Betekintés: Skizofrénia szakmai protokoll, szakmai irányelvtervezet

Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!




PSZICHIÁTRIA SKIZOFRÉNIA SZAKMAI PROTOKOLL
Szakmai irányelvtervezet

1. Általános megfontolások

|rták: dr. Fekete Sándor, dr. Herold Róbert, dr. Tényi Tamás és dr. Trixler Mátyás

1.1. A TEVÉKENYSÉG ALKALMAZÁSI/ÉRVÉNYESSÉGI TERÜLETE
Ez a protokoll a skizofrénia diagnosztizálásában és kezelésében részt vevõ pszichiáter szakorvosok részére készült. A szakmai protokoll a rendelkezésre álló bizonyítékokon és klinikai konszenzuson alapul. Ajánlásokat tartalmaz felnõtt skizofrén páciensek kezeléséhez, de semmiképpen sem tekinthetõ kezelési standardnak, és betartása nem jelent garanciát a kezelés sikerére az individuális páciens esetében. A klinikus az egyéni kezelési terv kidolgozásakor a szakmai irányelvek mellett mindig figyelembe kell vegye a rendelkezésre álló klinikai adatokat, diagnosztikus és terápiás lehetõségeket.

Ennek ellenére kívánatos, hogy a Pszichiátriai Szakmai Kollégium rendszeresen értékelje a protokoll betartható és betartott voltát, és ajánlásokat fogalmazzon meg az eltérések csökkentésére, akár az elvek és módszertani elõiratok, akár a gyakorlat pártjára állva. Jelen ajánlás részletes revíziójára az Egészségügyi Minisztériumnak az érintett szakmai kollégiumokat minden vonatkozó adminisztratív változás bevezetése elõtt, de legalább kétévente szükséges felszólítania.

1.3. A PROTOKOLL SPECIFIKUS CÉLJAI
Jelen protokoll a skizofrénia kezelésére és menedzselésére tesz ajánlásokat. Céljai: • javítsa a skizofréniával élõ beteg számára a pszichiátriai ellátás elérhetõségét és az abban történõ részvételt; • értékelje a skizofrénia kezelésében a különféle farmakológiai és pszichoszociális kezelési modalitások szerepét; • értékelje a specifikus ellátási szintek szerepeit a skizofrénia ellátásában; • a fentiek integrálásával útmutatást adjon a skizofréniával élõk ellátásában a „jó klinikai gyakorlat” számára; • támogassa a rendelkezésre álló adatok alapján a legjobb klinikai gyakorlat elemeinek minõsülõ tényezõk integrálását a magyarországi ellátási gyakorlatba.

1.2. AZ IRÁNYELV BEVEZETÉSÉNEK
ALAPFELTÉTELE

A pszichiátriai kutatások fejlõdése egyre több megbízható adattal szolgál mind a betegség kialakulására, mind kezelhetõségére vonatkozóan. A nagymértékben megnövekedett kezelési alternatívák szükségessé teszik a minél szélesebb körû szakmai konszenzus kialakítását, a „bizonyítékokon alapuló” kutatások eredményeinek minél nagyobb arányú beépítését a szakmai ajánlásokba. Jelen protokoll bevezetésének alapfeltétele a külsõ (szakmán kívüli) kontroll, melyet elsõsorban a finanszírozó(k), adminisztratív szervek (Egészségügyi Minisztérium, ÁNTSZ, önkormányzatok) és civil kezdeményezések (betegjogi szervezetek, médiumok) képesek hatékonyan gyakorolni. A szakmai képviseleteknek, országos intézeteknek nincsenek eszközeik ilyen ellenõrzõ szerepre.

2. A betegség
A skizofrén megbetegedés a népesség 1%-át érinti (1, 2), melynek oki háttere tisztázatlan, és az esetek nagy százalékában társul a funkcionalitás nagyfokú csökkenésével. A skizofrénia igen jelentõs terheket ró a betegre, annak közvetlen környezetére és az egész társadalomra. A skizofrénia megállapítása kritikusan érinti a beteg életvitelét, ezért szükséges, hogy a kórisme felállítása,

2010. JANUÁR

7

PSZICHIÁTRIAI ÚTMUTATÓ



SKIZOFRÉNIA
rendszeres felülvizsgálata és a beteg követése pontos módszertani elõírások és a gyakorlatban is általánosítható algoritmusok szerint történjék. A betegvezetés a pszichiáter szakorvos kezében kell legyen. Jelen módszertani elõírás az illetékes szakmai kollégium jóváhagyása alapján foglalja össze a skizofrénia kórismézésének és kezelésének konszenzuson alapuló irányelveit, melyek egyúttal a „jó orvosi gyakorlatnak” felelnek meg. másrészt az érzelmi feldolgozást is magába foglaló szociális kogníció zavarait foglalja magába. Elõbbi közelebb áll az agyi strukturális és funkcionális eltérésekhez, míg utóbbi szorosabban kötõdik a szociális tényezõkhöz. A kutatások számos kockázati tényezõt azonosítottak.

2.3. KOCKÁZATI TÉNYEZÕK
• Kockázati tényezõ a családban elõforduló skizofrén megbetegedés a rokonság fokától függõen. A páciensek 80%-a esetében egyik szülõ sem szenved skizofréniában, ugyanakkor a skizofrén megbetegedés rizikója megnõ a szülõk érintettsége esetén. • Számos vizsgálat (3–8), de nem mindegyik (9–11) talált összefüggést az obstetricus komplikációkkal. Magz
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


ati hypoxiás agykárosodás, terhesség alatti vírusinfekció, elsõ trimeszter alatti anyai éhezés, „Rhinkompatibilitás”, anyai praeeclampsia, anémia, diabétesz. A korán induló skizofrénia szignifikánsan társul születéskori komplikációkkal (12). • Téli idõszakban történt születés gyakrabban fordul elõ skizofréniában megbetegedettek körében. • A családban elszenvedett negatív attitûdök, torzult szociális interakció minták, környezeti stresszek (13) kockázati tényezõnek tekinthetõk. • Egyedülálló szülõ vagy az apa magasabb életkora esetében gyakrabban alakul ki a megbetegedés (14). • Alacsonyabb szociális status (13), városi környezet (15), bevándorló status (17) szintén gyakrabban társul skizofréniával. • A vizsgálatok szerint a drogfogyasztás (leginkább a cannabis) rizikófaktornak tekinthetõ, különösen fiatalkori, 15 éves kor elõtti droghasználat (16).

