Betekintés: Dr. Kiss Emese - Antifoszfolipid szindróma

Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!




ANTIFOSZFOLIPID SZINDRÓMA
Dr. Kiss Emese

Az antifoszfolipid szindróma diagnosztikai kritériumai
(Wilson 1999)
Klinikai tünetek

Habituális vetélés

Vénás thrombosis

Artériás occlusio

Thrombocytopenia
min. 1 tünet
képalkotó eljárással, vagy szövettanilag bizonyítani kell
Laboratóriumi eltérések

IgG anti-CL

IgM anti-CL

LA pozitivitás
min. 1 tünet
6-8 hét múlva ismételten is pozitív
közepes vagy magas titerben kimutatható

Antifoszfolipid antitestek kimutatása
• ELISA módszer
• Egyéb szolíd fázisú immunoesszé
• Haemostasis tesztek:
*
*
*
*
*

megnyúlt APTI, amely nem korrigálható normál humán plazma hozzáadásával
kaolin alvadási idő
Russel vipera venom teszt
higított thromboplasztin idő ráta
hexagonális foszfolipid teszt

Vénás thrombosisok lokalizációja
*
*
*
*
*
*
*
*

Felszínes vénák
Alsóvégtagi mélyvénák
Pulmonális embolia
Axilláris vénák
Vesevéna
Hepatikus vénák, V. cava inferior
V. centrális retinae
Agyi sinusok

Artériás elzáródás helyei és következményei APLS-ban
* CVA (stroke, TIA)
* Praesenilis dementia



*
*
*
*

AMI
Mesenteriális artériák
Perifériás artériák
Mellékvese

Sneddon szindróma
Cerebrovasculáris occlusio
+
Livedo reticularis

Katasztrófális antifoszfolipid szindróma
“Acut multiorgan failure”
Multiplex artériás és vénás vasculáris occlusiok
Tünetek:
78% vese érintettség:
-malignus hypertonia
-veseelégtelenség
66% tüdő érintettség:
- ARDS
-intraalveoláris haemorrhagia
-embolia/thrombosis
56% CNS érintettség: -Confusio/tudatzavar
-Stupor/coma
-Agyi infarktusok/vénás thrombosis
-Retinális értünetek
-Mononeuritis multiplex

Katasztrófális antifoszfolipid szindróma
Tünetek:
50% Cardiális érintettség:
-36% AMI
-Szívelégtelenség
-32% Valvulopathia
38% GI érintettség:
-hasi fájdalom/acut has
-portális, mesenteriális,
v. cava inf. thrombosis
34% Máj érintettség:
-Emelkedett enzim értékek
-Máj infarktusok
-Ac. necrotisáló pancreatitis
26% Mellékvese involváció: -ac. hypadreniás crisis
-MV necrosis
50% Bőr manifesztáció: -livedo reticuláris
-ulceratio/gangraena
-digitális ischaemia
-purpura



Katasztrófális antifoszfolipid szindróma precipitáló tényezői
Az esetek 22%-ában
*
*
*
*

Fertőzés
Gyógyszerek (thiasid, captopril, OAC)
Műtét
Anticoaguláns elhagyása

Katasztrófális antifoszfolipid szindróma
Előzmények





36%
24%
24%
10%

vénás thrombosis
artériás occlusio
ismétlődő vetélés
thromboyctopenia/AIHA/egyéb

Gynecologiai szövődmények APS-ban









Terhesség megszakadás (12%):
fetal loss
spontán vetélés (miscarriages)
missed abortion
halvaszülés (still-birth)
koraszülés (pretermed labour)
Egyéb szövődmények:
pre-/eclampsia
abruptio placentae
intrauterin növekedési retardatio

Antifoszfolipid antitestekhez asszociált egyéb klinikai tünetek










Livedo reticularis
Valvulopathia
Epilepsia/ chorea/ myelitis transversa
Amaurosis fugax
Migrain
Chron. lábszár fekély
Asepticus osteonecrosis
AIHA
Raynaud szindróma/Pulmonális hypertonia

Antifoszfolipid antitestek előfordulása
– Primer antifoszfolipid szindróma
– Systemas lupus erythematosus
– Egyéb gyulladásos, rheumás, autoimmun megbetegedések








Daganatok, haematológiai kórképek
Infekciók
Krónikus haemodialysis
Egészségesek (2%)

Az antifoszfolipid szindróma differenciál diagnosztikája
• Örökletes thrombophiliák (PC, PS, ATIII, APCR, fVLeiden, fII






polimorfizmus, plazminogén)
Hyperhomocysteinaemia
Magas lp(a) koncentráció
Atherosclerosis
DIC, TTP
Háttér betegség

APS-ban észlelt idegrendszeri tünetek differenciál diagnosztikája
• Embolisatio
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


• Atheroscleroticus occlusio
• Demyelinisatio polyinsularis
• Egyéb korai dementiák
A katasztrófális antifoszfolipid szindróma differenciál diagnosztikája
• SLE
• Sytemas vasculitis (PAN/krioglobulinaemia)
• TTP/HUS
• DIC
• Zsírembolia
• HELLP szindróma
• Subacut infectív endocariditis
APL antitestek targetjei
Foszfolipidek:

Phosphatidil-serin

Ph.-inositol

Ph.-ethanolamin

Ph.-cholin

Ph.-sav
Protein kofakorok:

beta-2-glikoprotein

annexin V

prothrombin








Prot. C
Prot. S
heparan sulphat
HMW kininogen

Az antifoszfolipid antitestről









Foszfolipid/protein komplex konformációs epitópjához kötődik.
Jelenléte prothromboticus, de trigger factor rendszerint szükséges.
A keringő proteinhez (pl:b2GPI) kis affinitással kötődik.
Megnő a kötés erőssége, ha a protein sejtfelszínhez kapcsolódik (pl:Thr,
endothel, throphoblast,...)

A beta-2-glikoprotein
(apolipoprotein H)

Targetje mind az LA-nak, mind az anti-KL-nek.
Anticoaguláns.
Gátolja:az intrinsic alvadási út contact fázisát,
az ADP dependens thrombocyta aggregációt,
a thrombocyták prothrombináz aktivitását.

A beta-2-GPI elleni AT gátolja az Ag functióját, ezáltal thrombogén
hatású.

APL antitestek mechanizmusa thrombosisban







Csökkenti az endothel sejtek prostacyclin termelését és felszabadítását
Csökkenti a fibrinolysist
Gátolja a Protein C-t és a Protein S-t és az AT III-at
Az endothel sejteken interferál a thrombomodulinnal
Fokozza a thrombocyta aktivációt és aggregációt
Interferál a plasma beta-2-GPI funkciójával

APL antitestek mechanizmusa a terhességek megszakadásában









Vasoconstrictio: A prostacyclin gátlása révén
Thrombosis: A chorion bolyhok ereiben, vagy a spirális artériákban
Implantáció gátlása
A syntitiotrophoblast felszínén Ph. serin expresszálódik
Ehhez kötődik a b2GPI, majd az APL-AT.
Gátolja a trophoblast invázióját, az implantációt és a placenta hormon
termelését.
Hasonló hatása van az IL-3 koncentráció csökkenésének.



Az APL antitest hatásmechanizmus thrombocytopeniában
1. Az aktivált thrombocyta felszínén kifejeződő foszfatidil szerinhez b2GPI
kötődik.
2. A konformációs epitóphoz nagy affinitással kapcsolódik az APL AT.
3. Az APL AT Fc része a thrombocyta Fcg Receptorához kötődik.
4. További thrombocyta aktivációt idéz elő.

Az APL antitestek szerepe az atherosclerosisban
- procoaguláns hatásúak
- kötődnek az endothelhez és aktiválják azt
- fokozzák az adhéziós molekulák megjelenését és ennek révén az EC és Thr,
MF, PMN együttműküdését
- növelik az ox. LDL felvételt a MF-ba
- az ox. LDL lehet a b2GPI targetje
- APL AT jelenlétében magasabb az ox. LDL elleni AT koncentráció

Therápiás javaslat APS-ban
1. Tünetmentes esetben: nem kezeljük
Aspirin (?)
2. Vénás thrombosisban: Heparin, majd
Syncumár
életfogytig
INR: 2.5-3.0
recidiva:20%
3. Atrériás occlusioban: ha 1.: Aspirin
recid: Syncumár
életfogytig
INR 3.0-3.5

Therápiás ajánlás APS-ban
4. Habituális vetélésben: nem kezeljük (?)
aspirin (Asp)
LMWH
HIVIG
steroid (Cst)
Asp+Cst
Cst+azathioprin
Asp+ kisdózisú
sc. heparin
teljesdózisú s.c. heparin
Plasmapheresis+ Cst



Therápiás ajánlás APS-s beteg kezelésére terhességben
1.Nem volt korábbi tünet: nem kezeljük (Asp?)
2. MVT+: Sy elhagyása, heparin/LMWH (+Asp?)
3. CNS+: heparin/LMWH, a 2. tirmestertől sz.e. Sy
4. Sp. Ab.+:
1. trim. vetélőkenél nem kezeljük (LMWH)
vetélőknek LMWH+Asp
(+Ca +D vitamin)
5. Ismétlődő Sp. Ab.+: HIVIG 400 mg/kg 5 napig

Katasztrófális APLS
Kezelés








Anticoaguláns th.
Steroid
Cytostaticum (Cyph)
HIVIG
Plasmapheresis
Splenectomia
Mortalitás 50%!

1906
1941
1952
1952
1963
1972
1983
1985
1986
1987
1989
1992
1995

Wassermann, szifilisz teszt
Pangborn, Ag=foszfolipid (cardiolipin)
Fals poz
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


itív szifilisz teszt
Conley, Lupus anticoagulans
Bowie, LA és thrombosis asszociáció
Feinstein, LA az Ig frakcióban van
Harris, anti-CL RIA
anti-CL ELISA
Hughes, APLS
Gharavi, más PL is lehet Ag
Asherson, PAPLS
Alargon-Segovia, definíció
Balestrieri, Ag=protein kofaktor

2-3. trim.