Az emlő pathológiája Dr. Kulka Janina Vázlat: 1. Bevezetés. Az emlő fejlődése 1.old. 2. Az emlő szöveti szerkezete, fiziológiás változásai 3.old. 3. Vizsgáló módszerek 5.old. 4. Fejlődési rendellenességek 7.old. 5. Gyulladásos megbetegedések. 8.old. 6. Fibrocystás betegség és ehhez társuló elváltozások 10.old. 7. Jóindulatú daganatok 13.old 8. Rosszindulatú daganatok 15.old. 9. A férfi emlő betegségei 20.old 10. Ajánlott olvasmány 21.old. Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei Bevezetés Ahhoz képest, hogy az emlő anatómiai felépítése és funkciója viszonylag egyszerű, aránytalanul sokféle betegsége ismert, és ezek közül néhány nagyon gyakran fordul elő. A gyakorló orvos – családorvos, nőgyógyász, radiológus, cytopathologus, sebész, onkológus – szinte minden nap találkozik olyan betegekkel, akik emlőbetegségük miatt fordulnak hozzá. A női emlő betegségei az iparosodott európai
országok és az Amerikai Egyesült Államok fehér lakossága körében a leggyakoribbak. Kiemelt jelentősége van a női emlő rákjának, mert ez azok közé a rosszindulatú daganatok közé tartozik, amelyek szűréssel felfedezhetők, és a korai felismerés és kezelés teljes gyógyulást eredményezhet. Az emlőrák egyike azoknak a rosszindulatú daganatoknak, amelyek sebészi és onkológiai kezelésében az utóbbi évtized forradalmi változásokat eredményezett - hála a nagyszámú betegen végzett hosszú utánkövetéses vizsgálatoknak. Egyre jobban körvonalazódnak azok az állapotok, szövettani eltérések is, amelyeket rákmegelőző állapotnak kell tekintenünk, és mint ilyet, különös figyelemmel kell kísérnünk. A jóindulatú emlőbetegségek kezelésében kialakult szemlélet is változóban van, egyre inkább előtérbe kerül a konzervatív, a nem "mindenáron kés" szemlélet. Az emlőbetegségek diagnosztikája és kezelése
típusos példái a szakmák közötti együttműködés megvalósulásának. A szükségességének radiológusok, és -ideális pathológusok, esetben- sebészek és onkológusok együtt alkotják azt a csapatot, amely a beteg gyógyításában eredményes lehet. Az emlő fejlődése A tejléc az embrionális élet 5-6.hetében jelenik meg, és mindkét oldalon a hónaljtól a lágyékig terjed. 20 mm-es embrióban (7-8.hét) ennek már csak a craniális egyharmad része látható, és hamarosan a maradéknak is csupán a középső szakasza ismerhető fel. Ha a tejléc nem így fejlődik vissza, egész hosszában, de legjellemzőbben a két végén: axillárisan és/vagy a vulvában, ectopiás emlőszövet alakulhat ki. A primordiális emlőben 15-20 1 Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei hámbimbó van, melyek a szomszédos mesoderma irányába nőnek. A hámbimbókat zsírszövet veszi körül, és bennük a foetális fejlődés 8-9. hónapjában már
kanalizáció is megfigyelhető. A magzati emlő a terhesség utolsó heteiben érzékenyen reagál az anyai és placentáris szteroid hormonokra, az újszülött emlőjének duzzanata és olykor váladékozása („boszorkánytej”) ezzel magyarázható. Az emlő morfogenezisében a bcl-2 gén játszik fontos szerepet: az intrauterin életben a bcl-2 fehérje termelése felül-szabályozott, gátolt az apoptozis. Röviddel a megszületés után a bcl-2 fehérje azonban már nem mutatható ki az emlő hámsejtjeiben. A ciklikus ösztrogén és progeszteron hatására, a pubertás idején kezdődik a női emlő fejlődése. A ductusok és a periductalis stroma fejlődése ösztrogénhatásra jön létre, de növekedési hormonok és glukokortikoidok is szerepet játszanak. A lobulusok differenciációja insulin, progeszteron és növekedési hormon hatására következik be. A férfi emlő pubertáskorban kötőszövetből és zsírszövetből áll, és köbhámmal bélelt ductusokat
tartalmaz. Anatómia és fiziológiás változások Az emlő a felületes fascia által létrehozott térben helyezkedik el, a pectorális fasciától az ún. retromammaris tér választja el. A Cooper szalagok a dermisszel összefüggő kötőszövetes sövények, amelyek mélyen behatolnak az emlő állományába, annak részben függesztő vázát képezve. Ezek bármilyen okból történő torzulása az emlő bőrének egyenetlenségét vagy az emlőbimbó behúzódását okozza. A felületes fascia hátsó lemezéből a retromammaris térbe nyúló sövényei az emlő hátsó függesztői. Az emlő vérellátását az arteria thoracica interna, az arteria axillaris és az intercostalis arteriák biztosítják. Arányuk és jelentőségük a felsorolás sorrendjében csökken, de számtalan variáció lehetséges. A vénás elvezetés tekintetében még nagyobb a variációk lehetősége. Nagy gyakorlati jelentőségű az emlő nyirokérellátásának ismerete. A
nyirokelfolyás három fő iránya 1. az axilláris, 2. az arteria mammaria interna menti és 3. a hátsó intercostalis nyirokcsomók felé vezet. Legnagyobb jelentőségűek az axillaris nyirokcsomók, a nyirokelvezetés 2 Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei legalább 75%-a ebbe az irányba történik. A malignus tumorok emlőn belüli elhelyezkedése a kialakuló nyirokcsomóáttétek lokalizációját, sorrendjét nagy valószínűséggel határozza meg. Szöveti szerkezet Az emlő mirigyállományból (lényegében módosult verejtékmirigyek), nagymennyiségű zsírszövetből, valamint támasztó és függesztő funkciójú kötőszövetből áll. A mirigyállomány egymással helyenként anasztomozáló, faágszerűen elágazódó rendszer, melynek legtávolabbi és legkisebb egysége az ún. Terminális Ductalis Lobularis Egység (az angol neve után TDLU). A meg az emlő stromális és epithelialis elemek aránya határozza radiológiai képen ép
és kóros körülmények közt látható szerkezetét. Az emlőbimbón át 15-25 nagy kivezetőcső nyílik a külvilág felé. A nagy kivezetőcsövek éppúgy, mint a TDLU kicsiny acinusai (vagy ductulusai), kétrétegű hámmal rendelkeznek: a belső epitheliális és a külső myoepithelialis sejtréteggel. kivezetőcsövek környezetében megfigyelhetők. A TDLU Az emlőbimbóhoz emellett acinusait kivéve, közeli nagy símaizomnyalábok a is kivezetőcsőrendszer közvetlen környezetében elasztikus rostok is jelen vannak. A TDLU-n belül, az acinusok körül, laza, mucopolysaccharidokban gazdag, hormonális változásokra az emlő mirigyhámjához hasonlóan érzékenyen reagáló kötőszövet van (ún. intralobuláris kötőszövet), s ez a reproduktív korban jól elkülöníthető az emlő alapállományának részét képező kötőszövettől. Fiziológiás változások A menstruációs ciklussal párhuzamosan, a luteális fázisban, a nők egy
