Egészségügy | Betegségek » Prof. Dr. Domján Gyula - A thrombosis patomechanizmusa

DIC, interdisciplinaris vonatkozások A thrombosis patomechanizmusa. A thrombosis klinikai megjelenési formái Prof. Dr Domján Gyula DIC: Disszeminált intravaszkuláris coagulopathia DIC • Szerzett tünetcsoport az alvadás érpályán belül aktiválódik. • Intravascularis fibrinképződéshez vezethet • Fibrinolitukus rendszer zavara • A hypercoagulació meghaladja a szabályozó rendszer védő kapacitását • Sok kiváltó ok DIC: A koaguláció intravaszkuláris aktivációja Alvadási faktorok felhasználódása Fibrinolízis fokozódása Thrombosis és vérzés Mindig másodlagos Akut, krónikus DIC • Patogenezis • Kiterjedt érsérülés, thrombocyta aktiváció, aggregáció • Keringésbe kerülő prokoaguláns anyagok indítják el • Intravasculáris thrombin képződés • Fibrin lerakódás • Keringő fibrin degradációs termékek gátolják a fibrin polimerizálódását DIC • • • • • • • • • • • A

keringésbe TF kerül fokozódik a prothrombin-thrombin átalakulás Trombin-AT jelentősen emelkedik. Az AT csökken, kimerül, inaktiválódik proteinC szintén zavar keletkezik.PC csökken, felhasználódik , PS is csökken, mert az acut fázis fehérje miatt hozzákötődik. A TNF csönneti az APC képzés( a thrombomodulin gátlásán keresztül ) A thrombin hasitja a FI-t- solubilis fibrin lesz. Kritikus érték- polimerisátio lesz. Kiserekben thrombus – szervkárosodás Hypofibrinolysis is kialakul-tovább romlik a helyzet PAI-1 is fokódhat- a coagulum nem eliminálódik. Tartóssá válik a keringési zavar DIC • Következmény: • Alvadási faktor felhasználódás • Fibrinolsis zavara • Thrombocyta felhasználódás • Intravaszkuláris thrombosis • Felhasználódás miatt vérzés A kiserekben kialakuló thrombusok perfúzió zavart, szövetelhalást okoznak DIC • • • • • • Intravascularis occlusio Sokszor időben előtte

jelentkezik a vérzés Diffus vérzékenység Consumptios coagulopathia (alvadási faktor és thrombocyta) Fibrinolyticus rendszer-történések DIC • A fokozott alvadás consumptios képét sokszor a fokozatosan kialakuló • Secunder hyperfibrinolysis követi • ( sokszor már a hypercoagulaciós fázisban) • A keletkező FDP fokozza a vérzékenységet • Az FV és FVIII bontását is fokozza a hyperfibrinolysis. • Sokszor a hyperfibrinolysis megelőzi a fokozott alvadékonyságot. Thrombus képződés a kis erekben A felhasználódó alvadási tényezők vérzést okoznak Kiváltó ok: • Szülészeti, nőgyógyászati esemény: amnion folyadék embólia korai lepényleválás eclampsia Kiváltó ok: • Infekció, sepsis Gram neg., meningococcus virus fertőzés septikus abortus • Sepsisben 7-50 % gyakorisággal • Kapcsolat a fertőzés – gyulladás – véralvadás között • DIC állatmodell: endotoxinnal indukálnak DIC-et • Fő

mediátor: IL-1, TNF-α Kiváltó ok: • Malignus betegségek: AML/PML mucin termelő adenocarcinoma (gyomor) Kiváltó ok: • Kiterjedt szövetkárosodás Trauma műtét Bél infarktus ischaemia következtében Kiváltó ok: • • • • Inkompatibilis vértranszfúzió Egyéb Óriás haemangioma Kasabach Merritt kígyóméreg égés • Aorta aneurizma • Decompensatio • TTP,HUS,HELLP- differenciál diagnozis Kígyóméreg okozta DIC AML M3 (PML) • Masszív transzfúziós szindróma • Megelőző vérvesztés miatt alvadási faktorok, thrombocyta ↓ • Higulás • Mikroaggregátumok, sejttörmelékek DIC DIAGNÓZIS • Klinikai adatok • Laboratoriumi vizsgálatok • Alapbetegség ? Laboratóriumi eltérések • • • • • • • • • • • Akut: vér nem alvad Thrombocyta szám ↓ Fibrinogén ↓ PC, ATIII ↓ FDP ↑ D-dimer AT szint(DIC alacsony) Prothrombin idő, aPTI ↑ (akut) Thrombin idő ↑ FV, FVIII ↓

