Egészségügy | Sebészet » Dr. Harsányi László - Laparoscopos sebészet

Harsányi László dr. SOTE I. sz Sebészeti Klinika Laparoscopos sebészet Bevezetés A laparoscopos sebészet (a továbbiakban LS) rohamosan felfutó időszaka 10 év alatt lezárult. Ezt jelzi az is, hogy az “úttörők” sorra úgy érzik, eljött az idő munkásságukat összegző, s tapasztalataikat általános irányelvekké tömörítő közleményeik megírására. Alább röviden referált cikkében 1999-ben ezt Perissat tette meg. Az elmúlt év LS-i közlemények egyébként néhány jól körülírható csoportba oszthatók. A referens is ezt a csoportosítást igyekszik követni; azaz témakör szerint: 1. Kísérletes LS • kórélettani hatások • technikai újdonságok 2. Klinikai beszámolók 3. Egyéb Perissat J: Laparoscopic surgery: A pioneer’s point of view A LS megjelenése a sebészet fejlődésében hasonló ugrópontot jelent, mint korábban a korszerű anaesthesia, az asepsis-antisepsis, a szívmotor, a transplantatio rutinná válása. Minőségileg

új helyzetet teremt azonban, hogy ettől fogva jelentősen csökken vagy teljesen megszűnik a fizikai kontaktus sebész és beteg között. A jövőt a távirányított robotok és a “molekuláris-szintű sebészet” jelenthetik. 1. Kísérletes laparoscopos sebészet Kórélettani hatások Az experimentalis munkát végzők elsősorban azt vizsgálják, hogyan befolyásolják a mérsékelt invasivitású technikák a cardio-pulmonalis rendszert általában, a hasi szervek keringését, a fájdalomérzetet, a haemostasist, a szervezet immunrendszerét és ezáltal a műtét utáni septicus szövődmények illetve áttétképződés gyakoriságát. Gutt: Portal venous flow during CO 2 pneumoperitoneum in rat. A patkánymodell első olvasásra érdekes gondolatot vet fel: mi a haszna a kísérleti állat választásának, nem nehezíti-e feleslegesen a kutató saját dolgát, ha ilyen méretben dolgozik kutya vagy sertés helyett? A kísérleti modellnek - mely a fiatal szerzőnek

saját “szabadalma” azonban több előnye vitathatatlan: nagy esetszám könnyebben elérhető, az élettani-kórélettani, immunológiai folyamatok olcsóbban modellezhetők, a sebész lehetőséget kap finom, olykor mikrosebészeti módszerek begyakorlására (referens saját gyakorlata alapján állíthatja: egyszerűbb, mint képzelnénk!) és az állatvédelmi előírások is könnyebben tarthatók A közlemény lényege szerint az emelkedő intraabdominalis nyomással lineárisan csökkent a portalis áramlás mértéke, mely felveti, hogy (szükségtelenül magas vagy elhúzódó idejű?) pneumoperitoneum mellett a májfunctio és a sejt-mediált immunválasz károsodhat. Tunon MJ: Liver blood flow changes during laparoscopic surgery in pigs 18 sertésen végzett vizsgálat eredménye ugyanaz, mint fentebb: a 14 hgmm CO 2 pneumoperitoneum szignifikánsan csökkenti a portalis keringést. 232 Volz J: Characteristic alterations of the peritoneum after carbon dioxide

pneumoperitoneum A CO 2 pneumoperitoneum hashártyára gyakorolt direkt hatása és annak következményei ma sem teljesen tisztázottak, további vizsgálatokat igényelnek. Jelen cikk morphologiai vizsgálat, mely félórás 6 hgmm-es hasűri nyomás hatását elemzi 32 egéren. 2 órával a nyomás megszűnte után SEM-al már jól látható a mesothelialis sejtek kifejezett duzzadása, a sejtek dissociatiója. A folyamat 12 óra múltán a legkifejezettebb, ekkorra peritonealis macrophagok és lymphocyták jelennek meg tömegesen a károsodott területeken. A következtetés mértéktartó, a folyamatok klinikai jelentőségét illetően nem spekulatív: a pneumoperitoneum kifejezett morphologiai változásokat eredményez a szervezet egyik legfontosabb védővonalában. Volz J: The influence of pneumoperitoneum used in laparoscopic surgery on an intraabdominal tumor growth A munka részletezése nélkül csupán a fontosnak látszó eredmény összefoglalása: a kísérleti