része az emlő duzzanatáról, fájdalmáról panaszkodik - ennek morfológiai háttere nem maradéktalanul tisztázott - esetleg a myoepithel sejtek glikogén akkumulációjával és az intralobuláris kötőszövet duzzanatával, oedemájával hozható összefüggésbe. Az ösztrogén és progeszteron receptorok a hámsejtek magjában mutathatók ki. A legszembetűnőbb fiziológiás változások a terhesség és laktácó kapcsán jelennek meg: a terhesség 5-6. hónapjára az acinusok kifejezett hyperplasiája alakul ki, a TDLU-k megnagyobbodnak. Az emlőállomány 3 Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei fokozottan vascularizálódik. A szülés után a prolactin és a szopási tevékenység hatására az acinusok tejet szekretálnak, nagyrészt apokrin módon. A szöveti kép ilyenkor jellegzetes: az acinusokat bélelő sejtek cytoplasmája habossá, vacuolizálttá szembetűnőek az apokrin cseppek. válik, vagy szemcsézett, igen A laktáció
végén, a prolaktin szint csökkenése következtében, gyors involúcióra kerül sor, az emlő "nyugvó" állapotba kerül. A reproduktív kor végén az emlő egésze involúcióssá, majd idős korban atrophiássá válik. Az emlőbetegségek diagnosztikájában alkalmazott vizsgáló módszerek Az emlő betegségeinek tünettana meglehetősen monoton: a betegségek egy része tapintható csomó- vagy csomók megjelenésével, más része az emlőbimbó váladékozásával, továbbá e kettő egyidejű jelentkezésével jár. A betegek egy része az emlő fájdalmasságát is panaszolja. Az emlő bőrének elváltozásai bizonyos betegségek kapcsán jellegzetesek (ekcematoid elváltozás a bimbó- és bimbóudvar területén Paget kórra (ld. később) jellemző, "peau dorange", azaz az ún. "narancshéjtünet" a bőrt infiltráló carcinomák esetében jelenik meg). A fizikális vizsgálat (amelyet végezhet orvos, vagy az ún. önvizsgálat
során a beteg maga) mindkét emlő állományának és a hónaljnak alapos áttapintásából áll. Ezzel a módszerrel gyakorlott vizsgálók már igen kis méretű elváltozásokat is felfedeznek. A radiológiai vizsgáló módszerek közül ma már háttérbe szorul a thermográfia, amely a malignus tumorok fokozott érellátásával összefüggő magasabb hőmérséklet detektálásán alapul. A galaktográfia vagy duktográfia a nagy tejkivezetőcsövek kontrasztanyaggal való feltöltését jelenti, intraduktálisan elhelyezkedő tumorok diagnosztikájában jelent segítséget. Jelenlegi tudásunk szerint a legérzékenyebb, leghatásosabb és szűrésre is alkalmas módszer az emlő betegségeinek diagnosztikájában a mammográfia, amely egy speciális röntgen vizsgálat (elenyésző sugárterhelés mellett nagy felbontású, részletgazdag képalkotás rövid idő alatt, különböző irányokból). Fiatal nők (30 év alatt) emlőjének vizsgálatára, valamint cysticus
képletek szolid terimétől való elkülönítésére alkalmazható 4 legeredményesebben az Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei ultrahang (7,5-10 MHz). A preoperatív aspirációs cytológiai vizsgálat találati biztonságát az ultrahang vezérelt mintavétel jelentősen fokozza. Az NMR (nukleáris mágneses rezonancia, elterjedt nevén MRI azaz magnetic resonance diagnosztikájában imaging) elterjedőben alkalmazása van, az megfelelő emlőbetegségek centrumokban rendelkezésre állnak a speciális, emlővizsgálatra alkalmas tekercsek. Ennek a képalkotó eljárásnak a pontos helye az emlőbetegségek diagnosztikájában azonban még nem teljesen körvonalazódott. Kétségtelen, hogy ritkán előfordulnak olyan esetek, amikor a daganat csak ezzel a módszerrel tomográfia) tehető láthatóvá. képalkotást ezidejűleg A PET nem (pozitron használják emissziós a rutin diagnosztikában. A CT mint kiegészítő képalkotó
eljárás jön szóba a tumoros betegek esetében a stádium megállapítása, távoli metasztázisok felkutatása céljából. A pathológus számára az emlő betegségeinek egyik legelső megközelítési módja a vékonytű aspirációs biopsziás cytológia (FNAB= fine needle aspiration biopsy, vagy FNAC= fine needle aspiration cytology, nálunk ABC= aspirációs biopsiás cytológia). Ezt célzottan (pl. ultrahang vezérlés mellett) végezve 100%-os specificitás és 90-95%-os szenzitivitás várható, azaz, pontos műtét előtti diagnózis áll a beteg és a sebész rendelkezésére. Újabban tért hódít az ún. célzott core biopszia, vagy vastagtű biopszia, amelynek lényeges indikációs területe azok a radiológiai vizsgálattal benignusnak bizonyuló betegségek, amelyek nem feltétlenül igényelnek műtéti megoldást. Ezzel a módszerrel definitív szövettani diagnózis adható. Bizonytalan cytológiai leletet követően, ha a radiológiai kép malignitás
gyanúját kelti, bizonyos esetekben érdemes core biopsziás vizsgálatot is végezni, mert ezzel esetleg eldönthető az adott elváltozás természete. A core biopszia olyan tumoros betegeknél is indokolt, akiknél a műtétet megelőzően kemoterápiás kezelést terveznek: a tumor grade-je, hormonstátusza és egyéb prediktív faktorok ilyen szövetmintából pontosan meghatározhatók. Az intraoperatív fagyasztásos szövettani vizsgálatot műtét alatt végezzük. A metszetek minősége korántsem ideális, ezért ilyen metszet alapján csupán "gyors" diagnózis, azaz, csak a betegség dignitását - jó- vagy rosszindulatú természetét - megadó iránydiagnózis várható. A fagyasztásos vizsgálat során diagnózisként a következő három válasz: 5 Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei benignus, malignus, leggyakrabban. vagy Korábban nem szinte tudom valamelyike elképzelhetetlen volt szerepel emlőműtét intraoperatív
