
Egyéb szempontok
PTX után 6 hétig tilos repülőgépen utazni.
Búvárkodás tartósan kerülendő, hacsak
kétoldali sebészi pleurodézis nem
történt.
Pleurális folyadék
Mellkasi folyadék
Tünetei
• Dyspnoe
• Mellkasi fájdalom
Fizikális lelet
• Tompulat
• Gyengült légzési hang
• Csökkent pectoral fremitus
Képalkotók:
• Rtg.
• UH
• CT
A pleurális folyadék mellkas rtg. képe
A pleurális folyadék megtekintése
Jellemző
serosus
Megjegyzés
lehet transsudatum is, exsudatum
is
véresen festenyzett oka: tumor, tüdőinfarctus, trauma,
iatrogen
haemothorax
ha pleur. htk > vér htk 50%-a
purulens
tejszerű
empyema
chylothorax, pseudochylothorax
vagy empyema
Transsudatum vagy exsudatum?
Bármelyik a háromból igaz?
• PF fehérje/serum fehérje > 0,5
• PF LDH/serum LDH > 0,6
• PF LDH > serum felső norm. érték 66%-a
(> 266 IU/L)
IGEN
NEM
EXSUDATUM
TRANSSUDATUM
Pleurális transsudatum okai
1. Emelkedett hidrosztatikus nyomás
2. Csökkent plazma onkotikus nyomás
Gyakori okok:
• bal kamra elégtelenség
• máj cirrhosis
• nephrosis syndroma,
hypoalbuminaemia
Ritka okok
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
peritonealis dialysis
atelektázia
constrictiv pericarditis
mitralis stenosis
vena cava superior obstructio
tüdőembolia
ovarium hyperstimulatio
Meigs syndroma
hypothyreosis
urinothorax
iatrogén
Pleurális transsudatum szívelégtelenségben
Patomechanizmus:
• bal kamra elégtelenség (ez a fő ok) pulmonalis
nyirokutakban a hydrostaticus nyomás visceralis pleura
folyadékabszorpciója
• jobb kamra elégtelenség súlyosbíthatja
Lokalizáció:
• 88%-ban kétoldali, 8%-ban jobb oldali, 4%-ban bal oldali
Terápia:
• gyógyszeres (vízhajtás, preload és afterload csökkentő szerek)
• szükség esetén csapolás
• pleurodézis?? Utána gyakran ellenoldalra vándorol a folyadék,
tüdőoedema is kialakulhat!
Pleurális transsudatum májcirrhosisban
Patomechanizmus:
• transzdiafragmatikus (peritono-pleuralis) folyadék áramlás
(ez a döntő ok)
– anatómiai réseken (<1 cm) keresztül
– nyirokutakon keresztül
• hypalbuminaemia colloid ozmotikus nyomás
Lokalizáció:
• 85%-ban jobb oldali (13%-ban bal oldali, 2%-ban kétoldali)
• a társuló ascitest lehet, hogy csak UH mutatja ki!
Terápia:
• sómegszorítás (<5 g/nap) és vízhajtás (vesefunkció ellenőrzés
mellett): furosemid (40-160 mg) + spironolakton (100-400 mg)
• szükség esetén csapolás
• pleurodézis?? – mellkas drainage halálos fehérje- és elektrolitvesztést okozhat!
• transjugularis intrahepatikus portoszisztémás shunt (TIPS),
peritoneo-venosus (LeVeen) shunt?, májtranszplantáció
TIPS
Pleurális transsudatum nephrosisban
Nephrosishoz kb. 20%-ban társul pleurális transsudatum
Patomechanizmus:
• hypalbuminaemia (ez a fő ok) colloid ozmotikus nyomás
• sóretenció hypervolémia hydrostaticus nyomás
Lokalizáció:
• általában kétoldali, kis mennyiségű (de lehet féloldali, nagy
mennyiségű is)
Terápia:
• fehérje vesztés csökkentése (alapbetegség kezelése)
• szükség esetén csapolás
• pleurodézis?