állatok hasüregébe adott melanoma-tumorsejtek mindössze 30 percig fenntartott CO 2 pneumoperitoneum után 4 (!) nappal - scanning-EM-al vizsgálva - már a hashártya károsodott lamina basalis-án áttörve micrometastasist képeztek a hasfalban. A kontrollcsoportban ez nem fordult elő. Ozmen MM: Effect of CO 2 insufflation on bacteremia and bacterial translocation Állat(nyúl-)kísérletben történt E.coli intraperitonealis beadása, egy óra tartamú 10 hgmm-es CO 2 nyomás mellett illetve gáz nélküli kontrollcsoportokban. 60 perccel a baktérium beadása után a haemocultura pozitívvá vált illetve 6 óra múltán a baktérium kimutatható volt a tüdőben és a vesében valamennyi(!!) “gázos” állatnál. Következtetés: a penumoperitoneum baktérium-translocatiót okoz a hashártyán keresztül ⇒ fokozódik fertőzés haematogen terjedésének veszélye ⇒ peritonitis-es (pl. perforált) betegen laparoscopos műtétet ezt szem előtt tartva kell végezni

(mintavétel-tenyésztés, lavage, AB stb.) Balague C: Peritoneal response to a septic challenge A fenti vizsgálathoz hasonló felépítésű, nagy anyagon (360 egér) végzett kísérlet. Eredményei részben hasonlóak, részben különbözőek, viszont a következtetése teljesen eltérő! Eredmények: a postoperativ bacteriologiai statusban és a sepsis-markerek (TNF, IL-1, IL-6) értékeiben nem volt különbség pneumoperitoneum ill. “wall-lift” alkalmazása mellett, viszont nyitott műtét esetén ezek az értékek még kórosabbak voltak, mint a laparoscopos csoportokban. Következtetés: a mérsékeltebb lokális trauma miatt LS esetén kisebb a sepsis generalizálódásának veszélye ⇒ peritonitises betegen is előnyösebb a LS. Sietses C: the systemic immune response after laparoscopic and conventional Nissen fundoplication Prospectiv randomizált tanulmány, melyben a két műtéti típus immunrendszerre gyakorolt hatását vizsgálták. A systemás immunválasz

erősségének mérésére fvs-szám, CRP, TNF-receptor, monocyta HLA-DR expressio és se-cortisol concentratio meghatározás szolgált. Eredmények: csak a CRP, HLA-DR expressio mutatott eltérést, a többi érték élettani határokon belül maradt. A laparoscopos csoport kóros értékei szignifikánsan alacsonyabbak voltak és hamarabb normalizálódtak. Következtetés: remélhető, hogy nagy beteganyagon kevesebb septicus szövődmény lesz észlelhető. 233 Andersson L : Pneumoperitoneum in healthy humans does not affect central blood volume or cardiac output 11 cardiopulmonalisan intakt fiatal beteg keringését vizsgálták a Magyarországon is általános fentanyl-propofol anaesthesiában végzett LC során. A dilutiós technikával végzett centralis vértérfogat (CVV) és cardiac output (COP) vizsgálat azt mutatta, hogy szokásos nyomásértékek (<13 hgmm) mellett ugyan szignifikánsan emelkedik a centralis venás illetve az arteriás középnyomás, de a

CVV-COP nem változott. Bergesio R: Changes in respiratory mechanics during abdominal laparoscopic surgery in children. 11 gyermek (8 hó-11 év) laparoscopos műtéténél mérték a légzés-mechanikát. Pneumoperitoneum esetén szignifikánsan - számszerűen 20.2%-389%-al! - rosszabb functiós értékeket tapasztaltak. Állásfoglalásuk határozott: ha lehet, a gáz használatát a gyermeksebészetben kerülni kell illetve primaeren légzéskárosodott betegeken a légzésfunctio további, veszélyes mértékű romlásával kell számolni. Mouton WG: Pain after laparoscopy Referáló cikk, mely abból a figyelemreméltó tényből kiindulva íródott, hogy az evidensen mérsékeltebb fájdalommal járó LS-i beavatkozások után a betegek mintegy 80%-a (!!) opioid fájdalomcsillapítót igényel! Megállapítja, hogy a LS kapcsán fellépő fájdalomérzetért az általános okok (sebzés száma-mérete, fájdalomtűrőképesség stb.) mellett több “technika-specifikus” is