fagyasztásos vizsgálat nélkül, azonban ma már a preoperatív komplex radiológiai és cytológiai vizsgálatok eredményeinek ismeretében a műtét pontosan megtervezhető, így a fagyasztásos vizsgálat egyre inkább elveszíti létjogosultságát. Azokban az esetekben, amikor a műtét előtt nem sikerül pontos diagnózist felállítani, a műtét diagnosztikus (tehát nem therápiás) célú, ilyenkor célszerű a pontos diagnózis ismeretében a therápiás (adott esetben hónalji nyirokcsomó eltávolítást is magában foglaló) műtétet egy következő lépésben megtervezni, a lehetőségeket a beteggel is megbeszélni és őt a döntésbe bevonni. Ún. diagnosztikus biopsziákra viszonylag gyakran kerül sor emlőszűrésen kiemelt elváltozások sebészi kezelése kapcsán. Ezekben az esetekben még ha ismert is a betegség természete a műtét előtt, szükség lehet a részletes kórszövettani feldolgozásra ahhoz, hogy a végleges sebészi beavatkozás
pontosan és optimálisan megtervezhető legyen. A műtéti preparátumból pontosan és célzottan - az ún. specimen mammográfia segítségévelkiválasztott területekből készült kellő minőségű beágyazott metszetek alapján adjuk meg a végleges diagnózist, és ezeken végzünk további speciális vizsgálatokat, mint pl. az ösztrogén- és progeszteron receptor és egyéb prognosztikus és prediktív faktor meghatározást a rosszindulatú daganatok esetében. Molekuláris pathologiai vizsgálatokra esetenként fixálatlan szövet használható, de fixált és beágyazott anyagokból is lehet ilyen vizsgálatokat végezni. Fejlődési rendellenességek Polymastia: több emlő figyelhető meg a tejléc vonalában. Polythelia: több emlőbimbó látható a tejléc vonalában. A számfeletti emlők leggyakrabban az axillában fordulnak elő, szimmetrikusan helyezkednek el. Többnyire emlőbimbóval és areolával is rendelkeznek. Az emlők hiányát amastiának nevezzük,
ez meglehetősen ritka fejlődési rendellenesség. Az aszimmetriának az a formája, amikor a pubertáskorban csak az egyik emlő fejlődik megfelelően, feltehetően fejlődési rendellenességnek tekinthető. 6 Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei Mindkét emlő extrém fokú, a szokásost jóval meghaladó méretet eredményező hypertrophiája ismeretlen eredetű kórkép, olykor súlyos testtartási rendellenességeket is okozhat, általában plasztikai sebészeti megoldást igényel. Az emlőbimbó rendellenességei szoptatási nehézséget okozhatnak és elkülönítendők a rosszindulatú daganatokhoz esetlegesen társuló bimbó elváltozásoktól (veleszületetten befelé forduló emlőbimbó szemben a carcinoma következtében retrahálódott emlőbimbóval). Az emlő gyulladásos betegségei Az emlő(k) acut gennyes gyulladása a szoptatás első néhány hetében léphet fel, tályogképződéssel is járhat, Staphylococcus aureus vagy ritkábban
Streptococcus pyogenes okozhatja. A kórokozók behatolási kapuja az emlőbimbó bőrsérülése, berepedése. Szövettanilag kezdetben neutrophil granulocytás infiltráció jellemzi, esetleg kisebb-nagyobb nekrózisokkal, később szervülő tályog is kialakulhat. A plazmasejtes mastitis és a duktektázia a nagyobb kivezetőcsöveket érintik. Vitatott, hogy egymással összefüggésben állnak-e. Tény, hogy a plazmasejtes mastitis jóval ritkább, mint a duktektázia. Az előbbire szövettanilag jellemző a massziv periduktális idült lobsejtes infiltráció, melyben a plazmasejtek dominálnak. Az utóbbira a kivezetőcsövek tágulata, faluk heges megvastagodása, atrophiás hám és a lumenben amorf anyag, esetleg mész, és habos cytoplasmájú macrophagok jellemzők. Klinikai jelentőségük abban áll, hogy az okozott tünetek (emlőbimbó váladékozása, és/vagy behúzódása, az érintett emlőállomány tömött tapintata) alapján malignus tumorral
téveszthetők össze. Az emlőtuberkulózis ritka, a tbc postprimer szakában fordulhat elő. Emlőrákkal téveszthető össze, különösen, ha a hónalji nyirokcsomók tuberkulózisa is társul. Egyéb specifikus gyulladások (syphilis, sarcoidosis) is előfordulhatnak. A gombás és parazitás fertőzések az emlőben nagyon ritkán fordulnak elő, adott esetben fontos az anamnézis részletes ismerete, serológiai vizsgálatok végzése, a bimbóváladék vagy az aspirátum tenyésztése. 7 Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei Galactokele Nem kifejezetten gyulladásos elváltozás, a szoptatás idején besűrűsödött váladék okozta elzáródás következtében kialakult cystát nevezzük így. Felülfertőződhet vagy rupturálhat. Zsírnecrosis Bekövetkezhet kisebb cysták, ductusok megrepedésekor, vagy nagyobb trauma, sebészi beavatkozás hatására. Az irradiáció is zsirnecrosist erdményez az emlőállományban. A traumás zsírnecrosis
inkább elhízott nőkben alakul ki. Mammográfiás képe sugaras (spiculált) elváltozást mutat. Szöveti képét habos cytoplasmájú macrophagok, idegentest- és Touton óriássejtek, zsírcysták, idült lobsejtes beszűrődés jellemzik. Később fibroticussá válhat, gócosan elmeszesedhet. Makroszkóposan a tömött, sugaras szélű elváltozás carcinomával téveszthető össze. Granulomatosus mastitis Évekkel a terhesség után alakulhat ki, de az etiológiája pontosan nem ismert. Az emlőállomány tömötté válik, mammográfiás képe nem jellemző, de malignitás gyanúját is keltheti. Szöveti képére a lobulusokat érintő granulomatosus gyulladás jellemző, epithelioid histiocytákkal, olykor klasszikus Langhans óriássejtekkel, lymphocytás, plasmasejtes beszűrődéssel. Ugyanezeket a sejtes elemeket látjuk az aspirációs cytológiai vizsgálat során készített keneteken is. Specifikus kórokózókat ki kell zárni, és nagyon fontos szem előtt tartani
azt is, hogy ilyen jellegű reakció carcinomákat kísérhet, így kétséges esetekben cytokeratin immunhisztokémiai reakciót kell végezni a gyulladás által esetleg elfedett rosszindulatú daganat biztos kizárása érdekében. Egyéb, ritkán előforduló gyulladások Az ún. gyulladásos pseudotumor nagyon ritkán előforduló, daganatot utánzó elváltozás, amely kifejezett plazmasejtes és lymphocytás infiltrációt tartalmazó fibrovascularis szövetből áll. A vasculitisek (ld. az érpathologia fejezetben) a szisztémás betegség részjelenségeként érinthetik az emlőt, vagy ritkábban izolált szervi 8 Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei betegség képében fordulnak elő. Óriássejtes arteriitis, Wegener garnulomatosis, polyarteritis nodosa esetek ismertek. Az autoimmun betegségek is ritkán manifesztálódnak az emlőben, scleroderma és SLE esetekben írták le az emlő érintettségét. Dermatomyositises betegekben
