Egészségügy | Gyermekgyógyászat » Hypoglycaemia

HYPOGLYCAEMIA (Soltész) A hypoglycaemia az egyik leggyakoribb csecsemő- és kisgyermekkori anyagcsere-, ill. hormonzavar. Jelentősége: 1) gyakorisága 2) acut életveszélyes állapot 3) visszatérő vagy perzisztens hypoglycaemia maradandó cerebralis károsodást okozhat, kiterjedt idegsejtpusztulással Glükózhomeostasis: egészséges emberben a vércukor-koncentráció a glükózprodukció és -utilizáció közötti finom egyensúly eredményeképpen csak szűk hatá- rok között (3-7 mmol/l) változik 1) elsődleges glükózforrás a táplálékok szénhidráttartalma 2) endogén források: étkezések közötti és az éjszakai periódusban a szervezet (agy) glükózforrása ↵ elsődleges glükózraktár a májglikogén: éhezés során a vércukorszint-csökkenést először a májglikogén lebomlása (glikogenolízis), majd a glükózprekurzorokból (glicerol, alanin, tejsav, piroszőlősav) (glükoneogenezis) akadályozza meg ↵ normális

éhségadaptáció másik fontos a májban mozzanata a végbemenő zsírok szintézis mobilizációja: mitokondriális β-oxidációjuk során keletkező acetil-KoA fontos szerepet tölt be a glükoneogenezisben és ketontestképzésben, ill. a glicerol glükózzá alakulhat Hormonális szabályozás: 1) inzulin: gátolja a glikogenolízist, lipolízist és ketogenezist, serkenti a glikogénszintézist és a perifériás glükózfelhasználást 2) inzulinantagonista hormonok (glukagon, adrenalin, kortizol, növekedési hormon) ellentétes hatásúak Hypoglycaemiák ges etiológiája, p a t o m e c h a n i z m u s a : nem egysé- 1) glükózszintézis zavara: glikogén-szintetáz-hiány 2) elégtelen glikogénlebontás: glikogéntárolási betegségek 3) glükoneogenezis zavara: kulcsfontosságú enzimek veleszületett hiánya Hypoglycaemia / 2 4) zsírsav-oxidáció zavara: β-oxidáció veleszületett enzimdefektusai 5) galaktóz-glükóz, ill.

fruktózintolerancia fruktóz-glükóz átalakulási zavar: galactosaemia, ill. 6) glukoregulációs hormonok közötti egyensúly megbomlik: a) hyperinzulinismus b) kortizol-, növekedési hormon és glukagonhiány 7) aminosavanyagcsere-zavarok: jávorfaszirup-betegség, metilmalonsav-aciduria 8) "ketoticus hypoglycaemia": valószínűleg az éhségtolerancia csökkenéséről, éhségadaptáció felgyorsulásáról van szó, ketosison kívül semmi más kóros A csecsemő- és gyermekkori hypoglycaemiák okai: Átmeneti újszülöttkori Fokozott glükózfelhasználás Csökkent glükózprodukció 1) átmeneti újszülöttkori 1) szülési asphyxia 2) diabeteses anya újszülöttje 3) neonatalis sepsis hyperinzulinismus (HI) 3) erythroblastosis foetalis 4) Beckwith-Wiedemann-syndroma 5) anyai β-mimetikus terápia 2) éhezés 4) congenitalis vitium 5) hypotermia 6) dysmaturitas 6) intrapartum anyai glükózinfúzió 7) idiopathiás HI Perzisztens

