Egészségügy | Gyermekgyógyászat » Újszülöttkori respiratiós terápia

ÚJSZÜLÖTTKORI RESPIRATIÓS TERÁPIA (Fekete) C é l j a : kielégítő gázcsere a tüdőben és normális szöveti oxigenizáció  újszülött artériás O2-tenzióját (PaO2) 50-90 Hgmm között,  CO2-tenzióját (PaCO2) 55 Hgmm alatt,  a pH-t pedig ≥ 7,30 értéken kell tartani Üzemmódok: 1) CPAP (continuous positive airway pressure): folyamatos pozitív légúti nyomással lélegeztetés 2) IPPV (intermittent positive pressure ventilation): intermittáló pozitív nyomású lélegeztetés: a) teljesen automatikus: gép biztosítja a beállított légzésszámot b) asszisztált: beteg légzőmozgása (trigger) váltja ki a gép ciklusát 3) PEEP (positive end-expiratory pressure): kilégzésvégi pozitív nyomás alkalmazása 4) IMV (intermittent mandatory ventilation): intermittáló, kisfrekvenciájú biztonsági lélegeztetés esetén percenként kevés gépi belélegeztetési ciklust (8-10/perc) állítunk be, és ezek között az újszülött spontán

lélegzik 5) HFV (high frequency ventilation): nagyfrekvenciájú lélegeztetés 6) ECMO (extracorporeal membrane oxygenation): transzmembrán gázcsere biztosítása a testen kívül, a tüdő kiiktatásával Változtatható paraméterek: FiO2 (fraction of inspired oxygen): a belélegzett gázkeverék oxigénkoncentrációja PIP (peak inspiratory pressure): belégzési csúcsnyomás R (rate): lélegeztetési frekvencia Ti (inspiratory time): belégzési idő I:E ratio (inspiaration:exspiration ratio): belégzési és kilégzési idő aránya MAP (mean airway pressure): átlagos légúti nyomás Oxigénterápia Indikáció: akkor alkalmazzuk, ha a PaO2 < 60 Hgmm és az újszülött spontán légzése, ill. a légutak állapota alkalmas a normális oxigenizáció fenntartására, ha a belélegzett levegő oxigéntartalmát növeljük Alkalmazása: 1 Respiratiós terápia / 2  oxigén adható: a) inkubátor légterébe: maximálisan FiO2 = 0,30-at tudunk elérni b)

fejbura segítségével: minimálisan 2 l/perc áramlási sebesség szükséges a CO2felhalmozódás megelőzésére c) orrszondán át  biztosítani kell a gázkeverék legalább 70%-os páratartalmát és 32-33 0C hőmérsékletét  gázkeverék oxigénkoncentrációját ismételten mérni kell és az eredményeket folyamatosan regisztrálni CPAP Feltétele: újszülöttnek megtartott spontán légzése legyen Elve: beteg állandó pozitív nyomással áramló gázkeverékből lélegzik, így a kilégzés végén is fennmarad a beállított transpulmonalis nyomás ⇒ mindez növeli a funkcionális rezidualis kapacitást, elősegíti az alveolusok nyitva tartását Pozitív kilégzésvégi nyomás szerepe:  az alveolusok kis sugara (koraszülöttség), ill. belső felületének magas felületi feszültsége (RDS) miatta tüdőparenchyma kilégzésben kollabál  ha kilégzéskor pozitív nyomás irányul az alveolaris tér felé úgy az alveolusok ebben az időben

is nyitva maradnak, kialakul a funkcionális reziduális kapacitás ⇒ PaO2 emelkedik, PaCO2 csökken, légzési munka csökken, compliance nő, shuntkeringés mérséklődik  továbbá reflektorikus úton (n.vagus) regulárissá teszi a légzést és csökkenti az apnoék számát Alkalmazása:  alkalmazandó pozitív légúti nyomás 4-5 H2O-cm (kivételesen maximum 7-10 H2O-cm is lehet)  rendszer csatlakoztatható intratrachealis tubussal az újszülötthöz egyes/kettős orreszközzel, esetleg Indikáció: 1) elsősorban HMB 2) ismétlődő apnoék kezelése 3) alkalmas igen kis súlyú, éretlen koraszülöttek pulmonális adaptációjának elősegítésére 4) használják a mechanikus, gépi lélegeztetésről való leszoktatás során is Komplikációk:  túlzottan magas folyamatosan pozitív légúti nyomás CO2-retenciót, respiratoricus acidosist okoz 2 Respiratiós terápia / 3  csökken a vénás visszaáramlás a szívbe ⇒