emlőrák viszonylag gyakoribb előfordulását figyelték meg. A phlebitis egy sajátos formája érintheti az emlőket, férfiakban is viszonylag gyakoribb: Mondor kórnak nevezik a mellkas elülső falán, az emlők régiójában kialakuló superficiális thrombophlebitist, amelynek etiológiája nem pontosan ismert. A kozmetikai célból beültetett szilikon protézisek anyaghibája vagy sérülése következtében szilikon jut az emlő szöveteibe, ami idegentest reakciót indukál, szilikon granulomák alakulhatnak ki. A protézisek körül keletkező capsula részben az idegentest jelenlétének, részben a protézisben lévő anyag kiszivárgásának tulajdonítható. Egyéb ritka kórképek Nincs még 20 éve, hogy leírták az ún. diabeteses mastopathiát, amely insulin-dependens diabetes betegekben alakulhat ki. Legtöbbször tapintható tumorként jelenik meg, mammográfiás képe jóindulatú tumort, esetleg carcinomát utánozhat. Mikroszkópos képére
keloid-szerű, collagénrostos kötőszövet jellemző, amelyben a stromasejtek viszonylag nagyobb mennyiségben láthatók. Amyloidosis - amyloid tumor formájában - ismert, de ritka emlőelváltozás. (ld. a megfelelő fejezetben) Az emlőállomány masszív, vérzéses jellegű necrosisát apoplexiának nevezzük, amely trauma, thromboembolizáció következménye, vagy anticoaguláns therápia ritka szövődménye lehet. Fibrocystás „betegség” és ehhez társuló léziók A fibrocystás „betegség” az emlők leggyakoribb kóros elváltozása. A kézikönyvek leggyakrabban nem is „betegség”-ként, hanem inkább „elváltozás”-ként vagy állapotként említik. A reproduktív korú nőkben fordul elő. Az emlők fájdalmasságát, csomósságát vagy csak egy körülírt, tapintható terimét, emlőbimbó váladékozást okozhat. Kialakulásában minden bizonnyal szerepe van az ösztrogéneknek, de a pontos etiológia és 9 Kopper, Schaff: Pathologia/
Az emlő betegségei pathomechanizmus nem tisztázott. A műtéti preparátumokban makroszkóposan változatos lehet a kép, az esetek többségéban azonban több-kevesebb (esetleg egy nagy) cystát mindig látunk. A mikroszkópos képben van néhány állandónak tekinthető elem, és erre az "alap"-ra épülnek további, bizonyos esetekben klinikai jelentőséggel is bíró elváltozások. Ezek az alapjelenségekre épülő elváltozások rendkívül sokfélék, vonatkozhatnak a hámstruktúrák rendellenességeire, vagy a stromában kialakuló eltérésekre is. Alapelváltozásnak tekinthető az intraés interlobuláris fibrosis, a cystaképződés és változó mennyiségű idült gyulladásos sejt jelenléte. Gyakori társuló hámelváltozás az ún. apocrin metaplasia, jellegzetes és ártalmatlan jelenség. A cysták hámbélését sokszor széles, eosinophil plazmájú apocrin sejtek alkotják. Ritkább, hogy a sclerotizáló adenosis jeleit (ld. később)
mutató TDLU-n belül cystaképződés nélkül látunk apocrin metaplasiát, ezt a jelenséget újabban apocrin adenosisként elkülönítik. A TDLU-n belül kialakuló hámhyperplasiáknak klinikai és pathológiai jelentősége is igen nagy. Az ún. egyszerű vagy közönséges ductalis hámhyperplasia (epitheliosisnak is szokták nevezni) a hám többrétegűvé válását jelenti, de a lumenen belül változatos alakú szekunder lumenek megjelenését is magában foglalhatja. A hámproliferáción belül ebben az esetben mindig myoepithel sejtek is megfigyelhetők. Az atypusos ductalis hámhyperplasia (ADH) esetében monomorph (myoepithel sejteket olykor nem taralmazó) hámburjánzást látunk, melyben a hyperchrom magvú sejtek egyenletesen helyezkednek el és amelyben gyakran mértani szabályosságú, kerek szekunder lumenek jelennek meg. Ritkán kis necrosisok is előfordulhatnak. Az ADH-nak véleményezett egész elváltozás kiterjedése azonban nem haladhatja meg
az 5 mm-t amennyiben ennél nagyobb kiterjedésű az elváltozás, sokkal valószínűbb, hogy in situ ductalis carcinomáról van szó (lásd később). A morfológiailag eltérő, de ugyancsak a TDLU-ban megjelenő atypusos lobularis hyperplasia (ALH) az acinusokon belül relatíve kicsi, egyforma atypusos sejtek burjánzását jelenti a TDLU-n belül általában az összes acinusban úgy, hogy ez a burjánzás nem foglalja el az acinusok lumenének egészét. Olykor az atypusos sejtek a terminalis ductusban vagy nagyobb ductusokban is megjelennek. A TDLU-k hámjában az atypiával járó 10 Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei hengersejtes metaplasiának az utóbbi néhány évben tulajdonítanak jelentőséget, mint az ADH-val egyenértékű rákmegelőző állapotnak. Az ún. sclerotizáló adenózis a lobularis egységek megnagyobbodásával, distorsiójával járó, néha malignus folyamattal összetéveszthető megtévesztő szöveti képet
produkáló elváltozás. A kétféle sejttípus mindig megtalálható, sőt, a myoepithel sejtek és a stroma hyperplasiája jellemző. Képalkotó eljárásokkal is detektálható lehet az ún. sugaras heg, melynek lényege a centralisan elhelyezkedő elasztikus rostokban gazdag heg és ekörül sugarasan rendeződő ductusok vagy kisebb egységek, többnyire kifejezett (florid) hámhyperplasiával. A mammográfiás emlőszűrés elterjedésével egyre gyakrabban látjuk, a mammográfiás felvételen nem mindig lehet teljesen biztosan elkülöníteni a nagyon hasonló „spiculált” kontúrú korai carcinomától. Makroszkóposan is nagyon hasonló lehet carcinomához, és mikroszkópos vizsgálattal sem mindig egyszerű a differenciál diagnózis: a centrális hegben ugyanis a nagymértékben torzult, összenyomott kisebb- nagyobb ductusok olykor megtévesztőek. Ugyanilyen alapstruktúrájú az ún. komplex sclerotizáló lézió, amely a definíció szerint 10mm-nél
nagyobb sugaras heg. A tapasztalat azt mutatja, hogy ha ezek a 2,5 cm-t meghaladják, különösen, ha 50 évnél idősebb korban jelentkeznek, magasabb a rák kialakulásának kockázata. A juvenilis papillomatosis, másnéven "swiss cheese disease" ijesztő klinikai és morphológiai képe ellenére önmagában ártalmatlan elváltozás. A klinikai adatok és a szövettani kép együttes értékelése szükséges a helyes diagnózis felállításához. Fiatal nőkben fordul elő, a szöveti képére pedig cysticus tágulatot mutató ductusokban faágszerűen elágazódó intracysticus növedékek jellemzők. Mindezek az elváltozások meszesedéssel társulhatnak, amely a mammográfiás felvételen is látható lehet. Fontos tehát, hogy a meszesedés önmagában nem indikátora a malignitásnak. A mikrokalcifikációk alakja, nagysága, elrendeződése, kiterjedése azok a főbb szempontok, amelyeknek együttes értékelése adja meg a mikrokalcifikációk
