Egészségügy | Sebészet » Sápy Péter - A máj sebészete

Sápy Péter dr. DOTE II. sz Sebészeti Klinika A MÁJ SEBÉSZETE A máj sebészeti elmúlt évi irodalom érinti a máj valamennyi, sebészi ellátást igénylő betegségét. A sebészi kezelési elvek egyre egységesebbnek látszanak, a t echnikák tovább tökéletesedtek, új módszerek egyre szélesebb körben való alkalmazása követhető. Az eredmények értékelése folyamatos a májsebészet minden területén. MÁJSÉRÜLÉS A májsérülések ellátásában továbbra is a nem operatív kezelés tartja magát. Ugyanakkor a legsúlyosabb formák ellátása gondot okoz, bár a “ perihepaticus packing” szintén elfogadott módszernek tekinthető. Caruso és mtsai 804 májsérült betegből 129-ben (16%) alkalmazva akikben nem kontrollálható vérzés volt - kielégítő eredményt értek el ebben a csoportban1 A súlyos eseteket mutatja az is, hogy 35 beteg a műtőasztalon halt meg, további 25 a sérülést követő 24 órán belül. A 69 beteg közül, aki a 24 órát

túlélte, 75% gyógyult Az első 24 órában a halálokok DIC és súlyos fejsérülés voltak. A 69 betegből 22-ben fejlődött ki a májjal kapcsolatos szövődmény (tályog, epefolyás) és ebben a csoportban a halálozás 14% volt, szemben a nem máj-szövődményes esetekkel, ahol a betegek 30%-a halt meg. A máj szövődmények aránya hasonló volt a 36 órán belül eltávolított “pack” és a 36-72 óra között eltávolított “pack” csoportban, 33% a 29%-kal szemben. Az újravérzés aránya nagyobb volt a korai csoportban (21% versus 4%). A szerzők megállapítják, hogy a perihepaticus packing-gel kapcsolatos máj szövődmények nem befolyásolják a túlélést. A 32-72 óra közötti “pack” eltávolítás csökkenti az újravérzést anélkül, hogy emelné a máj szövődmények kockázatát. AMOEBÁS MÁJTÁLYOG Az amoebás májtályog elsősorban a rossz higiéniás környezetben élők között fordul elő és az esetek nagy százalékában fatalis

betegség volt. Török szerzőktől nagy esetszámot tartalmazó közlemény foglalkozik e k órforma kezelési eredményeivel 2. Két időperiódusban kezelt 60 és 44 betegben diagnosztizálták az amoebás májtályogot. Az első periódusban mind a 60 beteget megoperálták, drainage-t végeztek. A morbiditási és mortalitási arány 53.3%, ill 233% volt A második időszakban a 44 beteg metronidazolt kapott és akik nem reagáltak a kezelésre, percutan tű aspiratiót végeztek. Összesen 7 beteget operáltak és közülük 4-ben eredménytelen volt a metronidazol + tű aspiratio, míg a további 3 esetben a tályog rupturált. Az elváltozás 4 hónap alatt valamennyi betegben eltűnt. A morbiditási és mortalitási arány 45%, ill 2.2% volt A klinikai analysis alapján a szerzők megállapítják, hogy szövődménymentes amoebás tályogokat metronidazol és percutan tű aspiratiós kezelésben kell részesíteni és csak a tályog szövődményei és a konzervatív

kezelés eredménytelensége esetén szükséges műtétet végezni. A MÁJ JÓINDULATÚ DAGANATAI A máj jóindulatú daganatai közül a haemangiomával és adenomával foglalkozott az 1999. évi sebészi irodalom és egy közlemény a haemangiopericytomát ismerteti A haemangiomák közül elsősorban a nagy cavernosus elváltozások okoznak sebészi problémát. Izraeli és japán szerzők szerint azonban ezek biztonsággal operálhatók 3,4 A műtéti 194 típus az elváltozás enucleatiója vagy májresectio, amit halálozás nélkül lehet végezni. Enucleatio esetén a műtéti szövődmény ritka, míg resectiók alatt és után jelentős a vérvesztés és a szövődmények aránya 3. A jelentős vérvesztéssel járó esetek (> 2000 ml) praeoperativ megítélésében összehasonlító vizsgálat szerint az AST, ALT, ICG-15, fibrinogen-szint és thrombocyta szám nem jelentős, ugyanakkor a total bilirubin és a “fibrin degradation product” szignifikánsan

magasabb, mint a 2000 ml-nél kisebb vérvesztéses esetekben 4. A haemangiopericytoma egy ritkán előforduló vascularis tumor, ami rendszerint a puha szövetekben fejlődik ki. A májban kivételesen írták le és egy esetet is közöltek, amelyik hypoglycaemiával járt együtt. Francia szerzők 1999-ben közölték a második esetet, amikor egy 73 éves nőben életveszélyes hypoglycaemia (kimutatott májtumor mellett) miatt végeztek jobb oldali hepatectomiát és a szövettani vizsgálat haemangiopericytomát igazolt 5. A máj adenoma szintén nem gyakori jóindulatú daganat és nehéz elkülöníteni más fokális májdaganattól. Az echogenitas változó ezekben a tumorokban A széle határozott, de a hyper- és isoechogen daganatokat néha hypoechogen szegély veszi körül6. A solitaer adenomával szemben a máj adenomatosis általában nem kötődik nemhez és nem kapcsolatos contraceptiv és androgen steroidok szedésével, bár ezek prolongált alkalmazásával együtt

