Egészségügy | Reumatológia » Nékám Kristóf - Táplálékallergiák

Táplálékallergiák NÉKÁM Kristóf Budai Irgalmasrendi Kórház Kht. Allergológiai és Immunológiai Osztály 1/36 A táplálék allergiák korábbi felfogása: IgE – mediált hiperszenzitivitás. Diagnózis: prick tesztek + spec. IgE meghatározások Terápia: elkerülő étrend 2/36 Változások az elmúlt évtizedben: • agresszívebb tünetek • hosszabb ideig fennálló tünetek / betegség • többszervi megjelenés gyakoribbá válása • romló életminőség 3/36 Gasztrointesztinális allergiák mechanizmusai Immun-mediáltak Immun-mediáltak (GI (GI allergia) allergia) IgE IgE –mediáltak –mediáltak korai korai típusúak típusúak késői‘ késői‘ típusúak típusúak Nem Nem immun-mediáltak immun-mediáltak (GI (GI intolerancia) intolerancia) Más Más immun immun reakció reakció által által mediáltak mediáltak IgA-hoz IgA-hoz kötött kötött immunkomplex immunkomplex mediált mediált T-limfociták T-limfociták

által által mediált mediált toxikusak toxikusak (bármely (bármely egyedben) egyedben) nem nem toxikusak toxikusak (egyedi (egyedi érzékenység érzékenység alapján) alapján) farmakológiai farmakológiai (pl.vazoaktiv (pl.vazoaktiv aminok aminok által) által) egyebek egyebek (pl.additív (pl.additív intolerancia) intolerancia) enzimatikus enzimatikus (pl.laktóz (pl.laktóz intolerancia) intolerancia) 4/36 A táplálékallergiák szervtüneteinek változása (%) egy szervi megjelenés összesen ebből bőr légutak emésztőszervek 1992 73 35 18 20 1996 58 27 7 24 2000 31 20 5 6 többszervi megjelenés összesen ebből bőr légutak emésztőszervek 27 26 9 19 42 37 22 33 69 61 56 49 Érintett szervek átlaga 2.1 2.2 2.4 61 27 39 64 29 57 81 61 55 Összes bőrtünet " légúti tünet " emésztőszervi tünet 5/36 A táplálék allergiák és intoleranciák jellegzetes, gyakoribb tünetei Bőr: szájödéma, OAS, akut és krónikus

/ intermittáló urticaria angioneurotikus ödéma, atópiás dermatitisz, ekcémae Légutak: rinokonjunktivitisz, laringeális ödéma, BHR, spasztikus bronchitisz, asztma (FDEIA is) Emésztőszervek: hányinger, hányás, hasi görcsök, fájdalom, meteorizmus, fokozott bélmotilitás, hasmenések, véres széklet Szisztémás: anafilaxia ill. – közeli állapotok 6/36 A táplálék allergia okozta anafilaxia jellegzetességei: • 90 %-ban lakáson kívül • "rejtett komponensek" váltják ki • az USA-ban: 0.4 %-a az összes felvételnek anafilaxia Min. 60 % ételallergia  rovarméreg  gyógyszer  egyéb • az OAS növeli az anafilaxia valószínűségét  A pollenallergiások 25 %-ban kimutatható OAS. • Nagyon kifejezett QoL rontó 7/36 A táplálék allergiák egyes triggerei: Dysbacteriosis Gyógyszerszedés (cytostatikumok, antibiotikumok, nonsteroid gyulladásgátlók Irritánsok (fűszerek) Fizikai terhelés Dohányzás DE: 4 év

