Az emlő pathológiája
Dr. Kulka Janina
Vázlat:
1. Bevezetés. Az emlő fejlődése
1.old.
2. Az emlő szöveti szerkezete, fiziológiás változásai
3.old.
3. Vizsgáló módszerek
5.old.
4. Fejlődési rendellenességek
7.old.
5. Gyulladásos megbetegedések.
8.old.
6. Fibrocystás betegség és ehhez társuló elváltozások
10.old.
7. Jóindulatú daganatok
13.old
8. Rosszindulatú daganatok
15.old.
9. A férfi emlő betegségei
20.old
10. Ajánlott olvasmány
21.old.
Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei
Bevezetés
Ahhoz képest, hogy az emlő anatómiai felépítése és funkciója viszonylag
egyszerű, aránytalanul sokféle betegsége ismert, és ezek közül néhány
nagyon gyakran fordul elő. A gyakorló orvos – családorvos, nőgyógyász,
radiológus, cytopathologus, sebész, onkológus – szinte minden nap
találkozik olyan betegekkel, akik emlőbetegségük miatt fordulnak hozzá.
A női emlő betegségei az iparosodott európai országok és az Amerikai
Egyesült Államok fehér lakossága körében a leggyakoribbak.
Kiemelt
jelentősége van a női emlő rákjának, mert ez azok közé a rosszindulatú
daganatok közé tartozik, amelyek szűréssel felfedezhetők, és a korai
felismerés és kezelés teljes gyógyulást eredményezhet. Az emlőrák egyike
azoknak a rosszindulatú daganatoknak, amelyek sebészi és onkológiai
kezelésében az utóbbi évtized forradalmi változásokat
eredményezett -
hála a nagyszámú betegen végzett hosszú utánkövetéses vizsgálatoknak.
Egyre jobban körvonalazódnak azok az állapotok, szövettani eltérések is,
amelyeket rákmegelőző állapotnak kell tekintenünk, és mint ilyet, különös
figyelemmel kell kísérnünk.
A
jóindulatú
emlőbetegségek
kezelésében
kialakult
szemlélet
is
változóban van, egyre inkább előtérbe kerül a konzervatív, a nem
"mindenáron kés" szemlélet.
Az emlőbetegségek diagnosztikája és kezelése típusos példái a szakmák
közötti
együttműködés
megvalósulásának.
A
szükségességének
radiológusok,
és
-ideális
pathológusok,
esetben-
sebészek
és
onkológusok együtt alkotják azt a csapatot, amely a beteg gyógyításában
eredményes lehet.
Az emlő fejlődése
A tejléc az embrionális élet 5-6.hetében jelenik meg, és mindkét oldalon a
hónaljtól a lágyékig terjed. 20 mm-es embrióban (7-8.hét) ennek már csak
a craniális egyharmad része látható, és hamarosan a maradéknak is csupán
a középső szakasza ismerhető fel. Ha a tejléc nem így fejlődik vissza,
egész hosszában, de legjellemzőbben a két végén: axillárisan és/vagy a
vulvában, ectopiás emlőszövet alakulhat ki. A primordiális emlőben 15-20
1
Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei
hámbimbó van,
melyek a szomszédos mesoderma irányába nőnek. A
hámbimbókat zsírszövet veszi körül, és bennük a foetális fejlődés 8-9.
hónapjában már kanalizáció is megfigyelhető. A magzati emlő a terhesség
utolsó heteiben érzékenyen reagál az anyai és placentáris szteroid
hormonokra, az újszülött emlőjének duzzanata és olykor váladékozása
(„boszorkánytej”) ezzel magyarázható.
Az emlő morfogenezisében a bcl-2 gén játszik fontos szerepet: az
intrauterin életben a bcl-2 fehérje termelése felül-szabályozott, gátolt az
apoptozis. Röviddel a megszületés után a bcl-2 fehérje azonban már nem
mutatható ki az emlő hámsejtjeiben.
A ciklikus ösztrogén és progeszteron hatására, a pubertás idején kezdődik
a női emlő fejlődése. A ductusok és a periductalis stroma fejlődése
ösztrogénhatásra jön létre, de növekedési hormonok és glukokortikoidok
is szerepet játszanak. A lobulusok differenciációja insulin, progeszteron és
növekedési hormon hatására következik be. A férfi emlő pubertáskorban
kötőszövetből és zsírszövetből áll, és köbhámmal bélelt ductusokat
tartalmaz.
Anatómia és fiziológiás változások
Az emlő a felületes fascia által létrehozott térben helyezkedik el, a
pectorális fasciától az ún. retromammaris tér választja el. A Cooper
szalagok a dermisszel összefüggő kötőszövetes sövények, amelyek mélyen
behatolnak az emlő állományába, annak részben függesztő vázát képezve.
Ezek bármilyen okból történő torzulása az emlő bőrének egyenetlenségét
vagy az emlőbimbó behúzódását okozza. A felületes fascia hátsó
lemezéből
a retromammaris
térbe nyúló
sövényei
az
emlő
hátsó
függesztői.
Az emlő vérellátását az arteria thoracica interna, az arteria axillaris és az
intercostalis arteriák biztosítják. Arányuk és jelentőségük a felsorolás
sorrendjében csökken, de számtalan variáció lehetséges. A vénás elvezetés
tekintetében még nagyobb a variációk lehetősége.
Nagy gyakorlati jelentőségű az emlő nyirokérellátásának ismerete. A
nyirokelfolyás három fő iránya 1. az axilláris, 2. az arteria mammaria
interna menti és 3. a hátsó intercostalis nyirokcsomók felé vezet.
Legnagyobb jelentőségűek az axillaris nyirokcsomók, a nyirokelvezetés
2
Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei
legalább 75%-a ebbe az irányba történik. A malignus tumorok emlőn
belüli elhelyezkedése a kialakuló nyirokcsomóáttétek lokalizációját,
sorrendjét nagy valószínűséggel határozza meg.
Szöveti szerkezet
Az emlő mirigyállományból (lényegében módosult verejtékmirigyek),
nagymennyiségű zsírszövetből, valamint támasztó és függesztő funkciójú
kötőszövetből
áll.
A
mirigyállomány
egymással
helyenként
anasztomozáló, faágszerűen elágazódó rendszer, melynek legtávolabbi és
legkisebb egysége az ún. Terminális Ductalis Lobularis Egység (az angol
neve után TDLU). A
meg az emlő
stromális és epithelialis elemek aránya határozza
radiológiai képen ép és kóros körülmények közt látható
szerkezetét. Az emlőbimbón át 15-25 nagy kivezetőcső nyílik a külvilág
felé. A nagy kivezetőcsövek éppúgy, mint a TDLU kicsiny acinusai (vagy
ductulusai), kétrétegű hámmal rendelkeznek: a belső epitheliális és a külső
myoepithelialis
sejtréteggel.
kivezetőcsövek
környezetében
megfigyelhetők.
A
TDLU
Az
emlőbimbóhoz
emellett
acinusait
kivéve,
közeli
nagy
símaizomnyalábok
a
is
kivezetőcsőrendszer
közvetlen környezetében elasztikus rostok is jelen vannak. A TDLU-n
belül,
az
acinusok
körül,
laza,
mucopolysaccharidokban
gazdag,
hormonális változásokra az emlő mirigyhámjához hasonlóan érzékenyen
reagáló kötőszövet van (ún. intralobuláris kötőszövet), s ez a reproduktív
korban jól elkülöníthető az emlő alapállományának részét képező
kötőszövettől.
