Betekintés: Belgyógyászat, Hematológia

Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!




Belgyógyászat – Hematológia
1. ea. Márc 26 (Kiss Attila): Haemopoesis, alapfogalmak (vizualitás, sejtek mikroszkópos eltérései!)
Haemopoetikus ős- és progenitorsejtek: Haemop.őssejt önmegújító képességgel rendelkez.,
oszlásukkal és differenciálódásukkal a fő cs.v.-i sejtsorok irányában elkötelezett progenitor sejteket
hozzák létre: erythropoetikus-, garnulopoetikus-, monocyta-megakaryocyta-, lymphocyta sejtsorok.
Semisolid mediumokban colonia-képző sajátossággal jellemezhető: CFU, GEMM, Meg, Eo,
Ba, BFU, CFU.
H.őssejt:
PLURIPOTENS: képes erythrocyta, gran, thr, és ly irányban differenciálódni.
REPLIKÁLNIképes önmagát:új módszerekkel igazolható(kutya irradiátiója,őssejttrpl)
FACS(fluoresncens aktivált sejt szorter): pluripotens őssejtet identifikálni tudja CD34
fluoreszceinnel jel At. (áramlási citométer)
ALAK: őssejt relatíve kicsiny, a magja arányosan nagyobb!Plazma mag arány fok. nő.
FEJL.: ha az őssejtet csv.-i sejttkultúrában tartják, aktív mozgással a stromasejtek felszínére
vándorol; pseudopodiumszerű nyúlványokkal kontaktusba kerül a stromasejtekkel.. (valószínű
a diff. és a proliferáció a stromasejtek és az őssejtek közötti közvetlen kapcs.révén jön létre, és
humorális a.ok(hormonok: trombopoetin, EPO) is szerepet játszanak.
A facs szelektált őssejt 5 nap múlva érett granulocytává differenciálódik.
Irradiált egéren in vivo assay-je igazolta, hogy a facs szelektált őssejt hemopoetikus funk.-ja
kialakul. Az őssejtkutatás a jővőben nagy szerepet fog játszani. Ma a transzplantációban(trpl)
van szerepe, és igen intenzív kemotherápiát tehet lehetővé. (tárolt őssejtek)
hG-CSF: Leucogen 174As glikoprotein: Specifikusan stimulálja a granulocyta sejtsort,
eredménye a funkcionálisan érett Neu-lek megjelenése.
Őssejtek és progenitorsejtek proliferációja: a növekedés és a diff. hormonszerű „inducere”
hatása alatt áll., ezeket az a.-kat a mikrokörnyezet stromális sejtjei maguk termelik. Pl.:
col.stim.fakt., epo, IL
Extracell mátrix és stromális sejtek, amelyek befolyásolják a hemopoesist.
Stromális: Ma, Fibroblast, Retikulum(takaró)sejtek, Zsírsejt, Endothelsejt
E.C.-is: Fibronectin, Haemonectin Laminin, collagen, Proteoglycanok pl.chondroitin,
heparan(felületet biztosítják)
Adhezív molekulák. A sejtadhéziós molekulák (CAM) intercell és extracell kapcsolatot
biztosítják. Ligandok révén kapcsolódnak a receprorokhoz. 3 főcsop-: Immunglobulin
szupercsalád, selectinek, integrinek.
Haemopoetikus növ.-i faktorok:
Glycoproteinek: sejtsor irányába elkötelezett progenitor sejtek proliferációjában és
differenciációjában játszanak szerepet. G-CSF, GM-CSF, EPO, Trombopoetin.
Őssejtfaktor SCF-Stem Cell Factor. Pluripotens őssejt növ-i faktora.
Lymphokinek és monokinek: Olyan glikoproteinek, amelyek Ly-ból és Mo-ból és Ma-ból
szabadulnak fel, széles spektrumú hatást gyakorolnak a hemopoesisre, az infekciókra adott
válaszra, és a tumorsejtek inváziójára. Koplex hálózatot képeznek: IL-1, 2, 4, 6, 7, 9-13.

1



2. ea. Anaemiák, B12 hiány (Telek Béla)
Anaemia --- tünet!, ha 120 g/dl alá csökken a Hgb. (ffi ez is alacsony lehet)
Ált.szempontok:
Anamnesis, van-e neki v. a csládban lépműtét; ffi esetén a mikrocyter hypochrom anaemiánál
tumor kivizsgálás kell!!, nő esetén a menstr.miatt gyakoribb. Fiz: nagy máj, lép, bőr stb.
Labor.
Kompenzatórikus mech.:
csv.-i erythropoesis nő
csökken a Hgb O2-hez való affinitása.(könnyebben adja le)
keringés eloszlás megváltozása.
Osztályozás:
1. Akut, Chr.
2. Súlyosság: enyhe, közepes, súlyos
3. Morfológia: micro-(<80), macro-(>100), normocytás.Norm: MCV 80-100 fentoliter.
4. Pathogenesis:csökkent képzés-a retikulocyta sz. csökk; fok.pusztulás–R.sz. nő, fok.veszteség-R.nő
Fok.pusztulás (haemolysis) jelei: LDH indir.bilirubinaemia, vizelet bil.nincs, viz UBG ,
Haptoglobin  Reticulocytosis
 Congenitális: spherocytosis(Mo-on a leggyak), th:splenectómia 100% hatékony.
Mindig a vvt beteg: inracorpusculáris.
 AI hemolysis a leggyak. (Coombs+)
 PNN – membránbetegség, ez az egyetlen forma, ami nem veleszületet. Complement mech.
Csökkent képzés: Reticulocyta n: 40-80 G/L
1. Stem cell zavar
a. aplastikus anaemia
b. akut leukémiák, MDS
2. Erythroid progenitor zav.
a. pure red cell aplasia(csak az erythropoesis károsodott csv.-ben. Nincs benne
erythroid sejt. Kez.: steroid, cyclosporin (gyógyítható)
b. vesebetegségek, EPO 
c. endocrin bet
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


egségek. --- erythroid progenitor zavar
3. DNS szint.zav. (megaloblastos)
a. B12 hiány
b. Fólsav hiány
4. Hgb szintézis zavara (hypochrom, microcyter)
a. Fe hiány
b. Thalassémia
5. Ismeretlen különböző mech.
a. Chr. betegségek
b. Csv.infiltráció
c. Sideroblastos anaemia, csak a csv Berlini kék festésével diagnosztizálható, bennük
Berlini-testek, a N normoblastos vérképzés helyett, erythroblastos vérképzés jell.
Anaemia perniciosa: (Addison-Biermer anaemia, vészes vérszeg.)
Ált.szempontok
Antitestek:
IF – IF hiány, a B12 nem szívódik fel. (csak állati er. Feh-ben van, a term.ileumban
szívódikfel, májban raktározódik)
Parietális sejt elleni At.
B12 hiány-----DNS szintézis zavara!
1. Haemopoesis
 Macrocyter an. MCV Anisocytosis, poikilocytosis
 Megaloblastos vérképzés – csv.-ben ineffektív erythropoesis, intramedulláris
hemolysis (a magban fehér foltok, mintha hó esett volna bele).
 Indir.bil+LDH , szinte citromsárgák a betegek