alattiak étel-allergia Izland Svédország prevalenciája: 2% 2% Dohányzó közeli családtag a háztartásban 30% 3% 9/36 A diagnosztika lehetőségei : Táplálék allergia-e egyáltalán ? (Fizikális vizsgálat, egyes gyakori betegségek: HP?) Ételcsoportok körülhatárolása (Adatbázis ?) 10/36 ELV a szóba jövő SOK lehetséges allergén szűkítése a TÖBB valószínűn keresztül a NÉHÁNY valóban tünetkiváltóra 11/36 A diagnosztika elemei • a beteg életvitele és étrendje NE változzon a megfigyelés ideje alatt • legalább egy hónapig • gyógyszerek / étkezési kiegészítők , fitoterapeutikumok feltűntetése • Az étkezések időpontjainak, a fogyasztottak fajtáinak és mennyiségének feltűntetése • A tünetek időpontjainak, fajtáinak, mennyiségének, időtartamának, kombinációinak feltűntetése • Tünetkiváltó és biztosan indifferens (pozitív és negatív) ételek listája 12/36 Emésztőszervi allergiákban

szerepet játszó gyakori antigének Táplálék-eredetűek Egyebek tehéntej tehéntej bakteriális bakteriális antigének antigének mogyoró, mogyoró, földimogyoró földimogyoró vírus-antigének vírus-antigének gabona gabona // -- liszt liszt gomba gomba antigének antigének hüvelyesek hüvelyesek és és más más zöldségfélék zöldségfélék helmint helmint antigének antigének tojás tojás inhalációs inhalációs antigének antigének húsok húsok kemikáliák kemikáliák hal hal gyógyszerek gyógyszerek rákok, rákok, kagylók kagylók és és mások mások és és mások mások 13/36 Keresztreakciók: Nyír + alma, mogyoró +. Füvek + paradicsom + Parlagfű + dinnye +. Latex + szilva, körte +. Kérdéses : Van-e jelentőségük ? Mennyire kell figyelembe venni a diétás javaslatban ? 14/36 A diagnosztika elemei: In vivo módszerek Allergológiaiak Nem allergológiaiak Prick tesztek (stabil, jól szenzitizáló és

provokáló, standard minőségű kivonatokkal) Gasztroenterológiai vizsgálatok Endoszkópia, biopszia HP vizsgálatok Permeabilitási vizsgálatok Epikután tesztek Eliminációs étrendek Légzésfunkciós vizsgálatok provokáció alatt DBPCFC (dózis titrálással) 15/36 A diagnosztika elemei: In vitro módszerek Specifikus IgE, IgG meghatározások Mediátor vizsgálatok: m-hisztamin, triptáz, ECP, leukotriének Celluláris vizsgálatok: LTT , LMT, BHR teszt 16/36 Táplálék allergiák diagnosztikus módszereinek összehasonlítása: (Szenzitivitás / specificitás / poz.prediktív érték / negprediktív érték; %) Allergén Prick teszt Patch teszt Spec IgE Tehéntej Tehéntej (gyermekek (gyermekek között, között, Finnország) Finnország) 1. 1. 14/98/91/51 14/98/91/51 44/71/63/52 44/71/63/52 26/94/82/54 26/94/82/54 Tehéntej Tehéntej (gyermekek (gyermekek között, között, Finnország) Finnország) 2. 2. 69/91/79/85 69/91/79/85 18/87/40/69

18/87/40/69 58/88/70/81 58/88/70/81 Tehéntej, Tehéntej, azonnali azonnali reakció reakció 95/70/69/95 95/70/69/95 33/95/81/67 33/95/81/67 95/29/62/59 95/29/62/59 Tehéntej, Tehéntej, késői késői reakció reakció 58/70/41/81 58/70/41/81 76/95/81/93 76/95/81/93 71/29/37/72 71/29/37/72 Búzaliszt Búzaliszt 23/100/100/50 23/100/100/50 86/35/63/67 86/35/63/67 20/93/80/45 20/93/80/45 Mogyoró Mogyoró 89/5/92/5 89/5/92/5 88/27/94/15 88/27/94/15 75/16/92/5 75/16/92/5 17/36 Táplálék allergiák in vitro diagnosztikus módszereinek összehasonlítása: Módszer Allergodip (Szenzitivitás/Specificitás) alma 8/78 barack 75/28 Pharmacia CAP alma 97/30 barack 12/78 18/36 DBPCFC: 95% biztonsághoz: 3 placebo és 3 (azonos) hatóanyagos teszt 19/36 Standard, „általánosságban allergénszegény” diéta: a tünetmentesség és vizsgálhatóság érdekében. 20/36 Előnyök a szűkítő étrendekkel szemben Vizsgálat feltételezett

