Betekintés: Dr. Arányi Zsuzsanna - Epilepszia

Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


Epilepszia
Dr. Arányi Zsuzsanna
Semmelweis Egyetem, ÁOK, Neurológiai Klinika



Epilepsziás roham








A cortex egészének
vagy egy körülírt
részének hiperszinkron
kóros kisülése
Átmeneti neurológiai
tünetekkel jár
Epilepsziás rohamot
okozhat az agyat érő
bármely átmeneti vagy
tartós ártalom
Epilepsziás roham =
tünet



Alkalmi roham versus epilepszia
betegség


Alkalmi roham (acut symptomás roham):
az agy átmeneti kóros állapotának tünete






Alkohol-, drogmegvonás
Hipoglikémia
Láz

Epilepszia betegség: az agyban tartós
epilepsziás működészavar áll fenn → spontán
ismétlődő rohamok



Epidemiológia






Epilepszia betegség
prevalenciája: 1%
Epilepszia betegség
incidenciája:
40-70 / 100 000 / év
Epilepsziás roham
kumulatív incidenciája
(annak esélye, hogy az
élet során legalább egy
roham jelentkezik):
5-8%



Epilepsziás rohamok típusai
Generalisált rohamok







Tónusos - klónusos
Tónusos
Klónusos
Atóniás
Absence
Myoclonus

Fokális (partialis)
rohamok




Simplex partialis
Komplex partialis
Partialis indulású,
secunder
generalisálódó roham

Nem osztályozható rohamok



Generalisált tónusos-klónusos roham
(grand mal)





Leggyakoribb rohamforma
Alkalmi rohamok szinte mindig
generalisált tónusos-klónusos
rohamok
Zajlás:






Felkiáltás, eszméletvesztés,
összeesés
Tónusos fázis- testszerte az
izmok megfeszülnek, apnoe
Klónusos fázis- izmok ritmusos
rángása, nyelvharapás, száj
habzása, enuresis
Terminális alvás, majd fokozatos
feltisztulás (átmenetileg zavart,
agresszív lehet)



Absence roham








5-10 mp-ig tartó, hirtelen
kezdődő és végződő
tudatzavar, kognitív
funkciózavar
Elrévedés, bamba
arckifejezés;
tevékenységében megakad;
motoros jelenség ált. nincs
EEG: generalisált 3 Hz-es
tüske-hullám minta
Csak genetikusan determinált
epilepsziákban fordul elő,
főként gyerekekben



Myoclonusos roham








Hirtelen, gyors izom-,
végtagrángás;
asymmetrikus, tudatzavar
nincs
EEG: generalisált
többestüske-lassú hullám
Genetikusan determinált
epilepsziák tünete
Nem csak epilepsziás
jelenség lehet- diffúz
encephalopathiák



Simplex partialis rohamok



Tudatzavar nincs
Tünetek a bevont
agyterülettől függenek:







Motoros
Sensoros
Autonóm
Psychosensoros

Komplex partialis vagy
generalisált tónusosklónusos rohamok
bevezető tünete lehet
(‘aura’)



Komplex partialis rohamok





Leggyakrabban a temporalis
lebenyből indul ki
Felnőttkorban igen gyakori
Simplex partialis, psychosensoros
élmény gyakran vezeti be:








szaglási hallucináció
déjà vu, jamais vu
elidegenedés érzete

Tudatzavar: elrévedés,
‘kikapcsolás’, homályállapot
Automatizmusok gyakran társulnak:

oralis automatizmusok

matatás, kezek tördelése



Epilepszia betegség okai / epilepsziás
syndromák
Idiopathiás / genetikailag
determinált epilepsziák

 Lokalizációhoz kötött :

 Lokalizációhoz kötött:




Benignus centrotemporalis
epilepszia
Benignus occipitalis epilepszia
Frontalis nocturnalis epilepszia

 Idiopathiás generalisált










epilepsziák:


Symptomás / más
betegségekhez társuló
epilepsziák

Gyerekkori és juvenilis absence
Juvenilis myoclonusos epilepszia
Ébredési grand mal rohamok

Temporalis lebeny
epilepszia
Frontalis epilepsziák
Parietalis, occipitalis
epilepsziák

Symptomás generalisált
epilepsziák:



West- syndroma
Lennox-Gastaut syndroma

Cryptogén epilepsziák



Genetika


Epilepsziás szülő utódjában
nem provokált roham esélye:
6%




Min. 141, egy gént érintő
betegség jár epilepsziával is






Sclerosis tuberosa

Idiopathiás generalisált
epilepsziában: 9-12%

Veleszületett anyagcsere,
tárolási betegségek
Mitokondriális betegségek
Neurokután betegségek