2.1. DEFINÍCIÓ
A skizofrénia az elmemûködés zavarának súlyos formája, melyet a különbözõ pszichés mûködések, mint pl. észrevevés, gondolkodás, érzelmi élet, motiváció, valóságérzékelés, magatartás zavarai jellemeznek, változatos munkahelyi és szociális mûködési zavarok kíséretében. A jellegzetes tünetek legalább egy hónapon keresztül (sikeres kezelést követõen rövidebb ideig), de egyes jegyek hat hónapon túl is fennállnak.

2.2. KIVÁLTÓ TÉNYEZÕK
A skizofréniát kiváltó specifikus tényezõk jelenleg még nem egyértelmûek. A rendelkezésre álló adatok szerint kialakulásában genetikai tényezõk mellett környezeti tényezõk is szerepet játszanak. A ma legelterjedtebb nézet szerint a skizofrénia etiológiája a stresszvulnerabilitás modellével írható le (49). Ezek szerint az egyének különbözõ mértékben sérülékenyek a skizofréniával szemben. A sérülékenységet biológiai, szociális és pszichológiai faktorok kombinációja határozza meg. A betegség kialakulásához a környezeti stressz szükséges. Ha a sérülékenység kifejezett, akkor relatíve kis mértékû stressz is kiválthatja a betegséget. Az elmúlt évek kutatásai igyekeztek a különféle vulnerabilitási tényezõket meghatározni. A biológiai vulnerabilitási faktorok közé tartozik az agy strukturális, funkcionális és biokémiai diszfunkciója (50). A pszichológiai vulnerabilitási faktorok egyrészt az alapvetõ kognitív funkciók (tanulás, figyelem, memória, végrehajtó funkciók),

2.4. PANASZOK ÉS TÜNETEK
A panaszok és tünetek a pszichés mûködések változatos területeit érintik: • az észrevevés zavarai közül a hallucinációk jellegzetes formái (hanghallások utasító, kommentáló jelleggel) gyakoriak;

PSZICHIÁTRIAI ÚTMUTATÓ

8

2010. JANUÁR



PSZICHIÁTRIA
• a gondolkodásnak tartalmi (bizarr jellegû téveszmék) és alaki zavarai (fellazult asszociációk, inkoherencia) egyaránt jellemzõek; • az érzelmi élet elszegényedése, megváltozása (ambivalencia, anhedonia); • az akarati élet, motiváció megváltozása (abulia, apátia); • a magatartás zavarai (dezorganizáció, katatónia); • a valóságérzékelés, ítélõképesség megváltozása. A skizofrénia jellegzetes tünetei két széles kategóriába oszthatók, a pozitív és negatív tünetcsoportba, melyek újabban a dezorganizált tünetcsoporttal egészültek ki: • pozitív tünetek: téveszmék, érzékcsalódások; • dezorganizált tünetek: a gondolkodás alaki zavara, dezorganizált beszéd, magatartás, figyelem; • negatív tünetek: tompult, beszûkült érzelmi élet, a gondolkodás, beszéd produktivitásának csökkenése (alogia), anhedonia, csökkent indíték (abulia). A negatív tünetek lehetnek elsõdlegesek (magtünetek) vagy másodlagosak mint depressziós tünetek, gyógyszermellékhatás vagy környezeti depriváció következményei. A skizofrénia bármely fázisában elõfordulhat depresszív tünettan. Gyakran nehéz elkülöníteni a negatív tünetektõl, ráadásul számos tekintetben átfedéseket is mutatnak. Különösen a magas suicid rizikó miatt fontos ennek felismerése. A tünettan értékelésénél figyelembe kell venni a differenciáldiagnosztikai lehetõségeket: antipszichotikus gyógyszerelés mellékhatásai, demoralizáció, negatív tünetek, pszichoaktív szerek intoxikációs vagy megvonási tünetei (cannabis, kokain, gyógyszerek, alkohol, nikotin, koffein). A negatív tünetek esetében viszont elõször azokat a tényezõket kell kizárni, melyek másodlagosan okozhatnak negatív tüneteket (depresszió, szorongásos tünetek, mellékhatások). Amennyiben ezek kezelése nem hoz változást, úgy feltételezhetõ, hogy deficitállapothoz kapcsolódó primer negatív tünettanról van szól. A legutolsó értékelés domináns tünetcsoportja alapján
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


különbözõ alcsoportok definiálhatók: • paranoid típus: téveszmék és akusztikus hallucinációk állnak az elõtérben; • dezorganizált (hebephren) típus: dezorganizált viselkedés és gondolkodás, ellaposodott vagy nem megfelelõ affektusok jellemzõek; • kataton típus: a motoros tünetek állnak az elõtérben; • differenciálatlan típus: nem specifikus kategória, akkor használatos, ha egyik altípus tünetegyüttese sem áll az elõtérben; • reziduális típus: hiányoznak a prominens pozitív tünetek, de a zavar az akut fázist követõen is folyamatosan fennáll (negatív tünetek vagy a pozitív tünetek enyhébb formái).

2.5. A SKIZOFRÉNIA FÁZISAI, LEFOLYÁSA ÉS
PROGNÓZISA

A skizofrénia fázisokban kialakuló betegségként jellemezhetõ (premorbid, prodromalis és pszichotikus fázisok). A premorbid fázisban a funkcionalitás nem tér el markánsan a „normatív mûködéstõl”, bár a páciens ez idõ alatt elszenvedhet olyan élményeket, melyek hozzájárulhatnak a betegség kialakulásához (terhesség és szülés alatti komplikációk, gyermekkori és adolescens kori traumák és családi stresszek). A prodromalis fázis a premorbid mûködés megváltozását foglalja magába. Ez az idõszak lehet néhány hét vagy hónap is, de az átlagos hosszúsága 2–5 év (18). Ebben az idõszakban már számolni kell a funkcionalitás károsodásával, és olyan aspecifikus tünetek jelenhetnek meg, mint az alvászavar, szorongás, irritabilitás, depressziós hangulat, csökkent koncentráció, fáradtság, szerepfunkciók deteriorizálódása, szociális visszahúzódás. Pozitív tünetek, mint a perceptuális abnormalitások, vonatkoztatásos gondolatok, gyanakvás, a prodromalis fázis késõi szakaszában jelennek meg, és a pszichózis megjelenését jelzik.

