Egészségügy | Betegségek » A kóros nyálcsorgás műtéti kezelése

FÜL-ORR-GÉGÉSZET V I I . É V F O LYA M 2 S Z Á M GYERMEKORVOS TOVÁBBKÉPZÉS A KÓROS NYÁLCSORGÁS MÛTÉTI KEZELÉSE SZERZÕK A KÉTOLDALI SZUBMANDIBULÁRIS NYÁLVEZETÉK HÁTRAHELYEZÉSÉNEK RADIOSEBÉSZETI MEGOLDÁSÁT ISMERTETIK, AMELY HATÉKONY ÉS MEGBÍZHATÓ MÓDSZER A NEUROLÓGIAILAG KÁROSODOTT GYERMEKEK ÉS SERDÜLÕK NYÁLZÁSI PANASZÁNAK CSÖKKENTÉSÉRE. RHOEA) MIATT, 6 A BETEGEKET KIFEJEZETT NYÁLCSORGÁS (SIALOR- HÓNAPOS EREDMÉNYTELEN KONZERVATÍV ILLETVE MOTOROS TRÉ- NING UTÁN IRÁNYÍTOTTÁK OSZTÁLYUNKRA. nyálzás egészséges csecsemõnél normál jelenség, amely 6 hónapos kor után általában megszûnik. A sialorrhoea vagy nyálcsorgás a mentálisan károsodott gyermekeknél gyakran megfigyelhetõ, amely életminõségüket nagymértékben rontja. Az agyvérzésen átesett gyermekek 10-58%-ánál észlelhetõ, és több veleszületett vagy szerzett neurológiai megbetegedés velejárója (1, 2). A nyálcsorgásnak több kiváltó oka is

lehet, amelyek közül elsõdleges jelentõségûek a nyelés szájüregi szakaszának hiányosságai. Ezek a száj tartós zárva tartásának képtelenségébõl, a fej- és ajakmozgások agyi kontrolljának hiányából, valamint a rendellenes nyelvmozgásokból erednek. A nyálcsorgás orvosi, pszichoszociális és gazdasági kihatásait általában alulértékelik. Az állandó nyálfolyás átnedvesíti a ruházatot, irritálja az arcbõrt, ami visszatetszést vált ki a környezetbõl és az érintetteket fokozatosan kirekeszti a közösségbõl. A fokozott nyálképzõdés megfosztja õket a környezet szeretõ gondoskodásától, hiszen a nyálát csorgató gyermeket nem szívesen veszik ölbe, simogatják, emiatt még kiszolgáltatottabbá válnak Az idõsebb gyermekek számára is kínos jelenség, ami megakadályozza õket a megfelelõ kapcsolatok kialakításában (4). A nem megfelelõ nyelés aspirációs pneumóniát okozhat. A gyermekkori nyálcsorgás kezelése team

munkát igényel több szakma bevonásával, amelynek tagjai a gyermek-neurológus, családorvos, fogorvos, beszédterapeuta és fül-orr-gégész szakorvos (4, 5). A nyálcsorgás csökkentésére irányuló terápiás megoldások a nyálzás súlyosságától és a beteg klinikai állapotától függenek (5). A fizioterápia (orális-motoros terápia) a fej-, és álltartás javítására irányul. A keze- A AZ ISMÉTLÕDÕ ASPIRÁCIÓS PNEUMONIA ÉS A CARIESZES FOGAZAT KIZÁRÓ OKKÉNT SZEREPELT A VIZSGÁLATBAN. 2000–2007 KÖZÖTT 14 GYERMEKNÉL ÉS SERDÜLÕNÉL TÖRTÉNT KÉTOLDALI SZUBMANDIBULÁRIS NYÁLVEZETÉK RELOKÁCIÓ ÉS SZUBLINGUÁLIS MIRIGY EXCÍZIÓ AZ EMLÍTETT RADIOFREKVENCIÁS MÓDSZER ALKALMAZÁSÁVAL. A SZERZÕK KÉRDÕÍVEK SEGÍTSÉGÉVEL RETROSPEKTÍV MÓDON ELEMZIK AZ ÚJ MÛTÉTI ELJÁRÁS EREDMÉNYESSÉGÉT. UTÁN 4 A SZÁJ MOTOROS FUNKCIÓJÁT A MÛTÉT ELÕTT, A MÛTÉT ELVÉGZÉSE HÓNAPPAL, TOVÁBBÁ AZ ÁTLAGOS UTÁN EGY 4-LÉPCSÕS