Kromoszóma betegségek
gyakran járnak epilepsziával



Benignus centrotemporalis epilepszia












3-15 éves korban kezdődik
Rohamtípusok: arc-, oro-buccopharyngealis motoros és
sensoros simplex partialis
rohamok; beszédelakadás
Éjszakai rohamok
Enyhe betegség, gyakran nem
igényel kezelést
Neurológiai ill. psychopathológiai
eltérés nincs
EEG: centrotemporalis tüske
hullámok
Pubertás korra legtöbbször
gyógyul



Gyerekkori absence epilepszia









3-10 éves korban kezdődik
Rohamtípus: absence; gyakran halmozott; hyperventilláció és
fotostimuláció provokálhat
Neurológiai ill. psychopathológiai eltérés nincs
EEG: generalisált 3 Hz-es tüske-hullám minta
Kezelésre jól reagál
Pubertás korra legtöbbször gyógyul



Juvenilis myoclonusos epilepszia







Leggyakoribb idiopathiás
generalisált epilepszia
Családi anamnesis 40%-ban
pozitív
15-18 éves korban kezdődik
Rohamtípusok:








myoclonusok
generalisált tónusos-klónusos
absence

EEG: generalisált 3-4 Hz-es
tüske-hullám, többestüskehullám minta
Igen jól reagál gyógyszerre, de
élete végéig kell szedni



Symptomás epilepsziák gyakori okai







Koponyatrauma
Tumor
Infarctus, vérzés
Érmalformatiok
Infekciók
Corticalis dysgenesisek

Újonnan diagnosztizált
epilepsziák oka 60-65%-ban
ismeretlen (cryptogén).



Temporalis lebeny epilepszia




Leggyakoribb felnőttkori
epilepszia; gyerekkorban
kezdődik, majd évekre eltűnik és
20-22 éves korban újra kezdődik
Rohamtípusok:










szaglási hallucináció (simplex
partialis)
psychosensoros élmények
(simplex partialis)
komplex partialis
generalisált tónusos-klónusos

Gyerekkorban lázgörcs
Hippocampalis sclerosis
Gyakran therápiarezisztens
Characteropathia, memóriazavar



West syndroma










3-5 hónapos korban kezdődik
Rohamtípus: infantilis spazmusok (BNS roham)
Okok: veleszületett anyagcsere, tárolási betegségek,
perinatalis hipoxiás károsodás
40-50%-ban cryptogén
Neurológiai tünetek, mentalis károsodás; rossz
prognózis; Lennox-Gastaut syndromába átmehet
EEG: hypsarrhythmia



Lennox-Gastaut syndroma










1-8 éves korban kezdődik
Rohamtípusok: atóniás,
axiális tónusos, myoclonus,
atípusos absence, tónusosklónusos
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


Gyakori sérülések
Okok: hasonlóak mint West
syndromában; West
syndromából alakulhat át
Neurológiai tünetek, mentalis
károsodás
Rossz prognózis, nehezen
kezelhető



Diagnózis / differenciáldiagnózis
Epilepsziás jellegű
a rosszullét?

Igen

Nem

1. Milyen típusú a roham?
2. Alkalmi roham vagy
epilepszia betegség?

Syncope?
TIA?
Psychogén?

Alkalmi roham

Ok?

Epilepszia betegség
Idiopathiás vagy
symptomás?

Symptomás epilepszia
Ok?



Epilepsziás roham versus syncope
Syncope

Tónusos-klónusos roham

Helyzet

Álló, ülő helyzet

Bármilyen

Arcszín

Nagyfokú sápadtság

Cianózis

Kezdet

Fokozatos; szédülés, látás
elhomályosulása vezeti be

Hirtelen; ‘aura’ (simplex partialis
roham) vezetheti be

Megfeszülés, rángás

Ritkán (‘convulsiv syncope’)

Mindig

Enuresis

Ritkán

Gyakran

Nyelvharapás

Nincs

Gyakran

Tartam

10-20 sec

Néhány perc

Posztiktalis zavartság

Nincs

Van

Izzadás

Kifejezett

Nem jellemző



Diagnosztikai lépések



Anamnézis
EEG









Negatív EEG nem zár ki
epilepsziát
Pozitív EEG megfelelő
klinikum nélkül nem bizonyít
epilepszia betegséget

EEG alvásmegvonás után
vagy alvás alatt
Tartós EEG / video
monitorozás
CT, MRI

Az epilepszia klinikai diagnózis.



Epilepszia gyógyszeres kezelése









Mikor kell beállítani gyógyszert?
Melyik antiepileptikumot választom?
Mikor és hogyan kell gyógyszert váltani?
Mikor van szükség polytherápiára?
Mikor lehet elhagyni a gyógyszert?
Vérszint-EEG kontroll
Terhesség
Jogosítvány



Mikor kell elkezdeni a gyógyszeres
kezelést?