Pleurális transsudatum peritoneális
dialízis mellett
Patomechanizmus:
• transzdiafragmatikus (peritono-pleuralis) folyadék áramlás
(mint májcirrhosisnál)
• a betegek 2%-ában alakul ki
Lokalizáció:
• általában jobb oldali
Terápia:
• PD megszakítása 2-6 hétre, majd ismét megpróbálni 50%ban nem tér vissza a pleuralis folyadék. Ha mégis:
• thoracoscopos pleurodesis és/vagy a rekeszi defektusok
zárása
• mellkas csapolás panaszok esetén
Pleurális exsudatum okai
1. Emelkedett capilláris permeabilitás (pleura betegség)
2. Nyirokelvezetés elzáródása (pl. daganat miatt)
Gyakori okok
• malignus pleura betegség
• parapneumoniás folyadék
• pleuritis tuberculosa
Kevésbé gyakori okok
• tüdőinfarctus
• rheumatoid arthritis
• autoimmun betegség
• benignus azbestosis
• pancreatitis
• szívinfarktus után (Dressler sy.)
A pleurális exsudatum differenciál
diagnózisa I.
Lelet
Lehetséges ok
lymphocytosis
• malignus
• tbc
neutrophil predom.
• parapneumoniás izzadmány
• (tüdőinfarktus/embolia, virusfertőzés)
microbiológia: pozitív
tenyésztés, kenet (Gram,
Z-N), PCR
infekció
cytologia: malignus sejtek
tumor (szenzitivitás: ~60%)
A pleurális exsudatum differenciál
diagnózisa II.
Lelet
Lehetséges ok
pH < 7.2
és/vagy:
cukor < 3.3 mM
• infekció
• tumor
• rheumatoid arthritis (cukor < 1.6 mM)
• oesophagus ruptura (pH )
LE-sejt
ANA [PF/serum] > 1.0
SLE
CRP
bakteriális (parapneumóniás)
ADA
IFN-
Tbc
amylase [PF/serum] > 1.0 Nyál amylase:
• oesophagus ruptura
• malignus (adenocarcinoma)
Pancreas amylase:
• acut pancreatitis, pancreas pseudocysta
triglicerid > 1,3 mM
chylothorax
koleszterin > 5 mM
pseudochylothorax
A pleurális exsudatum differenciál
diagnózisa III.
malignus
tbc
bakteriális
n=45
n=12
n=15
ADA (U/L)
19,7 ± 6,2
(10,6–36,7)
78,4 ± 19,5
(48,0–111)
51,6 ± 43,1
(16,2–150)
CRP (mg/L)
27,6 ± 28,0
(1,0–127)
42,7 ± 24,9
(15,0–83,0)
109,4 ± 43,0
(18,0–171)
CEA (ng/dL)
227 ± 412
(0,5–1433)
1,1 ± 1,0
(0,3–4,0)
2,2 ± 2,9
(0,6–12,4)
ADA > 45 és CRP < 40
tbc
ADA < 40 és CRP > 60
bakteriális
(ADA < 40) és CRP < 40
malignus
CEA: nagyon specifikus, de nem szenzitív malignitásra
Daniil et al, Eur Respir J: 30:957-64 (2007)
Chylothorax
Traumás:
• parenterális tápláls mellett általában felszívódik
• refrakter esetben thoracotomia, ductus lekötés
Nem-traumás:
• oka:
– lymphoma, lymphangioleiomyomatosis
– chylosus ascites (pl. ileitis regionalis, SLE, fehérje-vesztő enteropátia)
• kezeletlenül fibrothoraxhoz vezethet
• terápia:
– thoracotomia, ductus lekötés
– pleurodesis
Pleura biopsia
Módszerek:
• ”vak” tűbiopsia
• thoracoscopia
• sebészi feltárás
Indikáció:
• ismeretlen eredetű exsudatum
Kontraindikációi:
• vérzékenység
• empyema thoracis
• légzési elégtelenség
• herpes zooster, pyodermia
• nem kooperáló beteg
„Vak” pleura tűbiopsia
• ülő helyzetben, helyi érzéstelenítésben
• ágy mellett is végezhető, próbapunkcióval egy ülésben
Thoracoscopia
helyi érzéstelenítésben
vagy altatásban,
arteficialis PTX
létrehozása után
A pleurális folyadék kezelése
•
•
A kiváltó ok kezelése
Pleurodesis (malignus folyadék)
Parapneumoniás folyadék/empyema
kezelése
• szisztémás antibiotikum
• mellkas drainage ( localis antiseptikum)
indikációi:
– empyema, vagy
– pH<7.2, vagy
– tenyésztés/Gram kenet poz.