2



 Óriás stábok, hypersegment,
 Pancytopenia(leukopenia 3-G/L, thr 40-60e/ul
2. Gyomor-bél csat.
 Cheilosis
 Hunter –glossitis (tükörnyelv)
 Atrófiás gastritis – cc. 2-3x gyakoribb
 Hisztamin refrakter anaciditás
3. IDR.
 Funniculáris myelosis. (ataxia, reflexhiány+Babinski poz.!!), úgy érzi mintha a
szőnyegen járna.
Csv.vizsgálat előtt ne adjunk B12 vitamint sem (így a csv-i kép normalizálódhat, a dg-t befolyásolja)
Tünetek: előzőek
Lassan alakulnak ki. A B12 májraktár 3-4 évig elegendő.
Enyhe splenomegália lehet.
Labor+csv.
Anaemia, MCV, R.sz., indir.bil., LDH, Schilling-teszt, se.B12 szint, megaloblastos vérképzés
Gastroscópia!! Atrófiás gastritis követése.
B12 hiány oka
 IF hiány: anaemia, gastrectomia,
 Competition B12 : Vak bél kacs sy., Diphylobotrium latum

a felszívódás az ileumban: Sebészi rezekció, Chron bet.
 Transzkobalamin hiány ritka
 Csökkent bevitel ritka
Fólsav hiány:
 Csökk.bevitel ritka.
 Nem szívódik fel: sprue, gyógyszerek
 Megnövekedett igény: chr.hemolysis, terhesség, expholiatív bőrbetegség.
 Fokozott veszetség: dyalisis
 Aktív formába nem tud átalakulni: MTX
B12
Folsav
Macrocytás
=
Megaloblastos erythropoesis
=
Hisztamin refrakter anaciditás
Ált. hiányzik
Atrophiás gastritis
Ált. hiányzik
Schilling +
N
Neurológiai tünetek
Hiányzik
Alacsoiny B12 se.szint
Alacsony se. és vvt(!) fólsav
Th: B12
Th: fólsav (alkoholistákban gyakori)
B’” hiány esetén: Folsav nem adható ha nem biztos a folsav hiány dg.-a, mert az IDR-i tünetek
súlyosbodnak az anaemia rendeződése mellett.

3



3.ea. Fe hiányos an. márc 28.
A Fe hiánynak gyak nem sok köze a hematológiához. A másodlagos okot kell keresni a háttérben.
Fe (tulajdonságai, jellemzői lásd.gyógyszertan)
A fe megoszlása:
ffi

Hgb
2,4g
1,7g
Myogloboin
0,15g
0,12g
Haem enzimek
0,02
0,015
Funkcionáló vas(citokróm, kataláz)
Transzferrinhez kötött
0,004
0,003
Ferritin és hemosiderin
1g
0,3g
Ferritn: apoferriti+vasfoszfáthidroxi mag, az apoferritin 4000-5000Fe atom megkötésére képes,
Szintézisét a fe fokozza, nem toxikus formában tartja a fe-at
Táplálék fe: ferri-hidroxid, HaemFe(húsok), ferri fehérje komplex. A táplálék fe 90%-a nem haem fe,
ennek 5 %-a szívódik fel. A haem fe 20-30%-a felszívódik. A 10-20mg bevitel 10 %-a szívódik fel. 12mg a szükséges!
Felszívódás: duodenum, folsav-jejunum, B12-term.ileum (gondolni kell bélbetegségekr,glutén érz.stb)
Gátolja: foszfát, Ca, antacida
Segíti: Aminosavak, ascorbinsav
Befoly: gyomorsavsecr., bélmotilitás, sebészeti beav.
Szabályozás: a fe felszívódását a prox.vékonybél nyh.sejtjei szabályozzák.
1.absorptio 2.Raktározás(mucosa blokk) 3.Fe transzport a plazma felé
1. befolyásolja a fe raktárak állapota, erythropoetikus aktivitás, hypoxia (max.felszívódó napi
mennyiség 3-5mg, fiziológiaianapi veszteség 1 mg + menstr 1,5mg terhesség alatti igény 2mg)
2. 1.tarnszferrin plazmában és az e.c. térben biztosítja a szövetek közti feanyagcserét.
Apoferritin két homológ alegység, randomszerűen nagy aff-sal köti a fe-t. Formái:
apotranszferri, monoferri-transzferrin, diferri-transzferrin. Termelés helye: hepatocyta
2. Tf-R: 2 alegység, 4 fe kötésére képes, az affinitás a szaturációtól
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


függ (minél több fe annál
nagyobb aff.)
3. Ferritin – ferrihydroxi és apoferritin koplex
se.Ferritin a fe hiány jó jelzője, de nem tökéletes
(a direkt csv-i Fe festés a 2.vizsgálat ami még jó a fe hiány megitélésére
Fe hiány fokozatai:
Praelátens – a raktározott Fe mennyisége
Látens – a se.Fe a se.Tf kompenzáció), a Fe felszívódás
Manifeszt – microcyter, hypochrom an., a Hgb  RDV-a vvt szélességi megoszlása
anisocytosisra poikilocytosisra utal.
Labor:
Hgb
135-175 g/l – 115-155 g/l
Htc
0,4-0,5
Vvt
4,5-6,5 T/L – 3,9-5,6 T/L
MCH (átl.vvt.hgb)
27-34 pg
MCV (átl.vvt.térf.)
80-95 fl
MCHC (átl.vvt.hgb.konc.) 30-35g/dl
Reticulocyta sz. 1
0-50G/L ---- Erythtropoetikus aktivitást jelzi Fe hiányban
nő, súlyos fe hiányban csökken, apl.an. esetén csökken.
seFe
14-29 umol/l (fe hiány: csökk, tumor csökk)
TVK
45-72 umol/l (fe hiány: nő, tumor:
seFerritin
20-300 umol/l (fe hiány: csökk, tumor: nő=ún. rigid vas,
nem mobolizálódik, beépül).
Transzferrin
2-3,8g/l (kevésbé szenzitív)
Transzferrin szaturáció
16-45%

4



Berlini kék reakció (macrophagok. Erythroid prekuzorok)