paraméterei: 33 tünetkiváltó tünetkiváltó allergén, allergén, 33 nap nap aa tünetmentességig tünetmentességig karenciában, karenciában, egy egy allergén allergén átmeneti átmeneti kihagyása kihagyása :: tüneti tüneti score score összege összege 99 -3 -3 99 -2 -2 99 -1 -1 99 00 88 11 77 22 66 33 66 44 66 55 66 66 77 diéta diéta napjai napjai tüneti tüneti score score 3 2 1 0 21/36 Előnyök a szűkítő étrendekkel szemben Vizsgálat feltételezett paraméterei: 22 tünetkiváltó tünetkiváltó allergén, allergén, 33 nap nap aa tünetmentességig tünetmentességig karenciában, karenciában, egy egy allergén allergén átmeneti átmeneti kihagyása kihagyása :: tüneti tüneti score score összege összege 66 -3 -3 66 -2 -2 66 -1 -1 66 00 55 11 44 22 33 33 33 44 33 55 33 66 77 diéta diéta napjai napjai tüneti tüneti score score 3 2 1 0 22/36 Előnyök a szűkítő étrendekkel szemben Vizsgálat feltételezett

paraméterei: 33 tünetkiváltó tünetkiváltó allergén, allergén, 33 nap nap aa tünetmentességig tünetmentességig karenciában, karenciában, fokozatos, fokozatos, végleges végleges kihagyások kihagyások ttüneti üneti score score öösszege sszege 99 -3 -3 99 -2 -2 99 -1 -1 99 00 88 11 77 22 66 55 33 44 44 55 33 66 22 77 11 88 00 99 10 10 diéta diéta napjai napjai ttüneti üneti score score 3 2 1 0 23/36 Előnyök a szűkítő étrendekkel szemben Vizsgálat feltételezett paraméterei: „Standard, Standard, általánosságban általánosságban allergénszegény” allergénszegény” étrenden: étrenden: tüneti tüneti score score összege összege 99 -3 -3 99 -2 -2 99 -1 -1 99 00 66 11 33 22 00 33 00 44 00 55 66 diéta diéta napjai napjai tüneti tüneti score score 3 2 1 0 24/36 A táplálék allergiák kettős-vak placebo-kontrollált ételprovokációs diagnosztikus eljárásainak nehézségei 25/36 A

diagnosztika lépcsői : •• •• •• •• •• •• •• aa táplálék táplálék allergia allergia gyanúja: gyanúja: leválasztások leválasztások kórelőzmény kórelőzmény betegvizsgálat betegvizsgálat ételnapló: ételnapló: egy egy hónapig, hónapig, minden minden részlettel részlettel (élelmiszer (élelmiszer csomagolások csomagolások ?), ?), gyógyszerek gyógyszerek szedése szedése ételnapló ételnapló megbeszélése megbeszélése aa diagnosztikához diagnosztikához szüksége szüksége diéta diéta bevezetése bevezetése relevánsnak relevánsnak tűnő tűnő antigén(ek) antigén(ek) keresése: keresése: bőrpróbával: bőrpróbával: tej tej (és (és alkotórészek), alkotórészek), tojás, tojás, gabona, gabona, hal, hal, csonthéjasok, csonthéjasok, földi földi mogyoró mogyoró prick-prick prick-prick tesztek: tesztek: zöldségek,gyümölcsök zöldségek,gyümölcsök teljesen teljesen bizonytalan bizonytalan