8-26 HÓNAPOS KÖVETÉSI IDÕSZAK TIZENEGY BETEGNÉL (79%) A NYÁLÉSZLELTÉK. A NYÁLZÁSI PANASZOK CSÖKKE- SKÁLÁN ÉRTÉKELTÉK. ZÁS KIELÉGÍTÕ MÉRTÉKÛ CSÖKKENÉSÉT NÉSE ÁTLAGOSAN A HARMADIK HÉTEN KEZDÕDÖTT MEG ÉS TOVÁBB FOLYTATÓDOTT AZ ÖTÖDIK HÓNAPIG. TÍZ BETEG HOZZÁTARTOZÓJA (71%) A MÛTÉTET EREDMÉ- NYESNEK TARTOTTA, ÉS AJÁNLOTTA A BEAVATKOZÁST HASONLÓ PROBLÉMÁKKAL KÜZDÕ GYERMEKEK SZÜLEINEK. HÁROM ESETBEN A KORAI POSZTOPERATÍV SZAK- BAN A SZUBLINGUÁLIS TERÜLET ÁTMENETI DUZZANATÁT, MÍG KÉT ESETBEN RANULA KIALAKULÁSÁT ÉSZLELTÉK A KÉSÕI POSZTOPERATÍV SZAKBAN. GOS IDÕTARTAMA 48 PERC VOLT. EZ A BEAVATKOZÁS ÁTLA30%-OS CSÖKKENÉ- AZ OPERÁCIÓS IDÕ KB. SÉT EREDMÉNYEZTE A HAGYOMÁNYOS SEBÉSZKÉSSEL VÉGZETT MÛTÉTI IDÕVEL SZEMBEN. A RADIOFREKVENCIÁS MÓDSZER ÚJ ELJÁRÁST JELENT A MENTÁLISAN SÉRÜLT, KIFEJEZETT NYÁLFOLYÁSSAL KÜZDÕ BETEGEK ESETÉBEN. ALKALMAZÁSA A HAGYOMÁNYOS SZIKE HASZNÁLAT ÉS A

LÉZERTECHNIKA ELÕNYEIT REMEKÜL ÖTVÖZI: KÖNNYÛ, BIZTONSÁGOS, PRECÍZ ÉS HATÉKONY MÓDSZER, AMELY KIVÁLÓ TAKTILIS ÉS HEMOSZTATIKUS TULAJDONSÁGOKKAL RENDELKEZIK. lés a nyelv mozgékonyságának és erejének, valamint az ajak mozgásainak növelésére is alkalmas, azonban hosszabb távon javulást ritkán eredményez (4, 6, 7). A gyógyszeres kezelés (anticholinerg szerek vagy Botox kezelés) csak rövid ideig hatékonyak, de kismértékben hozzájárulnak a tartós eredményekhez(8, 10). A szakirodalomban többféle sebészeti megoldást említenek beleértve a parotis kivezetõ csövének áthelyezését és a szubmandibuláris mirigy kimetszését (11), a parotis kivezetõ csövének lekötését a szubmandibuláris nyálmirigy excíziójával (12), a szubmandibuláris vezeték relokációját vagy excízióját (13), mind a négy nyálvezeték lekötését(14) és a transtympanalis neurectomiát (15). 124 KATONA GÁBOR D R . 1, C S Á K Á N Y I Z S U Z S A D R . 1,