Fiziológiás változások
A menstruációs ciklussal párhuzamosan, a luteális fázisban, a nők egy
része az emlő duzzanatáról, fájdalmáról panaszkodik - ennek morfológiai
háttere nem maradéktalanul tisztázott - esetleg a myoepithel sejtek
glikogén akkumulációjával és az intralobuláris kötőszövet duzzanatával,
oedemájával hozható összefüggésbe. Az ösztrogén és progeszteron
receptorok a hámsejtek magjában mutathatók ki.
A legszembetűnőbb fiziológiás változások a terhesség és laktácó kapcsán
jelennek
meg:
a
terhesség
5-6.
hónapjára
az
acinusok
kifejezett
hyperplasiája alakul ki, a TDLU-k megnagyobbodnak. Az emlőállomány
3
Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei
fokozottan vascularizálódik. A szülés után a prolactin és a szopási
tevékenység hatására az acinusok tejet szekretálnak, nagyrészt apokrin
módon. A szöveti kép ilyenkor jellegzetes: az acinusokat bélelő sejtek
cytoplasmája
habossá,
vacuolizálttá
szembetűnőek az apokrin cseppek.
válik,
vagy
szemcsézett,
igen
A laktáció végén, a prolaktin szint
csökkenése következtében, gyors involúcióra kerül sor, az emlő "nyugvó"
állapotba kerül.
A reproduktív kor végén az emlő egésze involúcióssá, majd idős korban
atrophiássá válik.
Az emlőbetegségek diagnosztikájában alkalmazott vizsgáló módszerek
Az emlő betegségeinek tünettana meglehetősen monoton: a betegségek egy
része tapintható csomó- vagy csomók megjelenésével, más része az
emlőbimbó váladékozásával, továbbá e kettő egyidejű jelentkezésével jár.
A betegek egy része az emlő fájdalmasságát is panaszolja. Az emlő
bőrének
elváltozásai
bizonyos
betegségek
kapcsán
jellegzetesek
(ekcematoid elváltozás a bimbó- és bimbóudvar területén Paget kórra (ld.
később) jellemző, "peau dorange", azaz az ún. "narancshéjtünet" a bőrt
infiltráló carcinomák esetében jelenik meg).
A fizikális vizsgálat (amelyet végezhet orvos, vagy az ún. önvizsgálat
során a beteg maga) mindkét emlő állományának és a hónaljnak alapos
áttapintásából áll. Ezzel a módszerrel gyakorlott vizsgálók már igen kis
méretű elváltozásokat is felfedeznek. A radiológiai vizsgáló módszerek
közül ma már háttérbe szorul a thermográfia, amely a malignus tumorok
fokozott érellátásával összefüggő magasabb hőmérséklet detektálásán
alapul. A galaktográfia vagy duktográfia a nagy tejkivezetőcsövek
kontrasztanyaggal való feltöltését jelenti, intraduktálisan elhelyezkedő
tumorok diagnosztikájában jelent segítséget. Jelenlegi tudásunk szerint a
legérzékenyebb, leghatásosabb és szűrésre is alkalmas módszer az emlő
betegségeinek diagnosztikájában a mammográfia, amely egy speciális
röntgen vizsgálat (elenyésző sugárterhelés mellett nagy felbontású,
részletgazdag képalkotás rövid idő alatt, különböző irányokból). Fiatal
nők (30 év alatt) emlőjének vizsgálatára, valamint cysticus képletek szolid
terimétől
való
elkülönítésére
alkalmazható
4
legeredményesebben
az
Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei
ultrahang (7,5-10 MHz). A preoperatív aspirációs cytológiai vizsgálat
találati biztonságát az ultrahang vezérelt mintavétel jelentősen fokozza.
Az NMR (nukleáris mágneses rezonancia, elterjedt nevén MRI azaz
magnetic
resonance
diagnosztikájában
imaging)
elterjedőben
alkalmazása
van,
az
megfelelő
emlőbetegségek
centrumokban
rendelkezésre állnak a speciális, emlővizsgálatra alkalmas tekercsek.
Ennek a képalkotó eljárásnak a pontos helye az emlőbetegségek
diagnosztikájában
azonban
még
nem
teljesen
körvonalazódott.
Kétségtelen, hogy ritkán előfordulnak olyan esetek, amikor a daganat csak
ezzel
a módszerrel
tomográfia)
tehető láthatóvá.
képalkotást
ezidejűleg
A PET
nem
(pozitron
használják
emissziós
a
rutin
diagnosztikában. A CT mint kiegészítő képalkotó eljárás jön szóba a
tumoros betegek esetében a stádium megállapítása, távoli metasztázisok
felkutatása céljából.
A pathológus számára az emlő betegségeinek egyik legelső megközelítési
módja a vékonytű aspirációs biopsziás cytológia (FNAB= fine needle
aspiration biopsy, vagy FNAC= fine needle aspiration cytology, nálunk
ABC= aspirációs biopsiás cytológia). Ezt célzottan (pl. ultrahang vezérlés
mellett) végezve 100%-os specificitás és 90-95%-os szenzitivitás várható,
azaz, pontos műtét előtti diagnózis áll a beteg és a sebész rendelkezésére.
Újabban tért hódít az ún. célzott core biopszia, vagy vastagtű biopszia,
amelynek lényeges indikációs területe azok a radiológiai vizsgálattal
benignusnak bizonyuló betegségek, amelyek nem feltétlenül igényelnek
műtéti megoldást. Ezzel a módszerrel definitív szövettani diagnózis
adható. Bizonytalan cytológiai leletet követően, ha a radiológiai kép
malignitás gyanúját kelti, bizonyos esetekben érdemes core biopsziás
vizsgálatot is végezni, mert ezzel esetleg eldönthető az adott elváltozás
természete. A core biopszia olyan tumoros betegeknél is indokolt, akiknél
a műtétet megelőzően kemoterápiás kezelést terveznek: a tumor grade-je,
hormonstátusza és egyéb prediktív faktorok ilyen szövetmintából pontosan
meghatározhatók. Az intraoperatív fagyasztásos szövettani vizsgálatot
műtét alatt végezzük. A metszetek minősége korántsem ideális, ezért ilyen
metszet alapján csupán "gyors" diagnózis, azaz, csak a betegség dignitását
- jó- vagy rosszindulatú természetét - megadó iránydiagnózis várható. A
fagyasztásos vizsgálat során diagnózisként a következő három válasz:
5
Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei
benignus,
malignus,
leggyakrabban.