A pleura tumorai
A pleura tumorainak osztályozása
Primer tumorok
• Benignus pleuralis mesothelioma
• Malignus pleuralis mesothelioma
Áttéti tumorok
Tüdőrák, mellrák, lymphomák, stb.
Malignus pleurális mesothelioma
Előfordulás:
• férfiak: 200/100 000
• nők: 25/100 000
Etiologia:
azbeszt
Histologiai típusok:
• epithelialis
• sarcomatosus
• kevert
• rosszul differenciált
Malignus
pleurális
mesothelioma,
CT
Malignus
pleurális
mesothelioma,
MRTG
Pleura tumor
thoracoscopos
képe
Terápia és prognózis malignus
pleurális mesotheliomában
• Prognózis: rossz
• átlagos túlélés: 8-12 hónap
• 2 éves túlélés: 20%
• Radioterápia és chemoterápia:
• csak mérsékelt hatás
• pemetrexed (Alimta)
• Palliatív terápia
• fájdalom csillapítás
• pleurodesis
Pleurodesis
• Cél: a visceralis és parietális pleura
összetapasztása, ezáltal a folyadék
újratermelődés megakadályozása.
• Módszer: steril gyulladás létrehozása
sclerotizáló anyag pleuraűrbe való
juttatásával.
Pleurodesis javallata malignus
pleurális folyadékgyülem esetén
•
•
•
•
•
Panaszt okozó és
recidiváló pleurális folyadék.
Csapolás után a tüdő kitágul.
Csapolás után a nehézlégzés csökken.
Elfogadható általános állapot.
Pleurodesishez használatos
sclerotizáló anyagok
Sclerotizáló
anyag
Javasolt
dózis
Eredményesség
(%)
Gyakori
mellékhatás
Súlyos
mellékhatás
Megjegyzés
2-5 g
90
Mellkasi
fájdalom, láz
ARDS,
légzési
elégtelenség
(<1%)
legolcsóbb
Doxycyclin
500 mg
76
Mellkasi
fájdalom, láz
-
Tetracyclin
1-1,5 g
65
Mellkasi
fájdalom, láz,
köhögés
-
Bleomycin
60 IU
61
Mellkasi
fájdalom, láz,
hányinger
-
Talcum
általában
ismételni
kell
legdrágább
Thorax 58 (Suppl II): ii29-ii38 (2003)
A
B
Sikeres kétoldali
talkumos pleurodézis
C
52 éves nő, dg.: tu. mammae,
met. pleurae
A: bal oldali folyadék
B: tüdő részlegesen tágul
C: bal oldali dézis
D
E
D: 8 hónappal a bal oldali dézis
után
E: jobb oldali pleurodézis
F: 9 hónappal a jo-i dézis után
F
A
B
C
Sikeres talkumos
pleurodézis
D
79 éves ffi., dg.: adenocc. recti,
met. pleurae
A: dézis előtt
B-C: mellkas drainage: hátul
letokolt pleurális folyadék
D: dézis után 4 hónappal
Mediastinalis térfoglaló
folyamatok
A mediastinális térfoglalások felosztása
Elülső
mediastinum
• thymoma
• pajzsmirigy tu.
• teratoma
• lymphoma
Középső
mediastinum
Nyirokcsomó
• metastasis
• lymphoma
• Boeck
• tbc
Cysta
• pericardialis
• bronchogen
Hátsó
mediastinum
• neurogen tumor
• meningocele
• oesoph. divertic.