is előfordul 7. A ruptura, mint szövődmény veszélyeztet, ami májresectiót igényel, hasonlóan a növekvő adenomához. A laparoscopos sebészi technika elterjedőben van a jóindulatú solid és cysticus laesiók ellátása során 8. A cysták és a p olycystás máj sebészi megoldása általában a fenestratio, a kis hydatid cystákat eltávolítják vagy hypertoniás oldattal sterilizálják, fenestrálják és cseplesszel kitöltik. A 4 c m-nél kisebb solid daganatok esetén resectiót lehet végezni, ha a máj elülső felszínén helyezkednek el. A szövődmények leggyakrabban hydatid cysták ellátása során fordulnak elő. MÁJ HYDATID CYSTÁK Török szerzőktől két közlemény foglalkozik a hydatid cysták kezelésével 9,10. Az egyik közleményben az alkalmazott módszerekről olvashatunk: külső drainage, marsupialiatio (“ capitonnage”), csepleszplastika, segmentectomia és cystoenterostomia Roux-kaccsal. Közülük a külső drainage után sok

szövődményt tapasztaltak, ezért a többi megoldást jobbnak tartják a hydatid cysták sebészi kezelésében 9. A leány-cysták hypertoniás sóoldattal (20%) és abszolút alkohollal történő elpusztításával kapcsolatban kísérletes vizsgálat alapján a szerzők megállapítják, hogy ezek az anyagok nem befolyásolják a cysták falának integritását és életképességét 10. A laparoscopos technika elsősorban az elülső felszíni cysták esetén alkalmazható és részleges pericystectomiával ezek a cysták kezelhetők, különösen kövér betegekben. Ugyanakkor az intrahepaticus lokalizációk e technika korlátait jelentik 11. PRIMAER MÁJ CARCINOID DAGANAT A máj primaer carcinoid tumora rendkívül ritka. Az angol irodalomban 30 e setet ismertettek. Ezeket az eseteket képalkotó vizsgálatokkal és a sebészi beavatkozással diagnosztizálták és a követési idejük maximum 5 évig terjedt. A hosszú követési idő azért szükséges, hogy ez alatt ki

lehessen zárni az extrahepaticus primaer daganatot. Japán szerzők 3 esetet ismertetnek, akik közül 1 hét év után is panaszmentes, 1-ben recidiva jelentkezett és transkatheteres arteriás embolisatión esett át (7 évvel túlélte a műtétet, 4 évvel van a recidiva után), egy másikban 2 további műtétet végeztek recidiva miatt és 8 évvel van az első recidiva után. A műtét a betegek számára jó túlélési lehetőséget biztosít, irresecabilis esetben a transkatheteres arteriás embolisatio egy jó kezelési módszer lehet 12. 195 PRIMAER MÁJ LYMPHOMA A primaer máj lymphoma extrém ritka betegség és leginkább immunproblémás betegekben fordul elő, rendszerint az ötödik évtizedben férfi praedominantiával. Hasi fájdalom, súlyvesztés és láz tartozik a tünetekhez. A májfunkcióban rendszerint eltérés van Ultrahang, CT, MRI segíti a diagnózist, amit a májbiopszia szövettani vizsgálata erősít meg. A sebészi resectio, ha lehetséges,

előnyös a kezelésben, ami chemotherapiát és radiotherapiát is magába foglal. A medián túlélési idő 153 hónap 13 FIBROLAMELLARIS HEPATOCELLULARIS CARCINOMA A fibrolamellaris hepatocellularis carcinoma a n yugati országokban gyakran nyirokcsomó metastasisokkal kísérve ismert, Japánban ritka. A japán szerzők a nyugati országokéhoz hasonló esetet ismertetnek, amikor a 23 éves jobb oldali májlobectomián átesett nőt 23 hónappal a műtét után reoperálták coeliacalis nyirokcsomó tumor miatt, amit eltávolítottak 14. Japánban a HCC nyirokcsomó metastasis aránya 16%, a FLHCC nyirokcsomó metastasis aránya (9-ből 3 eset) 33%. A prognózis elég jó, az 5 éves túlélés 28% HEPATOCELLULARIS CARCINOMA A hepatocellularis carcinoma kialakulásában a HBV és HCV infectio szerepe ismert. A kétféle infectio közötti különbséget tekintve HCC-ben összehasonlító tanulmányban vizsgálták és kimutatták, hogy a B-HCC-s betegek fiatalabbak, jobbak a

májfunkcióik, a tünetekhez képest nagyobb a daganatuk, a műtét után jobb a prognózisuk az I. és II stádiumban, a hepaticán át történő chemoperfusio után rosszabb a prognózisuk a III. és IV stádiumban a C-HCC-s betegekhez képest 15. Japán szerzők kimutatták, hogy a károsodott immunológiai status és alultápláltság szerepet játszhat a HCC iránti fogékonyságban 16. A HCC diagnózisában a képalkotó radiológiai módszerek mellett különböző vizsgálatok segíthetnek, így a 200 ng/ml fölötti α-foetoprotein (AFP) 17, abnormális prothrombin (PIVKA-II) pozitivitás18, a daganatszövetben kimutatható cyclooxygenase-2 expressio 19 és “ midkine” gén expressio20. A pathologiai képet tekintve japán szerzők összehasonlító vizsgálat során (HB-HCC, HC-HCC, non-HB-HC-HCC) kimutatták, hogy a non H B-HC-HCC-ben nagyobb invasiv növekedés és előrehaladottabb klinikai stádium fordul elő a cirrhosis hiánya ellenére, így ugyanolyan rossz a