Tünetek:
Befolyásolja

- a kialakulás gyorsasága pl. 60hgb jól lehet chr. vérzés esetén.
- vérszegénység súlyossága
- életkor
- Hgb O2 szaturáció görbe (2-3difoszfoglicerát)
- cardiális állapot
Ált.: fáradékonyság, terhelési dyspnoe, gyengeség, fejfájás, palpitatio, angina pectoris, cardiális
decompensatio, zavartság, halvány nyh, subfebrilitás, systolés zörej.
Obj:
Glossitis (nem gyakori), szájnyh.atrófia, égő érzés, atrófiás aspecifikus gastritis
Anguláris cheilosis, stomatitis
Plummer-Vilson-sy.
Szokatlan ételek evése
Koilonycha (kanálköröm)
Száraz bőr
HAJHULLÁS
Évekig tartó cystitis
Okai: TUMOR kizárása!
Chr vérvesztés: GI, gynecológia(mestr), hematúria
Fokozott szükséglet: terhesség szoptatás, serdülőkor
Malabsorptio: gastrectomia, coeliacia
Nem megfelelő étrend
Kivizsgálás:
Labor (telj vérkékp, thr-fvs sz., We, LDH, Fe, TVK, seFerritin, Kenet: morfológia fvs
vvt:MCHC, MCV)
Nőgyógyászat
Gasztroenterológia: tu irányú rect.dig.vizsg., benzidin, hasi UH, endoscopia-biopszia,
felszívódási zavar tisztázása(hemostasis, totál protein, Ca, cholesterin,) alacsonyak.
Mellkas rtg.
Széklet féregpete
Angiográfia
Vizeletvizsgálat (hematúria, hemosiderinúria)
Kez.:
Alapbet kez.
Ferro-szulfát (Tardyferon 80mg; aktiferrin 34,5mg; Sorbifer durules –fe + C vit.100mg;
4-6 hónapig, az egyéni tolerancia különböző a készítményekre
i.v. Ferolecit (62,5mg) – 4-ferriglucanát?
i.m. Jectofer – nem annyira előnyös
Fe hiányos labora: seFecsökk, TVK nő, seFerritin csökk, mcv-mchc-mch csökk; csv – RES vasraktár
csökk, erythroblastok csökk, a Hgb elfo N
Qualitatív: hypochr.microcyter, céltáblasejtek, poikilocytosis, anisocytosis,R.-thr szám stb.
Diff dg.: chr. gyulladás, tumor, thalassaemia, spherocytosis, DMPS

5



4.ea Haemolytikus anaemiák (veleszületett formák)
A vvt-ek pusztulásának oka: vvt-ék struktúrájának változása:corpusculáris(erythrocytopáthiás)
A sejtkörnyezet kóros hatása:extracorpusculáris(serogen,toxikus)hemolysis
/a corpusculáris okok ált. veleszületettek/
A haemoglobin mol.szerk.:Haem-csoport, két alfa, két béta globin lánc, 2,3DPG ami a B láncokat
kapcs.össze és stabilizálja a redukált hgb-t így csökkenti a hgb oxigén-affinitását.
A vvs-mebrán szerkezete:a glycophorinok átszövik a membránt. Szénhidrátok, vércsoport antigének,
különféle sejtreceptorok, spektrinek találhatóak többek között a membránban, és egy hexagonálisrácsszerkezetet alkotnak. A spektrin és az ancirin is hozzájárulnak az aniontranszporthoz(?).
A vvs-membránfehérjéket SDS PAGE (poliakrilamid gélelektroforézis) segítségével analizálják.
A heamolysis ált.jelei: reticulocytosis, hyperregeneratív csv-i kép
 Intrvasc.haemolysis: vvs.-hb.-haptoglobin-csökken,-RES-aktíválódik, szabad hb.-szint nő,
haemoglobinúria, haemosiderinúria, seFe-LDH
 Extravasc.haemolysis: a vvs-szétesése a RES-ben, sebilir  pleiochrom epe,
urobilirubinaemia, bilirubinaemia nélkül(acholúriás icterus)
Akut, chr, epizódikus. Tü: nagy deréktáji fájdalom, elesettség, icterus, láz, etc. Splenomegália
kialakulása és a lépben sequestrátió (keringésből kirekesztett vértömeg) következtében k
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


ialakuló
súlyosbító tényező.
Kompenzált és dekomp.haemolysis fogalma: a csv. Kapacitása 6-8-szoros; occult vagy látens
haemolysis, haemolyticus crisis. Aplasticus (aregeneratín crisis)-pl. parvovirusB19 infekció hatására
block az erythropoesis elkötelezett sejtjeiben és hirtelen sejtszámcsökkenés).
Diák: Cabot-gyűrű,csv-kép hemolysisben, target sejtek,Howell-Jolly test,Heinz test,basophil punctatio
Reticulocyta festése: Brillant-Krezil kék – a rez.RNS festődik=substantia reticulofilamentosa. Zöldre
Festődik(kék+vvt-hgb vörös szín=zöld).
1. a mebr.struktúra zav.
Spherocytosis hereditaria: (Minkowski-Chauffard)
Jell: spherocyták, reticulocytosis, Coombs- , +családi anamnesis,de sok at ünetmentes hordozó
(a spherocyták mérete kisebb, mint a vvt, de a haematológiai automatánál a nagyobb
átmérőnél lehet kifejezettebb növekedés, oka – heterizygótáknál, reticulocytasz.emelkedése is.
AD öröklődés. A lakosság 0,02%-a, gótikus szájpad, spina bifida, turricephalia.
A ’Na pumpa nem jól működik’. A vvs osmotikus rez.csökken. (norm.0,45-0,32% NaCl)
Kétcsúcsú Price-Jones tip.görbe
Th: splenectómia, ha transzfúziós igény alakúlt ki (100g/L alatt)
gyakran van cholelithiasis, emiatt cholecystectomia. (facettált bilirubinkövek!-egymást több kő
csiszolja)
Herediter elliptoovalocytosis (nálunk ritka)
2. G6PDH-hiány - glycolysis zavara
A vvs E szolgáltatásának a elégtelensége.
X-recesszív öröklődés. Oxidáló szerek vagy fertőzések hatására haemolyticus crisisek léphetnek
fel. Enyhén kóros perifériás kenet. Csökkent a G6PDH szint.
Favismus. A vicia fava babféle oxidánsai (isouramil, divicin) gyakran váltanak ki crisist. Az
USAban a feketék 10%-a. (szelektív előny a maláriával szemben)
Az enzim hiánya miatt az O2-ből hidrogén-peroxid keletkezik, toxikus károsodás éri a vvs
membránt, enzimeket---- Haemolysis, Heinz-test képződés.
Th: a kiváltó tényetők kerülése, splenectómia.
PK-, gluthation-reduktáz-szintetáz hiány.
3. A hgb struktúrájának megváltozása (a globin mol.rendellenessége)
Qualitativ zavar, quantitativ zavar:haemoglobinopáthiák.
Thalassaemia. Az anaemia mértékéhez képest jelentős fokú a microcytosis. A családi anamnesisben
szereplő, vagy az egész életet végigkísérő microcyter anaemia van. Kóros vvt morfológia: microcyta,
achantocyta, céltábla alakú (target) sejtek. Itt is lehet facettált bilirubin kő.

6



MCV MCH MCHC nagyon alacsony.
Howel-Jolly-testek: May-Grümwald-Giemsa festéssel is látszik.
Béta-thal.:
Nagyobb az A2(adult) és az F(foetalis)-hgb.szint. (hgb-elfo)
Földközi-tenger vidékén gyakoribb (thalasos=tenger), az alfa a távolkeleten.
Hgb-F kimut.:hematológiai automatákhoz kontrollnak köldökzsinórvért lehet kérni a Szül.-ről.
Borvidékek kapcsolata: filoxária gomba kipusztította a szőlőt Mo-on és olasz telepeseket
hívtak be akik filox.rezisztens szőlőket hoztak be. (letelepedésük).Másik magyarázat: mutáció.
HbA(alfa2 beta2), HbA2(alfa2 delta2), HbF(alfa2, gamma2)
Béta-thalassaemia syndromák.
Klinikai kép
Béta-globin gének

HbA

HbA2

HbF%

Homozygota béta
Homozygota beta 0
Homozygota beta +
Thalassaemia intermedia Homozygota beta + (enyhe)