diagnosztikus jelentőségét. A fenti elváltozások legfontosabb klinikai jelentősége abban áll, hogy bizonyos szövettani eltérések jelenléte megnövekedett relatív kockázatot jelent invazív emlőcarcinoma kialakulásához. 11 Korábban több Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei elváltozásnak tulajdonítottak ilyen szempontból jelentőséget, azonban ma gyakorlati szempontból csupán az atypusos ductalis és atypusos lobularis hyperplasiának van ilyen vonatkozású vetülete: azoknak a betegeknek, akiknél ezeknek az elváltozásoknak valamelyikét diagnosztizálták, 4-5- szörösére emelkedett a relatív kockázata annak, hogy az életük folyamán invazív emlőrákjuk alakuljon ki. Fontos tudni, hogy ez általános, és nem lokális kockázatnövekedést jelent, vagyis, a kockázatnövekedés mindkét emlőre vonatkozik. Jóindulatú daganatok Az emlő leggyakoribb jóindulatú daganata a fibroadenoma. Fiatalkorban jellemző, tapintható
mobilis terime az emlőben. A mammográfiás emlőrákszűrés elterjedése óta azonban világossá vált, hogy nem minden fibroadenoma okoz tüneteket fiatal korban, és feltételezhető, hogy a fibroadenomák regresszióra is képesek. Körülírt, éles határú gömbölyded daganatok, rugalmas tapintatuk, csillogó, szürkésfehér, lebenyezett metszlapjuk alapján sokszor már a makroszkópos vizsgálat során lehetővé válik a diagnózis felállítása. A mikroszkópos kép is legalább ennyire jellegzetes: laza, koncentrikusan myxoid szűkített stromában ductális résnyire struktúrák összenyomott A láthatók. vagy juvenilis fibroadenoma gyorsan növekedő, fiatal lányokban előforduló, jóindulatú tumor, amelyet sejtdús stroma és gyakran a ductalis struktúrákon belüli hámhyperplasia jellemez. Az emlő ún. hamartomái is itt említhetők: hasonlóan körülírt képletek, állományukban gyakran zsírszövet is van a szabályosnak látszó
TDLU-k mellett. A stromális kötőszövetben pedig érátmetszetekre emlékeztető kis lumenek, valamint kis, kihegyezett magvú sejtek gyakran előfordulnak. Ez utóbbi két jelenség a diagnózis felállításánál lehet segítségünkre. Az emlőben kialakuló lipomák banális jóindulatú daganatok. A benignus phylloid tumor jellegzetesen az idősebb kor betegsége, gyorsan nő, ijesztő deformitást okozhat. Sejtdús, olykor kissé bizarr megjelenésű stroma jellemzi, amely nagy, karéjozott, levélszerű növedékeket alkot, amelyeket az emlőre jellemző kétrétegű hám borít. A levélszerű növedékek cystákon belül helyezkednek el. 12 Recidivára Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei hajlamos, veszélye, hogy a sokadik recidiva után valódi malignus tumor alakul ki: ilyenkor malignus phylloid tumorról beszélünk (ld. később). Az emlőben előforduló szoliter papillomák leggyakrabban az emlők centrális állományában alakulnak
ki. A klinikai tünetek a szoliter, nagy ductusokban kialakuló papillomák esetében leggyakrabban az emlőbimbó váladékozása, és/vagy tapintható terime. Az érintett ductus gyakran cystikus tágulatot mutat, a cystát áttetsző vagy véres folyadék töltheti ki. A papilloma kitöltheti az üreg egészét, de a fallal összefüggő kisebb növedék lehet. is Szöveti képe hasonló az egyéb szervekben találhatókéhoz. Az emlőre jellemző kétrétegű hám jelenléte a benignitás biztos kritériuma. Nagyon fontos intracystikus papillaris carcinomától való elkülönítése - ebben a sejtatypia hiányán kívül a már említett kétrétegű hám megléte és a benignus esetekben általában jelenlévő apocrin metaplasia segít. Előfordul, hogy a kötőszövetes stroma sclerotizálódik – sejtszegény kötőszövet felszaporodását látjuk, esetleg gócokban myofibroblast sejtekkel -, amely a hámstruktúrák jelentős torzulását okozhatja,
megtévesztő szöveti kép kialakulásával. A kisebb ductusokban előforduló multiplex papillomák az emlők perifériás állományában jönnek létre, típusosan tapintható csomó formájában észleljük. Jelentőségük, hogy viszonylag gyakran társul hozzájuk atypusos ductalis hámhyperplasia. Mindkét típusú papillomában infarctus alakulhat ki, ilyenkor a cytológiai kép megtévesztő lehet. A papillomák hámjában nagykiterjedésű laphámmetaplasia is kialakulhat. Az emlőbimbó adenomája, másnéven az emlőbimbó florid papillomatosisa klinikai és szöveti képében ijesztő lehet: hangsúlyozottan fontos a klinikus és pathológus szoros együttműködése a beteg érdekében. Az emlőbimbó a Paget kórhoz (ld. később) hasonlóan kifekélyesedhet, véres váladékozás jelenhet meg. A szöveti képre tömött stromában burjánzó, kétrétegű hámmal bélelt tubuláris struktúrák jellemzőek. Ritkán fordul elő az emlő tubularis
adenomája és szoptatás idején vagy közvetlenül utána az ún. laktációs adenoma. 13 Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei Rosszindulatú daganatok Az emlő rosszindulatú daganatai, ahogy erről a fejezet bevezetőjében is említést tettünk, ma a nők daganatos halálozási listájának vezetői: 2000ben közel 2500 nő halt meg emlőrák miatt, másképpen számolva, naponta majdnem 7 nő vesztette életét ebben az országban emlőrák következtében. A betegség a 6. évtizedben a leggyakoribb, de tudnunk kell, hogy ennél jóval korábban (20 és 40 éves kor között) is kialakulhat. A kialakulásában szerepet tulajdonítanak bizonyos tényezőknek, állapotoknak, ezeket együttesen rizikófaktoroknak nevezik. Az emlőrák rizikófaktorait az 1.sz. táblázatban tüntettük fel. Kiemelendők az elhúzódó ösztrogén hatásra visszavezethető tényezők, mint a korai menarche és a késői menopauza, valamint bizonyos - a fentiekben tárgyalt -