(újszülött, csecsemő és gyermek) Fokozott glükózfelhasználás 1) β-sejt diszregulációs syndroma (nesidioblastosis) 2) insulinoma 3) pluriglandularis syndroma 4) gyógyszerprovokálta hyperinzulinismus 5) hypoglycaemia diabetes mellitusban Csökkent glükózprodukció 1) veleszületett anyagcserezavarok: a) szénhidrát-anyagcsere, glikogéntárolási betegségek, hepatikus glükoneogenezis zavarai b) aminosav-anyagcsere c) zsírsavanyagcsere, zsíroxidáció zavarai 2) hormondeficienciák: a) hypopituitarismus b) kortizoldeficiencia 3) egyéb állapotok: a) ketotikus hypoglycaemia ("felgyorsult éhezés") b) alkoholindukálta hypoglycaemia c) Reye-syndroma d) szalicilátmérgezés Hypoglycaemia / 3 Definíció: mivel a glükóz az agy nélkülözhetetlen energiaforrása, a hypoglycaemia "fiziológiás" definíciója az a vércukorküszöb-érték, amelynél már idegrendszeri funkciózavar mutatható ki. Általánosan még

nem elfogadott, hogy a 2,6 mmol/l-nél alacsonyabb vércukorszintet tekintjük hypoglycaemiának  újszülöttekben a hypoglycaemiák jelentős része tünetmentes, de károsodás mégis kialakul ⇒ korábban túl alacsony határt húztak  neurofiziológiai vizsgálatok alapján (pl. agytörzsi kiváltott potenciálok) a kóros elektromos potenciálok 2,6 mmol/l érték alatt jelennek meg Vércukor meghatározás: 1) a gyors vércukor-meghatározásra használt reagenscsíkok és hordozható fotométerek az alacsony vércukortartományban sajnos pontatlanok ⇒ feltétlenül szükséges, hogy ezt a vizsgálatot glükózoxidáz-módszerrel végzett laboratóriumi vizsgálat erősítse meg 2) vérmintavétel körülményei:  teljes vér glükóztartalma kb. 15%-kal kevesebb a plazmáénál  vénás vérben kb. 10%-kal alacsonyabb a glükózszint, mint az artériás vérben  rossz perifériás keringés esetén a kapilláris vérminta megbízhatatlan eredményt ad

 vérminta olyan kémcsőbe kerüljön, ami fluoridot tartalmaz a glikolízis gátlására D i a g n o s z t i k u s m e g k ö z e l í t é s : a gondos anamnézis, a tünetek leírása, a fizikális vizsgálat és a "lépésről lépésre" történő megközelítés a legbizosabb út a diagnózishoz. Igen fontos a gyermek életkorának figyelembevétele, és ennek alapján indokolt a hypoglycaemiás állapotok felosztása Újszülöttkori hypoglycaemia Jelentősége: 1) élet első napjaiban a hypoglycaemia gyakoribb, mint az élet során bármikor 2) újszülöttkori hypoglycaemia az esetek többségében átmeneti jelenség, és megfelelő kezeléssel a cerebrális károsodás megelőzhető 3) újszülöttkori mentalis retardatio jelentős része emiatt következik be (asphyxia) Kialakulása:  köldökzsinór lekötése pillanatában az újszülött az abszolút vagy relatív éhezés stádiumába jut: ha nem jut exogén glükózhoz, akkor belső

raktárból kell azt bizto- Hypoglycaemia / 4 sítani  hypoglycaema kialakulására a szervek aránya is predisponál: a) cerebrum (glükózfelhasználó) nagy b) végtagok izomzata (glükózraktár) kicsi  ezenkívül számos újszülöttkori állapot (pl. asphyxia) befolyásolhatják az endogén glükózszintetizáló utakat Hypoglycaemia tünetei:  tremor  convulsio  apnoe, cyanosis  coma  izomhypotonia  kóros sírás  irritabilitás  szapora légzés  táplálási nehézségek  sápadtság Hypoglycaemia tünetei ebben az életkorban nem specifikusak (asphyxia, meningitis, sepsis), sőt tünetmentes is maradhat az újszülött D i a g n o s z t i k u s m e g k ö z e l í t é s : a terhességi és szülési anamnézis, vala- mint a fizikális vizsgálat alapján a hypoglycaemia szempontjából veszélyeztetett rizikócsoportok különíthetők el. Ezen rizikócsoportokban a születést követő első 3 na- pon