2010. JANUÁR

9

PSZICHIÁTRIAI ÚTMUTATÓ



SKIZOFRÉNIA
Az elsõ pszichotikus tünetek megjelenhetnek lappangva vagy hirtelen, de az átlagos idõszak 1–2 év a tünetek megjelenése és az elsõ adekvát kezelés megkezdése között, amit a kezeletlen pszichózis idõtartamának neveznek (18, 19), és amely idõszak hosszúsága befolyásolhatja a betegség prognózisát. A pszichotikus fázissal alakul ki az akut fázis, melyet a felépülés vagy stabilizációs fázis, majd a stabil fázis követ. Az akut fázist florid pszichotikus tünetek jellemzik (téveszmék, hallucinációk, formális gondolkodászavarok, dezorganizációs tünetek). A negatív tünetek súlyosbodhatnak, a páciensek gyakran nem gondoskodnak önmagukról megfelelõen. Az akut fázist követõ 6–18 hónap jelenti a stabilizációs vagy felépülési fázist. A stabil fázis során negatív tünetek, és reziduális pozitív tünetek lehetnek jelen. A páciensek egy része tünetmentessé válik, másoknál nem pszichotikus tünetek lehetnek jelen, mint például feszültség, szorongás, depresszió, alvászavar. Az elsõ epizódot követõ 5 év tekinthetõ a betegség korai idõszakának. Amennyiben további hanyatlás áll be a funkcionalitásban és tünetekben, az elsõsorban ebben az idõszakban a legvalószínûbb. A rossz funkcionális kimenetel legerõsebb prediktora a korai idõszak funkcionalitása (51). A betegség második 5 évében egy plató áll be a funkcionalitás és a betegségszint tekintetében. Ezt az idõszakot nevezik „kritikus idõszaknak”, mert az utánkövetéses vizsgálatok szerint a páciensek 80%-a szenved el relapsust ebben az idõszakban (20). Fontos megjegyezni, hogy a skizofréniában tapasztalható funkcionális deteriorizáció és készségcsökkenés nem csupán a betegséghez kapcsolódó folyamatokból fakadhat. A biológiai kezelésekhez kapcsolódó mellékhatások, a szociális izoláció, a hajléktalanság, a szegénység és a diagnózishoz kapcsolódó szociális stigma szintén hozzájárul a betegség funkcionális kimeneteléhez (52). A betegség lefolyása során 10–15%-ban nem jelentkezik újabb epizód, de a többség esetében többszöri exacerbatióval és remisszióval kell számolni, és 10–15% krónikusan pszichotikus marad (22, 23). A skizofrénia kimenetelével kapcsolatos tényezõk szempontjából nagyon fontos, hogy kidolgozták a betegség remissziós kritériumrendszerét (82). Eszerint a remisszió az az állapot, ami már nem meríti ki a betegség diagnosztikus kritériumait, legfeljebb minimális tünetek észlelhetõk. Egyetlen még fennálló diagnosztikus tünetnek sincs jelentõs hatása a mindennapi teljesítõképességre és a funkciókra. A remisszió olyan tartós és minimális tünetekkel járó állapot, ami nem okoz szenvedést, nem akadályozza a szociális interakciókat, és nem gátolja a beteg funkcióképességét. A remissziós kritériumok a funkcionalitás szempontjából lényeges tüneteket határozzák meg, melyek legalább hat
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


hónapon keresztül nem észlelhetõek vagy csak minimális, enyhe mértékûek. Ezek a tünetek a pozitív és negatív tünetek skálájában: téveszmék, fogalmi dezorganizáció, hallucinációk, modorosság és pózolás, szokatlan gondolatok, érzelmi elsivárosodás, passzív/apatikus szociális visszahúzódás, a beszéd spontaneitásának/folyamatosságának zavara (részletes felsorolva az 1. mellékletben). A skizofréniát tradicionálisan úgy tekintik, mint egy élethossziglan tartó, súlyos deteriorizációt eredményezõ kórkép, melybõl nem lehetséges felépülni. Ezzel szemben a hosszú távú vizsgálatok azt mutatták, hogy a betegség hosszú távú kimenetele rendkívül változó, és a betegek jelentõs hányada számára a kimenetel kedvezõ lehet (83). A 20–40 éves utánkövetéses vizsgálatok szerint 20–65%-ban a skizofrénia kimenetele hosszú távon jó, 10–15%-ban pedig akár teljes felépülés is várható (21). A felépülést befolyásoló faktorok egyelõre csak kevéssé ismertek ugyan, de a felépülés bármikor bekövetkezhet, akár évek után is (84). Fontos megjegyezni azt is, hogy bár vannak olyan betegek, akik a teljes remissziót sohasem érik el, mégis képesek megfelelõ életminõséget fenntartani, megfelelõ támogatás és segítség esetén.

PSZICHIÁTRIAI ÚTMUTATÓ

10

2010. JANUÁR



PSZICHIÁTRIA
A WHO szerint (85) a skizofrénia a rokkantságot okozó leggyakoribb 10 betegség között szerepel. A mortalitási arány jelentõsen magasabb az átlagnépességhez viszonyítva. Ebben a magas öngyilkossági arány (a betegek közel 10% halálozik el suicidium miatt), a gyakoribb erõszakos halál és a fizikális betegségek magasabb gyakorisága játszik szerepet. A skizofréniában szenvedõk esetében gyakoribb a dohányzáshoz köthetõ testi betegségek elõfordulása, az obesitas és a diabetes mellitus. Számos demográfiai és klinikai változó befolyásolhatja a betegség kimenetelét. A jobb kimenetel társul: nõi nem, affektív betegség a családi anamnézisben, a skizofrénia hiánya a családi anamnézisben, jó premorbid szociális és tanulmányi funkcionalitás, magasabb IQ, házasság, késõbbi betegségkezdet, akut kezdet precipitáló stresszel, kevesebb és rövidebb epizódok, az epizódok és a remisszió fázikus jellege, magasabb életkor, minimális komorbiditás, paranoid altípus, döntõen pozitív tünetek (24–30). Úgy tûnik, hogy a lefolyást kulturális faktorok és a társadalmi komplexitás is befolyásolhatja, a fejlõdõ országokban jobb a prognózis (27).

2.6.2. Genetikai háttér:
• a családvizsgálati adatok szerint a skizofrénia családban halmozódó betegség, elsõ fokú rokonság esetén (szülõ, gyermek, testvér) a megbetegedés rizikója 10% körül van (két beteg szülõ esetében 34–40%) (193); • az ikervizsgálatok szerint az egypetéjû ikrek esetében a konkordancia 50%, kétpetéjûeknél 9% (193); • az átörökítés módja multigénes, a génhatást nagyszámú környezeti tényezõ befolyásolja; ezt támasztják alá a DNS-analízissel kimutatott génpolimorfizmusok (SNP) is (194).

2.6.3. Incidencia/prevalencia/morbiditás/ mortalitás
Magyarországi epidemiológiai adatok nem állnak rendelkezésre. A nemzetközi adatok szerint az incidencia 0,22‰, az élettartamprevalencia átlagosan 1,0% (0,4–1,4%), ami valamennyi vizsgált országban nagyjából azonosnak bizonyult (31, 32), bár e klasszikus adatokat nem minden vizsgálat támogatja (199).