97-99
0

<1
90-96

0-30

1-3
4-10
4-10
0-10

Thalassamia minor

80-95
80-95

4-8
4-8

1-5
1-5

Normális
Thalassaemia major

Heterozygota beta 0
Heterozygota beta +
Thal-major v. Cooley-anaemia
Alfa-thalasaemia syndromák
Alfa globin gének

Syndroma

Htc

4

N

N

3

Tünetmentes hordozó

N

2

Thalassaemia minor

32-40

60-75 fl

1

Haemoglobin H betegség 22-32

60-75 fl

0

Hydrops foetalis

6-100

MCV

Th: súlyosabb formákban csv. átültetés jöhet szóba, jövőben őssejtmanipuláció
! A Howel-Jolly test splenectómia után jelenik meg. Ha eltűnik, akkor Splen umbulus-melléklép nő,
fel kell keresni és el kell távolítani.
4. Sarlósejtes anaemia és rokon symdromák
Az „anomális hemoglobinok” abban különböznek a normálisaktól, hogy a polipeptid láncpárok
egyikében egy aminosavat egy másik helyetesít.
HbS(alfa2 beta2 6-Glu-Val)
HbC(alfa2 beta2 6-LysVal)
A perifériás kenetben irreverzibilis módon sarló alakú sejtek láthatók.
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


Pozitív a családi anamnesis, a beteg anamnesisében egész életen át tartó haemolyticus an.szerepel.
Visszatérő, fájdalmas epizódok kísérik a lép-infarctusokat.
Másféle thrombosis is gyakori.
A hb.elektroforézis során jól látható a hb.S
(In vitro Na2So4-al provokálható)
Drepanocytosis (sarlósejtes anaaemia)
Főként négereken fordul elő. Az amerikai négerek 10%-a érintett. A Hb-S mennyisége arányos a
betegség súlyosságával.
Klinikum: haemolyticus crisisek. Relatív malária rezisztensek (negatív szelekció).

7



5.ea. Agarnulocytosis, Aplasticus anaemia (Udvardy Miklós)
Agranulocytosis (=akut neutropénia az angolszász irodalomban)Diff.dg.Neutropénia egyéb okai:517.o
OKA: szinte mindig vmilyen gyógyszer hatására ÉRÉSGÁTLÁS a Neu vonalon.
Lényege:
- az érett Neu-Myeloid sejtvonal hiányzik a csv-ből(60-70% segment 1-2%-ra csökk)
a perifériás vérből (PB)
- minden egyéb normál (pl.: nem anaemiás)
Amidozophen /láz, fejfájás/ a leggyakoribb oka, de nagyon alacsony a neutropenia ahhoz képest,
ahányan szedik. Angliában betiltották – talán tulzó.
Metotyrin /hyperthyreosis/ hetente fvs ellenőrzés kell a gyógyszer ajánlás szerint.
Ticlopydin (thc aggregáció gátló) 0,8-1%-ban is okozhat neutropéniát.
Chlorocid /20g kumulatív dózis 4x0,5g hastífuszban---- agarnulocytosis
Aplasticus an. is okozhat minden 5-50ezredik emberben, 1 csepp irrev. apl.an-t is okozhat.
KLINIKAI megjelenést /jugend, stab, segment számok alapján/ az abszolult Neu szám hat.meg.
<1500
Enyhe
Komolyan
veszélyeztetett

<1000
<500
<250 ul
Komoly
Súlyos
Kritikus
Tünetek vannak, Életveszélyes áll.
torokfájás, láz
60-80%halálozás
kezelés nélkül
*
A számok irányadóak és prognosztikusak.
*oka: elveszti az Ag-prezentáló képességet és a fagocytosist.
TÜNETEK: láz, fejfájás, torokfájás, kisebesedett garat(elhanyagoltabb). Kb.48óra alatt al.ki a tünetek,
és ez alatt esik le 4-5ezerről 1,5e-re. Ha vki agarnulocytosisra hajlamos, és gyógyszert szed ami
kiválthatná, akkor hetente jöjjön sejtszámolásra, de ha a tünetek jelentkeznek, hagyja ki a gyógyszert
és jöjjön be sejtszámolásra, ha tovább szedi… Fertőzések:G+,G-,Candida,Aspergillus;gyakori a
pneumónia
DG: -IZOLÁLT NEUTROPENIA
-Csv vizsg. kellhet, mert aleukémiás akut leukémiával összekeverhető – utóbiban az erythroid
elemek eltérnek
erythropoesis N, megakaryocyta N, lymphoid N, zsírtartalom N, Myeloid eltérés.
1.Myeloblast

2.PML

Nagyon súlyos

Átlagos súlyos,
ha az érés itt reked meg
1-2% n, 20%felett leukémia

3.Myelocyta
Enyhe

-Nincs olyan in vivo próba, amellyel igazolni lehetne a szerre az érzékenységet!
KEZ.:
Az adott gyógyszer szedésének felfüggesztése.
Ha 1000-500 alatti
1. csíraszegény szoba/nem látogatható, szájmaszk, sterilező kézmosó stb./
2. széles spektrumú Ab 1000 alatt(lázas esetben 2.-3. kombinálva)3.gen.C
3. antimikotikum 500 alatt
4.G-CSF 500 alatt. (CS(steroid)hatástalan!!!)
A kezelés hatására 5-10 nap alatt gyógyúl, G-CSF hozzáadásával 1-2 nappal rövidül, de nagyon
jelentős minden nap amit nyernek vele. (akár egy egészséges egyénnek enyhe pneumoniában is
meghalhat)! A gyógyszer újabb szedése után szinte 100%-ban bekövetkezik az agranulocytosis.
Aplasztikus anaemia ismeretlen eredet. A csv-i sejtek quntitativ, qualitqtiv hiánya jellemzi.
DG:csv-Nagy zsírsejtek+néhány Ly;nem nagyon van Myeloid sejt,Megakaryocyta nincs!=Sivatagi csv
8



1.pancytopénia + csökk.retikulocytaszám 2.Hypocelluláris csv. 3.kóros sejt nincs
Diffdg: Egyéb páncytopéniák. Myelodysplásia, akut leukémiák(de itt kóros sejtek), HCL(kóros sejt+splenomegália), TTP, SLE

SÚLYOSSÁG: a Granulocytaszám hat.meg itt is. 500 alatti Gran.sz. SAA(súlyos aplasztikus an.)
Anaemia – ált. nem túl súlyos
Thrombocytopaenia – vérzések, ált. nem túl súlyos
Prognosis:1. 500 alatti Gran.sz; 2. a reticulocyta 1% alatti; 3. a csv cellularitása kisebb mint 20%; 4. thc.sz. 20.000 alatti. Ha ezekből 3 jelen
van, akkor a túlélés 3 hó és 20% él 1 évnél tovább.

OKAI: Haemopoetikus, pluripotens őssejt károsodása vagy szupressziója, ami pancytopéniát okoz.
 Parvovírus B19 (szerencsés esetben csak az erythropoesist érinti, ez reverzibilis.
 HBV,HBC (halálos, rossz prognosis, főleg fiatalok)
 Chloramphenicol, egyéb gyógyszerek,toxinok
 Krizoterápia (Au készítmények, amit pl.RA esetén
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


alkalmaznak)
 Paroxizmális nocturnális hemoglobinúria (a C’rendszerrel szemben kevésbé ellenálló,
Hemolysis, pancytopenia, thrpenia. Ez az egy hemolysis, ahol van pancytopenia!)
CD56,CD59 = MUF
Tünetei: Anaemia(fáradékonyság, sápadtság), neutropénia(bakteriális fertőzések), thcpénia(nyh, és bőrvérzések).
Hepatosplenomegália, lymphadenopátia, csontfájdalmak nincsennek.
!!!Általánosan: A purpura lehet: Száraz purpura – bőrön, Nedves purpura – nyh-án, ez a veszélyesebb, ferőzések!