Perifériás kenet: mikroangiopátiás hemolítikus anémia: fragmentocyták Laboratoriumi vizsgálatok • A májbetegségektől történő differenciál diagnozis • Vesebetegségek haemodyalizis • Szivmütétek – alvadászavar • Szervtranszplantációk-alvadászavar • Csontvelő • Thrombocytopenia, fragmentocyták (Wright festés X1000) DIC Scoring System Measure Platelet count Score 0 1 2 3 >100 X 109/L <100 X 109/L <50 X 109/L NA PT prolongation, 0-3 3-6 6 NA Fibrinogen level, mg/dL >100 <100 NA NA - NA + +++ Fibrin split products NA = not applicable. Kezelés • • • • • • • • Alapbetegség kezelése Evidence based medicin hiánya Folyamat elején heparin: thrombosis kivédése(Na Heparin) Vérzés esetén: substitutiós kezelés vvt, FFP, ( friss !! FV FVIII )AT koncentrátum adása PC koncentrátum (thrombin generacio gátlás,cytokin gyulladásos folyamatot is Fibrinolysis gátlók tranexam

sav,EACA,aprotinin) fibrinogén, thrombocyta koncentrátum Thrombosis kialakulásához vezető tényezők • • • • Virchow féle triász: Stasis Érfal Alvadási rendszer • Veleszületett • Szerzett eltérések • • • • • Stasishoz vezető tényezők: Immobilitás Szívelégtelenség Varikozitás kompresszió • • • • • • • A szerzett trombózishajlam fokozódás okai Terhesség, szülés, postpartum időszak Tumoros betegségek Myeloproliferatív kórképek (ET, PRV) polyglobulia Antifoszfolipid szindróma Nefrózis szindróma Hyperviszkozitással járó kórképek A szerzett trombózishajlam fokozódás okai • Sebészeti beavatkozások • Nagy ortopédiai műtétek • Elnyújtott thromboprofilaxis jelentősége a posztoperatív időszakban A szerzett trombózishajlam fokozódás okai • Iatrogén ártalom • Centrális vénás kanülök • Gyógyszerek (kemoterápia, thalidomid, fogamzásgátlók) A szerzett

trombózishajlam fokozódás okai • Hyperhomocysteinaemia • Nemzetközi vizsgálatok igazolják a hiperhomociszteinémia szerepét artériás és vénás(?) trombózisok kialakulásában. • A hiperhomociszteinémia a koleszterinnel és a dohányzással megegyező értékű független rizikó faktor, mely a magas vérnyomással és a dohányzással szinergista. • A totál homocisztein szint 5 µmol/L-rel történő emelkedése 40%-os relatív rizikó emelkedést jelent ANTIPHOSPHOLIPID SZINDRÓMA • Artériás és vénás thrombosisok • Szívbillentyű betegség • Habituális vetélés • Livedo reticularis • Haemolyticus anaemia • Thrombocytopenia • Megnyúlt aPTI • LA, ACA kimutatása AZ APS PATHOMECHANIZMUSA • Az antitestek a foszfolipid-protein komplexekkel reagálnak • Több támadásponton avatkoznak be az alvadás mechanizmusába • Az antitestek támadáspontja leginkább: β2-GP I. prothrombin AZ ANTITESTEK ÉS A VÉRALVADÁS

KAPCSOLATA • Fokozzák az endothel sejt thrombomodulin szintézisét • Gátolják a lokális protein C aktivációt • Gátolják a PGI képződést • Fokozzák a thrombocyta aggregatiot • Közvetlenül károsítják az endothel sejteket (homocystein) ACA/LA POZITIVITÁS ESETÉN •Gyakoriság SLE-ben •Thrombosis: 3x •Thrombocytopenia: 4x •Abortus 3x KIVIZSGÁLÁSRA JAVASOLT ALGORITMUS • Szűrővizsgálatban PI, aPTI megnyúlt • TI normális • Érzékenyített PTI megnyúlt • Beteg és kontroll keverék mérése érzékenyített reagenssel • Ha korrigálható, alvadási faktor szintet kell mérni NŐGYÓGYÁSZATI VONATKOZÁSOK •Terhesség •Szülés •Antifoszfolipid szindróma és terhesség •Habituális vetélés •Orális anticoncipiensek MALIGNUS DAGANATOK ÉS THROMBOSIS • VTE a tumoros betegek 15 %-ában Leggyakoribb: • mucin-termelő adenocarcinomák • pancreas • gastrointestinalis tractus • tüdő cc • petefészek cc

PROTHROMBOTIKUS MECHANIZMUSOK • Tumorsejtek: prokoaguláns, fibrinolyticus anyagokat és gyulladásos cytokineket termelnek • Tumoros kompresszió hemodinamikai változások • Kemoterápia • Thrombosis kezelése • Nem frakcionált heparin • Kis molekulatömegű heparin • Orális antikoagulánsok (Syncumar, Marfarin) • • • • • • Nem frakcionált heparin (UFH) Na-heparin – iv Ca-heparin – sc Ellenőrzés: aPTI (2x megnyúlás) Azonnali hatás Felfüggeszthető protamin-szulfáttal • • • • • Kis molekulatömegű heparin (LMWH) Sc. adagolás Dózis testsúly alapján Napi 1-2x Ellenőrzés aXa szint alapján, általában nem szükséges • Ritkábban okoz vérzést • Öninjekciózás lehetősége • Orális antikoagulánsok (Syncumar, Marfarin) • Hatás 3-5 nap alatt alakul ki • Hatás felfüggesztése: FFP, K vitamin • Monitorozás: INR (2-3; 3-3,5) • Individuális dózis beállítás • • • • •

• Thromboprofilaxis Nagy trombózis rizikó esetén Postoperatív időszak Terhesség + APS Tumor + kemoterápia Veleszületett trombofília + egyéb átmeneti tényező