2.6. A BETEGSÉG LEÍRÁSA

2.6.4. Jellemzõ életkor
Az elsõ pszichotikus tünetek 20–40%-ban jelentkeznek 20 éves kor elõtt. Férfiak esetében a betegség jelentkezése 15–25 éves korban történik, nõk esetében ez 25–35 éves korban jellemzõ (33), de 40–45 éves korban, a menopauza elõtt egy második csúcs észlelhetõ (34). A WHO vizsgálatai szerint a kezdési idõpont férfiaknál átlagosan 3–4 évvel korábbi, mint nõknél.

2.6.1. Érintett szervrendszerek:
• a skizofrénia esetében az agy szinaptikus kapcsolatainak károsodása igazolható, mely a magasabb szintû információ feldolgozásának zavarával társul (193); • a modern neuropatológiai és képalkotó eljárásokkal jellegzetes morfológiai elváltozások mutathatók ki (cytoarchitectonia megváltozása, migrációs zavar, volumencsökkenés) az agy különbözõ struktúráiban (194); • biokémiai vizsgálatok a szinaptikus transzmisszió zavarára utalnak, különösen a dopamin- és a glutamátrendszer (NMDA receptor) területén (194).

2.6.5. Jellemzõ nem
Férfiak és nõk esetében mind az incidencia, mind a prevalencia azonos, nem észlelhetõ nemi különbség. A férfiak esetében gyakoribb a negatív tünet, nõk esetében az affektív tünet. A pszichotikus tünet
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


ek esetében nincs különbség a két nem között.

2010. JANUÁR

11

PSZICHIÁTRIAI ÚTMUTATÓ



SKIZOFRÉNIA
3. Diagnózis
A skizofrénia diagnózisa elsõsorban a tünetek alapos felmérésével és értékelésével történik. A diagnózisalkotás szempontjából a BNO-10 és a DSM-IV-TR diagnosztikus rendszerek tekinthetõk mérvadónak (részletes leírásuk: 2. melléklet).

3.3. FIZIKÁLIS VIZSGÁLATOK
A testi vizsgálat idõzítése a pszichés állapottól függõen módosulhat. Minden esetben szükséges az általános testi vizsgálat (belgyógyászati) és vitális funkciók (vérnyomás, pulzus, hõmérséklet) ellenõrzése mellett kiegészítõ neurológiai vizsgálat végzése, valamint a testsúly, testmagasság, BMI mérése.

3.1. TERÁPIÁS KAPCSOLAT
A skizofrénia, különösen az akut idõszakban, jelentõs stresszel jár együtt. Ebbõl a szempontból a konstruktív terápiás kapcsolat kialakítása döntõ fontosságú ahhoz, hogy a páciens problémáinak természetét megértsük, és megfelelõen megalapozzuk a késõbbi terápiás együttmûködést. A kapcsolat kialakításához idõnként állhatatosságra és flexibilitásra van szükség, ugyanis a páciens – betegségének természetébõl fakadóan – nem mindig ugyanazt éli meg problémaként, mint amit a környezete annak ítél. Ezért a kapcsolat kialakítása során fontos tényezõ azoknak a közös pontoknak a megtalálása, amelyekre a kezelés alapozható.

3.4. LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK:
• hematológiai vizsgálatok (Ht, vérkép, Hb); • kémiai vizsgálatok – elektrolitok, vese-, máj-, pajzsmirigyfunkciók, vércukor, lipidpanel; • fertõzõ betegségek; lueszvizsgálat, hepatitis C, HIV – klinikai indikáció esetén; • toxikológiai vizsgálat – ha klinikailag indikált; • terhességi vizsgálat – reproduktív korú nõk esetében; • prolaktinvizsgálat – ha klinikai indikáció áll fenn.

3.2. ANAMNÉZIS
Alapvetõ feladat tehát a pácienssel a bizalmon alapuló, segítõ kapcsolat kialakítása. Ez a kapcsolat teszi lehetõvé az elõzményi adatok megbízható felvételét, beleértve életkörülményeinek, szociális helyzetének tisztázását. A lehetõségek függvényében mindig törekedni kell a páciens számára szignifikáns személyektõl (családtag, munkatárs, barát) is kiegészítõ adatok szerzésére. Az anamnézis során törekedni kell arra, hogy minél teljesebb kép alakuljon ki a betegséglefolyásról, beleértve a premorbid és prodromalis jelek számbavételét, a skizofrénia tüneteinek megjelenési idejét. Adatokat kell nyerni a differenciáldiagnózis szempontjából is.

3.5. KÉPALKOTÓ VIZSGÁLATOK
A képalkotó vizsgálatok jelentõsége skizofréniában elsõsorban a differenciáldiagnózisban rejlik. Különösen az elsõ epizód esetén fontos a CT- vagy MRIvizsgálat a skizofréniaszerû tüneteket okozó betegségek kizárása szempontjából. Annak ellenére azonban, hogy nincs specifikus eltérés, ami egyértelmûen skizofréniát jelezne, vannak olyan eltérések, melyek támogathatják a diagnózist: oldalkamra-tágulat, bal temporalis szarv tágulata, mediális temporalis lebeny és hippocampus volumencsökkenése, a frontális lebeny anomáliái (aszimmetriaabnormalitás, J>B orbitofrontalis, cingulum, DLPFC-csökkenés). Mivel ezek gyakran nagyon finom eltérések, ezért inkább MRI elvégzése javasolt (197).

PSZICHIÁTRIAI ÚTMUTATÓ

12

2010. JANUÁR



PSZICHIÁTRIA
3.6. EGYÉB VIZSGÁLATOK
• EEG; • EKG – QTc-megnyúlás; • az extrapiramidális tünetek, acathisia vizsgálata; • tardív dyskinesia vizsgálata; • katarakta vizsgálata – klinikai indikáció esetén. szakintézmények jelentik. A különféle ellátási formák történhetnek a járó- és a fekvõbetegellátás, valamint az átmeneti intézeti és más kezelési formák keretei között.