KEZ: Supp:

Izolálni kell a beteget
Antibiotikus, antimikotikus védelem
Állapot javítása thcpenia, anaemia – transzfúzió ha kell! Súlyos esetben, csak akkor,
ha muszály, mert a transzplantáció esélyeit rontja! Csak szűrt és besugárzott
készítmény adható, az idegen fvs GVH reakciót okoznának!
A betegség kezdetén rögtön hisztokompatibilitási vizsgálatot kell megpróbálni
Kuratív, Transzplantáció:
30-35 év alatti, ha van testvér, allogén csv trpl. /szent László Kórház)
20-25é alatti,nincs testvér:csv bankból kell keresni,ha tudnak hisztokompatibilitást
nézni
35é felett – gyógyszeres kezelés, ez hatásos.
Gyógyszeres
CyclosporinA – fél-egy évig 4-8mg/ttkg
ATG(AntiThymocytaGlobulin)Ez a döntő!4nap40mg/ttkgInfúzió.Hatása 2-3hét-3hóig
CS 1-2mg/ttkg pár hétig – jobb eredmények
GM-CSF (Sorgamostim) esetleg, de az előzőeket 3-as komb.alk.
Ha SLE-ében van plasmapheresis + Nagy D Prednisolon

9



6.ea ITP,HUS (Udvardy Miklós) Közös a kettőben a thcpénia.
ITP(immunthrombocytopénia)
 Izolált thcpénia: nincs splenomegália,nincs egyéb vérképeltérés
 CSV: a csv-ben sok megakaryocyta (izolált megakaryocytás thcpénia). Mech:
autoantitestek kötődnek rá, ezek vérátömlesztéssel átvihetőek, megbetegíti a recipienst.
Diff dg:HUS,TTP,SLE,CLL,Gyógyszer!-HIT=Heparin indukálta thcpénia (leggyakoribb). PSEUDOTHCPÉNIA – EDTAval gátolt minta,
arteficiális, thc-ák összecsapzódnak, az automata csökk thc.számot számol. Ismételt vérvétel kell más alvadásgátlóval.

1.Acut – gyermekek, fiatal felnőttek; vírusfertőzés, gyógyszer, darázscsípés expozíció után
izolált thcpénia.
TÜNETEK: Purpura, petechia, gingiva-ny.h.vérzés, ritkán KIR-i tünet)
Nincs tapintható splenomegália (ahol van az nem ITP).Ritkán UH-al 1-2 cm-es.
Th: 1mg/kg Prednisolon – thc.sz. nő, az antitest okozta sequestráció a lépben megszűnik.
8-10 nap alatt magától is meggyógyúl! ?Kell-e akkor kezelni – mai álláspont szerint igen,
mert ha megsérül 10,000 alatti thc.sz. alatt nagy lehet a vérzésveszély. pl otthoni
sér.
2.Chr - lassan kialakuló, hónapokkal előtte is vérzéses tünetek lehetnek.
- általában 10,000 alatti thc.sz. esetén jelentkeznek.
- ált. 40év körüli nők
- csv Megakaryocytás (kicsivel több, mint acut esetben, de ez szubjektív)
DG.
Th:
1mg/kg/napPrednisolon 6-8 hétig. Kb.2-3 hét alatt nő a thc.sz.10-15%; ált.nem reagál.
A steroid mh-a:ulcerogén,ezért savszekréció gátlás kellQuamatel + K ion is kell, a fok.vesztés miatt.

Splenectómia, 2/3-ban hatásos, hatásosságban nincs összevethető egyéb tartós hatású
eredményes kezelés.Lehetőleg ne adjunk műtét alatt thc.szuszpenziót, mert az At-ek szétverik a thc-kat,
hatástalan; másrészt az alapfolyamatot rontja, csak életveszélyben adható. Műtét előtt 4-5 nappal
poliklonális nagy D-ú Ig kezelés(IVIG) 1g/kg 2 napon 1x, így a thc.sz. nő. Iv. adható antiD savó Rh+
egyénben. (Mo.nincs, csak im., ez nem jó). Iv. 75mg/kg, a hemolysist blokkolja a Ma-ok blokkolásával.
Splenectómia veszélyei:fertőzések, majd sepsis és FULMINÁNS DIC alakúlhat ki (3-as tipus).

Ahol a splenectomia nem hatott, gyógyszeres, de nincs igazán hatásos szer, a legjobb a
CyA, de toxicus.
1.CS; 2.Vincristin 1,5mg/kg 4-6hétig. 3.CyA (a három szer kombinációja),
4.Azathioprin, 5. Cyclophopsphamid
TTP-HUS-komplex A kettő pathológiailag uaz, de klinikailag eltérő.
Moskowitc-sy – 90%-os halálozás gyermekben. HUS 60%-os
HUS-vesetünet dominál ITP-IDR-i tünet dominál
Th.: 1.normál plazma beadással szinte 85% gyógyúl meg. Valószínűleg az Ig Fc-része hat.
2. Plazmapheresis + IVIG
Pathogen: E.coli EHEC E7H157, verotoxinttartalmaz, ami a thc aggregálja, a vvt-t károsítja, a
BM-t károsítja. A verotoxin kisér endotheljein-R-hoz kapcsolódik-apoptózis-thc aggregátió-a
kisérlumen szűkülését okozza, ami a vvt-ék hemolysisét váltja ki. (Gyerekekben az endothelen
van a legnagyob R sűrűség, kevesebb a pancrea
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


sban, agyban mégkevesebb, felnőttben
fordítva.Felnőtteknél malignus hypetermia követheti?) A veseerek elzáródása, nincs átfolyásvizelet csökken- uraemia!
Egyéb toxin is okozhatja: shigella, HIV, CyA, terhesség
ITP
DG: leukocytosis, LDHnő, IDR-i tü(zavartság, hozzátartozót nehezen ismeri fel), DIC nincs,
Megakaryocytás csv.
Th:
1. Plasmapheresis amíg 100-150 G/L lesz a thc.sz.
2. Steroid, IVIG stb.
3. Splenectómia (30-40% hatékony)

