Betekintés: Prof. Dr. Domján Gyula - A thrombosis patomechanizmusa

Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!




DIC,

interdisciplinaris vonatkozások
A thrombosis patomechanizmusa.
A thrombosis klinikai megjelenési formái
Prof. Dr. Domján Gyula



DIC:

Disszeminált intravaszkuláris coagulopathia



DIC
• Szerzett tünetcsoport az alvadás érpályán
belül aktiválódik.
• Intravascularis fibrinképződéshez vezethet
• Fibrinolitukus rendszer zavara
• A hypercoagulació meghaladja a
szabályozó rendszer védő kapacitását
• Sok kiváltó ok



DIC:
A koaguláció intravaszkuláris aktivációja
Alvadási faktorok felhasználódása
Fibrinolízis fokozódása
Thrombosis és vérzés
Mindig másodlagos
Akut, krónikus



DIC
• Patogenezis
• Kiterjedt érsérülés, thrombocyta aktiváció,
aggregáció
• Keringésbe kerülő prokoaguláns anyagok
indítják el
• Intravasculáris thrombin képződés
• Fibrin lerakódás
• Keringő fibrin degradációs termékek
gátolják a fibrin polimerizálódását





DIC












A keringésbe TF kerül fokozódik a prothrombin-thrombin átalakulás
Trombin-AT jelentősen emelkedik.
Az AT csökken, kimerül, inaktiválódik
proteinC szintén zavar keletkezik.PC csökken, felhasználódik , PS is
csökken, mert az acut fázis fehérje miatt hozzákötődik.
A TNF csönneti az APC képzés( a thrombomodulin gátlásán
keresztül )
A thrombin hasitja a FI-t- solubilis fibrin lesz.
Kritikus érték- polimerisátio lesz.
Kiserekben thrombus – szervkárosodás
Hypofibrinolysis is kialakul-tovább romlik a helyzet
PAI-1 is fokódhat- a coagulum nem eliminálódik.
Tartóssá válik a keringési zavar



DIC
• Következmény:

• Alvadási faktor felhasználódás
• Fibrinolsis zavara
• Thrombocyta felhasználódás
• Intravaszkuláris thrombosis
• Felhasználódás miatt vérzés



A kiserekben kialakuló thrombusok perfúzió
zavart, szövetelhalást okoznak





DIC







Intravascularis occlusio
Sokszor időben előtte jelentkezik a vérzés
Diffus vérzékenység
Consumptios coagulopathia
(alvadási faktor és thrombocyta)
Fibrinolyticus rendszer-történések



DIC
• A fokozott alvadás consumptios képét sokszor a
fokozatosan kialakuló
• Secunder hyperfibrinolysis követi
• ( sokszor már a hypercoagulaciós fázisban)
• A keletkező FDP fokozza a vérzékenységet
• Az FV és FVIII bontását is fokozza a
hyperfibrinolysis.
• Sokszor a hyperfibrinolysis megelőzi a fokozott
alvadékonyságot.



Thrombus képződés a kis erekben



A felhasználódó alvadási tényezők vérzést
okoznak





Kiváltó ok:

• Szülészeti, nőgyógyászati esemény:
amnion folyadék embólia
korai lepényleválás
eclampsia



Kiváltó ok:
• Infekció, sepsis
Gram neg., meningococcus
virus fertőzés
septikus abortus
• Sepsisben 7-50 % gyakorisággal
• Kapcsolat a fertőzés – gyulladás – véralvadás
között
• DIC állatmodell: endotoxinnal indukálnak DIC-et
• Fő mediátor: IL-1, TNF-α



Kiváltó ok:
• Malignus betegségek:
AML/PML
mucin termelő adenocarcinoma (gyomor)



Kiváltó ok:
• Kiterjedt szövetkárosodás
Trauma
műtét
Bél infarktus ischaemia következtében



Kiváltó ok:





Inkompatibilis vértranszfúzió
Egyéb
Óriás haemangioma Kasabach Merritt
kígyóméreg
égés
• Aorta aneurizma
• Decompensatio
• TTP,HUS,HELLP- differenciál diagnozis



Kígyóméreg okozta DIC



AML M3 (PML)



• Masszív transzfúziós szindróma
• Megelőző vérvesztés miatt
alvadási faktorok, thrombocyta ↓
• Higulás
• Mikroaggregátumok, sejttörmelékek



DIC DIAGNÓZIS
• Klinikai adatok
• Laboratoriumi vizsgálatok
• Alapbetegség ?



Laboratóriumi eltérések












Akut: vér nem alvad
Thrombocyta szám
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!



Fibrinogén ↓
PC, ATIII ↓
FDP ↑
D-dimer
AT szint(DIC alacsony)
Prothrombin idő, aPTI ↑ (akut)
Thrombin idő ↑
FV, FVIII ↓
Perifériás kenet: mikroangiopátiás hemolítikus anémia:
fragmentocyták



Laboratoriumi vizsgálatok
• A májbetegségektől történő differenciál
diagnozis
• Vesebetegségek haemodyalizis
• Szivmütétek – alvadászavar
• Szervtranszplantációk-alvadászavar
• Csontvelő



• Thrombocytopenia, fragmentocyták (Wright festés
X1000)



DIC Scoring System
Measure
Platelet
count

Score
0

1

2

3

>100 X
109/L

<100 X
109/L

<50 X 109/L

NA

PT
prolongation,

0-3

3-6

6

NA

Fibrinogen
level, mg/dL

>100

<100

NA

NA

-

NA

+

+++

Fibrin split
products

NA = not applicable.