Több nem provokált, klinikailag egyértelműen
epilepsziás roham jelentkezése
Első roham után általában nem állítunk be
gyógyszert (egyéni elbírálást igényel)
Preventív gyógyszeres kezelés nem elfogadott



Antiepileptikumok
Antiepileptikumok
száma
20

Levatiracetám
Tiagabin
Topiramát

15

Oxcarbazepin
Phosphenytoin
Gabapentin

Felbamát
Zonisamid

10

Lamotrigin
Vigabatrin

Valproát

Carbamazepin
Ethosuximid

5
Phenytoin

Benzodiazepinek

Primidon

Phenobarbital

Bromid

0
1860

1880

1900

1920

Évek
Martin J. Brodie. Epilepsia 2003, 44 (Suppl. 4):1-2.

1940

1960

1980

2000



Antiepileptikumok
Régi









Primidon
Phenobarbitál
Phenytoin
Clobazam
Clonazepam
Ethosuximid
Valproát
Carbamazepin

Új










Lamotrigin
Oxcarbazepin
Topiramát
Gabapentin
Felbamát
Vigabatrin
Levatiracetam
Zonisamid
Tiagabin



Antiepileptikumok hatásmechanizmusa
Feszültségfüggő Na, Ca
csatornák gátlása

Na: phenytoin, carbamazepin,
oxcarbazepin, lamotrigin,
topiramát, felbamát, zonisamid
Ca: ethosuximid, valproát?
lamotrigin, topiramát, zonisamid

GABA mediált inhibitoros hatás
fokozása

phenobarbitál, benzodiazepinek,
vigabatrin, tiagabin, topiramát,
valproát, gabapentin, felbamát

Glutamát mediált excitatoros
hatás csökkentése

felbamát, topiramát



Antiepileptikumok hatásspektruma
Összes rohamtípus: absence,
myoclonus, generalisált
tónusos-klónusos rohamok,
partialis rohamok

valproát, lamotrigin, topiramát
clobazam, clonazepam
phenobarbitál, primidon
felbamát
levatiracetam, zonisamid

Partialis rohamok, generalisált
tónusos-klónusos rohamok

carbamazepin, oxcarbazepin
gabapentin, vigabatrin, tiagabin
phenytoin

Absence

ethosuximid



Antiepileptikumok farmakológiája I.
Májban metabolisálódik

valproát, carbamazepin, oxcarbazepin,
lamotrigin, topiramát, clobazam,
clonazepam, phenobarbital, primidon,
phenytoin, ethosuximid, felbamát,
tiagabin

Nem metabolisálódik

gabapentin, vigabatrin
(topiramát, levatiracetam)

Hepatikus enzimindukciót okoz

carbamazepin, phenytoin,
phenobarbital, primidon
(oxcarbazepin)

Hepatikus enziminhibitor

valproát, felbamát



Antiepileptikumok farmakológiája II.
Egyensúlyi állapot
Phenytoin
Phenobarbital

7-20 nap
10-30

Primidon

2-5

Valproát

2-5

Carbamazepin

3-5

Ethosuximid

7-12

Clobazam

4-5

Lamotrigin

3-10

Topiramát

3-6

Gabapentin

2-5

Vigabatrin

2-5

Fehérjekötődés
Nagyfokú (>90%)
fehérjekötődés

phenytoin
valproát

Közepes fokú (3080%)
fehérjekötődés

carbamazepin
clobazam
lamotrigin

Nem vagy alig
(<20%) kötődik
fehérjékhez

gabapentin
vigabatrin
topiramát
ethosuximid



Antiepileptikumok mellékhatásai



Allergia
Központi idegrendszeri
mellékhatások (dózisfüggő)






kábaság, álmosság, fejfájás
szédülés, egyensúlyzavar
kognitív zavar (memóriazavar)

Idioszinkráziás / chronicus
mellékhatások








csontvelő károsodás
májelégtelenség
rash
hízás, fogyás
tremor
polycystas ovarium syndroma
látótérszűkület



Gyógyszerválasztás
Gyógyszerválasztás szempontjai:

 Rohamtípus / epilepszia syndroma
 Egyéb: mellékhatások, farmakológia, gyógyszerinterakciók

Idiopathiás generalisált epilepsziák

valproát, lamotrigin, topiramát

Lokalizációhoz kötött epilepsziák
(pl. temporalis lebeny epilepszia)

carbamazepin, oxcarbazepin, valproát,
lamotrigin, topiramát, gabapentin

Symptomás generalisált epilepsziák
vigabatrin
West-syndroma
Lennox-Gastaut syndroma
felbamát, lamotrigin, valproát



Therápiás elvek







Cél: maximalis rohamkontroll, minimalis
mellékhatások
Monotherápia
Gyógyszerbeállítás általában fokozatosan
történik
Hatás (rohamfrekvencia) megítélése