10



DIC /nem önálló betegség, nincs idiopáthiás DIC/
Chr.: paraneoplásiás vénás thromboembólus képzés fokozódása (a tu.hatására véralvadási
faktorok mobilizálódnak).
PTI rövidebb, thc N, fibrinogén N
Th: anticoaguláns heparin kezelés, Syncumár profilaxis
Akut: szövetszétesés, égés trauma, (sepsis? lehet a 3.tip.) --- nagy mennyiségű TF jut a
keringésbe- VII faktor inaktív formája ?Yutah faktor komplexet képez- X aktíválódásprotrombin- trombin- fibrinogén- fibrin
JELL.
- Súlyos, drámai vérzékenység(nincs alvadási fakt., nincs thc). Diffúz vérzékenység
mindenhol.
- Véna punctiós helyekről spontán vérzések
- Szervperfúzió károsodása- végtaggangréna, mellékvesekáros.stb., Shock
DG. thc 10G/L alatt, APTI TI Fibrinogén csökk, FDP D-dimer
Th: sem plazma adásnak, thc adásnak, sem heparin adásnak önmagában nincs létjogosúltsága.
A kiváltó ok megoldása is kell.
1. Faktor, thc adása 10-15mg/kg FFP /itt is nőhet a trombus képzés, de kevésbé/
KI:! A faktor és thc koncentrátumok, mert a trombusképzés nő!
2. Heparin 7E kg/óra, (jó 5Eis) kb 200-300/nap (önmagában elvérezne)
Septicus DIC
Gyakori, mikrotrombózis- szervperfúzió romlik- MOF, MOD
Ok: toxin endothel apoptosis coaguláns hatás
Kez:
- Ez APC-vel megakadályozható (Mo.még nincs)
- Plazmapheresis óvatosan
- Jó O2 szaturáció (pulzoximéter monitorozás) 90%-os min.
- Dopamin, dobutamin tilos! Oka a VC révén fokozza a károsodást.

11



7.ea Heveny myeloid leukémia (Kiss Attila) 525o.
A leukémia a vérképző sejtek malignus, proliferatív betegsége, amely a vér sejtes összetételének
mennyiségi és minőségi változásával jár. Az akut megjelölés a leukémiás sejtek éretlen vonalára
vonatkozik, és nem jelenti szükségszerűen a betegség gyors progresszióját és rapid lefolyását. Klonális
betegség. Az AML a myeloid ir-ban elkötelezett őssejt kontollálatlan szaporodása, de a leukémiás
sejtek enm oszlanak gyorsabban, mint az egészségesek. A kóros differenciálódás a primitív sejtek
felszaporodásához (akkumuláció) vezet. A malignus tumorok 10%-a, és a malignómák között a
huszadik. A leukémiák 25%-a AML, és a középkorúakban és az idősebbekben a leggyakoribb. Az
össze-leukémiás esetek incidenciája: 13/100ezer személy/év azaz az AML 3-4/100ezer/év (Mo. 3-400
beteg/év is lehet. Ez azt jelenti, hogy a hematológiai központokban 40-60 beteg fordulhat elő évente).
Etiológia: nem tisztázott, de dokumentált leukemogén faktor ismert. Öröklött tényezők (Down-kór,
Fanconi anaemia, ha az egypetéjű ikrek egyike beteg lesz a másik kockázata is nagyobb, ionizáló
sugárzás /leukémia kockázat a kumulatív dózissal nő/, vírusok szerepe /humán protoonkogének
aktíválódnak/. A HTLV-szerepe egyértelmű. Környezeti tényezők (benzén, benzol, szerves
oldószerek) egyéb malignus betegségek irradiáió, kemoterápiát követően fellépő secunder leukémia.
TÜNETEK:
1. Rendszerint (látszólag) rövid előzményi adatok.
2. Csontvelői-elégtenség tünetei
a. anaemia, gyakran súlyos
b. vérzés (bőr, íny, orr, GI, GU-traktus, KIR-i haemorrhagia)
c. infekció: száj-orális ulceráció (gyakran Candida-fertőzéssel kapcsolatos,
HSV, bacteriális infekció), perineum, bőr laesiók, tüdő, oesophageális
candidiasis.
3. Szöveti infiltráció.
a. lymphadenopathia, splenomegális (AML M%)
b. csontfájdalom, ízületi duzzanat
c. KIR
d. Renális zavar
e. Tüdő infiltráció
f. Bőr laesiók (’leukemoid’)
4. Általános tünetek: tss csökk (10%-át), bacteriális virális infekció nélküli láz,
éjszakai izzadás, gyengeség, anorexia
5. Egyéb tü:
a. hyperuricaemia (köszvényhez, ill. renális elégtelenséghez vezethet)
b. DIC (különösen M+-ban)
/a korai dg-hoz valamilyen marker kellene, Ph-kromoszóma, de ekkor már 10 a 12-ik
malignus sejt van!/
a betegek 10-20%-ban dg-i problémát okozó preleukémiás-fázis állapítható meg, sokszor utólag. Ez a
kérdés vezethet el a myelodysplás
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


iás vagy dysmyelopoetikus sy fogalmához.
Az osztályozás a kóros, de már felismerhető domináló sejttípus alapján történhet a FAB-ajámlat
szerint.
ALL (Tk!!!)
L1 - kisméretű
L2 - 2 Ly nagyságrendű, macrolymphocytás
L3 - Burkitt tipusú cytoplazma vacuolizáció.
AML
M0 Akut differenciálatlan leukémia
M1 Akut myeloblastos leukémia
differenciálatlan sejtek, homogén csv, plasmaszegélyben granuláció szerű képlet lehet.
M2 Akut myeloblastos leukémia differenciálódási hajlammal
sejt plasmája basophil granuláció (blast-prolymphocyta közti)

12



M3 Akut promyelocytás: pathológiás promyelocyták (3-5%), nagy vérzékrnység jell rá, a
granulumokból alvadásaktív anyagok szab.fel – DIC; 2 forma microgranuláris,
macrogranuláris; Auer rózsanyalább. Th.: Retinsav- retinoid sav- a sejtek kiérlelhetőek,
komplett remisszót eredményezhet, 15-17 kromoszóma PML/RAR transzlokációja, ezek R-ira
hat a retinoin. Alkalmazásával a PI normalizálódik.
M4 kevert myelomonocytás (myeloblast +monocytoid blast)
M5 Akut monoblastos leukémia: Monocytoid blastok (magi befűződés), 80% jelentős gingiva
hyperplásia, de ez nem fogágybetegség, fertőzés miatt. (Liquor blastok lehetnek)
M6 Erythroleukémia
M7 Megakaryoblastos leukémia
Th: Speciális centrumokban.
1. Supportív – haemoterápia: vvt-thc koncentrátum. Irradiált és szűrt vérkészítmények az
immunológiailag kompetens lymphocyták eltávolítása végett, ui ezek megnehezítik a
csv.trpl-ót és a megfelelő vérkészítmény adását.
 Ab, antimikotikum
 Antiemetikum
 Paróka (2-3hó után kinő)
 Centrális kanül, mert a vénahálózat a citosztatikus kezeléssel károsodik
 Félsteril osztály
 Meningeális prevenció vagy kezelés
 Koponya irradiáció
 Pszichés vezetés
2. Destrukciós=citosztatikus kez. 4 alapelve van: 1. A leukémia a sejtek betegsége, 2. Ezek
klonálisan és genetikusan elkülönülnek a N sejtektől, 3. A betegséget okozó faktor a
betegség kezdetén már nincs jelen, 4. A betegség a leukémiás sejtek elpusztításával
gyógyítható. Cél: remisszió létrehozása, majd konszolidáció, ill. fenntartó terápia=a
residuális leukémiás sejtek számának csökkentése 10 a 12-ről 10 a 8-ra.
Protokollok: DAT, COAP, Idarubicin, HDA(doxorubicin, citozin-arabinozid), OPAL
(Onkovid=vincristin, Prednisolon, Adriamycin, …)
3. Differenciálódást indukáló kezelés. M3 csop. esetén. Súlyos hemorrhágiás diathesis,
atipusos promyelocyták jelenléte, specifikus kr.transzlokációt(15q+;17q-) , nagyfokú
anthracyclin érzékenység, jobb prognosis a többi aml-hez képest.retimoinsav
alkalmazásával a malignus promyelocyták differenciálódásra késztethetők., ami
átmenetileg a betegeknél CR eredményez. A szer (al-transz-retinoinsav) Vesanoid.
45mg/m2 p.os, azonban hyperleukocytosis felléphet, ezért indikált a kombinált DAT
kemoterápia.
4. HLA-identikus donor esetén 55-60é alatt indokolt. Autológ csv trpl.indikációja is
fennállhat.
Prognosis: javuló, de a leukémiás centrumokban is csak 20-25%-os gyógyulással
számolhatunk az összleuk.populációban. Fiatalokban lehet akár 50%-os.
Kedvezőtlen prognosis. Nagy sejtszám, idős kor, praeleukémiés fázis, M5-M7 tipusok, némely
citogenetikai eltérés.
Cytokémiai reakciók:
Sudan fekete: lipid a. feketéssé válik
PAS: perinukleáris granuláris pozitivitás
NSA: Mo leuk+
Savi foszfatáz: T-ALL+
Tükörsejtes Lymphoid Leukémia
Auer pálca
Monoklonális At-ek: B: CD19, 20; T: 7/Tdt, cd3/cd33, cd3/Tdt; AML cd13/cd5, cd3/Tdt stb.
Cytogenetikai reakciók:Phyladelphia-akut, t8-21-jó prognosis, t15-17promyelocyta, 16kr vesztése-M4,
Myelodysplásiás sy lap!