Kezelés









Alapbetegség kezelése
Evidence based medicin hiánya
Folyamat elején heparin: thrombosis kivédése(Na Heparin)
Vérzés esetén:
substitutiós kezelés
vvt, FFP, ( friss !! FV FVIII )AT koncentrátum adása
PC koncentrátum (thrombin generacio gátlás,cytokin
gyulladásos folyamatot is
Fibrinolysis gátlók tranexam sav,EACA,aprotinin)
fibrinogén, thrombocyta koncentrátum



Thrombosis kialakulásához
vezető tényezők






Virchow féle triász:
Stasis
Érfal
Alvadási rendszer



• Veleszületett
• Szerzett eltérések









Stasishoz vezető tényezők:
Immobilitás
Szívelégtelenség
Varikozitás
kompresszió











A szerzett trombózishajlam
fokozódás okai

Terhesség, szülés, postpartum időszak
Tumoros betegségek
Myeloproliferatív kórképek (ET, PRV)
polyglobulia
Antifoszfolipid szindróma
Nefrózis szindróma
Hyperviszkozitással járó kórképek



A szerzett trombózishajlam
fokozódás okai

• Sebészeti beavatkozások
• Nagy ortopédiai műtétek
• Elnyújtott thromboprofilaxis jelentősége a
posztoperatív időszakban



A szerzett trombózishajlam
fokozódás okai

• Iatrogén ártalom
• Centrális vénás kanülök
• Gyógyszerek
(kemoterápia, thalidomid, fogamzásgátlók)



A szerzett trombózishajlam
fokozódás okai

• Hyperhomocysteinaemia
• Nemzetközi vizsgálatok igazolják a
hiperhomociszteinémia szerepét artériás és vénás(?)
trombózisok kialakulásában.


A hiperhomociszteinémia a koleszterinnel és a
dohányzással megegyező értékű független rizikó faktor,
mely a magas vérnyomással és a dohányzással
szinergista.

• A totál homocisztein szint 5 µmol/L-rel történő
emelkedése 40%-os relatív rizikó emelkedést jelent

ANTIPHOSPHOLIPID
SZINDRÓMA



• Artériás és vénás thrombosisok
• Szívbillentyű betegség
• Habituális vetélés
• Livedo reticularis
• Haemolyticus anaemia
• Thrombocytopenia
• Megnyúlt aPTI
• LA, ACA kimutatása



AZ APS
PATHOMECHANIZMUSA

• Az antitestek a foszfolipid-protein
komplexekkel reagálnak
• Több támadásponton avatkoznak be
az alvadás mechanizmusába
• Az antitestek támadáspontja
leginkább:
β2-GP I.
prothrombin



AZ ANTITESTEK ÉS A
VÉRALVADÁS
KAPCSOLATA
• Fokozzák az endothel sejt

thrombomodulin szintézisét
• Gátolják a lokális protein C aktivációt
• Gátolják a PGI képződést
• Fokozzák a thrombocyta aggregatiot
• Közvetlenül károsítják az endothel
sejteket (homocystein)



ACA/LA POZITIVITÁS
ESETÉN
•Gyakoriság SLE-ben
•Thrombosis: 3x
•Thrombocytopenia: 4x
•Abortus 3x



KIVIZSGÁLÁSRA
JAVASOLT ALGORITMUS

• Szűrővizsgálatban PI, aPTI
megnyúlt
• TI normális
• Érzékenyített PTI megnyúlt
• Beteg és kontroll keverék mérése
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!



érzékenyített reagenssel
• Ha korrigálható, alvadási faktor
szintet kell mérni



NŐGYÓGYÁSZATI
VONATKOZÁSOK

•Terhesség
•Szülés
•Antifoszfolipid szindróma
és terhesség
•Habituális vetélés
•Orális anticoncipiensek



MALIGNUS DAGANATOK
ÉS THROMBOSIS
• VTE a tumoros betegek 15 %-ában
Leggyakoribb:
• mucin-termelő adenocarcinomák
• pancreas
• gastrointestinalis tractus
• tüdő cc
• petefészek cc



PROTHROMBOTIKUS
MECHANIZMUSOK

• Tumorsejtek:

prokoaguláns, fibrinolyticus anyagokat
és gyulladásos cytokineket termelnek

• Tumoros

kompresszió

hemodinamikai változások

• Kemoterápia




Thrombosis kezelése
• Nem frakcionált heparin
• Kis molekulatömegű heparin
• Orális antikoagulánsok (Syncumar, Marfarin)










Nem frakcionált heparin (UFH)
Na-heparin – iv
Ca-heparin – sc
Ellenőrzés: aPTI (2x megnyúlás)
Azonnali hatás
Felfüggeszthető protamin-szulfáttal









Kis molekulatömegű heparin (LMWH)
Sc. adagolás
Dózis testsúly alapján
Napi 1-2x
Ellenőrzés aXa szint alapján, általában
nem szükséges
• Ritkábban okoz vérzést
• Öninjekciózás lehetősége



• Orális antikoagulánsok (Syncumar,
Marfarin)
• Hatás 3-5 nap alatt alakul ki
• Hatás felfüggesztése: FFP, K vitamin
• Monitorozás: INR (2-3; 3-3,5)
• Individuális dózis beállítás










Thromboprofilaxis
Nagy trombózis rizikó esetén
Postoperatív időszak
Terhesség + APS
Tumor + kemoterápia
Veleszületett trombofília + egyéb átmeneti
tényező