Tartalmi kivonat
Az inszomnia pszichodiagnosztikája Dr Purebl György Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézet P i h Pszichoszomatikus tik S Szakrendelő k d lő Inszomnia % WHO Collaborative Survey at Primary Care Level (Ustun es Sartorius 1995) 40 40 30 20 10 0 28 27 20 28 30 27 20 20 8 20 19 Változott-e az emberiség evolúciója és kultúrtörténete során viszonyunk az időhöz? Az időszámítás A idős ámítás és a naptári rendszerek folyamatosan változnak Aktivitás/pihenés arányának eltolódása a természeti népekhez képest A napok lerövidülése XX. század: a relativitás XX felfedezése idő/információ/aktivitás arány megváltozása A fény/sötétséghez való viszony megváltozása az elektromosság elterjedésével Változnak-e a biológiai rendszereink viszonyai az időhöz? Átlagéletkor megnőtt Testi fejlődés felgyorsult Pszichoszociális fejlődés lelassult
Házasságok átlagos időtartama nőtt(?) Változás a kronobiológiai ritmusokban: Szaporodási S dá i ciklus ikl fé férfiaknál fi k ál eltűnt, nőknél deszinkronizálóott (szabadon futó cirkalunáris ritmus) Aktivitás éves ritmusa elmosódott (?) A i nem változott Ami ál Kronotípus Ci k diá ritmus Cirkadián it A cirkadián ritmus Valamivel több több, mint 24 óra (egyéni különbségek!) Genetikusan kódolt (CLOCK (CLOCK, Bmal, per, cry stb. gének) Nucleus suprachiazmatikus (SCN) a fő vezérlő („master clock”) Homeosztatikus funkciókat befolyásol (pl. alvás, anyagcsere, izom-aktivitás) Mivel a belső óra általában késik ((több mint 24 óra) állandó újraállításra szorul (reszinkronizáció) szinkronizáció a Föld csillagászati ritmusának megfelelően történik (24 óra) A belső órát környezeti ingerek szinkronizálják a környezet 24 órás ritmusához,
ezek a zeitgeberek (időtagolók) Környezeti hatások azonban a ritmust meg is zavarhatják - deszinkronizáció Civilizációs hatások, melyek a cirkadián ritmust befolyásolhatják Mozgáshiány Fényszennyezés Pszichoaktív szerek Fényhiány Stressz „Az éjszaka gyarmatosítása” Időzóna-utazások Klímaváltozás? Váltott műszak Mi történik az alvással, ha megszűnik a cirkadián ritmus? Ha a szinkronizáló szignálok elvesztik a ritmusukat ritmusukat, akkor csak homeosztatikus alvásszabályzás működik Polifázisos ritmus alakul ki, melyet az alvásadósság g és többé-kevésbé való kompenzálása határoz meg: gyakori pszichofiziológiai inszomniában (viselkedéses okok), k k) és é demenciákban d iákb (organikus ( ik okok) k k) Hogyan gy sérülhet még g a cirkadián ritmus? A ritmus generátorok zavara Az alvás-ébrenlét alvás ébrenlét rendszer
egyensúlyának zavara A homeosztatikus alváskésztetés l á ké t té gyengülése ülé Arousal-promóciós rendszerek túlsúlyba kerülése (A CRH önmagában ébresztő hatású, a locus ceruleuson keresztül növeli neuronális szimpatikus aktivációt az anyagcserét aktivációt, anyagcserét, és a nagyfrekvenciájú EEG aktivitást is) Deszinkronizáció MLT-termelés csökkenése Az MLT termelés külső szignáljainak zavara (fényszennyezés fényhiány (fényszennyezés, fényhiány, rendszertelen életmód) Richardson (2007) Sleep Medicine 4: S9-S14 Az inszomnia tehát: – – Gyakori Individuális Sok oka lehet Eltérő tünetkoncepció Alvászavar alvási p panaszok ((tüneti)) kezelése Alvás-ébrenlét zavar circadián ritmus normalizálása Inszomnia Kb 50% pszichiátriai eredetű organikus Kb 50% belgyógyászati eredetű Kb 25% pszichofiziológiai - Nem megfelelő g életmód és cirkadián