vagy
Korábban
nem
szinte
tudom
valamelyike
elképzelhetetlen
volt
szerepel
emlőműtét
intraoperatív fagyasztásos vizsgálat nélkül, azonban ma már a preoperatív
komplex radiológiai és cytológiai vizsgálatok eredményeinek ismeretében
a műtét pontosan megtervezhető, így a fagyasztásos vizsgálat egyre inkább
elveszíti létjogosultságát. Azokban az esetekben, amikor a műtét előtt nem
sikerül pontos diagnózist felállítani, a műtét diagnosztikus (tehát nem
therápiás) célú, ilyenkor célszerű a pontos diagnózis ismeretében a
therápiás (adott esetben hónalji nyirokcsomó eltávolítást is magában
foglaló) műtétet egy következő lépésben megtervezni, a lehetőségeket a
beteggel is megbeszélni és őt a döntésbe bevonni. Ún. diagnosztikus
biopsziákra
viszonylag
gyakran
kerül
sor
emlőszűrésen
kiemelt
elváltozások sebészi kezelése kapcsán. Ezekben az esetekben még ha
ismert is a betegség természete a műtét előtt, szükség lehet a részletes
kórszövettani feldolgozásra ahhoz, hogy a végleges sebészi beavatkozás
pontosan és optimálisan megtervezhető legyen. A műtéti preparátumból
pontosan és célzottan - az ún. specimen mammográfia segítségévelkiválasztott területekből készült kellő minőségű
beágyazott metszetek
alapján adjuk meg a végleges diagnózist, és ezeken végzünk további
speciális vizsgálatokat, mint pl. az ösztrogén- és progeszteron receptor és
egyéb prognosztikus és prediktív faktor meghatározást a rosszindulatú
daganatok esetében. Molekuláris pathologiai vizsgálatokra esetenként
fixálatlan szövet használható, de fixált és beágyazott anyagokból is lehet
ilyen vizsgálatokat végezni.
Fejlődési rendellenességek
Polymastia: több emlő figyelhető meg a tejléc vonalában. Polythelia: több
emlőbimbó látható a tejléc vonalában. A számfeletti emlők leggyakrabban
az axillában fordulnak elő, szimmetrikusan helyezkednek el. Többnyire
emlőbimbóval és areolával is rendelkeznek. Az emlők hiányát amastiának
nevezzük,
ez
meglehetősen
ritka
fejlődési
rendellenesség.
Az
aszimmetriának az a formája, amikor a pubertáskorban csak az egyik emlő
fejlődik megfelelően, feltehetően fejlődési rendellenességnek tekinthető.
6
Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei
Mindkét emlő extrém fokú, a szokásost jóval meghaladó méretet
eredményező hypertrophiája ismeretlen eredetű kórkép, olykor súlyos
testtartási rendellenességeket is okozhat, általában plasztikai sebészeti
megoldást igényel.
Az emlőbimbó rendellenességei szoptatási nehézséget okozhatnak és
elkülönítendők a rosszindulatú daganatokhoz esetlegesen társuló bimbó
elváltozásoktól (veleszületetten befelé forduló emlőbimbó szemben a
carcinoma következtében retrahálódott emlőbimbóval).
Az emlő gyulladásos betegségei
Az emlő(k) acut gennyes gyulladása a szoptatás első néhány hetében
léphet fel, tályogképződéssel is járhat, Staphylococcus aureus vagy
ritkábban Streptococcus pyogenes okozhatja. A kórokozók behatolási
kapuja az emlőbimbó bőrsérülése, berepedése. Szövettanilag kezdetben
neutrophil granulocytás infiltráció jellemzi, esetleg kisebb-nagyobb
nekrózisokkal, később szervülő tályog is kialakulhat. A plazmasejtes
mastitis és a duktektázia a nagyobb kivezetőcsöveket érintik. Vitatott,
hogy egymással összefüggésben állnak-e. Tény, hogy a plazmasejtes
mastitis jóval ritkább, mint a duktektázia. Az előbbire szövettanilag
jellemző a massziv periduktális idült lobsejtes infiltráció, melyben a
plazmasejtek dominálnak. Az utóbbira a kivezetőcsövek tágulata, faluk
heges megvastagodása, atrophiás hám és a lumenben amorf anyag, esetleg
mész,
és
habos
cytoplasmájú
macrophagok
jellemzők.
Klinikai
jelentőségük abban áll, hogy az okozott tünetek (emlőbimbó váladékozása,
és/vagy behúzódása, az érintett emlőállomány tömött tapintata) alapján
malignus tumorral téveszthetők össze.
Az emlőtuberkulózis ritka, a tbc postprimer szakában fordulhat elő.
Emlőrákkal téveszthető össze, különösen, ha a hónalji nyirokcsomók
tuberkulózisa
is
társul.
Egyéb
specifikus
gyulladások
(syphilis,
sarcoidosis) is előfordulhatnak. A gombás és parazitás fertőzések az
emlőben nagyon ritkán fordulnak elő, adott esetben fontos az anamnézis
részletes ismerete, serológiai vizsgálatok végzése, a bimbóváladék vagy az
aspirátum tenyésztése.
7
Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei
Galactokele
Nem kifejezetten gyulladásos elváltozás, a szoptatás idején besűrűsödött
váladék okozta elzáródás következtében kialakult cystát nevezzük így.
Felülfertőződhet vagy rupturálhat.
Zsírnecrosis
Bekövetkezhet kisebb cysták, ductusok megrepedésekor, vagy nagyobb
trauma, sebészi beavatkozás hatására. Az irradiáció is zsirnecrosist
erdményez az emlőállományban. A traumás zsírnecrosis inkább elhízott
nőkben alakul ki. Mammográfiás képe sugaras (spiculált) elváltozást
mutat. Szöveti képét habos cytoplasmájú macrophagok, idegentest- és
Touton óriássejtek, zsírcysták, idült lobsejtes beszűrődés jellemzik.
Később fibroticussá válhat, gócosan elmeszesedhet. Makroszkóposan a
tömött, sugaras szélű elváltozás carcinomával téveszthető össze.
Granulomatosus mastitis
Évekkel a terhesség után alakulhat ki, de az etiológiája pontosan nem
ismert. Az emlőállomány tömötté válik, mammográfiás képe nem
jellemző, de malignitás gyanúját is keltheti. Szöveti képére a lobulusokat
érintő granulomatosus gyulladás jellemző, epithelioid histiocytákkal,
olykor klasszikus Langhans óriássejtekkel, lymphocytás, plasmasejtes
beszűrődéssel. Ugyanezeket a sejtes elemeket látjuk az aspirációs
cytológiai vizsgálat során készített keneteken is. Specifikus kórokózókat
ki kell zárni, és nagyon fontos szem előtt tartani azt is, hogy ilyen jellegű
reakció
carcinomákat
kísérhet,
így
kétséges
esetekben
cytokeratin
immunhisztokémiai reakciót kell végezni a gyulladás által esetleg elfedett
rosszindulatú daganat biztos kizárása érdekében.
Egyéb, ritkán előforduló gyulladások
Az ún. gyulladásos pseudotumor nagyon ritkán előforduló, daganatot
utánzó
elváltozás,
amely
kifejezett
plazmasejtes
és
lymphocytás
infiltrációt tartalmazó fibrovascularis szövetből áll.
A vasculitisek (ld. az érpathologia fejezetben) a szisztémás betegség
részjelenségeként érinthetik az emlőt, vagy ritkábban izolált szervi
8
Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei
betegség
képében
fordulnak
elő.
Óriássejtes
arteriitis,
Wegener
garnulomatosis, polyarteritis nodosa esetek ismertek. Az autoimmun
betegségek is ritkán manifesztálódnak az emlőben, scleroderma és SLE
esetekben írták le az emlő érintettségét. Dermatomyositises betegekben
emlőrák viszonylag gyakoribb előfordulását figyelték meg. A phlebitis
egy sajátos formája érintheti az emlőket, férfiakban is viszonylag
gyakoribb: Mondor kórnak nevezik a mellkas elülső falán, az emlők
régiójában kialakuló superficiális thrombophlebitist, amelynek etiológiája
nem pontosan ismert. A kozmetikai célból beültetett szilikon protézisek
anyaghibája vagy sérülése következtében szilikon jut az emlő szöveteibe,
ami idegentest reakciót indukál, szilikon granulomák alakulhatnak ki. A
protézisek körül keletkező capsula részben az idegentest jelenlétének,
részben a protézisben lévő anyag kiszivárgásának tulajdonítható.