felelős: 1/ a n. phrenicusnak a pneumoperitoneum okozta distensiója 2/ a CO 2 insufflatio okozta intraperitonealis savas pH 3/ a residualis gáz 4/ a befújt gáz mennyisége, hőmérséklete és páratartalma. Fentiek miatt javasolja a 15 hgmm határérték meghaladását pillanatokra sem engedő nyomáskontrollt, esetleg gáz nélküli technikát; testhőmérsékletű, nedvesített gáz használatát illetve ennek teljes leszívását; esetleg a port-regiók műtét végi infiltratiós érzéstelenítését. Mindennek különösen az egynapos-sebészet szempontjából lehet gyakorlati jelentősége. Technikai újdonságok Kevés a már standard-nak tekinthető technikák további tökéletesítésével foglalkozó közlemény, viszont több, egyelőre science-fiction-be illő ötlet megvalósításán dolgoznak. Baca I: Voice-controlled robotic arm in laparoscopic surgery LS beavatkozások során gyakori, hogy az asszisztens végig passzív, statikus, “robotszerű” munkára van

kárhoztatva. Ezt állítható, valódi robotkarok pontosabban, fáradás nélkül oldják meg. Megfelelő technikával emberi erőt pótolhatnak vagy egészíthetnek ki Jelen munkában 196 beavatkozás (főként LC, LH, gyomor- és colonműtét) történt asszisztáló robotkarokkal, melyeket a sebész(ek) hangját egyedileg felismerő programmal ellátott chip-card vezérelt. 100 ún solo-műtét (l sebész) illetve 96 complex-műtét (1 sebész - 1 asszisztens) során a robot zavartalanul üzemelt, a műtéti idő nem nőtt, a port-ok száma azonos volt, mint élő asszisztens esetében. Mérhetően stabilabb volt azonban a kép, kevesebb volt az optika szennyeződések-tisztítások száma, nem volt “kifáradás-effektus”. Az eljárást a szerzők szerint kifejlesztett módszernek tekinthetjük. Árról említést nem tesznek Herron DM: The 3-D monitor and head-mounted display. Szinte a LS megindulása óta folynak a kísérletek az optika által közvetített kép

megjelenítésének javítására. A próbálkozások két főiránya: a háromdimenziós kép előállítása illetve a hagyományos monitor kiküszöbölése (szemüveg és/vagy “head-set” segítségével). 234 Alábbi összehasonlító klinikai vizsgálat ezek remélhető előnyeit kívánta objektíven lemérni. 50 kezdő (!) endoscopos sebésszel végeztettek szimulátorban három standard beavatkozást négyféle képalkotási rendszerben: 1/ standard 2-D monitor 2/ 3-D monitor 3/ 2-D monitor + head-set 4/ 3-D monitor + head-set. Az eredmény meglepő: sem a beavatkozások idejében (449-485 sec), sem a összes hibapontok számában (10.4-123) nem volt szignifikáns eltérés a csoportok között!! Következtetés: ma ugyan mindkét technika elérhető, egyelőre azonban objektív előnyeik kérdésesek. 2. Klinikai beszámolók Parlow JL: Post discharge nausea and vomiting after ambulatory laparoscopy Kettős vak, placebo-kontrollos tanulmány, mely ambuláns

laparoscopia után fellépő hányás-hányinger gyakoriságát illetve ennek megelőzési lehetőségét vizsgálta. Megállapították hogy hazabocsátás után a betegek 48%-ánál jelentkezik nausea, 30%-ban ez közepes vagy súlyosfokú, és 17%-ban (azaz minden 5-6. betegnél!) hányás lép fel Még gyakoribb volt mindez azoknál, akiknél a tünetek már az ébredőszobában felléptek. A jelenséget műtét illetve hazatérés előtt adott gyógyszerek (droperidol, pipolphen) nem tudták csökkenteni. Panaszai miatt - már otthonában - minden 3-4. beteg antiemeticumra szorul!! A beavatkozás előtt adott droperidol vagy pipolphen ezt kivédeni nem volt képes. A közlés rámutat a korai elbocsátás utáni aspiratio veszélyére. Naslund E: Three-year results of laparoscopic vertical banded gastroplasty Hatvan kóros kövérségben (40 kg/m2<BMI) szenvedőnek készítettek ún. vertical-gastric-banding (VGB) műtétet 5-port behelyezésével. Elemezték a laparoscopos