perctérfogat és a vérnyomás is, cardialis elégtelenség alakulhat ki  fokozódik a kóros extraalveolaris levegőgyülemek képződésének veszélye Mechanikus (gépi) konrollált lélegeztetés Alapelvek: 1) mindig a lehető legkisebb PIP, FiO2, PEEP és MAP alkalmazandó 2) a PIP ne legyen nagyobb, mint 30 H2O-cm, ill. a PEEP, mint 7 H2O-cm; ha az oxigenizáció nem megfelelő, a PIP emelése helyett más paramétereket kell változtatni (R, Ti, vagy PEEP) azért, hogy a MAP ne csökkenjen 3) lélegeztetés során mindig csak egy paramétert kívánatos változtatni egyszerre és ezután 20-30 perccel a vérgáz-koncentrációkat ellenőrizni kell 4) a hypoxaemiát és az acidosist is fokozatosan kell korrigálni. A hirtelen gyors korrekció a gyors intracranialis nyomásemelkedés és pulmonalis vascularis rezisztenciacsökkenés miatt agyvérzést, ill tüdőoedemát okozhat ”Mellékhatások”: 1) acidosis (respiratoricus): adekvát respirálással és nem

NAHCO3-tal kell megszüntetni, mert ez hypernatraemiát, másrészt a hypercarbia további fokozódását okozhatja 2) tüdőoedema: legtöbbször az 1-2. napon alakul ki, ha túlzott a folyadékbevitel ↵ hirtelen korrigált acidosis és hypoxia pulmonalis arteriás dilatatiűt eredményez ↵ fokozott folyadékterhelés és/vagy hypoxiás vese beszűkült funkciója ↵ hypoxiás szívizomkárosodáa ↵ nyitott Botallo-vezeték ↵ többnyire alacsony szérumproteinszint 3) újszülött a gép ellen lélegzik, nem veszi át a gép ritmusát: ez fokozott izomakti- vitást eredményez, gázcsere rosszabb, és fokozódik a pneumothrorax és agyvérzés veszélye (növelni kell a légzés frekvenciáját) Ajánlások a lélegeztetési paraméterek kezdeti alapbeállítására 3 Respiratiós terápia / 4 HMB újszülöttek CPAP: Indikációja: FiO2 0,60 (fejbura) nem biztosít kielégítő oxigenizációt  PaO2 < 50 Hgmm  CO2 koncentráció emelkedő tendenciájú

 pH < 7,20 Mechanikus lélegeztetés (IPPV+PEEP): Indikációja:  FiO2 1,00 CPAP melletti lélegeztetésre sem normalizálódik a vérgáz-koncentráció, ill.  ismételt vagy akár csak egyszeri, de prolongált apnoe jelentkezik Kezdeti lélegeztetési paraméterek: FiO2 0,80, PIP 25-30 H2O-cm, I:E 1:1 és 1:2 között, R 40-50/perc, PEEP 4-6 H2O-cm Változtatások: hxpoxaemia hypercapnia nélkül hypercapnia hypoxaemia nélkül 1) növelni kell az I:E arányt növelni kell az R-t 3) növelni kell a FiO2-t csökkenteni kell a PEEP-t 2) 4) növelni kell a PIP-t növelni kell a PEEP-t növelni kell a PIP-t Ha ezen eljárás, ill. változtatások ellenére sem javul az oxigenizáció, akkor szekunder perzisztáló pulmonalis hypertensióra kell gondolni HFV: Előnye: kisebb a barotrauma veszélye RDS II CPAP: Indikációja: lásd előbb Mechanikus lélegeztetés: Jellemzői:  többnyire ”alacsonyabb” paraméterekkel (FiO2, PIP, PEEP) érhető el