Egyéb ritka kórképek
Nincs még 20 éve, hogy leírták az ún. diabeteses mastopathiát, amely
insulin-dependens
diabetes
betegekben
alakulhat
ki.
Legtöbbször
tapintható tumorként jelenik meg, mammográfiás képe jóindulatú tumort,
esetleg
carcinomát
utánozhat.
Mikroszkópos
képére
keloid-szerű,
collagénrostos kötőszövet jellemző, amelyben a stromasejtek viszonylag
nagyobb mennyiségben láthatók. Amyloidosis - amyloid tumor formájában
- ismert, de ritka emlőelváltozás. (ld. a megfelelő fejezetben) Az
emlőállomány
masszív,
vérzéses
jellegű
necrosisát
apoplexiának
nevezzük, amely trauma, thromboembolizáció következménye, vagy
anticoaguláns therápia ritka szövődménye lehet.
Fibrocystás „betegség” és ehhez társuló léziók
A fibrocystás „betegség” az emlők leggyakoribb kóros elváltozása. A
kézikönyvek leggyakrabban nem is „betegség”-ként, hanem inkább
„elváltozás”-ként vagy állapotként említik. A reproduktív korú nőkben
fordul elő. Az emlők fájdalmasságát, csomósságát vagy csak egy körülírt,
tapintható terimét, emlőbimbó váladékozást okozhat. Kialakulásában
minden bizonnyal szerepe van az ösztrogéneknek, de a pontos etiológia és
9
Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei
pathomechanizmus
nem
tisztázott.
A
műtéti
preparátumokban
makroszkóposan változatos lehet a kép, az esetek többségéban azonban
több-kevesebb (esetleg egy nagy) cystát mindig látunk. A mikroszkópos
képben van néhány állandónak tekinthető elem, és erre az "alap"-ra
épülnek további, bizonyos esetekben klinikai jelentőséggel is bíró
elváltozások. Ezek az alapjelenségekre épülő elváltozások rendkívül
sokfélék, vonatkozhatnak a hámstruktúrák rendellenességeire, vagy a
stromában kialakuló eltérésekre is. Alapelváltozásnak tekinthető az intraés interlobuláris fibrosis, a cystaképződés és változó mennyiségű idült
gyulladásos sejt jelenléte. Gyakori társuló hámelváltozás az ún. apocrin
metaplasia, jellegzetes és ártalmatlan jelenség. A cysták hámbélését
sokszor széles, eosinophil plazmájú apocrin sejtek alkotják. Ritkább, hogy
a sclerotizáló adenosis jeleit
(ld. később) mutató TDLU-n belül
cystaképződés nélkül látunk apocrin metaplasiát, ezt a jelenséget újabban
apocrin adenosisként elkülönítik.
A TDLU-n belül kialakuló hámhyperplasiáknak klinikai és pathológiai
jelentősége is igen nagy. Az ún. egyszerű vagy közönséges ductalis
hámhyperplasia (epitheliosisnak is szokták nevezni) a hám többrétegűvé
válását jelenti, de a lumenen belül változatos alakú szekunder lumenek
megjelenését is magában foglalhatja. A hámproliferáción belül ebben az
esetben mindig myoepithel sejtek is megfigyelhetők. Az atypusos ductalis
hámhyperplasia (ADH) esetében monomorph (myoepithel sejteket olykor
nem taralmazó) hámburjánzást látunk, melyben a hyperchrom magvú
sejtek egyenletesen helyezkednek el és amelyben gyakran mértani
szabályosságú, kerek szekunder lumenek jelennek meg. Ritkán kis
necrosisok
is
előfordulhatnak.
Az
ADH-nak
véleményezett
egész
elváltozás kiterjedése azonban nem haladhatja meg az 5 mm-t amennyiben ennél nagyobb kiterjedésű az elváltozás, sokkal valószínűbb,
hogy in situ ductalis carcinomáról van szó (lásd később). A morfológiailag
eltérő,
de
ugyancsak
a
TDLU-ban
megjelenő
atypusos
lobularis
hyperplasia (ALH) az acinusokon belül relatíve kicsi, egyforma atypusos
sejtek burjánzását jelenti a TDLU-n belül általában az összes acinusban
úgy, hogy ez a burjánzás nem foglalja el az acinusok lumenének egészét.
Olykor az
atypusos
sejtek
a terminalis
ductusban
vagy nagyobb
ductusokban is megjelennek. A TDLU-k hámjában az atypiával járó
10
Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei
hengersejtes metaplasiának az utóbbi néhány évben tulajdonítanak
jelentőséget, mint az ADH-val egyenértékű rákmegelőző állapotnak.
Az ún. sclerotizáló adenózis a lobularis egységek megnagyobbodásával,
distorsiójával
járó,
néha
malignus
folyamattal
összetéveszthető
megtévesztő szöveti képet produkáló elváltozás. A kétféle sejttípus mindig
megtalálható, sőt, a myoepithel sejtek és a stroma hyperplasiája jellemző.
Képalkotó eljárásokkal is detektálható lehet az ún. sugaras heg, melynek
lényege a centralisan elhelyezkedő elasztikus rostokban gazdag heg és
ekörül sugarasan rendeződő ductusok vagy kisebb egységek, többnyire
kifejezett
(florid)
hámhyperplasiával.
A
mammográfiás
emlőszűrés
elterjedésével egyre gyakrabban látjuk, a mammográfiás felvételen nem
mindig lehet teljesen biztosan elkülöníteni a nagyon hasonló „spiculált”
kontúrú korai carcinomától. Makroszkóposan is nagyon hasonló lehet
carcinomához, és mikroszkópos vizsgálattal sem mindig egyszerű a
differenciál diagnózis: a centrális hegben ugyanis a nagymértékben
torzult, összenyomott kisebb- nagyobb ductusok olykor megtévesztőek.
Ugyanilyen alapstruktúrájú az ún. komplex sclerotizáló lézió, amely a
definíció szerint 10mm-nél nagyobb sugaras heg. A tapasztalat azt
mutatja, hogy ha ezek a 2,5 cm-t meghaladják, különösen, ha 50 évnél
idősebb korban jelentkeznek, magasabb a rák kialakulásának kockázata.
A juvenilis papillomatosis, másnéven "swiss cheese disease" ijesztő
klinikai és morphológiai képe ellenére önmagában ártalmatlan elváltozás.
A klinikai adatok és a szövettani kép együttes értékelése szükséges a
helyes diagnózis felállításához. Fiatal nőkben fordul elő, a szöveti képére
pedig cysticus tágulatot mutató ductusokban faágszerűen elágazódó
intracysticus növedékek jellemzők.
Mindezek
az
elváltozások
meszesedéssel
társulhatnak,
amely
a
mammográfiás felvételen is látható lehet. Fontos tehát, hogy a meszesedés
önmagában nem indikátora a malignitásnak. A mikrokalcifikációk alakja,
nagysága, elrendeződése, kiterjedése azok a főbb szempontok, amelyeknek
együttes
értékelése
adja
meg
a
mikrokalcifikációk
diagnosztikus
jelentőségét.