benignus emlőbetegségek. Külön említést érdemel az ún. familiáris emlőrák, amelynek kialakulásában leggyakrabban (az összes ilyen eset kb. 40%ában) két gén valamelyikének mutációja - a BRCA 1 a 17. kromoszómán vagy a BRCA 2 a 13. kromoszómán - játszik szerepet. A mutáns gén(ek) hordozása ma már kimutatható, így ezeknek a potenciális emlőrákos betegeknek a szoros követése, esetleg preventív műtétje, kiküszöbölheti a korán kialakuló, gyors progressziójú tumor miatti korai halált. (A BRCA1 gén mutációja mellett egész életen át az emlőrák kialakulásának 85-90%os rizikójával kell számolni. A BRCA1 gén mutációja egyébként ovarium carcinomák keletkezésében is szerepet játszik.) Tudnunk kell azonban azt is, hogy ezeket a mutáns géneket sporadikus emlőrák esetekben is kimutatták. A Li Fraumeni és a Cowden szindrómás betegekben is jóval gyakoribb az emlőrák. Az AT gén ugyancsak fokozott rizikót jelent ebben a
vonatkozásban. A BRCA1 és BRCA2 gének szerepének részletezése a 2. táblázatban látható. Biológiailag, klinikailag, és pathológiai szempontból is el kell különíteni 1. az ún. in situ tumorokat az invazív daganatoktól (lásd 3. táblázat), és 2. a klinikai tüneteket még nem okozó, de mammográfiás szűréssel már kimutatható tumorokat a már tapintható csomóként vagy egyéb tünettel jelentkező daganatoktól. A szűréssel felfedezett elváltozások sajátosságainak tárgyalása azonban meghaladja e könyv kereteit. 14 Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei Az emlő in situ carcinomái megfelelnek e sajátos fogalom definíciójának, azonban az általánoson túl jellemző sajátosságokkal is rendelkeznek. Az epithelialis hyperplasiák besorolásához hasonlóan, morphológiailag jól elkülöníthető az in situ carcinomák két fő típusa, az in situ ductalis és az in situ lobularis carcinoma. Az in situ lobularis carcinomára
jellemző a TDLU-n belüli acinusok átmérőjének jelentős növekedése, lumenükben pedig monomorph, sötétmagvú, kis sejtek proliferációja. A sejtek között alig van kohézió. Ez a sejtburjánzás az acinusok lumenét teljesen kitölti, a terminalis és nagyobb ductusokon tovaterjedhet (ún. Pagetoid terjedés). Két fontos megjegyzendő az in situ lobularis carcinomával kapcsolatban: 1. gyakran multifocalis, olykor az ellenoldali emlőben is egyidejűleg jelen lehet, és 2. viszonylag ritka, hogy közvetlenül ennek talaján invazív carcinoma alakul ki. Az in situ ductalis carcinomák (DCIS) megítélése sokat változott az utóbbi években. Nem képeznek homogén csoportot, de lényegük a TDLU acinusainak az in situ lobularis carcinomák esetében látottnál általában jóval nagyobb mértékű megnagyobbodása és ezzel egyidőben a terminalis és nagyobb ductusok lumenének tágulata is. Ezt az elváltozást monomorph vagy különböző mértékű polymorphismust
mutató, általában a ductus hámsejteknél jóval nagyobb, atypusos sejtekből álló hámburjánzás alkotja. A hagyományos felosztás szerint altípusaik a következők: a hámburjánzás architektúrája alapján comedo (centralis necrosist tartalmazó), cribriform (mértanian szabályosan lyuggatott), solid (a lument teljesen kitöltő), micropapillaris (szabad lumen mellett kis, beemelkedő hámnyúlványok), papillaris (kötőszövetes elágazódó tengellyel rendelkező növedék myoepithel sejtek nélkül), vagy ezek keveredése. Ezt a beosztást ma a mag-grade alapján történő három csoportba (alacsony, közepes, magas grade) sorolás, vagy a sejtek nagysága alapján (kissejtes vagy nagysejtes) történő osztályozás váltja fel. A háromféle osztályozás együttes alkalmazásával nagyon pontosan körülírható egy adott in situ ductalis carcinoma. Fontos tudni, hogy a biológiai viselkedés, vagyis pl. az invazív tumorrá történő átalakulás
szempontjából ezek a daganatok nagyon különbözőek. A legagresszívebb viselkedésűek a comedo típusú necrosist tartalmazó, nagysejtes, magas mag-grade-ű in situ carcinomák. Előfordul, hogy ezekben az észleléskor már ún. mikroinvázió (1mm-nél kisebb invaziv góc) is jelen van. A 15 Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei kissejtes, alacsony mag-grade-ű cribriform vagy micropapillaris in situ ductalis carcinomák a skála másik végét jelentik, ezek csupán a beteg emelkedett (10x) relatív kockázatát jelzik a későbbiekben kialakuló invaziv emlőrák vonatkozásában, és kétséges, hogy a klasszlikus értelemben vett "carcinoma" elnevezés alkalmazható-e rájuk. A 5. táblázat a gyakorlatban egyik legjobban használható DCIS osztályozást, a Van Nuys klasszifikációt és az erre épülő Van Nuys prognosztikus index kiszámításának módját tartalmazza. Az in situ ductalis mikrokalcifikáció, carcinomák éppen
ezért fontos a radiológiai mammográphiás ismérve a emlőrákszűrés bevezetésével ugrásszerűen megnő ezeknek a nagyon jó prognózisú elváltozásoknak az aránya: a nem szűrt populációban átlagosan 5% vagy ennél kevesebb in situ carcinoma fordul elő a műtéti anyagban, a szűrt populációban ez az arány 15-20%-ra nő. Az in situ ductalis és in situ lobularis carcinomák legfontosabb szövettani jellemzőit foglaltuk össze a 4. táblázatban. Az emlő invazív carcinomái is sokfélék lehetnek, bár a leggyakoribb (az összes invazív emlőtumor mintegy 60%-ában tisztán, további 25%-ában keveredve fordul elő) az ún. máshogy nem osztályozható invazív ductalis carcinoma (IDC), az angol elnevezések alapján "no special type" = NST vagy "not otherwise specified" = NOS. Makroszkóposan jellegzetesen sugaras szélű, tömött, szürkésfehér tumor, esetleg sárgás csíkolattal a metszlapon. A szöveti differenciáltság
alapján - ami egyébként nagyon fontos prognosztikus ismérve az emlőrákoknak - jól, közepesen vagy rosszul differenciált invazív ductalis carcinomákat lehet elkülöníteni. Külön kategóriát képeznek az olyan invazív ductalis carcinomák, amelyekhez relatíve nagykiterjedésű in situ ductalis carcinomás komponens társul (extenzív intraductalis carcinomás komponens, EIC): ezekben az esetekben az emlőmegtartásos műtét után viszonylag gyakran jelentkezik lokális recidiva. Relatíve jóindulatú daganatok az ún. tubularis carcinoma és a mucinosus carcinoma. A tubularis carcinomák olyan jól differenciált daganatok, amelyekben a kissé ovalis alakú tubularis struktúrákat relatíve monomorph daganatsejtek bélelik, a stroma pedig tömeges. A mucinosus carcinomára nagymennyiségű extracellularis nyák, és ebben "úszó" kis daganatsejt csoportok jellemzőek. A medullaris 16 Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei carcinoma