tünetmentesség esetén is rendszeres vércukorszint-monitorizálás (2,4,6,8,10,12,18,24,36,48,72 órával a szülés után) szükséges Rizikócsoportok  gyakori vércukor-monitorizálás Tünetek Vércukor < 2,6 mmol/l > 2,6 mmol/l Hypoglycaemia Nem hypoglycaemia  kiváltó ok (rizikócsoport) identifikálása és kezelése  vércukorszint fenntartása Rizikócsoportok: 1) asphyxia: oka: stressz ⇒ hormonális hatás ⇒ fokozódó glikogenolízis és előttérbe kerülő anaerob anyagcsere ⇒ kimerül a glikogénraktár Hypoglycaemia / 5 2) SGA: Barker-hipotézis: összefüggés a születési súly (dysmaturitás) és a 60-70 évesen jelentkező időskori hypertonia és II. DM között oka: ↵ eltolódott testarány: cerebrum > izom ↵ éretlen enzimrendszer 3) IDM 4) erythroblastosis foetalis (Rh): oka: transitioricus hyperinsulinismus ⇒ fokozott glükóz-felhasználás 5) congenitalis szívbetegség: 6) anyai gyógyszerek: oka: pl.

β-mimetikumok ⇒ β-sejt hyperplasia 7) sepsis: oka: ↵ csökkent gükózbevitel ↵ nagyobb igény a láz és a fokozott anyagcsere miatt 8) hypothermia: 9) macrosomia (nagy születési súly): oka: pl. Wiedemann-Beckwith-syndroma (macrosomia + macroglossia + omphalokele + jellegzetes redő a fülcimpákon ) ⇒ átmeneti hyperinsulinismus 10)hepatomegalia: oka: glikogénlebontás zavara 11)hypopituitarismus: oka: GH-hiány ⇒ glükóz homeostasis zavara 12)anyának adott glükóz infúzió: oka: foetalis hyperglycaemia ⇒ átmeneti β-sejt hyperplasia ⇒ születés után a vércukorszint hirtelen leesik K e z e l é s e : legfontosabb a glükóz biztosítása a cerebralis károsodás megelőzésére, de túlkezelés agyoedema veszélyével jár!!! Újszülöttkori hypoglycaemia vércukorszint < 2,6 mmol/l Hypoglycaemia / 6 aszimptómás szimptómás újszülött táplálása 20-25% glükóz normális vércukorszint 0.2-0,5 g/kg iv hypoglycaemia (esetleg

tünetmentes) inf. 5-25% glükóz teendő nincs 6 mg/kg/perc (kezdetben) Hypoglycaemia a csecsemő- és gyermekkorban Hypoglycaemia tünetei: 1) neuroglycopenia tünetei 2) adrenerg ellenregulációs tünetek  fejfájás  tachycardia, palpitatio  irritabilitás  sápadtság  gyengeség, fáradtság  verítékezés  szédülés  mydriasis  zavartság  tremor  magatartászavar  éhségérzet  látászavar  hányinger, hányás  görcsök  coma Diagnosztikus megközelítés: TERHESSÉGI, ILL. SZÜLÉSI ANAMNÉZIS:  súlyos újszülöttkori hypoglycaemia a harmadik életnapon túl is perzisztálhat, ill. csecsemők/gyermekek anamnézisében hallhatunk újszülöttkori hypoglycaemiáról  nagy születési súly (macrosomia) pl. organikus hyperinsulinismusra utalhat  korábbi csecsemőhalál vagy metabolicus acidosis veleszületett enzimdefektusra hívhatja fel a figyelmet HYPOGLYCAEMIA KÖRÜLMÉNYEI: milyen

időbeni összefüggésáll fenn a hypoglycaemiára utaló Hypoglycaemia / 7 tünetek és az étkezések, elfogyasztott táplálék összetétele, valamint az éhezés időtartama (éhségtolerancia) között  galactosaemia: tünetek már újszülöttkorban megjelennek az anyatej, ill. mesterséges táplálást követően  fruktóz-intolerancia: tüneteket gyümölcscukor vagy répacukor fogyasztása provokálja  hypoglycaemia legtöbbször az ún. posztabszorptiv vagy éhezési periódusban (éjjel, hajnalban és a reggeli órákban) jelentkezik  éhségtűrés tipikusan minimális (2-4 óra) 1. típusú glikogén tárolási betegségben és súlyos hyperinsulinimusban  étkezést követően valamivel hosszabb idő után (6-24 óra) következik be a hypoglycaemia glikogén-szintetáz-defektusban, glükoneogenezis enzimdefektusaiban, hormonelégtelenségben, és az ún. "ketoticus hypoglycaemiában"  veleszületett anyagcserezavarok