A fenti elváltozások legfontosabb klinikai jelentősége abban áll, hogy
bizonyos szövettani eltérések jelenléte megnövekedett relatív kockázatot
jelent
invazív
emlőcarcinoma
kialakulásához.
11
Korábban
több
Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei
elváltozásnak tulajdonítottak ilyen szempontból jelentőséget, azonban ma
gyakorlati szempontból csupán az atypusos ductalis és atypusos lobularis
hyperplasiának van ilyen vonatkozású vetülete: azoknak a betegeknek,
akiknél ezeknek az elváltozásoknak valamelyikét
diagnosztizálták, 4-5-
szörösére emelkedett a relatív kockázata annak, hogy az életük folyamán
invazív emlőrákjuk alakuljon ki. Fontos tudni, hogy ez általános, és nem
lokális kockázatnövekedést jelent, vagyis, a kockázatnövekedés mindkét
emlőre vonatkozik.
Jóindulatú daganatok
Az emlő leggyakoribb jóindulatú daganata a fibroadenoma. Fiatalkorban
jellemző, tapintható mobilis terime az emlőben. A mammográfiás
emlőrákszűrés elterjedése óta azonban világossá vált, hogy nem minden
fibroadenoma okoz tüneteket fiatal korban, és feltételezhető, hogy a
fibroadenomák regresszióra is képesek. Körülírt, éles határú gömbölyded
daganatok,
rugalmas
tapintatuk,
csillogó,
szürkésfehér,
lebenyezett
metszlapjuk alapján sokszor már a makroszkópos vizsgálat során lehetővé
válik a diagnózis felállítása. A mikroszkópos kép is legalább ennyire
jellegzetes:
laza,
koncentrikusan
myxoid
szűkített
stromában
ductális
résnyire
struktúrák
összenyomott
A
láthatók.
vagy
juvenilis
fibroadenoma gyorsan növekedő, fiatal lányokban előforduló, jóindulatú
tumor, amelyet sejtdús stroma és gyakran a ductalis struktúrákon belüli
hámhyperplasia jellemez. Az emlő ún. hamartomái is itt említhetők:
hasonlóan körülírt képletek, állományukban gyakran zsírszövet is van a
szabályosnak látszó TDLU-k mellett. A stromális kötőszövetben pedig
érátmetszetekre emlékeztető kis lumenek, valamint kis, kihegyezett magvú
sejtek
gyakran
előfordulnak.
Ez
utóbbi
két
jelenség
a diagnózis
felállításánál lehet segítségünkre. Az emlőben kialakuló lipomák banális
jóindulatú daganatok.
A benignus phylloid tumor jellegzetesen az idősebb kor betegsége,
gyorsan nő, ijesztő deformitást okozhat. Sejtdús, olykor kissé bizarr
megjelenésű
stroma
jellemzi,
amely
nagy,
karéjozott,
levélszerű
növedékeket alkot, amelyeket az emlőre jellemző kétrétegű hám borít. A
levélszerű növedékek cystákon belül helyezkednek el.
12
Recidivára
Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei
hajlamos, veszélye, hogy a sokadik recidiva után valódi malignus tumor
alakul ki: ilyenkor malignus phylloid tumorról beszélünk (ld. később).
Az emlőben előforduló szoliter papillomák leggyakrabban az emlők
centrális állományában alakulnak ki. A klinikai tünetek a szoliter, nagy
ductusokban kialakuló papillomák esetében leggyakrabban az emlőbimbó
váladékozása, és/vagy tapintható terime. Az érintett ductus gyakran
cystikus tágulatot mutat, a cystát áttetsző vagy véres folyadék töltheti ki.
A papilloma
kitöltheti az üreg egészét, de a fallal összefüggő kisebb
növedék
lehet.
is
Szöveti
képe
hasonló
az
egyéb
szervekben
találhatókéhoz. Az emlőre jellemző kétrétegű hám jelenléte a benignitás
biztos kritériuma. Nagyon fontos intracystikus papillaris carcinomától
való elkülönítése - ebben a sejtatypia hiányán kívül a már említett
kétrétegű hám megléte és a benignus esetekben általában jelenlévő apocrin
metaplasia segít. Előfordul, hogy a kötőszövetes stroma sclerotizálódik –
sejtszegény
kötőszövet
felszaporodását
látjuk,
esetleg
gócokban
myofibroblast sejtekkel -, amely a hámstruktúrák jelentős torzulását
okozhatja, megtévesztő szöveti kép kialakulásával. A kisebb ductusokban
előforduló multiplex papillomák az emlők perifériás állományában jönnek
létre, típusosan tapintható csomó formájában észleljük. Jelentőségük, hogy
viszonylag gyakran társul hozzájuk atypusos ductalis hámhyperplasia.
Mindkét típusú papillomában infarctus alakulhat ki, ilyenkor a cytológiai
kép
megtévesztő
lehet.
A
papillomák
hámjában
nagykiterjedésű
laphámmetaplasia is kialakulhat. Az emlőbimbó adenomája, másnéven az
emlőbimbó florid papillomatosisa klinikai és szöveti képében ijesztő
lehet:
hangsúlyozottan
fontos
a
klinikus
és
pathológus
szoros
együttműködése a beteg érdekében. Az emlőbimbó a Paget kórhoz (ld.
később) hasonlóan kifekélyesedhet, véres váladékozás jelenhet meg. A
szöveti képre tömött stromában burjánzó, kétrétegű hámmal bélelt
tubuláris struktúrák jellemzőek. Ritkán fordul elő az emlő tubularis
adenomája és szoptatás idején vagy közvetlenül utána az ún. laktációs
adenoma.
13
Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei
Rosszindulatú daganatok
Az emlő rosszindulatú daganatai, ahogy erről a fejezet bevezetőjében is
említést tettünk, ma a nők daganatos halálozási listájának vezetői: 2000ben közel 2500 nő halt meg emlőrák miatt, másképpen számolva, naponta
majdnem 7 nő vesztette életét ebben az országban emlőrák következtében.
A betegség a 6. évtizedben a leggyakoribb, de tudnunk kell, hogy ennél
jóval korábban (20 és 40 éves kor között) is kialakulhat.
A
kialakulásában
szerepet
tulajdonítanak
bizonyos
tényezőknek,
állapotoknak, ezeket együttesen rizikófaktoroknak nevezik. Az emlőrák
rizikófaktorait az 1.sz. táblázatban tüntettük fel. Kiemelendők az elhúzódó
ösztrogén hatásra visszavezethető tényezők, mint a korai menarche és a
késői menopauza, valamint bizonyos - a fentiekben tárgyalt - benignus
emlőbetegségek. Külön említést érdemel az ún. familiáris emlőrák,
amelynek kialakulásában leggyakrabban (az összes ilyen eset kb. 40%ában) két gén valamelyikének mutációja - a BRCA 1 a 17. kromoszómán
vagy a BRCA 2 a 13. kromoszómán - játszik szerepet. A mutáns gén(ek)
hordozása ma már kimutatható, így ezeknek a potenciális emlőrákos
betegeknek a szoros követése, esetleg preventív műtétje, kiküszöbölheti a
korán kialakuló, gyors progressziójú tumor miatti korai halált. (A BRCA1
gén mutációja mellett egész életen át az emlőrák kialakulásának 85-90%os rizikójával kell számolni. A BRCA1 gén mutációja egyébként ovarium
carcinomák keletkezésében is szerepet játszik.) Tudnunk kell azonban azt
is, hogy ezeket a mutáns géneket sporadikus emlőrák esetekben is
kimutatták. A Li Fraumeni és a Cowden szindrómás betegekben is jóval
gyakoribb az emlőrák. Az AT gén ugyancsak fokozott rizikót jelent ebben
a vonatkozásban. A BRCA1 és BRCA2 gének szerepének részletezése a 2.
táblázatban látható.