4.1.2. Általános intézkedések
A diagnózis, illetve a klinikai és szociális körülmények felmérése után kezelési terv megfogalmazása szükséges, ami magába foglalja a kezelési lehetõségek közötti választást, a kezelés specifikus típusa és a terápiás körülmények meghatározását. Egy adott páciens ellátásának pillanatnyilag legcélszerûbb formáját – lehetõleg vele egyetértésben – a szakmai szempontok alapján kizárólag az õt kezelõ szakorvos határozhatja meg. A kezelés sarkalatos pontja a szupportív terápiás kapcsolat kialakítása, mely lehetõvé teszi a beteg és a kezelõ személyzet együttmûködését. A skizofrénia esetében ezt azért is hangsúlyozni kell, mert a betegség alapjellegzetessége a betegségbelátás és az együttmûködés gyenge szintje. A skizofrénia korrekt di
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


agnózisának felállítása után, mely gyakran egy folyamatot jelent, szükséges a kezelés céljának és a kezelés eredményességének meghatározása, lehetõleg a beteg és családja együttmûködésével. A kezelés céltünetei magukba foglalják a pozitív és negatív tüneteket, depressziót, öngyilkossági késztetéseket és magatartást, drogaddikciót, komorbid állapotokat, adaptív problémákat – úgymint hajléktalanság, szociális izoláció, munkanélküliség, kriminalitás stb. A skizofrénia krónikus betegség és az egyén életének valamennyi aspektusát befolyásolja, a kezelés célkitûzése többszörös: 1. a tünetek csökkentése vagy megszüntetése; 2. az életminõség és az adaptív funkciók javítása; 3. a javulás tartósítása és a betegség rokkantosító hatásának kivédése.

3.7. KIEGÉSZÍTÕ DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLATOK:
• DSM-IV strukturált klinikai interjú; • BPRS (rövid pszichiátriai becslõskála); • PANSS (pozitív és negatív tünetek skálája); • extrapiramidális mérõskálák; • MMPI; • Rorschach-, Szondi-teszt; • neuropszichológiai tesztek.

3.8. DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKA
A skizofrénia diagnózisának kimondása elõtt fontos kizárni azokat a szindrómákat, melyek pszichotikus tünetekkel vagy furcsa viselkedéssel társulhatnak. Ezek összefoglalása: 1–2. táblázat.

3.9. DIAGNOSZTIKAI ALGORITMUS
Lásd 1. ábra

4. Terápia
4.1. NEM GYÓGYSZERES KEZELÉS (FELHASZNÁLT BIZONYÍTÉKOK, AZOK SZINTJEI)

4.1.1. A megfelelõ egészségügyi ellátás szintjei
A páciensek kezelése különbözõ terápiás környezetben lehetséges. Általánosságban vezetõ elv, hogy a kezelést olyan legkevésbé korlátozó környezetben kell biztosítani, mely lehetõvé teszi a biztonságos és hatékony terápiát. A skizofrénia gyógyítása pszichiátriai szaktudást igényel, így az egészségügyi ellátás megfelelõ szintjét a pszichiátriai

2010. JANUÁR

13

PSZICHIÁTRIAI ÚTMUTATÓ



SKIZOFRÉNIA
A korszerû, aktív pszichiátriai gondozás a közösségi pszichiátria elveire épül, amelyek szerint a kezelést, a gondozást és a rehabilitációt a meglévõ közösségi keretek között, a közösség integrált tagjaként kell a beteg számára biztosítani. Ha az átfogó, integrált és rugalmas alkalmazkodásra képes közösségi kezelés és gondozás mellett, a szakszerûen alkalmazott beavatkozások ellenére a kezelés eredménytelen vagy „közvetlen veszélyeztetõ magatartás” alakul ki, gondoskodni kell a beteg kórházban történõ gyógykezelésérõl. esetben volt igaz, ha megfelelõ közösségi gondozás állt rendelkezésre, mely biztosította a páciensek együttmûködését a gyógyszeres kezeléssel. Ennek hiányában a pácienseket addig kell intézeti körülmények között kezelni, míg olyan szintû remissziót érnek el, mely lehetõvé teszi számukra a közösségen belüli mûködést speciális támogatás nélkül. Ha nem egyértelmû a hospitalizáció indikációja, alternatív kezelési körülmények mérlegelendõk a lehetõségek függvényében, így: nappali vagy részleges hospitalizáció, otthoni gondozás, családi krízisterápia és asszertív közösségi kezelés. Hosszú távú hospitalizáció jöhet szóba a skizofrén betegek 15–20%-át kitevõ terápiarezisztens páciensek esetében. Ezek a páciensek hosszú távú ellenõrzött kórházi kezelést igényelnek saját maguk és családjuk vagy környezetük érdekében. Ezeknek a hosszú távú kórházi osztályoknak (krónikus, rehabilitációs osztályok) a mûködési elvei és struktúrája nagyon különbözõ.

4.1.3. A hospitalizáció
Indikált olyan páciensek esetében, akiknél az ön- és közveszélyesség áll fenn, vagy olyan súlyos mértékben dezorganizáltak, hogy képtelenek önmagukról gondoskodni, és folyamatos felügyeletet és támogatást igényelnek. Egyéb lehetséges indikációt jelentenek olyan szomatikus vagy egyéb pszichiátriai problémák, melyek az intézeten kívüli kezelést hatástalanná vagy nem biztonságossá teszik. Elõnye, hogy biztonságos, strukturált környezetet biztosít, ezáltal csökkenti a stresszt mind a páciensek, mind a családtagok esetében. Az orvos számára lehetõvé teszi a páciens tüneteinek, funkcionálásának, a gyógykezelés hatásának, a mellékhatásoknak a szoros követését. A páciensek lehetõség szerint önkéntes alapon kerüljenek kórházi kezelésbe, amennyiben ez nem érhetõ el, az egészségügyi törvény rendelkezései az irányadók. Akut pszichotikus páciensek esetében, akiknek a pszichotikus tünetei gyorsan reagálnak az antipszichotikus kezelésre, rövid hospitalizáció, nappali szanatóriumi kezeléssel kiegészítve, kívánatos. Az utánköveté
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


ses vizsgálatok szerint 9–11 napos hospitalizáció a tüneti javulás, a szociális adaptáció és az újrafelvételek szempontjából azonos mértékben eredményes volt, mint a hosszabb kórházi kezelés. Ez azonban csak abban az

4.1.4. Speciális ápolási teendõk
A téveszmék befolyásolhatják a társas kapcsolatokat, konfliktusok alakulhatnak ki, ezért fontos, hogy ne opponáljunk a téveszmékkel, kerülni kell a félreérthetõ helyzeteket. A téves gondolatok, hallucinációk, az azokra adott válaszreakciók miatt impulzív cselekvések jelentkezhetnek, ezért fontos az elfogadó légkör, a megfélemlítés elkerülése. Ha kényszerintézkedésre van szükség, úgy annak határozottnak, gyorsnak kell lennie, de ennek során arra kell törekedni, hogy a páciens emberi méltósága ne sérüljön. Gyakori a személyes higiénia elhanyagolása, ezért fel kell hívni ennek fontosságára a beteg figyelmét, szükség esetén el kell kísérni fürdeni, felügyelni vagy aktívan részt venni a fürdetésnél.