technikából fakadó technikai problémákat illetve az eredményességet. Conversio Műtéti idő 1-30. eset 11 137 perc 31-60. eset 4 115 perc Az átlagos ápolási idő mindössze 3 (2-6) nap volt és eredményeiket 3 éves követési idő után is tartósnak találták: BMIpreop : 44.4 kg/m2 ⇒ BMIpostop : 370 kg/m2 Fentiek alapján a laparoscopos VGB-et biztonságos, eredményes módszernek minősítik. Underwood RA: Current status of laparoscopic surgery of the pancreas A referáló közlemény lényegében a teljes vonatkozó irodalmat feldolgozza. Ezekből a következő általános vélemények összegezhetőek. LS beavatkozások lehetőségei a pancreason: 1/ diagnosztika, staging 2/ palliatio 3/ pseudocyták kezelése 4/ resectio (endocrin tu. enucleatio, distalis resectio, PD) Ad 1/ Amennyiben EUS is rendelkezésre áll, a módszer minden más módszernél pontosabb staging-re nyújt lehetőséget lényeges terhelés, sebfájdalom nélkül Ad 2/ Az epeúti

obstructio invasiv endoscopos úton történő megoldására kell törekedni, a gyomorürülési zavart gyakorlott operatőr lehetőleg LS-I módszerrel oldja meg Ad 3/ Pseudocysták laparoscopos belső drainage-a nem standard technika, az invasiv endoscopia e téren előbbre tart. Talán az intragastricus laparoscopia fejlődése hozhat változást Ad 4/ Valamennyi resectiós műtétet elvégezték már endoscoposan, előnyei-hátrányai a betegszám alapján még nem ítélhetők meg. 235 Klinger PJ: Laparoscopic splenectomy: evolution and current status Laparoscopos splenectomia-t 1991-ben közöltek először. A referáló közlemény az 1994-97 közötti időszakból 32 szerző 643 betegről szóló beszámolóját elemzi. Műtéti indicatiók: ITP (az összes eset 29-100%-a), sphaerocytosis, haemolyticus anaemia, egyéb betegség (cysta, trauma stb.) Általában azonos technika: oldalfekvés, 5 port; de három szerző ún hand-assisted műtétet végzett. Eredmények:

műtéti idő (perc) 75 - 315 vérvesztés (ml) 5 - 1500 kórházi tartózkodás (nap) 2 - 4.7 conversio (%/összes eset) 0%/26 - 19%/ 27 illetve 43 Az összesített eredmények alapján megállapították a műtét • előnyeit: mérsékelt invasio, kevesebb septicus szövődmény, gyorsabb felépülés • hátrányait: a műtéti idő hosszú, a melléklép felismerése valamint a lép eltávolítása nehezebb • jelenleg még vitatott értékét: valós költsége kérdéses. Shamiyeh: Role of laparoscopic surgery in treatment of mesenteric cysts. A mesenterialis cysta (MC) ritka kórkép, de nagy műtéti szám esetén gyakorisága 2-3 tíz‰. Műtéti javallatot általában diagnosztikus bizonytalanság miatt illetve térfoglaló méretben képez. A szerzők 3 beteg 4 laparoscopos MC-műtétről számolnak be A diagnózist ECHO, CT és MRI biztosította. Egy fenestratio és két exstirpatio történt, előbbi esetben 10 hónap után recidiva miatt újabb laparoscopos

műtét és exstirpatio. Ezután harmadik betegük is tünetmentes Konklúzió: MC esetén a laparoscopos interventio ajánlatos, de mindig complett cystectomia indokolt. Sirén J: Laparoscopic adrenalectomy for primary aldosteronism 12 betegen végzett prospectiv vizsgálat, aminek értékét növeli, hogy egy operatőr anyaga. 5 jobb, 7 bal műtét történt 6-6 női illetve férfi betegen, <3 cm kisebb tumor miatt Eredmények: műtéti idő (perc) 126 (60-265) vérvesztés (ml) 100 (max:800, de 8 esetben:0 ml) kh-i tartózkodás (nap) 3.4 (2-5) teljes felépülés (nap) 13.2 (8-18) szövődmény 0 BMI (kg/m2) 29 (19-39) Következtetés: gyakorlott kézben (jelen szerző csak több mint 200 LS beavatkozás után kezdett mellékvesét operálni) a műtét biztonságos alternatívája a nyílt beavatkozásnak. 236 Fazeli-Matin S: Laparoscopic renal and adrenal surgery in obese patients: comparison to open surgery. Retrospektív vizsgálat 21 kövér (BMI>30 kg/m2)