Biológiailag, klinikailag, és pathológiai szempontból is el kell különíteni
1. az ún. in situ tumorokat az invazív daganatoktól (lásd 3. táblázat), és 2.
a klinikai tüneteket még nem okozó, de mammográfiás szűréssel már
kimutatható tumorokat a már tapintható csomóként vagy egyéb tünettel
jelentkező
daganatoktól.
A
szűréssel
felfedezett
elváltozások
sajátosságainak tárgyalása azonban meghaladja e könyv kereteit.
14
Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei
Az emlő in situ carcinomái megfelelnek e sajátos fogalom definíciójának,
azonban az általánoson túl jellemző sajátosságokkal is rendelkeznek. Az
epithelialis hyperplasiák besorolásához hasonlóan, morphológiailag jól
elkülöníthető az in situ carcinomák két fő típusa, az in situ ductalis és az
in situ lobularis carcinoma. Az in situ lobularis carcinomára jellemző a
TDLU-n belüli acinusok átmérőjének jelentős növekedése, lumenükben
pedig monomorph, sötétmagvú, kis sejtek proliferációja. A sejtek között
alig van kohézió. Ez a sejtburjánzás az acinusok lumenét teljesen kitölti, a
terminalis és nagyobb ductusokon tovaterjedhet (ún. Pagetoid terjedés).
Két fontos megjegyzendő az in situ lobularis carcinomával kapcsolatban:
1. gyakran multifocalis, olykor az ellenoldali emlőben is egyidejűleg jelen
lehet, és 2. viszonylag ritka, hogy közvetlenül ennek talaján invazív
carcinoma alakul ki. Az in situ ductalis carcinomák (DCIS) megítélése
sokat változott az utóbbi években. Nem képeznek homogén csoportot, de
lényegük a TDLU acinusainak az in situ lobularis carcinomák esetében
látottnál általában jóval nagyobb mértékű megnagyobbodása és ezzel
egyidőben a terminalis és nagyobb ductusok lumenének tágulata is. Ezt az
elváltozást monomorph vagy különböző mértékű polymorphismust mutató,
általában a ductus hámsejteknél jóval nagyobb, atypusos sejtekből álló
hámburjánzás alkotja. A hagyományos felosztás szerint altípusaik a
következők: a hámburjánzás architektúrája alapján comedo (centralis
necrosist tartalmazó), cribriform (mértanian szabályosan lyuggatott), solid
(a lument teljesen kitöltő), micropapillaris (szabad lumen mellett kis,
beemelkedő
hámnyúlványok),
papillaris
(kötőszövetes
elágazódó
tengellyel rendelkező növedék myoepithel sejtek nélkül), vagy ezek
keveredése. Ezt a beosztást ma a mag-grade alapján történő három
csoportba (alacsony, közepes, magas grade) sorolás, vagy a sejtek
nagysága alapján (kissejtes vagy nagysejtes) történő osztályozás váltja fel.
A háromféle osztályozás együttes alkalmazásával nagyon pontosan
körülírható egy adott in situ ductalis carcinoma. Fontos tudni, hogy a
biológiai viselkedés, vagyis pl. az invazív tumorrá történő átalakulás
szempontjából ezek a daganatok nagyon különbözőek. A legagresszívebb
viselkedésűek a comedo típusú necrosist tartalmazó, nagysejtes, magas
mag-grade-ű in situ carcinomák. Előfordul, hogy ezekben az észleléskor
már ún. mikroinvázió (1mm-nél kisebb invaziv góc) is jelen van. A
15
Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei
kissejtes, alacsony mag-grade-ű cribriform vagy micropapillaris in situ
ductalis carcinomák a skála másik végét jelentik, ezek csupán a beteg
emelkedett (10x) relatív kockázatát jelzik a későbbiekben kialakuló
invaziv
emlőrák
vonatkozásában,
és
kétséges,
hogy a
klasszlikus
értelemben vett "carcinoma" elnevezés alkalmazható-e rájuk. A 5. táblázat
a gyakorlatban egyik legjobban használható DCIS osztályozást, a Van
Nuys klasszifikációt és az erre épülő Van Nuys prognosztikus index
kiszámításának módját tartalmazza.
Az
in
situ
ductalis
mikrokalcifikáció,
carcinomák
éppen
ezért
fontos
a
radiológiai
mammográphiás
ismérve
a
emlőrákszűrés
bevezetésével ugrásszerűen megnő ezeknek a nagyon jó
prognózisú
elváltozásoknak az aránya: a nem szűrt populációban átlagosan 5% vagy
ennél kevesebb in situ carcinoma fordul elő a műtéti anyagban, a szűrt
populációban ez az arány 15-20%-ra nő.
Az in situ ductalis és in situ lobularis carcinomák legfontosabb szövettani
jellemzőit foglaltuk össze a 4. táblázatban.
Az emlő invazív carcinomái is sokfélék lehetnek, bár a leggyakoribb (az
összes invazív emlőtumor mintegy 60%-ában tisztán, további 25%-ában
keveredve fordul elő) az ún. máshogy nem osztályozható invazív ductalis
carcinoma (IDC), az angol elnevezések alapján "no special type" = NST
vagy "not otherwise specified" = NOS. Makroszkóposan jellegzetesen
sugaras szélű, tömött, szürkésfehér tumor, esetleg sárgás csíkolattal a
metszlapon. A szöveti differenciáltság alapján - ami egyébként nagyon
fontos prognosztikus ismérve az emlőrákoknak - jól, közepesen vagy
rosszul differenciált invazív ductalis carcinomákat lehet elkülöníteni.
Külön kategóriát képeznek az olyan invazív ductalis carcinomák,
amelyekhez
relatíve
nagykiterjedésű
in
situ
ductalis
carcinomás
komponens társul (extenzív intraductalis carcinomás komponens, EIC):
ezekben az esetekben az emlőmegtartásos műtét után viszonylag gyakran
jelentkezik lokális recidiva. Relatíve jóindulatú daganatok az ún. tubularis
carcinoma és a mucinosus carcinoma. A tubularis carcinomák olyan jól
differenciált daganatok, amelyekben a kissé ovalis alakú tubularis
struktúrákat relatíve monomorph daganatsejtek bélelik, a stroma pedig
tömeges. A mucinosus carcinomára nagymennyiségű extracellularis nyák,
és ebben "úszó" kis daganatsejt csoportok jellemzőek. A medullaris
16
Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei
carcinoma klasszikus formájában nagy, bizarr magokkal rendelkező
daganatsejtekből
álló
fészkek-kötegek
láthatók,
közöttük
masszív
lymphocytás beszűrődést tartalmazó stromával. Az ún. inflammatorikus
carcinoma a sajátos klinikai tünetei miatt említendő: az emlő oedemás
duzzanata, diffúzan igen tömött tapintata, és bőrpír jellemzik. Szemben a
többi carcinomával, ezekben az esetekben priméren a sebészi therápia
gyakran szóba sem jön, kemo- és radiotherápia az első lépésben
választandó
kezelési
mód.