eredményeket eredményeket adhatnak: adhatnak: fűszerek fűszerek és és az az intoleranciát intoleranciát kiváltó kiváltó táplálékok táplálékok igen igen szűk szűk indikációs indikációs tere tere van van az az ételétel- specifikus specifikus IgE IgE meghatározásoknak meghatározásoknak 26/36 A DBPCFC célja lehet: – – – – – – Táplálék allergia vagy/és intolerancia megállapítása vaygy kizárása Kutatás Küszöbértékek meghatározása Táplálék allergia vagy/és intolerancia megszűntének igazolása Kereszereakciók pontos körének meghatározádsa Alapélelmiszerekkel kapcsolatos gyanú igazolása (?) A DBPCFC feltétele: – együttműködő beteg – a vak provokációhoz azonnali válasz gyanúja esetén : minimum 3 éves életkor 27/36 Kizárási feltételek : – világos , táplálékhoz köthető anafilaxiás anamnézis – egyéb vizsgálatok /spt,spec IgE/ bizonyítják konkrét allergénnel szemben táplálék

allergia fennállását – terhesség – bármilyen egyéb akut tünetegyütes fenállása – táplálék allergiához köthető súlyos tünetek jelenléte – bizonyos gyógyszerek szedése: anti-H, steroid 5 mg prednizolon ekvivalens felett, aszpirin és az nsaid csoport más tagjai, ace gátlók, béta blokkolók. 28/36 Provokációs vizsgálatok feltételei : DBPCFC 1. A provokációs vizsgálatokat mindig stabil, összehasonlítható, azonos, ellenőrzött körülmények között szabad csak végrehajtani Kizárólag az adverz táplálék reakciók megjelenési formáiban járatos orvosok (lehetőség szerint allergológus/immunológus) vezetésével és az esetleges anafilaxiás reakció elhárítására felkészülten A beteget előzetesen teljeskörűen fel kell világosítani (lehetőleg írásban) a vizsgálat céljáról, menetéről, veszélyeiről, eredményeiről 29/36 DBPCFC 2. A gyanúba fogott élelmiszereket / táplálékokat 10-14 nappal a vizsgálat

előtt ki kell hagyni a beteg étrendjéből Antihisztaminokat legalább 24 órával korábban ki kell hagyni a beteg étrendjéből A provokálandó betegnek megfelelő kardiovaszkuláris, pulmonális és metabolikus állapotban kell lennie a lehetséges terhelés / mellékhatások elviselésére Legalább 6, inkább 12 órás éhgyomri időszak után lehet a vizsgélatokat megkezdeni 30/36 DBPCFC 3. A A releváns releváns immunmechanizmusnak immunmechanizmusnak megfelelő megfelelő provokációs provokációs rendszer rendszer megválasztása: megválasztása: Korai Korai vagy vagy késői késői típusú típusú válasz válasz várható-e várható-e ?? Igen Igen –– nem nem típusú típusú választ választ várunk várunk vagy vagy dózis dózis –– hatás hatás titrálást titrálást tervezünk-e tervezünk-e ?? Olyan Olyan alacsony alacsony adaggal adaggal kell kell aa provokációs provokációs vizsgálatot vizsgálatot kezdeni kezdeni hogy hogy biztosan

biztosan ne ne okozzon okozzon még még tüneteket: tüneteket: 0,5 0,5 mg mg Azonnali Azonnali reakció reakció valószínűsége valószínűsége esetén esetén aa dózis dózis duplázási duplázási idő idő 30 30 perc perc A A maximális maximális tesztelendő tesztelendő adag adag ahhoz, ahhoz, hogy hogy táplálék táplálék allergia allergia hiányát hiányát ki ki lehessen lehessen mondani: mondani: 10 10 gg liofilizált liofilizált táplálék táplálék Egy Egy negatív negatív eredmény eredmény elérése elérése povokációs povokációs vizsgálatokkal vizsgálatokkal == 88 óra óra ++ utó utó -- obszervációs obszervációs idő idő Közben Közben negatív negatív kontrollt kontrollt beiktatni beiktatni felesleges. felesleges. 31/36 DBPCFC 4. •• A A minimális minimális osbszervációs osbszervációs idő idő anaphylaxia anaphylaxia lehetősége lehetősége esetén: esetén: 22 óra •• Izolált Izolált GI GI tünetek tünetek