betegen, az összehasonlítás korábbi, nyitott műtéttel kezelt azonos létszámú betegcsoporttal történt. Eredmények: Nyílt Laparoscopos műtéti idő (perc) 185 210 NS vérvesztés (ml) 350 100 S fájdalomcsillapító (mg) 12 279 S norm. evés (pop nap) 5 1S kh-i tartózkodás (nap) 5 1S teljes felépülés (hét) 9 3S összes szövődmény 14/9 beteg 6/4 beteg NS Következtetés: a LS módszer kövér betegeken is jobb. A referens hiányérzete: a közleményből nem derül ki, hogy a nyílt műtétnél bilateralis exploratio történt-e rövidebb idő alatt?! Anonymus: Handoscopic surgery: a prospective multicenter trial 58 beteg 24 különböző típusú LS-i beavatkozást - főként colon-resectiót (21) és splenectomiát (7) végeztek a pneumperitoneumot zavartalanul megtartó “kabátujj-port”-on át a hasüregbe vezetett kézi asszisztencia mellett. Eredmények: Gáz-vesztés miatt 22%-os (!!) conversiós arányt észleltek. Az átlagos

incisio-hosszúság 7.6 cm, az összes műtétre vonatkozó átlagidő 223 (110-415) perc volt; a nem-konvertált műtétek átlagos időtartama 178 (65-540 -???-) perc. A kézi-asszisztált műtétek utáni átlagos kórházi tartózkodás 6.7 nap, az összes esetre számítva ez 79 nap A betegek 22 %-a szövődményesen gyógyulónak minősült: sebfertőzés, elhúzódó paralysis miatt. Következtetés: a módszer értékét csak további vizsgálatokkal lehet tisztázni. 3. Egyéb közlemények Bridgewater FHG: rationale and intended use for the Veress Needle: A translation of the original descriptive article 1998-ban egy ausztráliai, halálos laparoscopos szövődmény kivizsgálását célzó halottkémi-eljárásban született végzés azt tartalmazza, hogy a Veress-tű használata vitatható, és ezért alkalmazásával kapcsolatosan prospectiv összehasonlító vizsgálatot tart kívánatosnak. A cikk ennek reakciójaként íródott. Szerzője lényegében úgy polemizál

fenti állásponttal, hogy Veress eredeti, rövid közleményét (1938. Dtsch Med Wochenschr) angol fordításban újraközli Veress írását 61 év távlatából értékelve így fogalmaz: “a szerző világos használati utasítást ír elő (a tű) használatához, és egyben veszélyeit is ismerteti. Az ő kezében a szövődmények száma csekély volt.” 237 Berguer R: Ergonomic problems associated with laparoscopic surgery Az Amerikai Gastrointestinalis Endoscopos Sebészek ergonomiai vizsgálata EMG vizsgálat és kérdőíves adatszolgáltatás segítségével értékelte az alkar-csukló objektív igénybevételét és a testi fáradtságot LS közben. 27 önkéntes sebész EMG-je szignifikánsan nagyobb terhelést mért a felső-végtagon a kontrollhoz képest; 149 kérdőív adatai szerint 8-12% arányban alakult ki kifejezett ízületi-nyaki merevség, fájdalomérzés LS közben. Ezeknek az adatoknak alapján a LS statikus terhelése terhelőbbnek látszik a

nyílt műtétek terhelésénél. Schurr MO: Ergonomic surgeon’s chair for use during minimally incvasive surgery A LS új ergonomiai kihívást jelent a sebészt kiszolgáló technikai felszerelések tervezőinek-gyártóinak. Az eszközök hossza és a behatárolt mozgástartomány miatt műtét közben a sebész mobilitása korlátozott. Hasonló tapasztalatok alapján más sebészi ágakban (mikrosebészet, érsebészet, kézsebészet stb.) már korábban gyakorlattá vált az “ülő-operatőr” Mindezek alapján ergonomiailag és funkcionálisan célszerű széket fejlesztettek ki a szerzők LS-I célra. A szék stabil félig-ülő helyzetet biztosít, tönkjébe épített szívó-öblítő és diatermiás lábkapcsolókkal. Mozgatása elektromotorokkal történik Konstruktőrei a legtöbb endoscopos műtéthez alkalmasnak tartják, ajánlják. NB: ára a cikkben nem szerepel!! Irodalom 1. Perissat J: Laparoscopic surgery: A pioneer’s point of view World J Surg 1999