PSZICHIÁTRIAI ÚTMUTATÓ

14

2010. JANUÁR



PSZICHIÁTRIA
Katatóniaszerû állapotokban rendkívül fontos az immobilizációs szindróma elkerülése, ezért fontos a fiziológiás aktivitásra ösztönzés, a beteg mozgatása. Kataton állapotban a teljes testi ápolás lényeges. Nyugtalanság, fokozott motoros aktivitás miatt megnõ a szomatikus leromlás kockázata. Fontos a testi leromlás megelõzése (biztatni, hogy pihenjen, jutalmazás), a megnövekedett mozgásigény kielégítése adekvát formában (pl. torna). Konfliktusok alakulhatnak ki a pácienseknél gyakran megforduló napszaki ritmus miatt, ezért arra kell törekedni, hogy az élettani ritmus visszaálljon (pl. napközben ne aludjon a beteg; rábírni, hogy este az ágyban maradjon). Negatív és kognitív tünetek miatt gyakran jelentkezik az a probléma, hogy a beteg nem tudja idejét hasznosan eltölteni, érdeklõdése beszûkül. Ilyenkor fontos, hogy segítséget, támogatást és pozitív visszajelzéseket kapjon a személyzettõl (kedvenc idõtöltéshez szükséges eszközök beszerzése, kreatív energiák felszabadítása például rajzolással, festéssel). A betegségbelátás hiánya miatt a páciensek hajlamosak nem bevenni a gyógyszert, ezért különös figyelmet igényel, hogy a gyógyszerek bekerüljenek a beteg szervezetébe.

4.1.6. Betegoktatás
A sikeres kezelés fontos eleme, hogy a páciens, a páciens családja és a vele kapcsolatban élõk minél többet megtudjanak a betegség természetérõl. Meg kell tanulniuk, hogyan alakul ki a betegség, milyen tünetek jellemzik, hogyan kezelhetõ, és mit kell tenni a gyógyulás érdekében, illetve a visszaesés elkerülésére. A képzés folyamatos, mely végighúzódik a betegség minden fázisán. A képzés családterápiával egészülhet ki, aminek elsõdleges célja a kommunikáció javítása a beteg családjában, annak érdekében, hogy a páciens elkerülje az ismételt kórházi kezeléseket. Arra az alapfeltevésre épül, hogy a páciensek igen érzékenyek a környezeti megterhelésekre, így célszerû a család részérõl ennek a csökkentése.

4.1.7. Adherencia
A skizofrénia kezelésében az egyik legnehezebb problémát a páciensek együttmûködésének megnyerése jelenti. A betegség természetébõl fakadóan (pl. betegségbelátás hiánya, paranoid tartalmak, gyanakvás) a terápiás együttmûködés valamilyen szintû problémájával a páciensek jelentõs százalékánál számolni kell (86). A kezeléssel való együttmûködést korábban a compliance fogalmával írták le. Újabban az adherencia vagy terápiás hûség fogalma terjedt el, mely a korábbi paternalisztikus szemléletû compliance helyett az orvos-beteg együttmûködésre helyezi a hangsúlyt. Ez a koncepció a terápiás utasítások betartásán túl figyelembe veszi a beteg szükségleteit is (87). A kezelés során fontos az adherencia folyamatos monitorozása, törekedni kell annak javítására. A nem megfelelõ együttmûködés számos negatív következménnyel jár (hospitalizáció, sürgõsségi kezelés, violencia, szerfüggõségek), megnõ a suicidium rizikója (88) és a terápiarezisztencia kialakulásának valószínûsége (89).

4.1.5. Diéta
Az autisztikus viselkedés, pszichotikus tünetek miatt elõfordul az étel fogyasztásának visszautasítása, a testi szükségletek elhanyagolása, ami a testi állapot leromlásához vezethet. Rendszeresen ellenõrizni kell a testsúlyt, fel kell mérni, hogy az étkezést milyen környezeti tényezõk befolyásolják, milyen táplálékot fogyaszt a páciens. Fel kell hívni a beteg figyelmét a rendszeres étkezésre, megfelelõ folyadékbevitelre, szükség esetén ezt ellenõrizni kell. Egyes gyógyszerek felfokozott éhségérzetet okoznak, ami szin
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


tén szükségessé teszi a rendszeres testsúlymérést, a kalóriaszegény, de laktató étrendet.

2010. JANUÁR

15

PSZICHIÁTRIAI ÚTMUTATÓ



SKIZOFRÉNIA
4.2. GYÓGYSZERES KEZELÉS
A Magyarországon jelenleg törzskönyvezett antipszichotikumok:
Elsõ generációs antipszichotikumok: • kis potenciálúak: levomepromazin, klórprotixén, sulpirid; • közepes potenciálúak: flupentixol, tiaprid, zuklopentixol; • nagy potenciálúak: haloperidol, flufenazin, pipotiazin. Második generációs antipszichotikumok: amisulprid, aripiprazol, clozapin, olanzapin, paliperidon, quetiapin, quetiapin XR, risperidon, szertindol, ziprasidon, zotepin. Tartós hatású (depó) készítmények: • elsõ generációs: haloperidol-dekanoát, flufenazin-dekanoát, zuklopentixoldekanoát, flupentixol-dekanoát stb. Tartós hatású, de szoros értelemben nem depó készítmény a zuklopentixol-acetát. • második generációs: risperidon, olanzapin.

4.2.1. A megfelelõ egészségügyi ellátás szintjei
A skizofrénia elsõdleges gyógyszeres kezelését az antipszichotikumok jelentik. Az antipszichotikumok beállítása, módosítása, váltása, esetlegesen leállítása pszichiáter szakorvosi feladat. Ennek értelmében az egészségügyi ellátás megfelelõ szintjét a pszichiátriai szakintézmények jelentik.

4.2.2. Ajánlott gyógyszeres kezelés
A skizofrénia kezelésének meghatározó és nélkülözhetetlen eszköze a gyógyszeres kezelés, elsõsorban az antipszichotikus gyógyszerelés (195). A jelzõ nélküli antipszichotikum kifejezés a klasszikus, elsõ generációs neuroleptikumokat és az „atípusos”, nem „neuroleptikus” hatású második generációs szereket is magába foglalja. Az antipszichotikumokról szólva sokan a típusos–atípusos felosztást alkalmazzák, azonban ezek az elnevezések egyre kevésbé elfogadottak. Helyettük az elsõ, illetve második generációs elnevezés vált elfogadottá, elsõsorban az atípusos antipszichotikum definíció nehézségei miatt. E csoportba igen különbözõ kémiai szerkezetû és hatásmechanizmusú, klinikailag eltérõ hatékonyságú és eltérõ mellékhatásokkal rendelkezõ szerek tartoznak, melyekre jobban illik a „második generációs” elnevezés, mint a közeli rokonságot sugalló „atípusos” jelzõ. A második generációs szerekkel kapcsolatos állásfoglalásunk alapja a Pszichiátriai Világszövetség dokumentuma, melyet a WPA 2002-es világkongresszusa alatt tartott közgyûlése is támogatólag elfogadott (35). A második generációs szerek legalább annyira hatékonyak, mint az elsõ generációs gyógyszerek, mellékhatásprofiljuk azonban kedvezõbb. A második generációs szerek ezenfelül olyan tünetek és funkciók javításában is hatékonynak bizonyultak, amelyekben az elsõ generációs szerek nem hatékonyak, sõt azokat inkább ronthatják (negatív, depressziós és kognitív tünetek, életminõség stb.).

