Egészségügy | Belgyógyászat » Dr. Bogner Barna - A colorectalis carcinomák histopathologiai leletezésének minimum követelményei

A colorectalis carcinomák histopathologiai leletezésének minimum követelményei Dr.Bogner Barna Baranya Megyei Kórház Pathologiai Osztály és Pathodiagnostica Kft. 7625, Pécs Rákóczi út 2. e-mail: bognerb@pathodghu Készült a „Standards and Minimum Datasets for Reporting Common Cancers - Minimum dataset for colorectal cancer histopathology reports” a Royal College of Pathologists 1998. évi kiadványa alapján Mivel a kiadvány 2000-re ígért revíziója nem történt meg, a rectum carcinomák leletezésében alapvető változások következtek be, így az azóta megjelent irodalom és saját tapasztalataink alapján a kiadványt az irodalomban javasolt ajánlások szerint kiegészítettük. A kiadvány megszerkesztését az alábbiak indokolták: 1. A nyirokcsomó érintettséggel járó esetekben (Dukes C1 és C2, TNM stage pN1, pN2) a betegek valószínűleg adjuváns kemoterápiában részesülnek, amely lehetséges jótékony hatással kár, enyhén toxicus és

költséges. 2. Azoknál a betegeknél akiknek rectum adenocarcinomája és circumferenciális szél érintettsége van, nagy a lokális recidíva rizikója és postoperatív radiotherápiát és/vagy chemotherápiát kapnak amely toxicus és költséges de csökkenti a halálozás valószínűségét ezen kellemetlen és csaknem mindig fatális kimenetelű komplikációnál. A circumferenciális szél érintettsége a rectum carcinoma sebészi ellátásának minőségi jelzője. 3. Igazolja a radikális sebészeti ellátás szükségességét és a betegség megfelelő stádiumának megállapítását lehetővé teszi, így a prognózis meghatározható és a sebészi beavatkozás a betegség kimenetele szempontjából auditálható. 4. Azonosítható, hogy vajon a rectum zárógyűrűje elveszett-e Az abdominoperinealis resectiok száma mellett a partialis és totális mesorectalis excisio (optimalizált sebészet) minősége a sebészi ellátás minőségi jelzője. Utóbbiak a

circumferenciális széltől független, önálló prognosztikus faktornak bizonyultak. 5. A colorectalis rákok sebészi ellátása auditálható, a betegek a különböző klinikai trial-ek számára összehasonlíthatóvá válnak. A sebészi ellátás minőségellenőre és minőség biztosítója a pathologus. MAKROSZKÓPOS LEÍRÁS A tumor helye Ezt a beküldő lapon általában közlik. Ha a makroszkópos vizsgálat során talált és a sebész által közölt lokalizáció eltér, azt a sebésszel meg kell beszélni és korrigálni kell. Maximális tumor átmérő A bél luminális aspektusa felől mérjük. A tumor vastagság ennél a mérésnél elhanyagolható szempont. A tumor széle a legközelebbi resectios szél közötti távolság A resecatum daganathoz közelebb eső metszett szélétől mérjük, mely nem a circumferenciális szél. Csak akkor szükséges vizsgálni szövettanilag, ha a tumor makroszkóposan 30 m m-en belül helyezkedik el. Ha a t umor és a r

esectios szél közötti távolság ezen túl van, a s zél megkíméltnek tekinthető. Kivételt képeznek azok az adenocarcinomák , melyek a szövettani vizsgálatnál különösen infiltratív növekedést mutatnak, extenzív vascularis vagy lymphaticus inváziót mutatnak vagy a tisztán pecsétgyűrű sejtes-, kissejtes- vagy differenciálatlan carcinomák. Sok vitára adhat módot a daganat széle és a sebészi szél közötti távolság, mely függ attól, hogy a mérést fixálatlan állapotban, kitűzött- vagy kitűzetlenül fixált resecatumon végezték-e el. Ezeket a paramétereket mindig rögzíteni kell a makroszkópos leíráskor 2 A legtöbb colorectali resecatum in vivo hosszának 40%-át elveszíti a kivételét követő 10-20 perc alatt, mely folyamat a fixálást követően fejeződik be, ekkor a resecatum hossza az eredeti in vivo hosszának 50-60%-a. Ha a mérés nem rögtön a kivételt követően történik, úgy a resectios szél és a daganat

szélének megítélésekor kétszeres szorzót kell alkalmaznunk. Daganat perforáció megléte Ha a tumor a hasüregbe tört azt rögzíteni kell. Ezeket az eseteket mindig pT4-ként kell rögzíteni a TNM rendszerben. Ha nincs perforáció, a nem négyzetet kell bejelölni Rectum daganatok esetén Viszonyuk a peritoneális áthajláshoz A rectum daganatoknál sorsdöntő jelleg a peritoneális áthajláshoz való viszony. Ezt a rectum resecatum elülső felszínén tudjuk azonosítani. (1ábra) A rectum daganatok ez alapján elölről szemlélve 3 kategóriába sorolhatók: a) a peritonális áthajlás felett helyezkednek el b) a peritoneális áthajlás szintjében helyezkednek el c) a peritoneális áthajlás alatt helyezkednek el A peritoneális áthajlás alatt elhelyezkedő daganatoknak sokkal nagyobb a lokális recidívára való hajlamuk. A linea dentatatól (pectineatól) való távolság Ez csak a rectum resecatumokban mérhető abdominoperinealis excisio esetén. Ez a