esetén (ha a tünetek nem közvetlenül a szülés után jelentkeznek) a hypoglycaemiát rendszerint katabolikus stresszhelyzetek (láz, fertőzés, éhezés, trauma, égési sérülés) provokálják CSALÁDI ÉS SZOCIÁLIS HÁTTÉR: ismerete azért fontos, mert az inzulin és az oralis antidiabetikumok (hypoglykaemizáló ágensek) okozta hypoglycaemia (Münchausen syndrome by proxy) a gyermekkel való visszaélés egyik jól ismert formája FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT:  alacsony termet, almaradt csontkor és hypoplasiás genitaliák (fiúkban) congenitalis hypopituitarismusra  fokozott pigmentáció Addison-betegégre utalhat  hepatomegalia glikogéntárolási betegség, glükoneogenezis enzimdefektusai, galactosaemia irányába tereli a figyelmet ill.  alacsony termet, elődomborodó nagy has extrém hepatomegaliával tipikusan Gierkebetegségre (recidiváló infekciókkal annak 1b típusára) jellemző Vérminta a hypoglycaemia időpontjában:  az aktuális

vércukorszint igazán csak az egyéb metabolitok és hormonok koncentráci- ójának ismeretében értékelhető. A hypoglycaemia időpontjában nyert vérmintából meg- határozott glükóz-, metabolit- és hormonkoncentráció alapvetően fontos információt szolgáltathat  a vérmintát a spontán hypoglycaemia kialakulásának időpontjában, ill. az ún diag- nosztikus éhezés végén - a vércukorszint korrekciója, a hypoglycaemia kezelése előtt - szükséges levenni Minimálisan javasolt vizsgálatok: 1) vércukor 2) plazmainzulin Hypoglycaemia / 8 3) ketontestek 4) szabad zsírsavak 5) kortizol 6) hypoglycaemia idején gyűjtött vizeletmintából: ketontestek, redukáló anyagok, galaktóz és fruktóz, oranikus savak, acil-karnitin Eredmények értelmezése:  növekedési hormon ⇓ congenitalis hypopituitarismus  kortizol ⇓ ACTH vagy kortizoldeficiencia  pH ⇓ a glükogenolízis vagy  inzulin ⇓ β-oxidációs zavarok  tejsav

⇓, piroszőlősav ⇑ a glükoneogenezis veleszületett enzimdefektusai  alanin ⇑, glicerol ⇑  keton ⇓  FFA ⇑, carnitin ⇓ hyperinsulinismus  inzulin ⇑  keton ⇓  FFA ⇓, C peptid ⇑ További lehetséges vizsgálatok: 1) diagnosztikus éhezés: gondosan kontrollált körülmények között 2) provokációs és terheléses vizsgálatok: pl. glukagon provokációs teszt 3) enzimvizsgálatok: pl. glikogébntárolási betegségek, anyagcsere és a zsíroxidáció veleszületett enzimzavarai glükoneogenezis, aminosav- 4) molekuláris genetikai vizsgálatok: esetleg prenatalis diagnózis 5) képalkotó eljárások: insulinoma K e z e l é s : vércukorszint mielőbbi normalizálása, ill. a hypoglycaemiát kiváltó ok(ok) megszüntetése  insulinoma: eltávolítása  nesidioblastosis okozza a fokozott inzulintermelést: (diazoxid), esetleg subtotalis pancreatectomia  hormondeficiens állapotok: szubsztitúciós kezelés 

enzimdefektusok: speciális étrend gyógyszeres kezelés