prognózis, mint HB és HC vírus infectiós HCC-ben 21. A sebészi kezelést tekintve a m ájresectio elfogadott módszer a h epatocellularis carcinoma terápiájában. Ezek közül nagyobb kiterjedésű resectiók és segmentectomiák egyaránt végezhetők. Úgy tűnik, hogy az 1 cm-es daganatmentes resectiós szegély a j ó eredmény feltétele 22,23,25,32, bár van olyan szerző, aki ezt megkérdőjelezi, illetve nem tartja fontosnak a hosszú túlélésben 28. A nagyobb szabad szegélyt és a kiterjedtebb resectiót a túlélési idő javításában azonban mindenképpen feleslegesnek tartják 23,25. A prognózist befolyásoló tényezők közül a szabad 1 cm-es szegélyen kívül elsősorban a kis mennyiségű vértransfusio, az alacsony TNM stádium és a 14%-nál alacsonyabb indocyanin zöld retentio (ICG retentio) bír jelentőséggel a klinikai értékelések szerint 22,24. A 70 év feletti kor nem képezi a műtét kontraindikációját HCC-ben, a morbiditásban és

mortalitásban nincs szignifikáns különbség a fiatalabb korhoz képest, a betegségmentes túlélési idő azonban szignifikánsan rövidebb 70 év felett 29. Nagy gyakorlattal a HCC miatti resectiókat halálozás nélkül is lehet végezni meghatározott protokoll mellett 26,27, ugyanakkor évi 3, va gy kevesebb májresectio esetén a műtéti halálozás a 20% -ot is meghaladja 39, ami a nagy centrumokban végzett beavatkozások szükségessége mellett szól. 196 A hepatitis B és C vírus infectiót tekintve a felmérések azt mutatják, hogy a C - vírussal kapcsolatos cirrhoticus HCC-s betegek túlélési aránya rosszabb, mint B - vírus fertőzés esetén 30. A műtét azonban a HCV-os betegekben is indikált, még Child - Pugh C esetén is, ha nincs nem befolyásolható ascites, jelentős sárgaság, (3x-os érték felett) és encephalopathia 31. Jelentős számú eset vizsgálata, értékelése alapján ma úgy látszik, hogy a spontán portosystemás shunt, tumor

thrombus az epeutakban, nagyobb máj erekben, hypersplenia, távoli dupla HCC-s góc nem kontraindikációja a műtétnek 34,35,36,37,38. A portosystemás shuntöt célszerű megszüntetni, hogy ne rontsa a resecált máj vérellátását, a tumor thrombusokat a resectióval együtt el lehet távolítani, vagy thrombectomiát lehet végezni, a májresectióval együtt végzett splenectomia pedig nem rontja a műtéti eredményt. Olasz szerzők dupla daganat esetén, amikor a k isebb a m áj állományában mélyen helyezkedik el, ennek praeoperativ percutan ethanol infiltratióját javasolják átlag 3 alkalommal (1 héten kétszer) 38. Closset és mtsai szerint HCC esetén az orthotopikus májtransplantatio (OLT) jobb eredményt ad, mint a resectio, az 5 éves túlélés 50% 33. HCC-s betegekben, a peritonealis áttét (omentum, hasfal, diaphragma, kismedencei lokalizáció a gyakori), mellékvese áttét esetén a műtét javíthatja a túlélést 40,42, de systemás chemotherapia is

szóbajön, míg intrahepaticus recidiva esetén a locoregionalis chemotherapia lehet eredményes 41. A májdaganatok újabb kezelését jelenti a percutan alkalmazott mikrohullámú coagulatio, ami elsősorban residualis daganatok és irresecabilis esetek kezelésére szolgál 57,58,59. A 2 cm-nél kisebb elváltozások a kontraszt - CT képeken a kezelés után nem láthatók, a 2 cm-nél nagyobbak a hatásossága korlátozott. A radiofrequentiás hullámokkal történő tumor ablatio szintén egy új módszer, amit a mikrohullámú coagulatióhoz hasonlóan a nem resecálható daganatok kezelésére vezettek be 60,61. Az átlag 34 cm átmérőjű tumorok a rádiofrequentiás hullámok (tű elektróddal a daganatba vezetve) hatására teljesen necrotisálnak. Az átlagos követési idő 15 hónap, 169-ből 3 daganat recidivált, de metastasis az esetek 27.6%-ában fejlődött ki 61 Vannak törekvések a prognózis javítására és arra, hogy ezt már előre meg lehessen jósolni.

Így vizsgálták kínai és japán sebészek a p raeoperativ transkatheteres arteriás chemoembolisaio (TAE) hasznát a H CC kezelésében 43. Megállapították, hogy a praeoperativ TAE javítja a betegségmentes és cumulativ túlélést a 8 cm - nél nagyobb átmérőjű daganatok esetén. A transfusio jelentőségéről már sok közlemény jelent meg, most japán szerzők kimutatták, hogy elsősorban a I. és II stádiumú HCC-s betegek esetén van szerepe a transfusiónak a recidivák kialakulásában 44. Hepatectomia után a m ájfunkció romlása (Se-bi, albumin, AST, ALT) cirrhoticus HCC-ben recidiva vonatkozásában rossz prognosztikai jel 45. Az anatómiai resectio előnyös a túlélésben, a des-γ-carboxy prothrombin (DCP) emelkedés (1 egység felett) HCC recidiva jelzésére alkalmas 46 ugyanúgy, mint a daganat melletti hyperplasticus fókuszok (a sejtmag / cytoplasma arány magas, sok kis sejtből álló részek vannak) jelenléte 47. A postoperativ adjuváns