kielégítő oxigenizáció  ebben a betegségben a tüdő ellenállása kevésbé fokozott, így az alveolaris gázcsere hamarabb normalizálódik, könnyebben alakul ki veszélyes iatrogen hyperoxaemia Meconiumaspiratio 4 Respiratiós terápia / 5 Mechanikus lélegeztetés: Jellemzői:  csaknem mindig érett vagy túlhordott újszülöttek betegsége, akik gyakran ellene lélegeuűznek a respirátornak  javasolt: FiO2 0,80-1,00, R 30-40/perc, PIP ≤ 25 H2Ocm, I:E 1:2-1:3 Ismétlődő apnoe, központi idegrendszeri eredetű hypoventilatio vagy postoperativ beteg esetén is szükség lehet CPAP vagy mechanikus lélegeztetésre Respiratiós terápia ellenőrzése Célja:  potenciális szövődmények megelőzése  terápiát kellő időben és módon változtathassuk Módszere:  általában az oxigenizáció kielégitő voltát az jelzi, ha a bőr és a nyálkahártyák színe normális  perifériás perfúzió megfelelő: végtagok, acronok színe,

hőmérséklete, kapilláriskeringése  mellkas a lélegeztetéssel szinkron kitér, a tüdők felett kellő légáramlás hallható  újszülött vérnyomása, vizeletürítése normális  laboratóriumi paraméterek (jobb a folyamatos monitorizálás): 1) PaO2: a) praeductalisan (aa.temporales, a-radialis ld): 60-90 Hgmm b) postuctalisan (aorta descendens, a.umbilicalis, atibialis post): 60-70 Hgmm c) capillaris vagy transcutan: 50-70 Hgmm 2) PaCO2 3) aktuális pH Respirált újszülöttek ápolása Szempontok:  endotrachealis tubus gondozásával megelőzzük a képződő váladék pangását, beszáradását, szűkület keletkezését  iatrogen infekciók megelőzése 5 Respiratiós terápia / 6  előnyös a mellkas fizioterápiája, testhelyzet változtatása a szekunder atelectasiák megelőzésére  folyadékterápia: gyakori hiba a túlhidrálás  táplálás minél előbb  testhőmérséklet folyamatosan ellenőrizendő Leszoktatás

respirátorról M ó d s z e r : feltétele a normális pH és CO2-tenzió, legelőször a két legveszélyesebb faktort a PIP-t ésFiO2-t kell csükkenteni 1) csökkentsük a PIP-et, ha < 25 H2O-cm mellett nincs kedvezőtlen változás 2) fokozatosan csökkentsük a FiO2-t 2 óránként 0,1-del, ha FiO2 < 0,6-nál nincs kedvezőtlen változás 3) tovább csökkentsük a PIP-et, majd tovább csökkentsük a FiO2-t 4) ha PIP < 20 H2O-cm és FiO2 < 0,40, és nincs kedvezőtlen változás, csökkentsük az Rt, majd 5) térjünk át IMV lélegeztetésre; előbb 10-12/perc, majd 4-5/perc, ha így sincs kedvezőtlen vérgázváltozás és az újszülött 24 óráig apnoementes, extubáljuk (előtte javasolt gyakori tubusszívás, gyomor leengedése, táplálás felfüggesztése) és 6) térjünk át nasalis CPAP lélegeztetésre 7) végül térjünk át oxigén (fejbura) terápiára; ilyenkor a FiO2 0,10-0,20-del magasabb legyen, mint a megelőző CPAP lélegeztetés

alatt volt Szövődmények és komplikációk a respiratiós terápia során Intratrachealis tubussal kapcsolatos szövődmények: Formái:  obstructio (tubusgondozás!)  dislocatio (megfelelő rögzítés!)  tartós intubatio, nem megfelelő méret, mechanikus sérülés esetén tracheomalacia, subglotticus stenosis  tartós nasotrachealis tubus orrdeformitást, kompressziós necrosist eredményezhet Tünetek: állapot rosszabbodáskor első a tubus ellenőrzése  újszülött légzése nem szinkron a gépi ritmussal  tüdők felett a légzési hang gyengült  beteg cyanotikus 6 Respiratiós terápia / 7  katéter bevezetéskor elakad  tubus az oesophagusban: gyomor felfújódik és felette légzési hang hallható  tubus egyik főbronchusban: ellenoldali légzés gyengült Extrapulmonalis levegőgyülem: Elősegíti:  pulmonalis patológia, amikor a tüdőállomány egyenetlenül atelectasiás/ emphysemás  normális tüdőcompliance