• aorta aneurysma
Elülső mediastinum: thymoma
Elülső mediastinum: teratoma
Középső mediastinum: Boeck sarcoidosis
(I. stádium: BHL)
Középső mediastinum: Boeck sarcoidosis
(II. stádium: BHL + parenchyma infiltratum)
Középső mediastinum: nyirokcsomó tbc
Középső mediastinum: lymphoma
Vena cava superior syndroma (VCSS)
Tünetek
• Dyspnoe
• “Fejduzzadás” érzés
• tágult nyaki és mellkasi vénák
• Oedemás arc, nyak
• Plethoras küllem
Etiologia
• Malignus (95%)
• Nem-malignus okok
thrombosis (katéter, PM)
Terápia
irradiatio
• stent anticoagulálás
• chemotherapia: SCLC-ben
Középső mediastinum: az aortaív
aneurysmája
Középső mediastinum: az aortaív
aneurysmája
Középső mediastinum: pericardialis fluidum
(szívtamponád)
Hátulsó mediastinum: neurilemmoma
Hátulsó mediastinum: neurogen tumor
Hátulsó mediastinum: aorta
descendens aneurysma
Hátulsó mediastinum: aorta
descendens aneurysma
Hátulsó mediastinum: disszekáló aorta
aneurysma
Pneumomediastinum
Pneumomediastinum
(szinonima: mediastinalis emphysema)
alveolaris ruptura levegő interstitiumba
peribronchialis szövetbe mediastinumba
nyak lágyszövetei közé mellkas bőre alá
(subcutan emphysema)
Oka:
• gépi lélegeztetés
• trauma
• acut asthmás roham
• ritkán: trachea, bronchus vagy nyelőcső ruptura
Pneumomediastinum
Diagnózis:
• anamnesis (pl. gépi lélegeztetés)
• subcutan emphysema
• MRTG: nehéz észrevenni
• CT
Terápia:
• általában nem igényel ellátást, szükség esetén
mellkassebészet
Pneumomediastinum
Subcutan emphysema
PTX
sc. emph.
Acut mediastinitis
Acut mediastinitis
Okok
Diagnózis
• sternotomia utáni infekció
• trachealis, bronchialis vagy
nyelőcső ruptura
• penetráló mellkassérülés
• egyéb (irradiatio, malignus
bet., paravertebralis
abscessus, stb.)
• Anamnesis és tünetek alapján
RTG, CT:
– Pneumomediastinum
– Mediastinalis kiszélesedés
– Pleuralis folyadék
Tünetek
•
•
•
•
•
Magas láz
Mellkasi fájdalom
Dyspnoe
Dysphagia
Subcutan emphysema
Terápia
• Drainage
• Antibiotikum
• Oki kezelés
A pleurális folyadék képződése
A primer spontán PTX epidemiológiája
• Férfiak: 18-28/100 000/év
• Nők: 1.2-6/100 000/év
A spontán PTX kezelése
Primer PTX < 2 cm és minimális tünetek
• (ambuláns) obszerváció
Primer PTX > 2 cm és/vagy dyspnoe
• zárt leszívás; sz.e. 1x ismételni, majd mellkas
drainage
Secunder PTX < 1 cm és minimális panaszok
• kórházi obszerváció, O2
Secunder PTX < 2 cm és < 50 év és minimális
panaszok
• zárt leszívás; ha nem eredményes mellkas
drainage
Secunder PTX > 2 cm és/vagy > 50 év és/vagy
dyspnoe
• mellkas drainage
Mellkas drainage
•
•
•
•
Vékony drain (10-14 F) javasolt.
Ha tartós légáteresztés vastag drain
szükséges (20-24 F).
Drain eltávolítás 24 órával a tüdő kitágulása
és a légáteresztés megszűnése után.
Sikertelen szívókezelés esetén opus.
Pleurodesis: csak ha a beteg nem egyezik
bele a műtétbe, vagy nem alkalmas műtétre.