13



8.ea Heveny lymphoid leukémia (Telek Béla)
Myeloblastok
Lymphoid blastok (leukémiák)elkülönítése.
Szemcsék, granulációk
Agarnuláris
Sudán+
SudánMPO+
MPOAuer pálca + *
PAS+
*20%-ban van, de ha van biztos, hogy AML leukémiás
CSV festés May-Grümwald-Giemsa, a differenciáció a kezelés szempontjából fontos.
A gyerekkori ALL 70%-a kezelhető
ALL
Akut leukémiák 20-25%-a
Klonális betegség (1 sejt malignusan transzformálódik=1db lymphoid progenitor sejtmalignus transzf- érés gátlás- akkumuláció, proliferáció)
Lymphoblastos infiltráció (csv, PB, egyéb szervek)
Etiológia
ismeretlen (irradiáció, kémiai a.-ok, citosztatikumok, EBV(Burkitt-lymph),HTLV-1
(ATLL)=1 olyan malignus haematológiai bet. ahol a vírus inf.szerepe biz.
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


r />Klinikai tü.
 Csv-i
elégtelenség
tünetei:
ízületi
panaszok,
gyengeség,(anaemia),
vérzékenység(thcpénia), láz(neutropénia)- infekciók, stomatotis, ízületi fájdalom
 Csontfájdalom
 IDR-i érintettség (meningeális leukémia) ! myeloidban nincs!
 Testis érintettség- gyermekkorban
 Mediastinális tumor (T-ALL)
Fizikális:
Bőr és nyh vérzések, stomatitis, mérsékelt hepatosplenomegália, lymphadenopáthia. (nem jell
a nagy máj és lép)
Labor:
 Anaemia, leukopénia, thcpénia (pancytopenia)
 Leuokcytosis (blast-sejtek)
 LDH nő, hyperurikémia!!
 Liquor eltérések – sejtszám nő ha van KIR-i érintettség
Dg:
pancytopenia + keringő blastsejtek = leukémia
Hypercelluláris csv 30% feletti lymphoblast
FAB osztályozás:
L1 – kis lymphoblastos (gyerek gyakori, felnőtt ritka)
L2 – kis és nagy lymph.(felnőttek)
L3 – Burkitt sejtes (May-Grümwald-Giemsa – Basophil cytoplasma
Vakuolizáció), ma ez a legjobb prognosisú.
Immunológiai oszt.
I.
B-sejtes ALL 80%
II.
T-sejtes ALL 20%
I.
 Granuláris PAS pozitivitás
 Tdt+
 B-sejt markerek: CD10, 19, 20, 22
 Immunglobulin-génátrendeződés
Altípusok:
Common ALL cd10+, TdT+
Null? ALL cd10-, TdT+
Pre ALL cd10+,TdT+, CIg+(citoplazmatikus Ig)
B-ALL(L3, Burkitt) ritka; felszíni Ig+ (itt már van), TdT-(ez az egy)

14



th:BFM német protokoll

II.
 Fiúkban gyakoribb; mediastinális érintetség!, kifejezett leukocytosis!
 T-sejt marker +, CD2, 5, 7
 TdT+
 Fokális paranukleáris acid foszfatáz aktivitás!! Nagyon specifikus
 T-sejt-R génátrendeződés!
Diff.Dg.:
CLL (gyakorlottnak nem csv)
NHL (leukémiás fázis!)
Aplasticus an.(itt is pancytopenia van, de nincs blastos infiltráció.
CGL lymphoblastos infiltráció – nehéz elkülöníteni: itt ált nagy lép van,
Ph+ kb 90%
Prognosztikai faktorok: kor; Philadelphia+ 25%-uk, rossz prog nem gyógyíthatóak
kemoterápiával, trpl-ni kell!; kifejezett leukocytosis – 30.000/ul diagnóziskor; mennyi idő alatt
kerül remisszióban – 6 héten belül jó.
Th:
1. Remisszió indukció – Vincristin,Prednisolon,Daunorubicin,L-asparagináz (OPAL)
2. IDR-i profilaxis
3. Konszolidációs kezelés
4. Fenntartó kezelés
1. eredménye
- 70-80%-ban CR(komplett rem) = 5% alatti bastsejt a csv + minden N
- Indukciós kezelésnél halálozás 5-10% /infekció , vérzés/
- Non-responder
2. 6hét – it(intratechális) MTX v. alexát v. citarabin /protokollok szerint más/
Koponya irradiáció
3. 9 hónap, változó protokollok szerint.
1. intenzív kemotherápia, több ciklus, gyakori relapsus
2. allogén csv trpl, ha rosszabbak a prog.fakt.-ok, de nagy mortalitás, kevés relapsus
4. 2-3 év kevésbé intenzív MTX, Mercaptopurin (tartós kis D)
Refrakter esetek és a relapsus kezelése:
Nagy D Alexan; FLAG-IDA prot. – Fludarabine, Idubinin?, nagyD Alexan + G-CSF
Allogén csv trpl. Mindenkinek kell.
Suppurtív kezelés: a legnehezebb!!!, a többi a protokollok szerint
Vvt transzfúzió,thc transzfúzió 20.000/ul,izolálás,széles spek.Ab(3.gen ceph.+aminog)
Növekedési faktorok(G-CSF, GM-CSF), Allopurinol, 5-HT-R anatgonisták.
Kezelési eredmény: CR- 70-80%, remisszió időtartama 1-2év, 5 éves leukémia mentes időszak
15-30%, csv trpl 50-60% gyógyulás.
Hibrid leukémiák, 1 bifenotípusú, 2 bilineális