chemotherapiát különböző formában használják. Az arteria hepaticán át történő infusiós chemotherapia (HAIC) doxorubicint és lipiodolt adva 2-3 hónaponként 1 évig, hasznosnak látszik a 2-5 cm átmérőjű daganatok műtéte után 48. Mások a resectio után Mitomycint, Adriamycint és Lipiodolt adva az arteria hepaticán át (TAI) azt látták, hogy a recidiva arány alacsonyabb és a cumulativ túlélési arány magasabb 50. Inoperabilis (III, IV stádiumú) betegek transkatheteres arteriás chemoembolisatiós kezelése (TACE) szintén biztos és hatásos módszernek látszik (szintén doxorubicint adva olajban és gelatin szivacsban). A systemás és intraarterialis chemotherapiát összehasonlítva görög szerzők az utóbbit előnyösebbnek tartják 51. 197 A HCC egyik súlyos szövődménye a daganat rupturája. Olasz szerzők korábbi irodalmi adatok alapján a sürgős sebészi beavatkozást tartják a megfelelő kezelésnek a hosszabb túlélés

reményében 52. Ezzel szemben többen inkább a selectiv interventiót, a transarterialis embolisatiót (TAE) tartják szoros monitorizálás után a választandó módszernek és a sebészi beavatkozást, a májresectiót csak ezután javasolják a korai alacsonyabb morbiditas és mortalitas érdekében 53,54. A TAE ugyanakkor a daganat rupturáját is okozhatja, ami elsősorban ismételt beavatkozások után léphet fel 55. Ha a daganat rupturája obstructiv icterust okoz, a jellemző eltéréseket intraoperativ choledochoscopiával fedezhetjük fel (sárgás massza az epeutakban, véralvadék az epeutakban), ami egyúttal a májresectio vezetésében (ép epeút maradjon vissza) is fontos szerepet játszik 56. CHOLANGIOCELLULARIS CARCINOMA (CCC) A cholangiocellularis carcinoma két formáját különítjük el, 1. a centralis vagy hilaris cholangiocellularis carcinomát és a 2. perifériás CCC-t A hilaris forma gyakran infiltrálja az ereket, így a vena portae-t is. Japán

szerzők ezért percutan transhepaticus portographiát végeznek az infiltratio és szűkületek praeoperativ kimutatására. Három típusú eltérést különböztetnek meg a portogramm alapján (1 ábra), ami a hepatectomia során vena portae resectióval és rekonstrukcióval megoldható 62. 1. ábra A hilaris CCC-nek van egy formája, amikor calcificatio figyelhető meg az elváltozás területén, ami intrahepaticus epeútkövesség lehetőségét veti fel 63. Az intraoperativ cholangioscopia során tisztázni lehet, hogy nincsenek kövek az epeutakban. Általában a CCC mucinosus adenocarcinoma variánsa jár calcificatióval. A hilaris CCC-nek leginkább a Bismuth-Corlette klasszifikációja elfogadott, ill. alkalmazott. Négy típus különböztethető meg: I. típus: a primaer epevezetéken szűkület nincs II. típus: a szűkület a primaer epevezeték egyesülésénél nem terjed tovább a másik oldalra III. típus: a primaer epevezeték egyesülés elzárt és a tumor a

jobb (A), vagy bal (B) másodlagos epeutakra ráterjed IV. típus: a jobb és a bal oldali epeutak egyaránt érintettek 198 Holland szerzők 79 ilyen beteget operálva 5 éves túlélést 12 beteg esetén értek el és ezek mind az I. és II típusba tartoztak 64 I. és II típus esetén lokális resectio is szóbajön, III típusnál hemihepatectomia, IV típusnál endoscopos palliativ megoldás. A késői túlélésben szerepet játszó tényezők: 1. Bismuth szerinti klasszifikáció (I, II) 2. tumormentes resectiós felszín 3. multifokalitás hiánya 4. diploid tumor status, amelyek kedvezőek a késői túlélésben A máj műtét utáni regenerációja rendkívül fontos a gyógyulás szempontjából. Az interleukin 6 a májregenerációhoz vezető folyamatok egyik fontos alkotóeleme, amit az epéből ki lehet mutatni. Májresectiót követően az emelkedett (37 szeres = 2071 pg/ml a műtét utáni első napon) IL-6 koncentráció a máj regenerativ képességét

tükrözi, így az IL-6 mérése műtét után klinikailag hasznos lehet 65. A májregeneráció azonban nem teljes, felnőttekben a máj 1 év múlva sem nyeri vissza a műtét előtti terjedelmét, de a regeneratio mértéke általában jól mérhető az ICG 15 (indocyanin green retentio 15 perc alatt) értékkel 66. A proximalis epeút tumorok icterussal, viszketéssel és cholangitissel járnak együtt, amelyek egy részében a p erifériás hepaticojejunostomia (uni vagy bilateralis) hatásosan csökkenti a tüneteket 67. A MÁJMETASTASISOK SEBÉSZI KEZELÉSE A májmetastasisok miatt végzett májresectiók napjainkban széles körben elterjedt módszerré váltak, aminek mortalitása 5% alatt van, morbiditása 25% alatti. A hosszú időszakú daganatmentes túlélés az egész metastasisos csoportban 20-25%. Az alapbetegséget figyelembe véve a m ájmetastasisos betegek 3 c soportját lehet elkülöníteni: 1. Colorectalis carcinoma májmetastasisai, ahol a resectio a