Cystofix® kanül (Ch 15)
EasyCyst® kanül (Ch 10)
Mellkasi szívórendszerek
Bülau
beteg
Heimlich-szelep
5
cm
szívás
Szívás szabályozó
beteg
Vízzár
Váladékgyűjtő edény
Re-expanziós tüdő-oedema
• nem-cardialis tüdő-oedema
• kiváltó ok: a pleurális folyadék (vagy levegő)
gyors lebocsájtása
• patomechanizmus: emelkedett capilláris
permeabilitás (ok: ischemia-reperfusio? erek
falának tágulása?)
Re-expanziós tüdő-oedema
megelőzése
• a folyadék nyomása ne csökkenjen –20 vízcm alá
• ha a folyadék nyomását nem mérik:
– és a mediastinum az ellenoldalra tolt: max. 11.5 l-t szabad lebocsájtani egy ülésben
– és a mediastinum nincs áttolva, vagy azonos
oldalra van áthúzva: max. 0.3 l-t szabad
lebocs.
Csapolást leállítani, ha dyspnoe, mellkasi
fájdalom, köhögés lép fel!
A pleuraűri nyomás mérése
Lan, R.-S. et. al. Ann Intern Med 1997;126:768-774
20 cm
Mellkascsapolás: szövődmények
•
•
•
•
PTX
Re-expanziós tüdő-oedema
Vérzés
Hasi szervek sérülése
A parapneumoniás folyadék/empyema
kezelése
• szisztémás antibiotikum
• mellkas drainage ( localis antiseptikum) indikációi:
– empyema, vagy
– pH<7.2, vagy
– tenyésztés/Gram kenet poz.
• ha eredménytelen drainage és/vagy tartós láz:
– tubus pozíciójának ellenőrzése (rtg., CT)
– intrapleuralis fibrinolysis (ha rekeszes folyadék)
– vastagabb drain behelyezése
• ha 5-7 napon belül nincs javulás:
– diagnózis felülvizsgálata
– mellkassebészeti konzilium
Malignus pleurális mesothelioma
Gyakori tünetek (60-70%):
• Fájdalom
• Fulladás
Ritka tünetek (25-35%):
• Láz, izzadás
• Gyengeség
• Köhögés
• Fogyás
Diagnózis
• mellkas rtg., CT: pleurális folyadék/pleurális árnyék
• pleuralis folyadék cytologia?
• pleura biopszia
• vak pleura biopszia
• thoracoscopia
• műtéti biopszia
Nem táguló tüdő
Okok:
• kéregbe zárt tüdő (trapped lung)
• atelectasia
• rekeszes folyadékgyülem
• légáteresztés
Kéregbe zárt tüdő (trapped lung)
Mellkascsapolás után sem szűnő
dyspnoe
Okok:
• Lymphangiitis carcinomatosa
• Atelectasia
• Thromboembólia
• Tumor embólia
A
B
Sikeres talkumos
pleurodézis
C
56 éves ffi., dg.: mesothelioma
A: dézis előtt
B: talkumos pleurodézis
C: dézis után 4 hónappal
A
B
Sikertelen pleurodézis
kísérlet
C
89 éves nő, dg.: met. pleurae
(adenocc.), ismeretlen primaer tu.
A: jobb oldali pleurális folyadék
B: nem táguló jobb tüdő
C: 30 mg doxorubicin intrapleu.
Lehetőségek sikertelen pleurodézis
esetén
• Pleurodézis ismételt megkísérlése
• Rendszeres mellkascsapolás (várhatóan rövid
túlélés esetén)
• Tartós drain viselés
• Rekeszes elváltozás: intrapleurális
fibrinolyticum (250 000 IU streptokinase)
• Sebészeti beavatkozás (jó általános állapot
esetén):
– pleuroperitoneális shunt
– pleurectomia (műtéti mortalitás: 10-13%)
Pleuroperitoneális shunt
Szövődmények
• Shunt elzáródás (12-25%)
• Fertőzés
• Tumor szóródás
Ellenjavallatok
• Pleurális fertőzés
• Rekeszes pleura elváltozás
• Pumpa nyomására képtelen
beteg
Ann Thorac Surg 68:1053-7 (1999)
Pleurodézis: megválaszolatlan
kérdések
• Kis mennyiségű, tünetet nem okozó malignus
pleurális folyadék kezelése?