LÕRINCZ ANIKÓ D R . 1, G E R L I N GER IMRE DR2 1 HEIM PÁL GYERMEKKÓRHÁZ, FÜL-ORR-GÉGÉSZETI-, ÉS BRONCHOLÓGIAI OSZTÁLY, BUDAPEST 2 PÉCSI TUDOMÁNYEGYETEM ÁOK, FÜL-ORR-GÉGÉSZETI ÉS FEJ- NYAKSEBÉSZETI KLINIKA, PÉCS GYERMEKORVOS TOVÁBBKÉPZÉS FÜL-ORR-GÉGÉSZET Jelen vizsgálatban résztvevõ betegeknél a szubmandibuláris mirigy hátrahelyezését végeztük el radiofrekvenciás sebészeti módszer alkalmazásával. A radiofrekvencia alkalmazása (kombinálva a sebészeti szike és lézertechnika elõnyõs tulajdonságait) hatékony és biztonságos eljárásnak bizonyult taktilis és hemosztatikus sajátosságai miatt. Beteganyag és módszer 2000. január és 2007 július között 14 állandó nyálcsorgással küzdõ kisgyermeknél és serdülõnél végeztünk kétoldali szubmandibuláris vezeték hátrahelyezést nagyfrekvenciás radiosebészeti módszer alkalmazásával a Heim Pál Gyermekkórház Fül-orr-gégészeti Osztályán. Beteganyagunkat

retrospektív módon elemeztük a megfelelõ adatok összegyûjtése után. A vizsgált betegek között 8 fiú és 6 leány volt. Az életkori megoszlás az operációkor 8 és 21 év között (átlag 15,5 év) mozgott. Betegeink ép intellektussal rendelkeztek az alábbi neurológiai eltérésekkel: 12 betegnél agyvérzés, 2 betegnél hipotónia szerepelt az anamnézisben. A betegeket a mûtétet megelõzõen fül-orrgégész és beszédterapeuta is megvizsgálta. A részletes fül-orr-gégészeti vizsgálat kiterjedt a fejtartás, az ajkak és a nyelv mozgásának ellenõrzésére, a száj zárási képességének értékelésére. A kiválasztott betegek mindegyikénél a mûtétet megelõzõen 6 hónapon át konzervatív kezelést végeztek (beszéd/fizioterápia és gyógyszeres kezelés). Az elõzményben szereplõ ismétlõdõ aspirációs pneumonia és/vagy nagymértékben carieszes fogazat kizáró okként szerepelt a vizsgálatban. A mûtéteket általános

érzéstelenítésben végeztük (dr Katona) azonos mûtéti technika alkalmazásával Radiofrekvenciás s e b é s z i t e ch n i k a Elõzetes tonsillectomiát követõen a nyelvcsúcsot erõs fonallal átöltöttük és felemeltük, szabaddá téve a nyelv alatti területet (2.0 Vicryl, Ethicon) A radiofrekvenciás eszköz (Surgitron 40 Dual 125 RF/120 IEC – Ellman International Inc.) bekapcsolása után a frenulum lingue-t a drótelektródával vízszintesen átvágtuk, majd a metszést egészen a carunculákig vezettük (CUT mode, fully filtered waveform, digital setting power 8-10 Watt, ~10-15 Watt) (1/A ábra). Közvetlenül a kivezetõcsõ nyílása mellett mindkét oldalon 6.0 Vicryl varrófonallal beöltöttünk, majd a két nyílást a középvonalban szétválasztottuk (1/B ábra). A varrófonalak segítségével finoman felemelve, a kivezetõcsövet a nervus lingualis-ig a submucosában végig kipreparáltuk (CUT/COAG mode, fully rectified waveform, digital power

setting 30-40 Watt, ~40-45 Watt). Ezután a submucosában alagutat képeztünk ki a kipreparált kivezetõcsõ alapjától egészen az elülsõ garatív nyelvgyöki találkozásáig, majd a ductus végét az alagúton átbújtatva az elülsõ garatívhez rögzítettük (1/C-D ábra). Meggyõzõdtünk róla, hogy a szubmandibuláris kivezetõcsõ nem strangulálódik, ezután a szublingualis mirigyet radiofrekvenciás eszközzel mindkét oldalon excindáltuk, majd a sebet varratok behelyezésével zártuk. A beavatkozás közben a vérzéscsillapodás megfelelõnek bizonyult, a mûtéti terület csaknem vértelen volt. A betegeket átlagosan a 3 posztoperatív napon hazabocsátottuk Az optimális radiofrekvenciás tartomány 4.0 MHz körül volt A rádio- hullámok az elektróda hegyétõl a szövetbe hatolnak, majd egy neutrális antennán keresztül jutnak vissza a készülékbe. A szövetek a nagyfrekvenciás rádióhullámokkal szembeni ellenállása hõt gerjeszt a sejtekben,