A gyógyszer egyensúlyi állapotának elérése után
A gyógyszerbeállítás előtti rohamintervallum
hosszától függ



Hatástalanság








Alacsony dózis → dózisemelés a beteg által tolerált
adagig (a klinikai tünetek és nem a vérszint mérvadó)
Compliance hiánya → vérszint vizsgálat
Téves diagnózis
Pseudorohamok társulása → pontos rohamleírás
megszerzése, EEG / video monitorozás
Hatástalan gyógyszer → gyógyszerváltás



Más szerek monotherápiában való kipróbálása
Gyógyszerkombináció („racionális bitherápia”)



Gyógyszerváltás
Új
Régi

Az új gyógyszer fokozatos
felépítése a régi gyógyszer
változatlan dózisa mellett

Kereszttitrálás
Új
Régi



Gyógyszerkombinációk


Gyógyszerkombináció szempontjai:






Eltérő hatásmechanizmus?
Kevés interakció
Eltérő - ellentétes hatású mellékhatások

Lehetséges kombinációk:






valproát-lamotrigin
valproát-carbamazepin/oxcarbazepin
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


carbamazepin-lamotrigin
valproát-topiramát
stb.



Gyógyszerinterakciók
Enziminduktorok
carbamazepin, phenytoin
phenobarbital, primidon



Metabolismus fokozása /
hatáscsökkenés
valproát, lamotrigin, topiramát,
carbamazepin
oralis fogamzásgátlás
oralis antikoagulálás

Enziminhibitorok
valproát



Metabolismus csökkentése /
hatás-toxicitás fokozása
lamotrigin, carbamazepin, phenytoin

Nem okoz gyógyszerinterakciót
lamotrigin, gabapentin, topiramát,
vigabatrin, tiagabin



Therápiás siker
Epilepsziás betegek 65-75%-ában
monotherápiával vagy gyógyszerkombinációval rohammentesség érhető el.



Vérszint vizsgálat


Therápia hatástalansága








Compliance megítélése
Alacsony gyógyszerdózis
Gyógyszerinterakciók

Toxikus tünetek jelentkezése
Jól beállított kezelés elején
Monitorozás csak phenytoin kezelés esetén
szükséges



EEG kontroll




Parciális ill. sec. generalisált
epilepsziák esetén az
interictalis EEG eltérések
mennyiségének prediktív
értéke nincsen,
gyógyszerelést nem
befolyásolja (nem az EEG-ét
kezeljük)
Idiopathiás generalisált
epilepsziák esetén nem
provokált interictalis EEG
eltérések utalhatnak az
epilepszia aktivitására



Antiepileptikum elhagyása







3-5 év rohammentesség után a gyógyszer
elhagyása megfontolható
Az orvos és a beteg közös döntése
A gyógyszert fokozatosan, hetek-hónapok alatt
szabad csökkenteni ill. elhagyni
Gyógyszer elhagyása nem javasolt:





korábbi sikertelen gyógyszermegvonás
korábban nehezen beállítható epilepszia
strukturalis károsodáshoz társuló epilepszia
juvenilis myoclonusos epilepszia



Epilepszia és terhesség


Teratogen kockázat





Normál populációban: 2-3%
Antiepileptikumot szedő nőkben: 4-9%

Teratogén kockázat fokozott






Magas dózis
Fluktuáló vérszint
Polytherápia
Spina bifida a családban már előfordult
Fólsavhiány



Epilepszia és terhesség: teendők


Terhesség előtt:






Várható fogamzás idejére a lehető legjobb rohamkontroll
elérése, lehetőleg monotherápiával és a legalacsonyabb
szükséges dózissal
Fólsav 4 mg/nap

Terhesség alatt:





Első trimeszterben fólsav 4 mg/nap
Gyógyszereken csak akkor változtassunk, ha
rohamszaporodás van
Magzati rendellenességek szűrése (genetikai UH 16. és 20.
héten, AFP)
Enziminduktorok szedése esetén a 3. trimeszterben K vitamin
pótlás



Epilepszia és szoptatás




Szoptatás nem kontraindikált, kivéve ha
az újszülöttben aluszékonyság jelentkezik
Alvásmegvonás okozta roham
provokálásra gondolni kell



Epilepszia és jogosítvány




Tudatzavarral járó epilepsziás rohamot
követően min. egy évig nem vezethet
Jogosítvány engedélyezhető:



Gyógyszerszedés mellett 2-3 év rohammentesség
Gyógyszermegvonás után 2-3 év rohammentesség



Psychoszociális szempontok





Foglalkoztatás, jogosítvány
Depresszió
Antiepileptikumok kognitív mellékhatásai
Temporalis epilepszia:




characteropathia
memóriazavar
psychosis