mellett a PIP túl magas  klinikai javulással a túlnyomást nem csökkentik időben Tünetek: respirált újszülött hirtelen leszürkül vagy collapsusba esik P u l m o n a l i s i n f e k c i ó : ha az újszülött állapota átmeneti javulás után roszszabbodik (pl. HMB esetén 5-6 nap után) lehet ez az ok (rtg, labor) Ductus Botalli maradása: újramegnyílása, ill. záródásának el- Előfordulás: elsősorban <1500 g születési súlyú, HMB miatt respirált koraszülöttekben Klinikailag:  beteg állapota ismét rosszabbodik a 3-4. nap után, a gépi lélegeztetésről nem lehet leszoktatni  ugyanakkor systolés vagy jellegzetes continua jellegű szívzörej, tüdőkben pangás, hepatomegalia, esetleg cardiomegalia jelenik meg Teendő: ductus zárása indomethacinnal vagy sebészi ligaturával Bronchopulmonalis dysplasia: Előfordulás: később, leginkább koraszülöttekben manifesztálódó és tartós szövődmény Patológia: chronicus

lefolyású pulmonalis hegesedés, a tüdőben fibrotikus és bullosus, emphysematosus területek kialakulásával Etiológia: összetett 1) oxigéntoxicitás, barotrauma 2) tüdőstruktúra éretlensége 3) kofaktor: huzamos intubálás, nyitott ductus Botalli és az első napokban folyadéktúlterhelés Röntgenkép: I. stádium: diffúz reticulogranularis rajzolat II.stádium: tüdőoedema képe III.stádium: tüdő túlzott inflációja miatt léghólyagocskák 7 Respiratiós terápia / 8 IV.stádium: diffúz, de egyenletes denzitáskülönbséget mutat, gyakran a határok nem élesek, emphysemás területek atelectasiával váltakoznak, hilusból a periféria felé sugárirányban reticularis rajzolatfokozódás Klinikai kép:  beteg légzésfunkciója beszűkül, pulmonalis hypertensio lassú kialakulása miatt cor pulmonale fejlődik ki (mortalitása 20-30%)  beteg hajlamos az infekciókra Terápia:  Furosemid, theophyllin  esetleg E-vitamin,

D-penicillamin  hypoxaemiát meg kell előzni, mert a pulmonalis vasoconstrictio további súlyos ventilatiós zavart provokál Koraszülöttek prematurity): retinopathiája ( R O P= r e t i n o p a t h y of Definíció: a koraszülöttség miatt még fejlődésben lévő retineális ereződés zavara (gyermekkori vakság egyik leggyakoribb oka) Előfordulás: jellegzetesen igen éretlen, kis súlyú koraszülöttek kórképe, akik oxigénterápiában részesültek Etiológia: multifaktoriális 1) folyamatos vagy intermittáló hyperoxaemia (PaO2 > 110-120 Hgmm) 2) retina éretlen vascularisatiója 3) más perinatalis patológiai tényezők: IRDS, intracranialis vérzés, sepsis, acidosis, apnoék, nyitott ductus Botalli, transzfúziók, fény toxikus hatása az éretlen retinára Patomechanizmus: O2 nyomás és koncentráció magas ⇒ retinalis erek eleinte még reverzibilis konstrikciója, majd az ereződése megáll ⇒ kialakul egy avascularis zóna ⇒ majd amikor

az oxigénterápia leáll ⇒ érújdonképződés indul be, de nem a normális retinaereződést fejezi be ⇒ retina kötőszövetesen hegesedik, leválhat Stádiumai: I. stádium: már erezett és még érmentes retina terület határán demarkációs vonal II.stádium: retinealis prominentia (kiszélesedett és beemelkedő sánc) III.stádium: retinalis prominentia és extraretinalis fibrovascularis proliferáció IV/A.stádium: subtotalis retinaleválás, maculaleválás nélkül IV/B.stádium: subtotalis maculaleválás maculaleválással V. stádium: totalis retinaleválás nyitott vagy zárt tölcsérrel ROP szűrése: PIC-en történik veszélyeztetett koraszülöttek rendszeres szemészeti vizs8 Respiratiós terápia / 9 gálatával, 1-2 hetes gyakorisággal, kellően megtágított pupilla mellett, indirekt binocularis ophthalmoscoppal  első tünet az erek szűkülete és kanyargóssá válása a 10-30. napon  társulhat hozzá üvegtesti borusság, iris ereinek

tágulata, csarnokzúg rubeosisa Prevenció: oxigénterápia kontrollálása, esetleg antioxidána (D-penicillamin) adása 9