ritmus - Stressz psychés életmód Az alvászavar szervi okai Szívelégtelenség COPD Hipertireózis Reflux betegség P ki Parkinson kó kór Krónikus vesebetegség Fájd l Fájdalom MÁS ALVÁSBETEGSÉG! Az alvászavar p pszichiátriai okai Affektív zavarok Szorongásos zavarok Drog abúzus Schizofrenia S Szomatoform t f betegségek b t é k gyógyszeres ó tterápia á i Az inszomnia szindróma Elalvási zavar Éjszakai ébredések utáni nehezített visszaalvás Korai ébredés Szubjektíven nem kielégítő alvás Az alvászavar klinikai jelentőségét nem az éjszakák hanem a nappali éjszakák, tünetek jelzik „ „Kialvatlanság” g érzése Nappali álmosság Fáradtság rossz közérzet Fáradtság, Figyelemzavar, a koncentrálóképesség, vagy a memória ó i romlása lá Munkahelyi vagy iskolai teljesítményromlás Hangulatzavar,
irritabilitás, szorongás Az energiaszint, g , a motiváció vagy gy a kezdeményezőkészség csökkenése Hibák,, balesetek Feszültség, fejfájás vagy gasztrointesztinális tünetek az alvászavarral kapcsolatban p Aggodalmak és félelmek az alvással kapcsolatban p Életminőség romlása Terápiás irányok Oki kezelés Kognitív viselkedésterápia (KVT) Alváshigiénés pszichoedukáció Egyéb gy ((alvásmegvonás, g , fényterápia) y p ) - Gyógyszeres y gy terápia Altatószerek Egyéb Terápiás problémák Betegek nagy száma Individuális terápia szükségessége KVT nehezebb elérhetősége Idült esetek t k számának á á k növekedése ö k dé Altatószerek hosszú távú használatával járó mellékhatások A hatékonyság mérésének problémái Diagnosztika Az inszomnia diagnózisa klinikai diagnózis! A Anamnézis é i é és h heteroanamnézis t é i
Gondos kivizsgálás - organikus betegségek - pszichiátriai zavarok - más ás a alvásbetegség ásbe egség irányában! á yába Szűrő kérdőívek Athén (inszomnia) Berlin (alvásfüggő légzészavarok) Beck (depresszió) PSQI (alvásminőség) ESS (nappali álmosság) München (kronotípus) ( p ) Alvásnapló Alvási paraméterek Elalvási helyzetben jelentkező automatikus gondolatok „Mit tett, hogy el tudjon aludni?” Elalvás előtti álmosság (nem fáradtság!!!) skálán kifejezve Szubjektív alvásminőség (skálán kifejezve) Aktigráfia g Hagyományos aktigráf Megfelelő minőségű, aktigráfiás funkcióval rendelkező appok A négy gy terápiás p modalitás inszomniában Életmód tanácsadás Al á hi é é ttanácsadás Alváshigénés á dá Alapbetegség kezelése Organikus Pszichiátriai Más alvásbetegség Nem gyógyszeres kezelés KVT Alváskorlátozás,
relaxáció Fényterápia Gyógyszeres terápia GABA-erg G e g ((nonBZD) o ) hyperarousal ype a ousa MT-erg (MLT-PR, tasimelteon*) CRZ-s jelleg 5HT-erg g ((eplivanserin*) p ) Orexinerg (almorexant*) Egyes AD-k adása (off label alkalmazás) NIH (2005) NICE (2004/2007) Estilvill et al (2003) Clin Drug Invest 23(6): 351-385. *fázis III-ban, vagy bevezetés alatt Az alvászavar kognitív g modellje j Elalvást nehezítő ingerek és kogníciók Hyperarousal Arousalt tovább fokozó Meg(nem)küzdés Arousal fokozó kogníciók g Napi gondokon való rágódás Az elalvási képtelenséghez kötődő frusztráló gondolatok Másnapi kialvatlansággal és következményeivel kapcsolatos szorongások Az alvászavarral kapcsolatos inadekvát kogníciók og c ó Alvászavart fokozó g( ) stratégiák g meg(nem)birkózási Az alvási lehetőségek keresése és bővítése Korai lefekvés Á b maradás Ágyban dá