amelynek során az intracelluláris folyadék felforr, az érintett sejtek elpárolgásával gõz keletkezik, a szövetek szétválnak és/vagy koagulálódnak. A radiofrekvenciás hullámok kevesebb hõt gerjesztenek, mint a hagyományos cauterek, ezért kisebb kollaterális hõkárosodást okoznak, így a sebgyógyulás gyorsabb. Kérdõíves felmérés A kérdõíves felmérés a tünetek javulásának megítélésére, a szülõi/gondozói elégedettség felmérésére, valamint a szövõd- GYERMEKORVOS FÜL-ORR-GÉGÉSZET mények számbavételére irányult. A kérdõívre elsõ körben nem válaszolókat telefonon keresztül értük el A vizsgálat a Heim Pál Gyermekkórház Tudományos és Etikai Bizottságának elõzetes hozzájárulásával történt. A B C D TOVÁBBKÉPZÉS Er e d m é n y e k A betegektõl 12 (84%) kitöltött kérdõív érkezett vissza. A hiányzó 2 beteg hozzátartozóját telefonon kerestük fel Az 1 táblázat az orális-motoros funkciót

szemlélteti a mûtét elõtt és a mûtét után 4 hónappal. A nyálcsorgás tüneteinek enyhülését átlagosan a mûtétet követõ 3. héttõl tapasztalták a betegek és a javulás az 5 hónapig folyamatosan követhetõ volt A 2. táblázat a hozzátartozók mûtéti elégedettségének arányát mutatja a Crysdale kritériumok alapján (16). Összesen 3 beteg (21%) tartotta a mûtéti eredményt szerénynek A betegek szüleinek 71%-a elégedett volt a mûtét eredményével és ajánlotta volna az eljárást a hasonló problémákkal küszködõ más családoknak, míg 2 gyermek (14,5%) szülei nem foglaltak egyértelmûen állást. Két beteg (14,5%) hozzátartozója a mûtéti eredményt nem találta kielégítõnek A 8-26 hónapos követési idõ alatt az érintettek többségénél (79%) a nyálcsorgás lényegesen csökkent. A mûtéti idõ átlagosan 48 perc volt, amely több mint 30%-kal kevesebb az elõzõleg hagyományosan sebészeti szikével végzett beavatkozási

idõnél (átlagosan 75 perc). A kórházi tartózkodás idõtartama 2-4 nap között változott, átlagosan 2,4 napra tehetõ. Korai posztoperatív szövõdményt (vérzés, láz, sebgyógyulási zavar, az ajkak kisebesedése) nem észleltünk. Három betegnél a szublinguális terület mérsékelt duzzanata jelentkezett, de táplálkozási zavart nem okozott. Két betegnél a késõi posztoperatív szakban ranula kialakulását tapasztaltuk, amely mûtéti megoldást igényelt Nyelvvérzés és a szubmandibuláris mirigy átmeneti duzzanata nem fordult elõ. A követési idõszak alatt a hozzátartozók nem tapasztalták az aspirációs pneumóniák számának növekedését és nem mu- tatkozott rosszabbodás a fogazat állapotában sem. 1 . /A - D Á B R A : A RADIOFREKVENCIÁS SEBÉ- Me g b e s z é l é s SZETI MÛTÉT LÉPÉSEI A neurológiai károsodásban szenvedõ gyermek nyálcsorgását az alábbiak közül számos tényezõ idézheti elõ: a nyelés szájüregi