gyógyulás lehetőségét adja 2. Neuroendocrin daganatok májmetastasisai, amikor a resectio sok betegnek a hosszú időszakú palliatiót nyújtja, néhánynak a gyógyulást. 3. Nem colorectalis és nem neuroendocrin eredetű májmetastasisok, amikor a májresectio eredménye még kevésbé jól definiált. Általában elfogadott, hogy curativ májresectio után a recidiva aránya 40-60% és ezeknek a recidiváknak csak 20-35%-a resecabilis egy átlagos 3 éves túlélés reményében. Az ismételt resectiók morbiditása és mortalitása hasonló az első resectióéhoz 68. Konopke és mtsai lényegében hasonló adatokat közölnek a májmetastasisok 68.2% resecabilitásával, 25.3% szövődményi és 27%-os halálozási arányával Megállapítják viszont, hogy az explorativ laparotomia aránya 31.8%, ami nagyon magas és ennek oka elsősorban az alapbetegség regionalis recidivája és a peritonealis metastasis 69. Francia szerzők a mérsékelt peritonealis carcinomatosist

nem tartják műtéti kontraindikációnak, a májresectióval a peritoneumon komplett cytoreductív kimetszést végeznek 20-150 csomót eltávolítva és azonnali 5 na pig tartó intraperitonealis chemotherapiát alkalmaznak a histologia ismeretében 70. Az átlagos követési idő 144 hónap és 12-ből 7 beteg tumormentes. A colorectalis carcinomák májmetastasisainak korai kimutatásában jól használható a CEA, aminek ≤ 30 ng / ml értéke a májmetastasis resecabilitása és a h osszabb túlélés mellett 199 szól 71. A protein markerek közül az nm 23 protein korrelál a májmetastasis kifejlődésével és mutatja, ha a b eteg curativ resectión esett át 72. Ezek a szerzők is, de holland kutatók is 73 kimutatták, hogy a p 53 e xpressio nem alkalmas colorectalis carcinoma metastasisának felismerésére. A colorectalis eredetű májmetastasisos betegek súlyvesztése általában nagyobb volumenű daganatok mellett szól, amivel a C-reaktív protein, IL-2 és IL-6

receptor emelkedés is együttjár, de ez nem látható a TNFr 1 esetén 74. A colorectalis carcinoma májmetastasisai miatt végzett májresectiók biztonságosan végezhetők, az 5 éves túlélési arány 43%, a daganatmentes 5 éves túlélés 28%, negatív nyirokcsomó esetén pedig 54% az 5 éves túlélés. A műtéti szövődmény aránya 34%, a halálozási arány 4% 75. A túlélést befolyásoló tényezők közül a pozitív resectiós szegélyt, a portalis vagy hepaticus vena invasiót és a pseudocapsula hiányát kell megemlíteni, ami egyúttal a postoperatív adjuváns kezelés indikációjában is segítséget jelent 76. Colorectalis májmetastasisok miatti ismételt májresectiók hatásos kezelést jelentenek, aminek morbiditása és mortalitása hasonló, mint a kezdeti resectióé 77. Amerikai szerzők 78 a metastatikus colorectalis rákok miatt végzett májresectiók rövid túlélésében a következő tényezőket tartják fontosnak: 1. pozitív szegély 2.

extrahepaticus tumorterjedés 3. nyirokcsomó pozitivitás 4. a primaer műtét és máj metastasis közötti intervallum < 12 hónap 5. a májtumorok száma > 1 6. a legnagyobb májtumor > 5 cm 7. a CEA > 200 ng/ml Az utolsó 5 szempontot figyelembe véve 2 kritérium kedvező kimenetet jelent, 3,4 és 5 recidiva kockázatát és adjuváns kezelés alkalmazását mutatja, ill. teszi szükségessé A májmetastasisok adjuváns kezelésében leginkább elfogadott az arteria hepaticán át adott chemotherapia, ami májresectio után és inoperabilis esetekben egyaránt alkalmazott. Japán szerzők összehasonlították májresectio után az arteria hepaticán át adott infúziós (HAI) chemotherapia hatását a vena portaen át adott (PVI) chemotherapiával, aminek kontrollját a regionalis chemotherapia nélküli (resectio egyedül) csoport képezte. Az 5 éves daganatmentes túlélési arány 35,13 és 9% volt az egyes csoportokban, ami a HAI hatásosabb voltát igazolta.

Irresecabilis esetek kezelésére is az intraarterialisan adott chemotherapia a választandó és német szerzők az 5-Fu jobb hatását találták a FUdR- al (Fluorodeoxyuridine) szemben 80. Mások az 5 Fu “ F olinic acid”-al történő kombinációját tartják kedvezőbbnek és a hagyományos systemás chemotherapiát elvetik 81. Japán szerzők a chemotherapiát IL-2-vel kombinálva 78%-os teljes vagy részleges remissiót értek el 82. Német közlemény HAI szövődményt ismertet, amikor a betegben duodenalis sipoly fejlődött ki 84. Az intraarterialis chemotherapián kívül transarterialis chemoembolisatio (TACE), intratumoralis gyógyszer applicatio, radiofrequentiás sugárral való kezelés és lézer-indikálta thermotherapia még tovább növelik a kezelési lehetőségeket 83. A radiofrequentiás hő ablatiót intraarterialis chemotherapiával (HAI) kombinálva alkalmazták japán szerzők és jó eredményeket értek el 85. A palettát tovább bővíti a