Megjegyzés: egyes antihisztamin hatású fenotiazinok (pl. a korábban igen népszerû hazai Pipolphen) semmiféle antipszichotikus hatással nem rendelkeznek, antiparkinson szerként sem ajánlhatók. Számos kedvezõtlen mellékhatásuk miatt pszichiátriai alkalmazásuk céltalan és kerülendõ. Az elõzõ protokollhoz képest a törzskönyvbõl töröltek több elsõ generációs antipszichotikumot is: klórpromazin, pipotiazin-palmitát, tioridazin, trifluoperazin. 4.2.2.1. Elsõ generációs antipszichotikumok
Az elsõ generációs antipszichotikumok (EGA) hatásosan csökkentik a pszichotikus tüneteket a skizofrénia akut fázisában (36), effektívek a skizofrénia minden altípusában (37, 38). Öt nagy vizsgálat áttekintése szerint (37) az EGAk markánsan csökkentik a hallucinációkat, hostilitast, a kooperáció hiányát, paranoid tartalmakat. Hatást gyakorolnak a gondolkodászavarra, sivár affektusokra, autisztikus viselkedésre. Az akut fázisban tehát javítják a pozitív tüneteket, és másodlagosan csökkentik a negatív tüneteket.

PSZICHIÁTRIAI ÚTMUTATÓ

16

2010. JANUÁR



PSZICHIÁTRIA
Az EGA-k hatásosak a fenntartó kezelésben is. Fenntartó kezelés mellett a páciensek 30%-ánál lépett fel relapsus 1 éven belül, míg ez a placebót szedõk esetében 65% volt. Hosszú hatású készítmények adása esetén 24%-os relapsus volt (39). A stabil állapotú betegek esetében a gyógyszer elhagyása 75%-ban relapsust eredményez 6–24 hónapon belül (40). A vizsgálatok azt mutatják, hogy egy közepes dózis, ami kb. 10 mg/nap haloperidolnak felel meg, legalább olyan effektív (41–43), mint a nagy dózisok, viszont nagy dózisok esetén jelentõsen megnõ a mellékhatások (44, 45, 46) valószínûsége (extrapiramidális mellékhatás, dysphoria). Orális szereknél n
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


api 1–2 szeri adagolás mellett a steady-state vérszint 2–5 nap alatt alakul ki, hosszú hatású injekciók esetén ez akár 3–6 hónap is lehet, így tanácsos a kezelés elején orális készítménnyel együtt adni a depó injekciót. A hosszú hatású készítmények effektívek a relapsusprevenció szempontjából. A leghosszabb vizsgálat szerint (47), mely két évig tartott, a relapsusráta 40%-os volt a hosszú hatású készítmények esetén, míg az orális szerek vonatkozásában ez 65%-os volt. Hat vizsgálat metaanalízise szerint (48) a hosszú hatású készítmény adásában részesülõk esetében szignifikánsan alacsonyabb a relapsus kockázata. A túladagolások ritkán fatális kimenetelûek, hacsak nem komplikálja a helyzetet már meglévõ betegség, alkohol vagy más gyógyszer. A tüneteket a mellékhatások fokozott megjelenése jellemzi: a legnagyobb veszélyt a légzésdepresszió és a hipotenzió jelenti. A kezelés tüneti, mely magába foglalja: 1. átjárható légutak, légzés fenntartása; 2. gyomormosás és orálisan adagolt aktív szén az abszorpció csökkentésére; 3. vérnyomás fenntartása infúziókkal és vazopresszor ágensekkel; 4. antikolinerg szerek adása az extrapiramidális tünetek ellensúlyozására. Több gyógyszer is interakciót mutat az EGA szerekkel. Bizonyos heterociklikus antidepresszívumok, a legtöbb SSRI készítmény, néhány béta-blokkoló, cimetidin megemelheti az antipszichotikumok plazmaszintjét, és ezzel fokozhatja a mellékhatásokat. A barbiturátok és carbamazepinek csökkentik a plazmaszintet a citokróm P450 rendszeren keresztül. Az elsõ generációs antipszichotikumok ajánlott dózisai: 3. táblázat.

4.2.2.2. A második generációs antipszichotikumok
A második generációs antipszichotikumok (MGA) a kilencvenes évektõl kezdve jelentek meg a skizofrénia gyógyításában. Ezek az antipszichotikumok heterogén csoportot képviselnek, komplex és multiplex hatásmechanizmussal. Ennek ellenére úgy tûnik, hogy vannak olyan közös jellemzõik, melyek alapján megkülönböztethetõk az elsõ generációs antipszichotikumoktól. A második generációs szerek kisebb valószínûséggel okoznak extrapiramidális mellékhatásokat (EPS), és ritkábban alakul ki tardív dyskinesia is. Mindezek mellett a második generációs antipszichotikumok a haloperidol hatásával egyenértékû módon csökkentik a skizofrénia pozitív tüneteit, illetve mindezen túl kedvezõ hatást gyakorolnak a negatív, depresszív és kognitív tünetekre is. Terápiás hatásukban jelentõséget tulajdonítanak annak, hogy a dopaminreceptor antagonizmusa mellett a szerotoninreceptorokon is szignifikáns hatást fejtenek ki, illetve a dopamin-2 receptorokhoz lazábban kötõdnek, és azokról könnyebben disszociálódnak az elsõ generációs antipszichotikumokhoz viszonyítva. A második generációs antipszichotikumok vonatkozásában meglehetõsen inkonzisztens adatok állnak rendelkezésre az elsõ generációs szerekhez viszonyított elõnyök és hátrányok tekintetében, különösen a módszertanában számos problémát hordozó CATIE (Clinical Antipsychotic Trial of Intervention Effectiveness) és CUtLASS (Cost Utility of the