fázisának zavara, a fejtartás nem megfelelõ agyi kontrollja, az állandóan nyitott száj, az ajak és a nyelv szegényes kontrollja, a hipoaktív szájzárási reflex, a csökkent intraorális érzékelés és a folyamatosan meglévõ nyelvlökéses aktivitás (17). A nyálcsorgás kezelése konzervatív vagy sebészeti módszerekkel történhet A konzervatív módszerek közé a fizioterápia (4, 6, 7) és a gyógyszeres kezelés tartoznak (8-10). A sebészeti megoldást azoknál a betegeknél alkalmazzák, akiknél a kifejezett nyálcsorgás konzervatív kezelés mellett nem javul. A szubmandibuláris nyálvezeték transzpozícióját elsõként Laage-Hellmann írta le 1969-ben (18), amely ezt követõen a leginkább elterjedt módszerré vált a sialorrhoea kezelésében. Az eljárás elõnye, hogy nincs hegesedés, szövõdmény alig fordul elõ, és az esetek többségében eredményes. A mûtéti eljárás létjogosultságát az a tény támasztja alá, hogy nyugalmi

állapotban (pl. étkezések között) nyáltermelésünk 70%-áért a szubmandibuláris mirigy a felelõs (500-700 126 GYERMEKORVOS TOVÁBBKÉPZÉS FÜL-ORR-GÉGÉSZET mûtét elõtt mûtét után 4. hónappal Enyhe:normál, vagy kissé csökkent aktivitás 0 5 Közepes: közepesen csökkent aktivitás 8 6 Súlyos: hasznos aktivitásra való képtelenség 6 3 Betegszám összesen 14 14 Nyálzási fokozat és leírása 1 . T Á B L Á Z AT: A NYÁLZÁS VÁLTOZÁSA A MÛTÉTET KÖVETÕEN 2 . T Á B L Á Z AT: A SZÜLÕK ELÉGED E T T S É G I A DATA I A C R Y S DA L E B E OSZTÁS SZERINT A SDRS MÛTÉT UTÁN 4 HÓNAPPA L ml/24 óra) és ez a sûrû, mukózus nyál okozza a „nyálcsorgató gyermek” sajátos megjelenését (4, 7, 16, 19). A mûtét sikerességének egyik oka, hogy a nyál közvetlenül a nyelvgyök területével érintkezik, amely a nyelési reflexet beindítja (5). Hotaling és munkatársai (20) technécium izotóp alkalmazásával a mûtétet

követõen vizsgálták a nyálmirigymûködést és legalább egy mirigy hosszú távú mûködését tudták igazolni. Az eljárással kapcsolatosan két kérdés merül fel. Az egyik a tonsillectomia szükségessége O’Dwyer és munkatársai szerint a tonsillectomiát elõzõleg el kell végezni minden olyan esetben, ahol az anamnézisben visszatérõ tonsillitisek szerepelnek vagy a betegnek tonsilla hipertrófiája van (17). Crysdale együléses mûtéti eljárást javasol és tonsillectomiát végez minden olyan esetben, ahol a tonsilla hipertroófia a hátrahelyezett ductus elzáródását okozhatja (21). A másik vitatható pont a glandula sublinguális egyidõben elvégzett excisiója. Crysdale és munkatársai (22) szerint a sublinguális nyálmirigy egyidejû eltávolítása jóval kevesebb, ismételt mûtétet igénylõ szövõdmény (pl. ranula excízió) elõfordulásával jár, és széles körben elfogadott technika. Glynn és O’Dwyer ezzel ellentétben azt

figyelték meg, hogy a szublinguális mirigy excíziójával kiegészített mûtéti eljárás után megnövekedett a morbiditási ráta, Crysdale-féle eredményességi kritériumok és leírásuk Betegszám (n=14) Kiváló: nincs nyál az állon, az alsó ajak esetleg nedves 4 Jó: csak az állon van nyál 4 Közepes: a nyálzás csökkent, de a nyál az állon túl észlelhetõ 3 Rossz: nincs változás 3 127 ezért õk a továbbiakban mellõzik annak további alkalmazását(19). Napjainkban a radiofrekvenciás (RF) sebészeti módszert széles körben alkalmazzák a fül-orr-gégészetben. A leggyakoribb alkalmazási területek az alsó orrkagylók, a lágyszájpad és a nyelvgyöki régió mûtétei(23, 24). Úgy gondoljuk, hogy e módszer alkalmazása a szubmandibuláris vezeték relokáció során számos elõnnyel jár. Jól ötvözi a sebészkés és a lézertechnika elõnyeit. Bridenstine-vizsgálatai szerint a radiofrekvenciás módszerrel eltávolított