cryotherapia, amit a sebészi resectiók kiegészítéseként, vagy önállóan alkalmaznak 86. A nem colorectalis és nem endocrin eredetű májmetastasisok közül különböző szervi daganatok májáttétei képezhetik sebészi resectio alapját. 200 Ezek: emlőrák, leiomyosarcoma, pancreas carcinoma, veserák, melanoma, gyomorrák, tüdőrák és egy vegyes csoport. A májresectiók utáni túlélés hasonló extrahepaticus metastasis nélküli és metastasisos csoportban (25%, ill. 23% 5 éves túlélés), viszont lényeges a különbség a R o és R 1/2 csoportban (24-32 hónap, ill. 7-8 hónap medián túlélés), ami az R o resectióra való törekvést igényli 87 Emlőrák isolált májmetastasisa esetén a májresectio a beteg számára az egyetlen járható kezelési mód. Az 1,2, és 3 éves túlélési arány 100%, 714% és 536% 88 Az R o resectio végzése ebben a csoportban is szükséges, ugyanúgy mint melanoma májmetastasisa esetén is 90. MŰTÉT-TECHNIKAI

ÚJDONSÁGOK, ÉRTÉKELÉSEK A nagy májműtétek morbiditása ma is magas annak ellenére, hogy a sebészi technika egyre javul, újabb és újabb módszerek kerülnek bevezetésre. A műtéti eredményt leginkább befolyásoló tényező maga a sebész 91. A májresectio technikájával kapcsolatban kínai szerzők a nagyon nagy daganatok műtétei során javasolják a retrograd hepatectomiát 92 ami a Fan által 1997-ben már leírt “anterior hepatectomiá”-nak felel meg, először UH dissectorral dissecálva a májat, majd ellátva a képleteket. Japán sebészek a lobus caudatus resectiójának egy új módszerét ismertetik, amikor a két májfél parenchymáját elválasztják a hilusig és így közelítik meg az I. segmentet 93 Továbbra is vizsgált kérdés a máj ereinek műtét alatti folyamatos vagy intermittáló leszorításának a hatása, előnye a műtét eredményességében. Francia szerzők összehasonlították a porta hepatissal együtt alkalmazott vena

hepaticák leszorításának hatását a hasonló portalis, de csak az érintett terület vena hepatica leszorításának következményével. Folyamatos és intermittáló leszorítást egyaránt alkalmaztak 94. A vérigény 0 e gység volt és a betegek 70%-a később sem kapott transfusiót és beteget nem vesztettek el. Belghiti és mtsai a folyamatos és intermittáló leszorítást összehasonlítva megállapították az intermittáló módszer előnyét a folyamatossal szemben, amikor nagyobb a szövődmény arány, a májfunkció zavara és a halálozás 95. Holland kutatók sertésben végzett kísérlet alapján hasonló eredményre jutottak, az intermittáló kirekesztés után kisebb a microcirculatiós zavar és a májsejtek károsodása 96. A Pringle manőver leghosszabb idejét tekintve japán szerzők ezt 322 percig alkalmazták kóros következmény nélkül 97. Nagyobb esetszámot tekintve kínai sebészek a veszélytelen ischaemiás időtartamot intermittáló

Pringer manőver során 120 percnek adják meg 98. A cryotherapia ma is használatos az inoperabilis májdaganatok kezelésében. Ausztrál közlemény szerint a cryotherapiát követően a morbiditas és mortalitas nem gyakori, de a multiorgan failure-al, súlyos coagulopathiával és DIC-el jellemzett cryoshock phenomen előfordul 99. Ennek az aránya 1% és a cryotherapia utáni halálozás 182%-át képezi Mások kísérletes vizsgálatok során megállapították, hogy a fagyasztás nem okoz tumor disseminatiót, de a teljes tumor ablatióhoz - 38 °C széli hőmérséklet szükséges 100. Az elmúlt évben egy új kezelési forma, a radiofrequentiás sugárral végzett daganat ablatio nyert bevezetést. Praeoperativ ultrahanggal vezérelt percutan radiofrequentiás kezelés után 10 beteget 6 héten belül megoperáltak és a daganatot eltávolították brit-kolumbiai sebészek és azt találták, hogy 1 eset kivételével a sugár sikeres tumor-ablatiót okozott 101. Az

irresecabilis májdaganatok kezelésében az interstitialis lézer coagulatio szintén egy alternatív lehetőség, aminek eredményességét még tovább kell vizsgálni 102. Német kutatók állatkísérletek alapján úgy gondolják, hogy az arteria hepaticán át végzett embolisatio jelentősen javítja a lézer-indukálta thermotherapia hatását 103. Újabban a lokális hűtés hatását is vizsgálták a m ájresectiók során, amikor a j eges folyadékot az érintett portaágba juttatták. A hűtés kedvező hatását észlelték a prolongált portalis leszorítás során 104. 201 ÖSSZEFOGLALÁS A máj sebészetében 1999-ben számos területen további fejlődés következett be. A májsérülések ellátásában tartja magát a nem operatív kezelés elsődlegessége. A legsúlyosabb, elvérzés veszélyével járó formákban ugyanakkor a “ perihepaticus packing” ma elfogadott módszernek tekinthető. A magyarországi gyakorlatban ismereteim szerint ezek a