vagy vagy intolerancia vizsgálata vizsgálata esetén esetén 44 -- 88 óra óra •• Negatív Negatív eredmény eredmény után után aa maximális maximális adaggal adaggal nyílt nyílt provokációs vizsgálat is ajánlott 24-48 órán belül • A provokációval párhuzamosan végzett mediátor /citokin / celluláris / hisztológiai vizsgálatok jelenleg elősorban experimentális értékűek, de fontos szerepük lehet a bőrpróbák, specifikus antitest meghatározások, provokációs és más vizsgálatok paramétereinek /specificitás, szenzitivitás, prediktív értékek/ evidence-based értékelésében. 32/36 DBPCFC 5. Késői lefolyású válasz esetén: Atópiás dermatitiszben Krónikus urtikariaban Irritábilis bél szindrómában „egyéb” tünetek esetén (pl.migrén) várható a pontos dózis titrálási eljárás általában felesleges lehetséges alkalmazott dózisok: 0,1g - 1gr 5-gr - 10 gr (tető) a dózisok közötti idő lehet 2 óra, a megfigyelés

befejezése: 24 - maximum 48 óra. 33/36 A terápia aktuális kérdései: 1.1 Ha az allergén ismert: elkerülés: hipoallergén tápszerek 1.2 Ha nem ismert: szimptomatikus farmakoterápia: anafilaxia megelőzés / kezelés steroidok helye? 2. Karencia: fegyelmezett, tanult, kitartó beteget igényel 3. Eliminációs étrendek: fogyasztó informálás és forrásai mellékhatások (hiánytünetek) tanácsadás 4. Probiotikumok 5. Jövő terápiák: tolerancia helyreállítása (anti-IgE monoklonális antitestek) 34/36 A táplálékallergiák és intoleranciák költséghatékony diagnosztikus, terápiás és prevenciós algoritmusa Diagnosztikus algoritmus Hasonló Hasonló tünetekkel tünetekkel járó járó kórképek kórképek elkülönítése elkülönítése A permeabilitás megváltozásával járó beavatkozások, A permeabilitás megváltozásával járó beavatkozások, nem nem ÉAI ÉAI kórképek kórképek leválasztása leválasztása . ÉAI ÉAI

lehetősége lehetősége felmerül felmerül (kórelőzmény, (kórelőzmény, vizsgálat vizsgálat alapján) alapján) Ha Ha ÉAI ÉAI lehetősége lehetősége fennmarad, fennmarad, és és Gyanú Gyanú van van :: egyetlen egyetlen antigénre antigénre többféle többféle antigénre antigénre // nincs nincs konkrét konkrét gyanú gyanú Ételnapló Ételnapló vezetés vezetés ++ szelektív szelektív karencia karencia Ételnapló Ételnapló vezetés vezetés ++ megszokott megszokott életvitel életvitel Ha Ha tünetmentes tünetmentes lesz lesz bőrpróbák; bőrpróbák; esetleg esetleg funkciós funkciós tesztek, tesztek, Ig vizsgálat + DBPCFC Ig vizsgálat + DBPCFC Ha Ha nem nem lesz lesz spontán spontán tünetmentes: tünetmentes: tünetmentesítés tünetmentesítés (hipoallergén (hipoallergén étrend étrend // elemi elemi diéta diéta // egyéb egyéb betegeségek betegeségek kezelése, kezelése, de de antiallergikumok antiallergikumok adásának

adásának elkerülése) elkerülése) Ha Ha aa DBPCFC DBPCFC eredmény eredmény pozitív: pozitív: szelektív karencia szelektív karencia (kereszt (kereszt reakciók,rejtett reakciók,rejtett antigének! antigének! )) ÉAI ÉAI biztos biztos Ha Ha minden minden lelet lelet negatív: negatív: ÉAI kizárható ÉAI kizárható Ha Ha tünetmentes tünetmentes lesz: lesz: aa napló alapján bőrpróbák; napló alapján bőrpróbák; esetleg esetleg funkciós funkciós tesztek, tesztek, Ig Ig vizsgálat + többféle DBPCFC vizsgálat + többféle DBPCFC Ha Ha eredménye eredménye ellentmondó: ellentmondó: ismételt ismételt DBPCFC, DBPCFC, emelkedő emelkedő dózissal: dózissal: az eredmény elfogadható az eredmény elfogadható Ha Ha nem nem lesz: lesz: korlátozottan korlátozottan (csak (csak in in vitro) vitro) vizsgálható. Negativ eredmények vizsgálható. Negativ eredmények esetén: esetén: ÉAI ÉAI nem nem valószínű valószínű Ha Ha az az eredmények