klasszikus formájában nagy, bizarr magokkal rendelkező daganatsejtekből álló fészkek-kötegek láthatók, közöttük masszív lymphocytás beszűrődést tartalmazó stromával. Az ún. inflammatorikus carcinoma a sajátos klinikai tünetei miatt említendő: az emlő oedemás duzzanata, diffúzan igen tömött tapintata, és bőrpír jellemzik. Szemben a többi carcinomával, ezekben az esetekben priméren a sebészi therápia gyakran szóba sem jön, kemo- és radiotherápia az első lépésben választandó kezelési mód. Szövettanilag ezek a tumorok rosszul differenciált, máshogy nem osztályozható invazív ductalis carcinomának felelnek meg, azonban a tumor tömegének zöme nyirokutakon belül látható (ebből adódik a sajátos klinikum is). Az invazív lobularis carcinoma klasszikus típusában monomorph daganatsejtek infiltrálják a stromát jellegzetesen "libasorba" rendeződve és/vagy koncentrikusan (céltábla szerűen) a megtartott
ductusok körül. Az invazív lobularis carcinomának további variánsai az alveolaris, solid, tubulo-lobularis és a pleomorph típus. Az invaziv lobularis carcinomák esetében előfordul, hogy multifokálisan jelennek meg, sőt, egyidejűleg az ellenoldali emlő is érintett lehet. Az emlőbimbó Paget kórja nem nagyon gyakori, de az emlőbimbó bőrének ekcematoid elváltozásakor gondolni kell rá. Szövettanilag az emlőbimbó hámjában megjelenő nagy, atypusos sejtek jellemzik, a szövettani osztályozások az in situ carcinomák közé sorolják. Gondolni kell arra is, hogy a Paget kór hátterében invazív vagy intraductalis carcinoma húzódhat meg. A felsorolt daganat típusokon kívül még számos, ritkán előforduló carcinomával találkozhatunk az emlőben, a 3. táblázatban emlőcarcinomák szövettani típusainak beosztása látható, a az teljesség igénye nélkül. Az emlő rosszindulatú tumoraival kapcsolatban az egyik legfontosabb kérdés a
prognózis kérdése. Számos olyan jellemzőt ismerünk, amelyek alapján következtethetünk a betegség kimenetelére. A legfontosabbak azonban a tumor mérete, szöveti differenciálátsága, a vascularis invázió és a hónalji nyirokcsomó metastasisok léte vagy hiánya, meglétük esetén a metastaticus nyirokcsomók száma. (Minél kisebb és minél jobban differenciált egy tumor, annál jobb a prognózisa.) Az emlő carcinomáinak 17 Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei differenciáltságát az Elston-Bloom-Richardson séma alapján állapítjuk meg. Ennek lényege a 6. táblázatban olvasható. Ugyancsak fontos egy adott tumorral kapcsolatban az ösztrogén- és progeszteron receptor tartalom (a daganatsejtekben ma már egyszerű immunhisztokémiai reakcióval kimutathatók a szteroid hormon receptorok, melyek mennyiségét az összes tumorsejt százalékában adjuk meg): a receptor pozitív tumorok általában jobb prognózisúak. Az elmúlt
néhány évben vált nagy jelentőségűvé az emlőcarcinomák Her2/neu overexpressziójának kérdése: a fokozottan termelődő receptorfehérje ugyanis antitesttel blokkolható, és ez terápiás hatású lehet akár előrehaladott stádiumú, metasztatizáló emlőrák eseteiben is. Napjainkban a kutatók számos egyéb - molekuláris biológiai, tumorgenetikai - sajátosság prognosztikus vagy prediktív értékét igyekeznek meghatározni. Egyelőre azonban úgy tűnik, hogy a hosszútávú prognózis meghatározására még ma is a klasszikus pathológiai tulajdonságok válnak be legjobban. (A 7. táblázatban pl. a különböző szöveti típusú ill. differenciáltságú emlőrákok átlagos túlélése olvasható.) Ezekre a hagyományosan ismert ún. független prognosztikus faktorokra épül a Nottingham Prognosztikus Index, amelynek kiszámítása egyszerű, értéke pedig jó korrelációt mutat a várható túlélés hosszával. (8.táblázat) Az emlőtumorok
lymphogén és haematogén úton is metasztatizálnak. Nyirokcsomómetastasisaikat elsősorban az axillaris nyirokcsomókba adják, részben azért, mert az emlőrákok leggyakrabban az emlő külsőfelső kvadránsaiban fordulnak elő. A medialis kvadránsok tumorait részben az arteria mammaria interna mentén elhelyezkedő nyirokcsomók drenálják. Minél kisebb egy tumor, annál kisebb a valószínűsége, hogy nyirokcsomóáttétet képez. Az axilláris blokkdisszekció okozta szövődmények kivédése olyan esetekben, amikor nagy a valószínűsége annak, hogy a nyirokcsomók negatívak, az ún. „őrszem-nyirokcsomó” (sentinel nyirokcsomó) eltávolításával történhet. Ez a nyirokcsomó, amely a daganat nyirokelvezetésének első szűrője, izotóp- vagy festékes technikával tehető láthatóvá, így a műtét során könnyen felkereshető. A haematogén metasztázisok testszerte megjelenhetnek, váratlan és bizarr lokalizációkban is, azonban
gyakori 18 a tüdő-, pleura-, csont- és Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei májmetasztázis. Egyes szerzők az invazív emlőcarcinomát a diagnózis megállapításának pillanatában már szisztémás betegségnek tekintik. Az emlő sarcomái közül a malignus phylloid tumor említendő, amely viselkedését tekintve a fibrosarcomával, vagy malignus fibrosus histiocytomával analóg. Az emlőben ritkán de novo is kialakulhatnak fibrosarcomák vagy MFH-ák, osteosarcomák, leiomyosarcomák, esetleg egyéb lágyrésztumorok. Előfordulhat az emlőben angiosarcoma is, ezeknek egy részében a betegek kórelőzményében carcinoma miatt végzett emlőmegtartó műtét és ezt követő sugárkezelés szerepel. Az axillaris régióban postmastectomiás lymphangiosarcoma kialakulásával ritkán lehet találkozni. A férfi emlő betegségei A férfi emlő felépítése abban különbözik a női emlőétől, hogy benne nem fejlődnek TDLU-k, tehát csak