15



9.ea CML (Udvardy Miklós)
A krónikus myeloproliferatív betegségek csoportjába tartozik. Ez az a betegség csoport, amelyben a
haemopoetikus őssejt, dominánsan, szinte kizárólag a myeloid őssejt szintjén következik be károdás.
Krónikus malignus, klonális, proliferatív betegségek. Közös jellemzőjük még, vannak bizonyos
transzformációk. A lymphoid vonal viszonylagosan megkímélt.
4 nagyobb típus (van több altip.is):
Betegség típusa
Közös jellemzője
CML
Polycytaemia
Myelofibrosis
Ess. thrombocytaemia

Krónikus
malignus
klonális
lymphoploriferatív

Kezelésük

Leukémiába való
átmenet valószínűsége
100%
Hydroxy urea,
Interferon
12-15%
mindegyikük
30-50%
ketelésében haszonnal
1-2%
alkalmazható

CML: évente 20-30 új eset Mo-on 2-3 új egy-egy megyében. összesen 250-300 beteg, nők túlélése
kb.fél évvel jobb. Ált.középkorúak, 4-5 éves a bet lefolyása.
- 3 fázisa van.
1.Nyugodt fázis:3-5 évig tart, a Myeloblastok + Pro
Figyelem! Ez itt a doksi tartalma kivonata.
Kérlek kattints ide, ha a dokumentum olvasóban szeretnéd megnézni!


myelocyták együtt 5% alatt (PB és BM is)
2.Acceleratio: 10-15% a kettő aránya együtt. (PB-perif.vér, BM-csontvelő)
3.Blastos fázis: 20% a kettő együtt, 0,5 éven belül†; 20% Myeloblast = AML
- gyógyszeres kezeléssel gyógyíthatatlan, kérdés az 5 éves túlélés gyógyulás-e?
Tünetcsoportok:
1. Gyakori, hogy fvs számolásra megy, évenkénti orvosi ellenőrzés a munkahelyeken.
Vérkép, mintha minden érési alak kint lenne a periférián („mintha a csv kiömlött volna a
perifériára”)
2. Szinte minden esetben van splenomegália(lehet fájdalom, hasi diszkomfort). Diff.dg ha
pl.a lép nagy köldökig érő, és a fvs.sz.100.000, akkor CML valószínű, de ha 17.000,
akkor myelofibrosis.
3. Anaemia, kezdetben általában nincs, sőt erythrocytosis lehet.
4. Thc. általában emelkedett (ok erythropoesis fokozott)
5. 2-3%-ban bizarr thrombosisok
A betegség mol.háttere: GAPA
Cytogenetika t(9;22) Ph+, Bcr-abl transzlokációja. Az abl tyrozin kináz
aktivátor, 210kDa tömegű feh(P210) – a kóros fe.szint. a sejtciklus
zavarrához vezet.
Progresszióval egyéb genetikai eltérés is jelentkezik. Blastos fázis várható!
Dg: vérkép: balra tolt, teljes sejtsor látható, a csv. hasonló; a flowcytometer nem jellegzetes,
cytogenetika döntő jelentőségű(Ph+)
(a betegség neve ma CML az utóbbi időben, nem CGL. A CML 95%-a Ph+ cytogenetikával, a
maradék ¾-e is pozitív FISH-el (így kb.98%). A maradék 1-2% CML-ben bizonytalan a Ph
pozitivitás, egyesek a Ph+ eseteket nevezik CGL-nek)
Th:
1. Hydroxiurea.
 Tünetileg kezelhető a krónikus fázis, akut fázisban AML vagy ALL protokoll, attól függően
myeloid vagy lymphoid jellegű.
 4-5 hónappal lehet hosszabb a túlélés a kezeléssel.
 Fvs számot csökkenti (normalizálja). Thc sz.csökkenti, ha alacsony volt kissé növeli. A fvs
sz.csökkentésével a KIR is kialakuló leukastasist megszünteti, ami pl.200.000-nél van, ezáltal
javítja a microcirculatiot.
2. alfa-INF
16






napi 3-5 millió E/m2 (láz, fejfájás, influenza szerű tünetek), legkisebb heti 20 millió E
30-40% cytogenetikai válasz kb.1 év = akkor, ha 65% alá csökken a Ph+ás (az adott klón
visszaszorulására utal), az 1.-nek ilyen hatása nincs. A bcl-abl eltűnik, ami PCR-al
kimutatható. Csak trpl.esetén múlik el teljesen, de még akkor is visszajöhet. A cytogen-ilag
válaszolók 10-15 évig is nyugodt fázisban lehetnek. Hematológiai remiszió 50-60% = N
vérképp kb.0,5-1év alatt.
 Folyamatos D emelés; Hydroxiureával kell kezdeni, 10-15ezerig kell a sejtszámot
visszaszorítani, hogy az INF mellékhatásai elfogadhatóak legyenek.
3. Liveg – Imatylin-metylát
 Az abl-dependens Tyr-kinázt gátolja 95%-osan, amely Tyr-k a P210 feh.szintézisét generálja.
Úgy tűnik, elpusztulnak a Ph+ sejtek.
 Előnye:
- tabletta; 4-6 tabl/nap (4x100mg)
- nem gátolja a szervezet teljes tyr-k aktivitását, nem cytostatikum kisebb megterh.
- balstos fázisban is jelentkezhet remisszió, de ez átmeneti
- mellékhatás kicsi
 90% hematológiai remisszió, 55-60% cytogenetikai válasz. 0,5 év alatt Ph-ak lesznek.
 Mo-on nincs. Egyedi igény szerint hozzáférhető.
Indikáció: nyugodt fázis, INFt nem toleráló vagy egy év alatt 60%os cytogenetikai
választ nem mutatók, blastos fázisban.
4.Trpl.
 Autológ csv átültetésnek nincs helye. Nem jobb az INF-nál az elért eredmény.
 Allogén
35 év alatt. Testvér vagy csv.bank, relatív jó prognosisú esetben.
55-60 alatt. Akinek van kompatibilis testvére, és nincs nagy anaemia, splenomegália,
a thc.sz.N, tehát rel.jó prognosis.
- Ez az egyetlen biztos gyógyulási lehetőség. De akut leukémia protokollal kell
kezdeni, etoposid, cyclophosphamid, … + teljes test irradiátió. 0,5 év alatt remisszióba
kell hozni a trpl-ra.
- 17%-os halálozású
- akik INF kezelést kaptak, azoknál nem lehet trpl-ni.
? – melyiket érdemes választani(a prof se tudja). A betegnek kell döntenie a
felvilágosítás után. Általában a gyógyszeres kezelést választják. Trpl inkább 45 alatt, a
legkisebb várható trpl-ós szövődményekkel járó esetekben.

17



10.ea. CLL (Udvardy Miklós)
A NHL közé tartozik. A 2000-e WHO lymphoma osztályozás jó, és érvényes.
NHL – B sejtes (90%) - Prekuzor Bsejtes: pl B sejtes akut lymphoblastos lymphoma
- Perifériás Bsejtes:
- folliculáris lymphoma(20-30%)
- kis lymphocytás lymphomák: pl.CLL
- extranoduláris lymphomák pl.gyomor MALT-lymphoma
- anaplásiás B sejtes (ésT)