Szövettanilag
ezek
a
tumorok
rosszul
differenciált, máshogy nem osztályozható invazív ductalis carcinomának
felelnek meg, azonban a tumor tömegének zöme nyirokutakon belül
látható (ebből adódik a sajátos klinikum is). Az invazív lobularis
carcinoma klasszikus típusában monomorph daganatsejtek infiltrálják a
stromát jellegzetesen "libasorba" rendeződve és/vagy koncentrikusan
(céltábla szerűen) a megtartott ductusok körül. Az invazív lobularis
carcinomának további variánsai az alveolaris, solid, tubulo-lobularis és a
pleomorph típus. Az invaziv lobularis carcinomák esetében előfordul,
hogy multifokálisan jelennek meg, sőt, egyidejűleg az ellenoldali emlő is
érintett lehet.
Az emlőbimbó Paget kórja nem nagyon gyakori, de az emlőbimbó bőrének
ekcematoid elváltozásakor gondolni kell rá. Szövettanilag az emlőbimbó
hámjában megjelenő nagy, atypusos sejtek jellemzik, a szövettani
osztályozások az in situ carcinomák közé sorolják. Gondolni kell arra is,
hogy a Paget kór hátterében invazív vagy intraductalis carcinoma
húzódhat meg.
A felsorolt daganat típusokon kívül még számos, ritkán előforduló
carcinomával
találkozhatunk
az
emlőben,
a
3.
táblázatban
emlőcarcinomák szövettani típusainak beosztása látható, a
az
teljesség
igénye nélkül.
Az emlő rosszindulatú tumoraival kapcsolatban az egyik legfontosabb
kérdés a prognózis kérdése. Számos olyan jellemzőt ismerünk, amelyek
alapján következtethetünk a betegség kimenetelére. A legfontosabbak
azonban a tumor mérete, szöveti differenciálátsága, a vascularis invázió és
a hónalji nyirokcsomó metastasisok léte vagy hiánya, meglétük esetén a
metastaticus nyirokcsomók száma. (Minél kisebb és minél jobban
differenciált egy tumor, annál jobb a prognózisa.) Az emlő carcinomáinak
17
Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei
differenciáltságát az Elston-Bloom-Richardson séma alapján állapítjuk
meg. Ennek lényege a 6. táblázatban olvasható. Ugyancsak fontos egy
adott tumorral kapcsolatban az ösztrogén- és progeszteron receptor
tartalom (a daganatsejtekben ma már egyszerű immunhisztokémiai
reakcióval
kimutathatók
a
szteroid
hormon
receptorok,
melyek
mennyiségét az összes tumorsejt százalékában adjuk meg): a receptor
pozitív tumorok általában jobb prognózisúak. Az elmúlt néhány évben vált
nagy jelentőségűvé az emlőcarcinomák Her2/neu overexpressziójának
kérdése: a fokozottan termelődő receptorfehérje ugyanis antitesttel
blokkolható, és ez terápiás hatású lehet akár előrehaladott stádiumú,
metasztatizáló emlőrák eseteiben is. Napjainkban a kutatók számos egyéb
- molekuláris biológiai, tumorgenetikai - sajátosság prognosztikus vagy
prediktív értékét igyekeznek meghatározni. Egyelőre azonban úgy tűnik,
hogy a hosszútávú prognózis meghatározására még ma is a klasszikus
pathológiai tulajdonságok válnak be legjobban. (A 7. táblázatban pl. a
különböző szöveti típusú ill. differenciáltságú emlőrákok átlagos túlélése
olvasható.) Ezekre a hagyományosan ismert ún. független prognosztikus
faktorokra épül a Nottingham Prognosztikus Index, amelynek kiszámítása
egyszerű, értéke pedig jó korrelációt mutat a várható túlélés hosszával.
(8.táblázat)
Az emlőtumorok lymphogén és haematogén úton is metasztatizálnak.
Nyirokcsomómetastasisaikat
elsősorban
az
axillaris
nyirokcsomókba
adják, részben azért, mert az emlőrákok leggyakrabban az emlő külsőfelső kvadránsaiban fordulnak elő. A medialis kvadránsok tumorait
részben az arteria mammaria interna mentén elhelyezkedő nyirokcsomók
drenálják. Minél kisebb egy tumor, annál kisebb a valószínűsége, hogy
nyirokcsomóáttétet
képez.
Az
axilláris
blokkdisszekció
okozta
szövődmények kivédése olyan esetekben, amikor nagy a valószínűsége
annak, hogy a nyirokcsomók negatívak, az ún. „őrszem-nyirokcsomó”
(sentinel nyirokcsomó) eltávolításával történhet. Ez a nyirokcsomó, amely
a daganat nyirokelvezetésének első szűrője, izotóp- vagy festékes
technikával tehető láthatóvá, így a műtét során könnyen felkereshető. A
haematogén metasztázisok testszerte megjelenhetnek, váratlan és bizarr
lokalizációkban
is,
azonban
gyakori
18
a
tüdő-,
pleura-,
csont-
és
Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei
májmetasztázis. Egyes szerzők az invazív emlőcarcinomát a diagnózis
megállapításának pillanatában már szisztémás betegségnek tekintik.
Az emlő sarcomái közül a malignus phylloid tumor említendő, amely
viselkedését
tekintve
a
fibrosarcomával,
vagy
malignus
fibrosus
histiocytomával analóg. Az emlőben ritkán de novo is kialakulhatnak
fibrosarcomák vagy MFH-ák, osteosarcomák, leiomyosarcomák, esetleg
egyéb lágyrésztumorok. Előfordulhat az emlőben angiosarcoma is,
ezeknek egy részében a betegek kórelőzményében carcinoma miatt végzett
emlőmegtartó műtét és ezt követő sugárkezelés szerepel. Az axillaris
régióban postmastectomiás lymphangiosarcoma kialakulásával ritkán lehet
találkozni.
A férfi emlő betegségei
A férfi emlő felépítése abban különbözik a női emlőétől, hogy benne nem
fejlődnek TDLU-k, tehát csak ductusokból áll a "mirigyállomány". A
legnagyobb klinikai jelentőségű elváltozás a férfi emlőben az ún.
gynaecomastia, vagyis a férfi emlő állományának megnövekedése. Számos
ismert és ismeretlen ok szerepel etiológiai tényezőként, legfontosabbak a
májcirrhosis, pubertás, hereatrophia vagy csökkent testosteron termelés
(pl.
Klinefelter
szindroma).
Ösztrogén
hormon
termelő
daganatok
valamint prostatarák miatti hormonkezelés is okozhatnak gynaecomastiát.
(ld. 9. táblázat)
A férfi emlő rákja ritka: kb. minden 100 emlőrák közül egy alakul ki férfi
emlőben. Idősebb korban fordul elő, biológiai viselkedése hasonló a női
emlő rákjához, bár az anatómiai sajátosságokból adódóan hamarabb
infiltrálja a környező szerveket, szöveteket.