biopsziás anyagok hõkárosodási zónája mindössze 75 mikronra tehetõ, amely a CO2 lézer zónájához hasonlítható (25). Más vizsgálatok is alátámasztják, hogy az eszköz használata minimális szöveti károsodást okoz és a biopsziás szegélyek a sebészkés használatához hasonlóak (26). A radiofrekvenciás kézidarab mikrohegye összegyûjti a radiofrekvenciás energiát, amely javítja a vágási pontosságot és a hemosztázist és minimálisra csökkenti a környezõ szövetek hõkárosodását. Nem okoz szenesedést, hegképzõdést, a sebgyógyulás gyorsabb. Az eszköz könnyen kezelhetõ, jól irányítható, a posztoperatív fájdalom és duzzanat minimális. Alkalmazásával a környezõ struktúrák sérülése elkerülhetõ (szájfenék vénái, nervus hypoglossus, nervus lingualis). Az eljárás alkalmazása költséghatékonyság szempontjából is elõnyös, a mûtéti idõt lényegesen lerövidíti, nem igényel különösebb biztonsági

intézkedést. A ductus submandibularis relokációs mûtét részleteirõl, elõnyeirõl számos adat áll rendelkezésre a szakirodalomban (4, 7, 16, 17, 22). A módszer radiofrekvenciás eszközzel történõ kivitelezésérõl azonban ez az elsõ közlemény. Bár a vizsgálatba bevont betegek száma egyelõre csekély, ennek ellenére a RF módszer elõnyeit jól mutatja. Örvendetes, hogy nem tapasztaltunk mûtéteink során a táplálkozást veszélyeztetõ korai szövõdményeket és az egyetlen késõi szövõdmény a ranula elõfordulása volt két esetben. A mûtét utáni eredmények egyebekben hasonlóak voltak a szakirodalomban más szerzõk által közöltekhez (4, 7, 16, 17, 22). Egyelõre nehéz megjósolni, hogy a mûtét GYERMEKORVOS FÜL-ORR-GÉGÉSZET melyik betegnél lesz eredményes. Beteganyagukat elemezve O’Dwyer és munkatársai úgy találták, hogy sikertelen eseteik a súlyos orális-motoros mûködési zavarban szenvedõk közül kerültek ki (17)

Véleményünk szerint azokban az esetekben, ahol a fejtartás kontrollja a hosszú távú konzervatív kezelés után is változatlan, más mûtéti megoldások javasoltak (pl. a szubmandibuláris mirigy eltávolítása) A fogorvosok és a maxillofaciális sebészek véleménye szerint a mûtét következtében a dentális caries fokozott kialakulása valószínûsíthetõ (27), ezért a mûtétet követõen a megfelelõ szájhigénia fenntartása fokozott gondosságot igényel. TOVÁBBKÉPZÉS K ö v e t ke z t e t é s e k A kétoldali szubmandibuláris nyálvezeték relokációjának radiosebészeti módszere elõnyösen alkalmazható technika a neurológiai károsodásban szenvedõ gyermekek nyálcsorgásának orvoslására. Eseteink jól példázzák e technika elõnyeit, amely kiválóan ötvözi a sebészeti szike és a lézer elõnyös tulajdonságait ezen a mûtétileg nehezen hozzáférhetõ területen. Egy egyszerûen alkalmazható, biztonságos, pontos és hatékony