2010. JANUÁR

17

PSZICHIÁTRIAI ÚTMUTATÓ



SKIZOFRÉNIA
Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study) vizsgálatok után (90). A kérdés tisztázása érdekében Leucht és munkatársai 2009-ben 150 kettõs-vak, randomizált és kontrollált vizsgálat metaanalízisét végezték el. A vizsgálatokban 21 533 beteg vett részt (139). A metaanalízis szerint az MGA-k hatékonysága általánosságban egyenértékû a leggyakrabban alkalmazott EGA-kkal. Ezen belül az amisulprid, a clozapin, az olanzapin és a risperidon rendelkezik a legerõteljesebb hatással. Ez a négy antipszichotikum hatékonyabb a pozitív és negatív tünetek vonatkozásában is, mint az EGA-k. A depressziós tünetek estében az amisulprid, aripiprazol, clozapin, olanzapin és a quetiapin bizonyult hatékonyabbnak, mint az EGA-k. Viszonylag kevés adat áll rendelkezésre az életminõséggel kapcsolatban. Ezek szerint az amisulprid, a clozapin és a szertindol esetében volt szignifikánsan jobb hatás a EGA szerekhez viszonyítva. Az MGA-k megfelelõen képesek biztosítani a relapsusprevenciót. Az EGA szerekhez viszonyítva jobb eredményekrõl számoltak be az olanzapin, a risperidon és a szertindol esetében. Mindegyik MGA ritkábban okoz extrapiramidális hatást, mint a magas potenciálú EGA-k, és a clozapin, az olanzapin és a risperidon esetében ez a kevesebb EPS-t okozó alacsony potenciálú EGA szerekhez viszonyítva is igaz. A magas potenciálú EGA szerekhez viszonyítva fokozott súlynövekedéssel kell számolni (de nem a kis potenciálú EGA szerekhez viszonyítva) az MGA-k adásakor. A legkifejezettebb súlynövek
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


edés a clozapin, olanzapin, szertindol és zotepin esetben észlelhetõ. A risperidon és a quetiapin közepes, az amisulprid pedig mérsékelt hízást okozhat. Az aripiprazol, illetve a ziprasidon nem okoz lényeges súlygyarapodást. A magas potenciálú EGA szerekhez viszonyítva kifejezettebb szedatív hatás észlelhetõ a clozapin, a quetiapin és a zotenpin esetében, a kis potenciálú EGA szerekhez hasonlítva viszont csak a clozapin rendelkezik szedatívabb hatással. A legkevésbé szedatívnak az aripiprazol bizonyult. 4.2.2.2.1. Nyújtott felszabadulású második generációs antipszichotikumok A napi gyógyszerszint-ingadozás kiegyenlítésére dolgozták ki a nyújtott felszabadulású antipszichotikumokat. Jelenleg két ilyen szer érhetõ el: paliperidon és a quetiapin XR. Jellemzõjük, hogy kisebb a szérumszint-ingadozás, a szer elérhetõsége folyamatosabb a receptorok felé. Ezek az antipszichotikumok a terápiás hatás biztosabb fenntartását és a mellékhatások csökkenését eredményezik. Az elnyújtott hatás miatt a dózis gyorsabban emelhetõ a terápiás szintig, és a hatás is hamarabb várható (140, 201). A jobb terápiás válasz és tolerálhatóság alacsonyabb megszakítási aránnyal társul (203–205). 4.2.2.2.2. Intramuscularis második generációs antipszichotikumok Jelenleg Magyarországon három második generációs antipszichotikum, az aripiprazol, az olanzapin és a ziprasidon érhetõ el gyors hatású intramuscularis kiszerelésben. A rendelkezésre álló vizsgálati adatok meggyõzõ eredményekkel szolgálnak azzal kapcsolatban, hogy a második generációs intramuscularis antipszichotikumok reális alternatívát jelentenek a skizofréniában jelentkezõ agitált állapotok kezelésében (206). A második generációs szerek legalább olyan hatékony szerek az agitáció és más tünetek kezelésében, mint a konvencionális ágensek, ráadásul ritkább esetben okoznak mozgászavarokat. Mindemellett a per os gyógyszerelésre váltás is megfelelõ hatékonysággal kivitelezhetõ. 4.2.2.2.3. Intramuscularis hosszú hatású második generációs antipszichotikumok A terápiás együttmûködés szempontjából fontos tényezõnek tekintendõ, hogy az elmúlt évek során a második generációs szerek között is megjelentek a hosszú hatású készítmények. Jelenleg a risperidon és az olanzapin érhetõ el depó készítmények formájában. Így a második generációs szerek tünettanra gyakorolt kedvezõ és az adherenciát is javító hatásai

PSZICHIÁTRIAI ÚTMUTATÓ

18

2010. JANUÁR



PSZICHIÁTRIA
azok számára is elérhetõk, akiknél gyakori az adherenciaprobléma, a relapsus, vagy akik jobban preferálják a depó készítményeket. A risperidonnal kapcsolatos vizsgálatok azt mutatták, hogy növeli a remissziót elérõ betegek arányát (207, 208), csökkenti a hospitalizációt, javítja az életminõséget, kedvezõen befolyásolja az adherenciát (209) és a kognitív funkciókat is (210). A közelmúltban bevezetett olanzapin-pamoáttal kapcsolatos eddigi vizsgálatok szerint a szer egyaránt hatékonynak bizonyult a skizofrénia akut fázisában és az azt követõ stabilizációs fázisban is (211). Európában fenntartó kezelésre indikált, ha a beteg megelõzõen per os olanzapinnal stabilizálódott. A hosszú távú vizsgálatok szerint a tolerabilitási profil megegyezik az orális készítményével. Ugyanakkor az injekció beadását követõen 0,07%-ban elõfordulhat posztinjekciós delirózus szedációs szindróma, ami az orális olanzapin túladagolására hasonlít. Emiatt javasolt a páciensek obszervációja 3 órán keresztül. A második generációs szerek ajánlott dózisai: 4. táblázat. • Az antipszichotikus hatás jelentkezését minden esetben ki kell várni (minimum 2–4 hétig, krónikus és perzisztáló tünetek esetén akár 3–6 hónapig is). • Adjuváns szereket csak késõbb és mindig egyedi mérlegelés alapján, fokozatosan célszerû a beállított antipszichotikumhoz hozzáadni. • A beteget és – a beteggel történt egyeztetés után – hozzátartozóit a kezelés várható tartamáról (ismételt epizód esetén: évek), valamint a gyógyszer lehetséges mellékhatásairól elõre tájékoztatni kell.

4.3.1. Az antipszichotikum megválasztása
• Az 1999 óta megjelent nemzetközi ajánlások többsége a második generációs szereket jelöli meg elsõként választandókként a pszichotikus betegségekben (a clozapin kivételével, melyet terápiarezisztens esetekben javasolnak) (192, 195), mivel a pozitív tünetek effektív kontrollja mellett az EGA szereknél kedvezõbben befolyásolják a negatív, kognitív és affektív tüneteket, javítják a betegek életminõségét, és a tradicionális szerekkel szemben nem vagy csak ritkán okoznak mellékhatásokat. Bár az elmúlt években