19
Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei
Ajánlott irodalom:
DL Page, TJ Anderson: Diagnostic histopathology of the breast, Churchill
Livingstone, UK, 1987
FA Tavassoli: Pathology of the breast, Appleton and Lange, USA, 1992
DE Powell, CB Stelling: The diagnosis and detection of breast disease,
Mosby, USA, 1994
Tumors of the Mammary Gland. Atlas of Tumor Pathology Third Series
Fascicle 7 by PP Rosen and HA Oberman. AFIP, USA, 1993
The breast. Symmers Systemic Pathology. Eds. CW Elston, IO Ellis. 1999
PP Rosen: Rosen’s breast pathology. 2 nd edition.Lippincott Williams and
Wilkins, USA, 2001
Tóth J., Péter I. szerk. Az emlőrák aktuális kérdései. Springer 2002.
Budapest
20
Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei
1. táblázat
Az emlőrák rizikótényezői
40 év feletti nő
Anamnesisben emlőrák
12 éves kor alatti menarche
Késői (50 év feletti) menopausa
Nullipara
Elhízás
Jó szociális körülmények
Alkoholizmus
Egynél több emlőműtét az anamnesisben
Az emlőbiopszia során atypusos hyperplasia igazolódott
Egyéb adenocarcinoma az anamnesisben
Ionizáló sugárzás
Genetikus predispozíció: anya vagy nőtestvér menopausa előtt kialakult
emlőrákja, ill. a családban egyéb tumorokkal együtt előforduló emlőrák
Az emlőrák kialakulásának relatív kockázata
betegségek esetén. (Rosen nyomán)
különböző benignus
Nincs fokozott relatív kockázat
Adenozisok, kivéve a sclerotizáló adenosist
Ductectazia
Egyszerű fibroadenoma
Fibrosis
Mastitis
Egyszerű hyperplasia
Cysták
Egyszerű apocrin metaplasia
Laphámmetaplsia
Enyhén emelkedett kockázat (x1.5-2)
Komplex fibroadenoma
Mérsékelt vagy florid epitheliosis atypia nélkül
Sclerotizáló adenosis
Szoliter papilloma atypia nélkül
Mérsékelten emelkedett kockázat (x4-5)
Atypusos ductalis hyperplasia
Atypusos lobularis hyperplasia
21
Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei
2. táblázat: A BRCA1 és BRCA2 gének néhány jellemzője
BRCA1
Lokalizáció
Funkció
Emlőrák rizikó mértéke
Kor a betegség kezdetekor
Egyéb tumorok
Emlőrák jellemzői
BRCA2
17q21
Tumor szuppresszor, DNS
repair-ben is szerepe van
80 éves korig kb. 70%
40-50 év
Ovarium, prostata, colon
13q12
Tumor szuppresszor, DNS
repair-ben is szerepe van
70 éves korig kb. 60%
50
Ffi
emlőrák,
ovarium,
húgyhólyag,
prostata,
pancreas
Gyakrabban
medullaris Gyakrabban
lobularis
carcinoma, ritkán DCIS
carcinoma
ill.
jól
differenciált carcinoma
3. táblázat: Az emlőrákok szövettani osztályozása (A WHO 1981. évi beosztása alapján)
In situ carcinomák
In situ ductalis carcinoma (DCIS)
In situ lobularis carcinoma (LCIS)
Paget kór
Invasiv carcinomák
Invasiv ductalis carcinoma (máshogy nem osztályozott, NOS v. NST)
Invasiv ductalis carcinoma, predomináló intraductalis carcinoma komponenssel
Invasiv lobularis carcinoma
Mucinosus carcinoma
Tubularis carcinoma
Medullaris carcinoma
Invazív papillaris carcinoma
Adenoid cysticus carcinoma
Metaplastikus carcinoma
Secretoros carcinoma
Inflammatorikus carcinoma
Apocrin carcinoma
Egyéb, ritka formák
22
Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei
4. táblázat: Az in situ ductalis és in situ lobularis carcinomák (DCIS és
LCIS) szövettani jellemzői
Szöveti jellemzők
Sejtek
Intracytoplazmatikus
lumenek
Növekedés jellege
DCIS
LCIS
A mag-grade-től függően Kis, kerek, sötét magvú
változó
sejtek
keskeny
cytoplasmával
Ritkán
Gyakran
Nagyon
változó
(pl.
comedo,
cribriform,
papillaris, stb.)
Kohézió a sejtek között Általában jó
TDLU
növekedésének Közepes-súlyos
mértéke
Necrosis
Gyakori a magas maggrade mellett, ritka az
alacsony
mag-grade
mellett
Mitózisok
Gyakori a magas maggrade mellett, ritka az
alacsony
mag-grade
mellett
Abnormális mitózisok
Gyakori a magas maggrade mellett, ritka az
alacsony
mag-grade
mellett
Meszesedés
Gyakori
Monoton, diffúz, teljes
obstrukciót okoz
Általában alig
Enyhe-közepes
Nincs
Ritka
Ritka
Ritka
A Pathology Reporting in Breast Screening 1994, Royal College of Pathologist alapján
23
Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei
5.táblázat: Az in situ ductalis carcinomák osztályozása: 1. a European
Pathologists Working Group (EPWG) és 2. A Van Nuys osztályozás
1. EPWG
Jól differenciált DCIS
Közepesen differenciált DCIS
Alacsonyan differenciált DCIS
2. Van Nuys
Non-high grade necrosis nélkül (I)
Non-high grade necrosissal (II)
High grade necrosis nélkül vagy necrosissal (III)
Van Nuys Prognosztikus Index
Pontszám
grade
méret
Sebészi szél
1
1
-16 mm
10+ mm
2
2
16-45 mm
1-10 mm
3
3
45+ mm
0-1 mm
6.táblázat: Elston-Bloom-Richardson grade
Polymorphismus
alig
közepes
kifejezett
1
2
3
Tubulus-képzés
alig
10-70%
70%+
3
2
1
Mitozisok száma tíz 40x látótérben (mikroszkópra adaptálva) 1-3
Grade 1
Grade 2
Grade 3
3-5
6-7
8-9
24
Kopper, Schaff: Pathologia/ Az emlő betegségei
7. táblázat: Túlélés a a szövettani tipus és a grade függvényében
10 éves túlélés a szövettani típus függvényében
(Elston nyomán)
Invasiv ductalis carcinoma NST
Invasiv tubularis carcinoma
Mucinosus carcinoma
51%
90%
80%
10 éves túlélés a szövettani grade (differenciáltság) függvényében
(Nottingham Tenovus Study adatai nyomán)
Grade 1
82%
Grade 2
58%
Grade 3
42%
8.táblázat: A Nottingham Prognosztikus Index elemei és számitása
0,2xtumorméret cm-ben + grade + nyirokcsomó-státusz
Nyirokcsomó-státusz = 0 nyirokcsomó áttét: 1
1-3 nyirokcsomó áttét: 2
4+ nyirokcsomó áttét: 3
9. táblázat: A gynaecomastiák osztályozása
I. Fiziológiás: újszülöttkori, pubertáskori, időskori
II. Pathológiás
1. Fokozott ösztrogén szekréció
2. Csökkent ösztrogén lebontás
3. Csökkent androgén szekréció
4. Csökkent androgén aktivitás (receptorok rendellenességei miatt)
III. Gyógyszerek okozta
IV. Idiopathiás
25