módszer, amely kiváló taktilis és hemosztatikus tulajdonságokkal rendelkezik. Irodalom 1 . Cr y s d a l e W S T h e m a n age m e n t o f d ro o l i n g. In : B l u e s to n e C D, Sto o l S E, A l p e r C M , e t a l, e d i to r s. Pa e d i at ri c Oto l a r y n go logy, 4 t h e d. Ph i l a d e l p h i a , Sa u n d e r s; 2 0 0 2 . 1 1 3 8 – 1 1 4 8 2 . Ta h m a s ebb i J F, Cu r z o n M E Preva l e n c e o f d ro o l i n g i n ch i l d re n w i t h c e reb r a l p a l s y at t e n d i n g s p e c i a l s cho o l s. Dev Me d C h i l d N e u ro l 2 0 0 3 ; 4 5 : 6 1 3 – 6 1 7 . 3 . O ’ D w ye r T P, C o n lo n B J Th e s u rgi c a l m a n age m e n t o f d ro o l i n g – a 1 5 ye a r f o l lo w u p. C l i n Oto l a r y n go l 1 9 9 7 ; 2 2 : 284–287. 4 . L a l D, Ho t a l i n g A J Dro o l i n g Cu rre n t Op i n i o n i n . O to l a r y n go l He a d N e ck Su rg 2 0 0 6 ; 1 4 : 3 8 1 – 3 8 6 . 5 . Cr y s d a l e W S, Wh i t e A Su b m a n d i bu l a r d u c t re

lo c at i o n f o r d ro o l i n g : a 1 0 ye a r ex p e ri e n c e w i t h 1 9 4 p at i e n t s. O to l a r y n go l He a d N e ck Su r g 1 9 8 9 ; 101: 87–92. 6 . Pa n a re s e A , Gho s h S, Ho d g s o n D, e t a l O u t c o m e s o f s u b m a n d i bu l a r d u c t re i m p l a n t at i o n f o r s i a lo rr h e a . C l i n Oto l a r y n go l 2 0 0 1 ; 2 6 : 1 4 3 – 1 4 6 7 . De M Ad a i r R , Go l ch i n K , C i n n a m o n d, M J. O u t c o m e s o f s u b m a n d i bu l a r d u c t re lo c at i o n : a 1 5 - ye a r ex p e ri e n c e. J L a r y n go l Oto l 2 0 0 3 ; 1 1 7 : 8 2 1 – 8 2 3 . 8 . Jo n ge ri u s PH, va n Ti e l P, va n L i m b e e k J, e t a l. A s y s t e m at i c rev i ew f o r ev i d e n c e o f e f fi c a cy o f a n t i cho l i n e rgi c d ru g s to t re at d ro o l i n g. A r ch Di s C h i l d 2003; 88: 911–914. 9 . Jo n ge ri u s PH, Ro t t eve e l J J, va n L i m b e e k J, e t a l B o t u l i nu m tox i n e f f e c t o n s a l iva r y flo w r at e

i n ch i l d re n w i t h c e reb r a l p a l s y. N e u ro logy 2 0 0 4 ; 6 3 : 1371–1375. 1 0 . Ge r l i n ge r I , S z a l a i G, Ho l l ó dy K , e t a l 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Ultrasound-guided i n t r ag l a n d u l a r i n j e c t i o n o f b o t u l i nu m tox i n A i n ch i l d re n s u f f e ri n g f ro m d ro o l i n g. J L a r y n go l Oto l 2 0 0 7 ( i n p re s s ) Wi l k i e T F. Th e p ro bl e m o f d ro o l i n g i n c e reb r a l p a l s y : a s u rgi c a l ap p ro a ch. C a n J Su rg 1 9 6 7 ; 1 0 : 6 0 – 7 0 . Du n d a s D F, Pe t e r s o n R A . Su r gi c a l t re at m e n t o f d ro o l i n g by b i l at e r a l p a ro t i d d u c t l i gat i o n a n d s u b m a n d i bu l a r g l a n d r e s e c t i o n . P l a s t Re c o n s t r u c t Su rg 1 9 7 9 ; 6 4 : 4 7 – 5 1 . Gu e ri n R L . Su rgi c a l m a n age m e n t o f d ro o l i n g. A r ch Oto l a r y n go l 1 9 7 9 ; 1 0 5 : 535–537. Ke l m C, M a i r E A . Fo u r- d u c t l i