• Talkumos dézis:
– szuszpenzió (drain-en keresztül) vagy
porzás (thoracoscopon keresztül)?
– talkum optimális dózisa?
– a beteg testhelyzete a szuszpenziós dézis
alatt?
Malignus pleurális folyadék palliatív
kezelése: összefoglalás
Malignus pleuralis
folyadék
Panaszt okoz
és recidivál
Rossz ált. állapot:
ismételt csapolás
Nincs panasz és/vagy
csapolás után nem
recidivál
Observatio
Megfontolandó:
Kp./jó ált. állapot Tüdő nem
- Thoracoscopia
mellkas drainage tágul
- Tartós drain
- Pleuroperit. shunt
Tüdő tágul
Pleurodézis
Nincs recidiva
STOP
Recidiva
Megfontolandó:
- Ismételt pleurodézis
- Thoracoscopia
- Rendszeres mellkascsapolás
- Tartós drain
- Pleuroperit. shunt
Elülső mediastinum: thymoma
• Felnőttek (> 40 év)
• Parathymomás szindrómák:
– myasthenia gravis (30-50%) (de: MG-ban csak 15%
a thymoma előfordulása)
– nem-thymus eredetű malignus bet. (pajzsmirigy cc.,
tüdő cc., lymphoma) (12-20%)
• A malignitást nem a szövettan, hanem műtétkor
észlelt invazivitás határozza meg
• Terápia: műtét, irradiatio
Thymoma
Elülső mediastinum: csírasejt eredetű
tumorok
• Fiatal felnőttek
• Típusok:
– Dermoid (csak az epithelialis réteg van jelen)
– Teratomák (mind a 3 réteg jelen van)
• Terápia: chemoth., a maradvány tumor műtéti
eltávolítása
Hátulsó mediastinum: neurogen tumor
Disszekáló aorta aneurysma
Tünetek
• fájdalom (hirtelen kezdődő, nagyon erős fájdalom,
hátba, nyakba, hasba, lágyékba, alsó végtagokba
sugárzik)
• acut KIR-i tünetek lehetnek
• hideg, pulzustalan végtagok
• aorta insuff.
Kezelés
Diagnózis
• vérnyomás
MRTG, CT
csökkentés
Differenciál diagnózis
• műtét (proximalis
• tüdőembolia
disszekáló aneurysma)
• PTX
• AMI, pericarditis
• cholecystitis
Pneumomediastinum: RTG
Krónikus mediastinitis
(szinonimák: fibrotizáló vagy granulomatosus
mediastinitis)
Okok
Tünetek
• Chronicus fertőzés
– Histoplasmosis
– Tuberculosis
• Sarcoidosis
• Silicosis
• SLE
• Rheumathoid arthritis
• Irradiatio
• VCSS
Diagnózis
• RTG, CT, MRI
• endoscopia
Terápia
• főleg palliativ
Pain control in malignant diseases.
Pharmacological treatment (WHO)
strong opioids
non-opioid adjuvant
opioids for moderate pain
non-opioid adjuvant
non-opioids
adjuvant
Pain control in malignant diseases.
Pharmacological treatment (WHO)
General aspects:
• Avoid injection! Prefer oral, transdermal or rectal
medicines!
• Opioids: prevent obstipation!
I. Non-opioids
• NSAID, novamidazophen
II. Opioids for moderate pain
• codein, dihydrocodein, tramadol
• Preferably combined with non-opioids
III. Strong opioid
• Morfin, transdermal fentanyl
Pain control in malignant diseases.
Adjuvant drugs
Adjuvant drug
Indication
Corticosteroids
Local inflammation
Edema in CNS
Anticonvulsive drugs
(phenytoin, carbamazepine,
clonazepam)
Neuralgia
Tricyclic antidepressant
Neuralgia
Depression
Bisphosphonates (lodronat,
pamidronat), calcitonin
Bone metastasis
Non-pharmacologic pain control