eredmények pozitívak: pozitívak: nyílt nyílt provokáció. provokáció. Ha Ha eredménye eredménye aa többivel többivel egybehangzó: egybehangzó: ÉAI ÉAI biztos biztos 35/36 Terápiás és prevenciós algoritmus 1/ 1/ Intesztinális Intesztinális permeabilitást permeabilitást fokozó, fokozó, vagy vagy ételallergiához/ ételallergiához/ intoleranciához intoleranciához hasonló hasonló tüneteket tüneteket kiváltó kiváltó okok okok szanálása. szanálása. 2/ 2/ Ha Ha az az allergén allergén ismert ismert 0-3 0-3 éves éves kor kor között: között: részlegesen/nagyfokban részlegesen/nagyfokban hidrolizált hidrolizált tápszerek, tápszerek, nem nem tehéntej-alapú tehéntej-alapú tápszerek, tápszerek, átmenetileg átmenetileg elemi elemi diéta. diéta. Ha Ha nem nem ismert, ismert, vagy vagy ha ha aa beteg beteg egyedül egyedül diétával diétával nem nem tünetmentesíthető tünetmentesíthető :: bármilyen bármilyen életkorban

életkorban tüneti tüneti kezelés. kezelés. Per Per os os steroid steroid terápiára terápiára igen igen ritkán ritkán van van csak csak szükség szükség !! (Néha: (Néha: Nalcrom Nalcrom p.o) p.o) 33 év év felett: felett: Szelektív Szelektív eliminációs eliminációs étrend, étrend, aa keresztreakciók keresztreakciók figyelembe figyelembe vételével, vételével, rejtett rejtett antigének antigének elkerülésével elkerülésével –– legalább legalább 66 –12 –12 hónapig hónapig Hipoallergén Hipoallergén tápszer tápszer felnőttben felnőttben is is alkalmazható, alkalmazható, ha ha alapélelmiszerrel alapélelmiszerrel szemben szemben áll áll fenn fenn súlyos súlyos allergia allergia . Utána, Utána, aa diéta diéta abbahagyhatóságának abbahagyhatóságának megítélésre megítélésre :: DBPCFC, DBPCFC, ha ha negatív: negatív: nyílt nyílt provokáció provokáció is. is. Legkorábban Legkorábban 33 hónap hónap

tüneti tüneti kezelés kezelés után után érdemes érdemes aa gyógyszer gyógyszer elhagyását elhagyását megpróbálni. megpróbálni. 3/ 3/ Ha Ha az az anamnézisben anamnézisben anafilaxia anafilaxia szerepel szerepel (nem (nem feltétlenül feltétlenül étel-összefüggésben!): étel-összefüggésben!): „vészhelyzeti „vészhelyzeti terv” terv” ++ Epipen Epipen autoinjekció autoinjekció állandó állandó készenlétben készenlétben Ha Ha az az anamnézisben anamnézisben anafilaxia anafilaxia szerepel szerepel (nem (nem feltétlenül feltétlenül étel-összefüggésben!) étel-összefüggésben!) :: „vészhelyzeti „vészhelyzeti terv” terv” ++ Epipen Epipen autoinjekció autoinjekció állandó állandó készenlétben készenlétben Megjegyzések : A specifikus immunterápia itt nem elfogadott módszer ! Prevenciós diétát kizárólag atópiás családokban érdemes egyáltalán mérlegelni ! A terhes nő bármilyen allergén kerülő

diétája azonban még ezekben a családokban is szükségtelen ! A szoptatás alatt az anya étrendjének tehéntej-, földimogyoró és más "magvak" - , "tenger gyümölcsei" – mentesítése indokolt lehet. 36/36