kezelési technikák széles körben nem terjedtek el. Az amoebás májtályog rossz higiénés körülmények között élők között fordul elő. A terápiában a metronidazol kezelés, ennek eredménytelensége esetén percutan aspiratióval történő kiegészítése a leghatásosabb. A máj jóindulatú daganatai biztonsággal operálhatók és a pontos diagnózis megállapításának nehézsége miatt a műtétek indikáltak. A laparoscopos technika elsősorban az elülső felszíni és széli elváltozások ellátásában elterjedőben van. A hydatid cysták kezelésében az eltávolítás mellett külső drainage-t, marsupialisatiót, fenestratiót cseplesz kitöltéssel egyaránt alkalmaznak hypertoniás sóoldattal előzőleg feltöltve a cystákat. A máj carcinoid daganat ritkán fordul elő, a betegek számára a műtéti eltávolítás jó túlélési lehetőséget biztosít. A primaer máj lymphoma még ritkább betegség A sebészi resectio mellett chemotherapia és

radiotherapia tartozik a kezeléshez. A fibrolamellaris hepatocellularis carcinoma gyakran nyirokcsomó metastasisokkal kísért, a műtét után a prognózis elég jó. A hepatocellularis carcinoma kialakulásában a H BV és HCV infectio szerepe ismert. Vizsgálatok szerint a károsodott immunológiai status és alultápláltság elősegítheti a HCC iránti fogékonyságot. A diagnózisban elsősorban radiológiai módszerek és néhány marker segíthet. A sebészi kezelést tekintve kisebb és nagyobb kiterjedésű resectiók egyaránt végezhetők. Sok irodalmi adatot összegezve a prognózisban fontos a daganatmentes resectiós szegély, a kis mennyiségű transfusio, alacsony TNM stádium és a jó műtét előtti májfunkció. Centrumokban végzett műtétek esetén a halálozás 5% alatti, a szövődmények aránya 20-30% között van. Peritonealis áttét, mellékvese áttét nem képezi a műtét kontraindikációját, ha eltávolíthatónak látszik. Ugyanígy a

portosystemás shunt, tumor thrombus az epeutakban, dupla tumor sem kontraindikálja a májresectiót. A postoperatív adjuváns chemotherapia javítja a túlélési esélyt és ezek közül elsősorban az arteria hepaticán át történő infúziós chemotherapia a leghatásosabb. A nem resecabilis daganatok percutan mikrohullámú coagulatióval és radiofrequentiás hullámokkal történő ablatiója újabb kezelési módszert jelent, aminek megítélése a jövő feladata. A HCC egyik súlyos szövődménye a daganat rupturája. A kezelést illetően megoszlanak a vélemények. Vannak akik a sürgős sebészi resectiót tartják megfelelőnek a hosszabb túlélés reményében, a többség viszont előbb transarterialis embolisatióval a vérzés megállítására törekszik és csak ezután javasolják a májresectiót. A cholangiocellularis carcinomának két típusa van, a perifériás - ami az esetek nagyobb részében inoperabilis diffúz forma - és a hilaris CCC. A hilaris

típus gyakran infiltrálja a vena portae-t, ami percutan transhepaticus portographiával kimutatható. A mucinosus adenocarcinoma variáns gyakran a parenchyma calcificatiójával jár együtt. Az epeút érintettség a Bismuth - Corlette klasszifikáció alapján jól definiált és négy típust különböztet meg, ami egyúttal a műtét szempontjából is irányvonalat jelent. A nem resecálható esetekben a p erifériás uni - vagy bilateralis hepaticojejunostomia hatásosan csökkentheti az icterust, bőrviszketést és cholangitist. 202 A májmetastasisok miatt végzett májresectiók ma széles körben alkalmazott beavatkozások. Az alapbetegséget tekintve 3 csoport különböztethető meg 1. colorectalis carcinoma májmetastasisai, 2. neuroendocrin daganatok májmetastasisai, 3. más eredetű májmetastasisok A colorectalis eredetű májmetastasisok miatti májresectiók után a szövődmények aránya 30% körüli, a halálozás 5% alatt van. Az 5 éves túlélési

arány 43%, negatív nyirokcsomó esetén 54%. Az ismételt resectiók szintén hatásos kezelést jelentenek. Az adjuváns chemotherapia az arteria hepaticán át májresectio után és inoperabilis esetekben egyaránt alkalmazott. A nem colorectalis és nem endocrin eredetű májmetastasisok közül az emlőrák, leiomyosarcoma, pancreas carcinoma, veserák, melanoma, gyomorrák, tüdőrák májáttétei igényelhetnek resectiót. Az 5 éves túlélés átlagosan 23-25%, R o resectio esetén jobbak az eredmények. A műtéti technikai újdonságok, értékelések tekintetében nagy daganatok esetén a retrográd hepatectomia ismertetése tulajdonképpen az 1997-ben leírt anterior hepatectomiának felel meg. A lobus candatus resectio új módszere japán sebészektől olvasható A folyamatos és intermittáló portalis leszorítás (esetenként a vena hepaticával együtt) sokak által alkalmazott módszer a v érveszteség csökkentésére. A vena portaeba juttatott jeges

folyadékkal végzett hűtés is a vérveszteség csökkentését célozza. A cryotherapia ma is használatos az inoperabilis májdaganatok kezelésben. A radiofrequentiás sugárral és interstitialis lézer coagulatióval végzett tumor ablatio az irresecabilis daganatok kezelése új alternatív módszerek. IRODALOM 1. Caruso D M et al Arch Surg 1999; 134, 958-963 2. Akgun Y et al World J Surg 1999; 23, 102-106 3. Gedaly R et al Arch Surg 1999; 134, 407-411 4. Hanazaki K et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 1089-1093 5. Campion J-P et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 1944-1948 6. Wu NH et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 3197-3200 7. Chiappa A et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 1942-1943 8. Katkhouda N et al Ann Surg 1999; 229, 460-466 9. Balik AA et al Arch Surg 1999; 134, 166-169 10. Karayalcin K et al Eur J Surg 1999; 165, 1043-1044 11. Strauss M et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 2540-2544 12. Sano K et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 2547-2550 13. Avlonits VS et Linos D