ductusokból áll a "mirigyállomány". A legnagyobb klinikai jelentőségű elváltozás a férfi emlőben az ún. gynaecomastia, vagyis a férfi emlő állományának megnövekedése. Számos ismert és ismeretlen ok szerepel etiológiai tényezőként, legfontosabbak a májcirrhosis, pubertás, hereatrophia vagy csökkent testosteron termelés (pl. Klinefelter szindroma). Ösztrogén hormon termelő daganatok valamint prostatarák miatti hormonkezelés is okozhatnak gynaecomastiát. (ld. 9. táblázat) A férfi emlő rákja ritka: kb. minden 100 emlőrák közül egy alakul ki férfi emlőben. Idősebb korban fordul elő, biológiai viselkedése hasonló a női emlő rákjához, bár az anatómiai sajátosságokból adódóan hamarabb infiltrálja a környező szerveket, szöveteket. 19 Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei Ajánlott irodalom: DL Page, TJ Anderson: Diagnostic histopathology of the breast, Churchill Livingstone, UK, 1987 FA
Tavassoli: Pathology of the breast, Appleton and Lange, USA, 1992 DE Powell, CB Stelling: The diagnosis and detection of breast disease, Mosby, USA, 1994 Tumors of the Mammary Gland. Atlas of Tumor Pathology Third Series Fascicle 7 by PP Rosen and HA Oberman. AFIP, USA, 1993 The breast. Symmers Systemic Pathology. Eds. CW Elston, IO Ellis. 1999 PP Rosen: Rosen’s breast pathology. 2 nd edition.Lippincott Williams and Wilkins, USA, 2001 Tóth J., Péter I. szerk. Az emlőrák aktuális kérdései. Springer 2002. Budapest 20 Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei 1. táblázat Az emlőrák rizikótényezői 40 év feletti nő Anamnesisben emlőrák 12 éves kor alatti menarche Késői (50 év feletti) menopausa Nullipara Elhízás Jó szociális körülmények Alkoholizmus Egynél több emlőműtét az anamnesisben Az emlőbiopszia során atypusos hyperplasia igazolódott Egyéb adenocarcinoma az anamnesisben Ionizáló sugárzás Genetikus predispozíció: anya vagy
nőtestvér menopausa előtt kialakult emlőrákja, ill. a családban egyéb tumorokkal együtt előforduló emlőrák Az emlőrák kialakulásának relatív kockázata betegségek esetén. (Rosen nyomán) különböző benignus Nincs fokozott relatív kockázat Adenozisok, kivéve a sclerotizáló adenosist Ductectazia Egyszerű fibroadenoma Fibrosis Mastitis Egyszerű hyperplasia Cysták Egyszerű apocrin metaplasia Laphámmetaplsia Enyhén emelkedett kockázat (x1.5-2) Komplex fibroadenoma Mérsékelt vagy florid epitheliosis atypia nélkül Sclerotizáló adenosis Szoliter papilloma atypia nélkül Mérsékelten emelkedett kockázat (x4-5) Atypusos ductalis hyperplasia Atypusos lobularis hyperplasia 21 Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei 2. táblázat: A BRCA1 és BRCA2 gének néhány jellemzője BRCA1 Lokalizáció Funkció Emlőrák rizikó mértéke Kor a betegség kezdetekor Egyéb tumorok Emlőrák jellemzői BRCA2 17q21 Tumor szuppresszor, DNS
repair-ben is szerepe van 80 éves korig kb. 70% 40-50 év Ovarium, prostata, colon 13q12 Tumor szuppresszor, DNS repair-ben is szerepe van 70 éves korig kb. 60% 50 Ffi emlőrák, ovarium, húgyhólyag, prostata, pancreas Gyakrabban medullaris Gyakrabban lobularis carcinoma, ritkán DCIS carcinoma ill. jól differenciált carcinoma 3. táblázat: Az emlőrákok szövettani osztályozása (A WHO 1981. évi beosztása alapján) In situ carcinomák In situ ductalis carcinoma (DCIS) In situ lobularis carcinoma (LCIS) Paget kór Invasiv carcinomák Invasiv ductalis carcinoma (máshogy nem osztályozott, NOS v. NST) Invasiv ductalis carcinoma, predomináló intraductalis carcinoma komponenssel Invasiv lobularis carcinoma Mucinosus carcinoma Tubularis carcinoma Medullaris carcinoma Invazív papillaris carcinoma Adenoid cysticus carcinoma Metaplastikus carcinoma Secretoros carcinoma Inflammatorikus carcinoma Apocrin carcinoma Egyéb, ritka formák 22 Kopper, Schaff: Pathologia/ Az
emlő betegségei 4. táblázat: Az in situ ductalis és in situ lobularis carcinomák (DCIS és LCIS) szövettani jellemzői Szöveti jellemzők Sejtek Intracytoplazmatikus lumenek Növekedés jellege DCIS LCIS A mag-grade-től függően Kis, kerek, sötét magvú változó sejtek keskeny cytoplasmával Ritkán Gyakran Nagyon változó (pl. comedo, cribriform, papillaris, stb.) Kohézió a sejtek között Általában jó TDLU növekedésének Közepes-súlyos mértéke Necrosis Gyakori a magas maggrade mellett, ritka az alacsony mag-grade mellett Mitózisok Gyakori a magas maggrade mellett, ritka az alacsony mag-grade mellett Abnormális mitózisok Gyakori a magas maggrade mellett, ritka az alacsony mag-grade mellett Meszesedés Gyakori Monoton, diffúz, teljes obstrukciót okoz Általában alig Enyhe-közepes Nincs Ritka Ritka Ritka A Pathology Reporting in Breast Screening 1994, Royal College of Pathologist alapján 23 Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei
5.táblázat: Az in situ ductalis carcinomák osztályozása: 1. a European Pathologists Working Group (EPWG) és 2. A Van Nuys osztályozás 1. EPWG Jól differenciált DCIS Közepesen differenciált DCIS Alacsonyan differenciált DCIS 2. Van Nuys Non-high grade necrosis nélkül (I) Non-high grade necrosissal (II) High grade necrosis nélkül vagy necrosissal (III) Van Nuys Prognosztikus Index Pontszám grade méret Sebészi szél 1 1 -16 mm 10+ mm 2 2 16-45 mm 1-10 mm 3 3 45+ mm 0-1 mm 6.táblázat: Elston-Bloom-Richardson grade Polymorphismus alig közepes kifejezett 1 2 3 Tubulus-képzés alig 10-70% 70%+ 3 2 1 Mitozisok száma tíz 40x látótérben (mikroszkópra adaptálva) 1-3 Grade 1 Grade 2 Grade 3 3-5 6-7 8-9 24 Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei 7. táblázat: Túlélés a a szövettani tipus és a grade függvényében 10 éves túlélés a szövettani típus függvényében (Elston nyomán) Invasiv ductalis carcinoma NST
Invasiv tubularis carcinoma Mucinosus carcinoma 51% 90% 80% 10 éves túlélés a szövettani grade (differenciáltság) függvényében (Nottingham Tenovus Study adatai nyomán) Grade 1 82% Grade 2 58% Grade 3 42% 8.táblázat: A Nottingham Prognosztikus Index elemei és számitása 0,2xtumorméret cm-ben + grade + nyirokcsomó-státusz Nyirokcsomó-státusz = 0 nyirokcsomó áttét: 1 1-3 nyirokcsomó áttét: 2 4+ nyirokcsomó áttét: 3 9. táblázat: A gynaecomastiák osztályozása I. Fiziológiás: újszülöttkori, pubertáskori, időskori II. Pathológiás 1. Fokozott ösztrogén szekréció 2. Csökkent ösztrogén lebontás 3. Csökkent androgén szekréció 4. Csökkent androgén aktivitás (receptorok rendellenességei miatt) III. Gyógyszerek okozta IV. Idiopathiás 25