N Nappali li szunyókálás ókálá Milyen kkogníciók Mil í iók állhatnak mögöttük? Felborítják a cirkadián ritmust Csökkentik a homeosztatikus alváskésztetést Az alvást felületessé teszik A fáradtság, kialvatlanság tüneteinek y ellensúlyozása Stimulánsok túlzott vagy nem megfelelő időben történő használata Fizikai Fi ik i aktivitás kti itá csökkentése vagy elhagyása, gy , pihengetés p g Milyen kogníciók állhatnak mögöttük? Általános Ált lá arousall ffokozó k ó hatásúak A homeosztatikus alváskésztetést csökkentik A arousall emelkedés Az lk dé jobban kondicionálódhat az ágyban fekvéshez Inadekvát,, elalvást célzó stratégiák g Nem alvás aktivitások a hálószobában „hogy teljen az idő” idő Alvást elősegítő segédeszközök g rituális használata Milyen aktivitások Mil kti itá k lehetnek ezek? Kiiktatják az alvásinduktor stimulusokat
Növelik az anticipátoros szorongást, és az alvás teljesítménnyé válását Környezet teljes kontrolljára való törekvés, a figyelem elterelése helyett Azon aktivitások A kti itá k kerülése, melyekről azt hiszik,, rontják j az alvást (szex, mozgás, tv-zés) Az anticipátoros szorongást circulus vitiosus formájában felerősítik Öngyógyítás gy gy Alkohol Növényi kivonatok A tihi t i k Antihisztaminok Alvásfragmentáció REM szupresszió Reggeli tünetek Az alvás hatékonyság csökkenése Függőség (a rítustól, kisebb mértékben farmakológiai) Az alvás feladattá és teljesítménnyé válik „Alvásközpontú gondolkodás” alakul ki Alvással kapcsolatos kulturális hiedelmek „8 8 óra munka munkastb.” stb ” „Az alváshiányt be lehet pótolni” „A másnapi kialvatlanság nem egészséges” „A másnapi kialvatlanság nagyon
látszik” látszik „ A másnapi kialvatlanság nagyon rontja a teljesítményt teljesítményt” Alvászavarral kapcsolatos p kogníciók g „Nem Nem tudom így ellátni a munkámat” „Valami betegség jele lehet” „Ha nem alszom ki magam, előbb-utóbb valamilyen pszichés problémám lesz” „Tönkre fog menni a házasságom” „Látják Látják rajtam a kialvatlanságot, kialvatlanságot és ki tudja ,mit gondolnak” „Ki Ki fogok készülni” Alvászavar interpretációja p j „Túlhajtom magam, amiatt van” „Öregszem” „Itt nem lehet nyugodtan élni” élni „Egészségtelenül élek, ez figyelmeztető jel” Elalvási helyzetben jelentkező intruzív gondolatok „Vajon Vajon elég csend van van-e?” e?” „Nem szabad figyelnem semmire” Ha nem alszom el 10 percen belül, akkor később sem tudok” „Már 11 óra van, és én még nem alszom” „Vajon Vajon mit
felejtettem el?” el? „Mikor kell kimennem WC-re?” Inadekvát elvárások „X X órakor ágyban a helyem” „8 óra alvás kell nekem, különben” „Ha felébredek éjjel, az akkor is baj, ha vissza tudok utána aludni” „Az lenne ideális, ha vekkerre kelnék” „Pihenten Pihenten és frissen kellene felébrednem” felébrednem Terápiával p kapcsolatos p hiedelmek „Ha Ha a kezelés rögtön nem hat hat, akkor hatástalan” „Már régen rossz, ha kezelésre szorulok” „Mindig altatóra lesz szükségem az elalváshoz” (a legtöbb KVT-re jelentkező beteg évek óta altatót szed). „Gyógyszerfüggő vagyok”