Eur J Surg 1999; 165, 725-729 14. Hiramatsu K et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 1160-1163 15. Tanabe G et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 2442-2446 16. Iida K et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 2476-2482 17. Peng Y-C et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 3208-3211 18. Tanaka Y et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 2464-2468 19. Shiota G et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 407-412 20. Koide N et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 3189-3196 21. Shiraishi M et al World J Surg 1999; 23, 301-305 22. Fan S-T et al Arch Surg, 1999; 134, 1124-1130 203 23. Shimada M et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 401-406 24. Lam C M et al Br J Surg 1999; 86, 1012-1017 25. Nagasue N et al Eur J Surg 1999; 165, 638-646 26. Fan S-T et al Ann Surg 1999; 229, 322-330 27. Torzilli G et al Arch Surg 1999; 134, 984-992 28. Ochiai T et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 1885-1889 29. Lui W-Y et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 640-645 30. Wu C-C et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 651-655 31. Wu C-C et

al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 635-639 32. Shuto T et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 413-416 33. Closset J et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 2914-2918 34. Hayashi T et al Eur J Surg 1999; 165, 543-549 35. Wang H-J et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 2495-2499 36. Asahara T et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 1862-1869 37. Lin M-C et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 630-634 38. Belli G et al Eur J Surg 1999; 165, 647-651 39. Glasgow RE et al Arch Surg 1999; 134, 30-35 40. Nagayama H et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 1049-1052 41. Aramaki M et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 2931-2934 42. Sakamoto Y et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 1036-1041 43. Lu C- D et al World J Surg 1999; 23, 293-300 44. Asahara T et al World J Surg 1999; 23, 676-680 45. Hanazaki K et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 3201-3207 46. Imamura H et al Br J Surg 1999; 86, 1032-1038 47. Shuto T et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 2439-2441 48. Asahara T et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 1042-1048

49. Rose D M et al Am J Surg 1999; 177, 405-410 50. Tanaka K et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 1083-1088 51. Tzoracoleftherakis EE et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 1122-1125 52. Chiappa A et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 1145-1150 53. Leung KL et al Arch Surg 1999; 134, 1103-1107 54. Yoshida H et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 2451-2453 55. Sakamoto Y et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 453-456 56. Jan Y-Y et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 157-161 57. Ohmoto K et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 2426- 2428 58. Ohmoto K et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 2894-2900 59. Sato M et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 3234-3236 60. Jiao LR et al Am J Surg 1999; 177, 303-306 61. Curley S A et al Ann Surg 1999; 230, 1-8 62. Nishio H et al Br J Surg 1999; 86, 1415-1421 63. Nagakura S et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 465-466 64. Gerhards M F et al World J Surg 1999; 23, 91-96 65. Maeda A et al Br J Surg 1999; 86, 458-464 66. Miyagawa S et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46,

364-368 67. Schlitt H J et al Ann Surg 1999; 229, 181-186 68. Schlag PM et al Chirurg, 1999; 70, 123-132 69. Konopke R et al Chirurg, 1999; 70, 763-769 70. Elias D et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 360-363 71. Bakalakos E A et al Am J Surg 1999; 177, 2-6 204 72. Berney CR et al Ann Surg 1999; 230, 179-184 73. Heisterkamp J et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 3109-3114 74. Fordy C et al Br J Surg 1999; 86, 639-644 75. Harmon K E et al Am J Surg 1999; 177, 402-404 76. Yamamoto J et al Br J Surg 1999; 86, 332-337 77. Chiappa A et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 1065-1070 78. Fong Y et al Ann Surg 1999; 230, 309-321 79. Ambiru S et al Br J Surg 1999; 86, 1025-1031 80. Lorenz M et al Chirurg 1999; 70, 141-153 81. Howell J D et al Eur J Surg 1999; 165, 652-658 82. Okuno K et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 1116-1121 83. Vogl T J et al Chirurg 1999; 70, 133-140 84. Ophoff K et al Chirurg 1999; 70, 1050- 1052 85. Kainuma O et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 1071-1077 86. Wallace

JR et al Surgery 1999; 126, 766-774 87. Lang H et al Chirurg 1999; 70, 439-446 88. Seifert J K et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 2935- 2940 89. Takao S et al Br J Surg 1999; 86, 327-331 90. Mondragon-Sanchez R et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 459-461 91. Pol B et al Eur J Surg 1999; 165, 446-453 92. Wu Z - Q et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 1140-1144 93. Yamamoto J et al World J Surg 1999; 23, 97-101 94. Cherqui D et al Ann Surg 1999; 230, 24-30 95. Belghiti J et al Ann Surg 1999; 230, 369-375 96. Wagensveld B A et al Ann Surg 1999; 229, 376-384 97. Sakamoto Y et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46, 457-458 98. Man K et al Arch Surg 1999; 134, 533-539 99. Seifert J K et Morris D L World J Surg 1999; 23, 109-114 100. El- Shakhs SA et al World J Surg 1999; 23, 306-310 101. Scudamore C H et al Am J Surg 1999; 177, 411-417 102. Heisterkamp J et al Br J Surg 1999; 86, 293- 304 103. Germer C - T et al Ann Surg 1999; 230, 55-62 104. Yamanaka N et al Hepato-Gastroenterol 1999; 46,

417-424 205