23(8):863-868 2. Gutt CN, Schmandra TC: Portal venous flow during CO(2) pneumoperitoneum in rat Surg Endosc 1999 13(9):902-905 3. Tunon MJ, Gonzalez P, Jorquera F, Llorente A, Gonzalo-Orden M, Gonzalez-Gallego J: Liver blood flow changes during laparoscopic surgery in pigs. A study of hepatic indocyanine green removal. Surg Endosc 1999 13(7):668-672 4. Volz J, Koster S, Spacek Z, Paweletz N: Characteristic alterations of the peritoneum after carbon dioxide pneumoperitoneum. Surg Endosc 1999 13(6):611-614 5. Volz J, Koster S, Spacek Z, Paweletz N: The influence of pneumoperitoneum used in laparoscopic surgery on an intraabdominal tumor growth. Cancer 1999 86(5):770-774 6. Ozmen MM, Col C, Aksoy AM, Tekeli FA, Berberoglu M: Effect of CO(2) insufflation on bacteremia and bacterial translocation in an animal model of peritonitis. Surg Endosc 1999 13(8):801-803 7. Balague C, Targarona EM, Pujol M, Filella X, Espert JJ, Trias M: Peritoneal response to a septic challange. Comparison between

open laparotomy, pneumoperitoenum laparoscopy, and wall lift laparoscopy. Surg Endosc 1999 13(8):792-796 8. Sietses C, Beelen RH, Meijer S, Cuesta MA: Immunological consequences of laparoscopic surgery, speculations on the cause and clinical implications. Langenbecks Arch Surg 1999 384(3):250-258 9. Andersson L, Wallin CJ, Sollevi A, Odeberg-Wernerman S: Pneumoperitoneum in healthy humans does not affect central blood volume r cardiac output. Acta Anaesth Scan 1999 43(8):89-814 10. Bergesio R, Habre W, Lanteri C, Sly P: Changes in respiratory mechanics during abdominal laparoscopic surgery in children. Anaesth Int Care 1999 27(3):245-248 11. Mouton WG, Bessell JR, Otten KT, Maddern GJ: Pain after laparoscopy Surg Endosc 1999 13(5):445-448 12. Baca I, Schultz C, Grybowski L, Goetzen V: Voice-controlled robotic arm in laparoscopic surgery. Croatian Med J 1999 40(3):409-412 13. Herron DM, Lantis JC 2nd, Maykel J, Basu C, Schwaitzberg SD: The 3-D monitor and 238 head-mounted display. A

quantitative evaluation of advanced laparoscopic viewing technologies. Surg Endosc 1999 13(8):751-755 14. Parlow JL: Post discharge nausea and vomiting after ambulatory laparoscopy is not reduced by promethazine pryphylaxis. Canad J Anaesth 1999 46(8):719-724 15. Naslund E, Freedman J, Lagergren J, Stockeld D, Granstrom L: Three-year results of laparoscopic vertical banded gastroplasty. Obesity Surg 1999 9(4):369-373 16. Underwood RA, Soper NJ: Current status of laparoscopic surgery of the pancreas J Hepato-Biliary-Pancr Surg 1999 6(2):154-164 17. Klinger PJ: Laparoscopic splenectomy: evolution and current status Surg Laparosc Endosc 1999 9(1):1-8 18. Shamiyeh A, Rieger R, Schrenk P, Wayand W: Role of laparoscopic surgery in treatment of mesenteric cysts. Surg Endosc 13(9):937-939 19. Sirén J, Haglund C, Huikuri K, Sivula A, Haapiainen R: Laparoscopic adrenalectomy for primary aldosteronism: Clinical experience in 12 patients. Surg Laparosc Endosc 1999 9(1):9-13 20. Fazeli-Matin S,

Gill IS, Hsu TH, Sung GT, Novick AC: Laparoscopic renal and adrenal surgery in obese patients: comparison to open surgery. J Urol 1999 162(3Pt 1):665-669 21. Anonymus: Handoscopic surgery: a prospective multicenter trial of a minimally invasive technique for complex abdominal surgery. Southern Surgerons’ Club Study Group Arch Surg 1999 134(5):477-485 22. Bridgewater FHG, Mouton WG: Rationale and intended use for the Veress Needle: A translation of the original Descriptive Article. Surg Laparosc Endosc 1999 9(4):241-243 23. Berguer R, Forkey DL, Smith WD: Ergonomic problems associated with laparoscopic surgery. Surg Endosc 1999 13(5):466-468 24. Schurr MO, Buess GF, Wieth F, Saile H, Botsch M: Ergonomic surgeon’s chair for use during minimally invasive surgery. Surg Laparosc Endosc 1999 9(4):244-247 239