gat i o n : a s i m p l e a n d e f f e c t ive t re at m e n t f o r ch r o n i c a s p i r at i o n f r o m s i a lo r r h e a . A r ch O to l a r y n go l He a d N e ck Su r g 1999; 125: 796–800. A rn o l d H G, Gro s s C W. Tr a n s t y m p a n i c n e u re c to my : a s o l u t i o n to d ro o l i n g p ro bl e m s. Dev Me d C h i l d N e u r 1 9 7 7 ; 19: 509–513. Cr y s d a l e W S. Th e d r o o l i n g p at i e n t : eva l u at i o n a n d c u rre n t s u rgi c a l o p t i o n s. L a r y n go s c o p e 1980; 90: 775–783. O ’ D w ye r T P, Ti m o n C, Wa l s c M A . Su rgi c a l m a n age m e n t o f d ro o l i n g i n a n e u ro logi c a l ly d a m age d ch i l d J L a r y n go l Oto l 1 9 8 9 ; 1 0 3 : 7 5 0 – 7 5 2 . L a age - He l l m a n J E. Re t ro po s i t i o n a u g l s u b m a n d i bu l a r i s u t f o r s go n g som b e h a n d l i n g v i d d r a z l i n g. N o rd i s k Me d icin 1969; 82: 1522 G ly n n F, O ’ D w ye r T P. Do e s t h e a dd i t i o n o

f s u b m a n d i bu l a r g l a n d exc i s i o n to s u b m a n d i bu l a r d u c t re lo c at i o n give a b e t t e r o ve r a l l re s u l t i n d ro o l i n g c o n - 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. t r o l? C l i n O to l a r y n go l 2 0 0 7 ; 3 2 : 103–107. Ho t a l i n g A J, M a d gy D N, Ku h n s L R , e t a l. Po s to p e r at ive t e ch n e t i u m s c a n n i n g i n p at i e n t s w i t h s u b m a n d i bu l a r d u c t d ive r s i o n . A r ch Oto l a r y n go l He a d N e ck Su rg 1 9 9 2 ; 1 1 8 : 1 3 3 1 – 1 3 3 3 . Cr y s d a l e W S. Dr o o l i n g E x p e r i e n c e w i t h t e a m a s s e s s m e n t a n d m a n age m e n t . In t J Pe d i at Oto r h i n o l a r y n go l 1992; 9: 241–248. Cr y s d a l e W S, R ave h E, Mc C a n n C, e t a l. M a n age m e n t o f d ro o l i n g i n i n d iv i d u a l s w i t h n e u r o d i s ab i l i t y : a s u r gi c a l e x p e r i e n c e. Dev Me d C h i l d N e u r o l 2001; 43: 379–383. Sap c i T, Us t

a C, Ev c i m i k F, e t a l. Eva l u at i o n o f r a d i o f re q u e n cy t e rm a l abl a t i o n r e s u l t s i n i n f e r i o r t u r b i n at e hy p e r t ro p h i e s by m ag n e t i c re s o n a n c e i m agi n g. L a r y n go s c o p e 2 0 0 7 ; 1 1 7 : 623–627. Po we l l N B, R i l ey RW, Tro e l l R J e t a l. R a d i o f r e q u e n c y vo l u m e t r i c t i s s u e re d u c t i o n o f t h e p a l at e i n s u b j e c t s with s l e ep - d i s o r d e r e d b r e at h i n g. Chest 1998; 113: 1163–1174. Bri d e n s t i n e J B. Us e o f u l t r a h i g h f re q u e n cy e l e c t ro s u rge r y ( r a d i o s u rge r y ) f o r c o s m e t i c s u r gi c a l p r o c e d u r e s. De rm ato Su rg 1 9 9 8 ; 2 4 : 3 9 7 – 4 0 0 . P i n c z o we r E F, Gat e s G A . Cu rre n t t h e r a py i n o to l a r y n go logy - h e a d a n d n e ck s u r ge r y. Wa s h i n g to n : Mo s by Ye a r Book, 1998; 485–490. A rn ru p K , Cro s s n e r C G. C a ri e s p reva l e n c e a

f t e r s u b m a n d i bu l a r d u c t repo s i t i o n i n g i n d r o o l i n g ch i l d r e n w i t h n e u ro logi c a l d i s o rd e r s. Pe d i at r De n tistry 1990; 12: 94–97 128