mérés fontos, mivel azonosíthatók azok a betegek akik elveszítették a belső zárógyűrűjüket. HISZTOLÓGIA Típus Szinte az összes colorectalis rák adenocarcinoma. Az egyéb ritka említésre méltó formák: • adenosquamosus carcinoma • valódi squamosus carcinoma ( a felfelé terjedő laphám carcinomák kizárva) • adenocarcinoid ( együttes carcinoma/carcinoid) tumorok • kis sejtes carcinomák • teljesen differenciálatlan carcinomák 3 A mucinosus és pecsétgyűrűsejtes carcinomák adenocarcinomaként kezelendők. A predomináns terület differenciációja A rosszul differenciált carcinomákat az egyéb típusoktól el kell választani, de csak akkor, ha ez képezi a t umor predomináns részét. A daganatok széli részeinél kis differenciálatlan fókuszok nem ritkák, de ez nem elégséges ahhoz, hogy a daganatot differenciálatlan carcinomaként írjuk le. A differenciálatlan carcinomák leírásának kritériuma, hogy szabálytalanul

begyűrődött, torzult, gyakran kis mirigyek legyenek vagy a tubularis képződmények teljes hiánya legyen megfigyelhető. Lokális invázió A bélfalban lévő lokális invázió maximális foka rögzítendő, így csak az egyik négyzet jelölendő. A tumorból elegendő számú blokkot kell kimetszeni és vizsgálni. Ajánlott hogy a teljes tumorból a csatlakozó mesocolonnal/mesorectummal együtt sorozat szeletek készüljenek 3-4 mm-es szeletvastagsággal, hogy a legmélyebb invázió helye szövettani vizsgálatra kiválasztható legyen. A serosai (peritoneális) felszín érintettségének definíciója Daganat sejtek vannak a peritoneális felszínen, melyek oda vagy penetráció vagy ulceráció útján kerültek. Ez nem jelenti egyben a circumferenciális szél érintettségét, mivel az a retroperitoneumban van. Szélek Tumoros érintettség: Resectios gyűrűk: Szigorúan értelmezve, a gyűrűk vizsgálata nem szükséges ha a tumor a resectios széltől >30 mm-re

van, de erről helyileg kell dönteni. A gépi varró berendezéssel eltávolított gyűrűk esetében arról kell nyilatkozni, hogy van-e bennük tumor vagy nincsen. Ha a gyűrűk vizsgálatát helyileg nem tartják fontosnak, vagy a sebész nem küldte el őket, a nem megítélhető (N/M) négyzetet kell bejelölni. A resectios szél Ha a metszett széleket vizsgáljuk szövettanilag, a tumor jelenlétét vagy hiányát kell rögzíteni. Ha a széleket nem vizsgáltuk (lásd fenti kritériumok) a nem megítélhető négyzetet kell bejelölni. A circumferenciális szél (csak rectum carcinomáknál vizsgálandó) A circumferenciális szél pontos megítélése a r ectum daganatainál nagyon fontos, mivel befolyásolja a postoperatív therápiát. Jegyezzük meg hogy a circumferenciális szél csak a r ectum carcinomáinál vizsgálandó, az egyéb vastagbél carcinomáknál a nem megítélhető négyzet jelölendő be. A circumferenciális szél azt a s ebészi szélt jelenti ahol a

rectum kötőszövetét nem fedi peritoneum, lásd pontozatlan terület a 2 . ábrán Ily módon ez a s zél eltér és teljesen független a serosai érintettségtől. Elölről a rectumot a peritoneum fedi és itt csak a peritoneális áthajlás alatti terület veszélyeztetett circumferenciális szél érintettség szempontjából. Hátul - ez a terület és efelett egy háromszög alakú terület, mely felfelé fut a m esocolon sigmoideum eredéséig csupasz (serosa mentes) és így veszélyeztetett nemcsak a d irekt tumor terjedés, hanem a circumferenciális szél mentén fekvő nyirokcsomó áttétek szempontjából is. 4 2. ábra Ajánlott hogy a resecatum teljes szélét (tehát a mesorectumot) valamilyen jelzővel, pl. tussal fessük be mielőtt felszeletelnénk. Ezt követően a daganatot 3-4 milliméterenként szeleteljük fel, így választhatjuk ki legjobban azt a blokkot amelyben makroszkóposan a daganat a circumferenciális szélt a legjobban megközelíti. Ezt

követően szeleteket kell készíteni a daganat alatti és feletti területből metasztatikus depozitumok keresése céljából. Ha a circumferenciális szél mellett nyirokcsomó található, akkor a blokkot úgy metsszük ki hogy az a nyirokcsomót és a circumferenciális szélt egyaránt tartalmazza. A daganat és a circumferenciális szél közötti minimum távolságot milliméterben meg kell mérni a s zövettani metszeteken (3. ábra) Ha a circumferenciális szél és a d aganat közötti távolság ≤1 mm, akkor a circumferenciális szélt érintettnek kell tekinteni és a proformában ezt fel kell tüntetni. A circumferenciális szél ilyen jellegű érintettsége adódhat a daganat direkt, folytonos kiterjedéséből, a daganat vénás-, lymphaticus- vagy nyirokcsomó inváziójából vagy a fő elváltozással közvetlen összeköttetést nem mutató tumoros depozitumokból. 3.ábra Metastaticus terjedés A vizsgált nyirokcsomók száma A resecatumban fellelhető

összes nyirokcsomót szövettani vizsgálatnak kell alávetni, függetlenül a lokalizációjuktól és méretüktől. A pozitív nyirokcsomók száma Ez egyenlő vagy kevesebb, mint a vizsgált nyirokcsomók száma. Az extratumorális tumoros depozitumokat melyek mérete ≥3 mm pozitív nyirokcsomónak kell venni, akkor is ha reziduális nyirokcsomó részlet bennük már nem ismerhető fel. Az Az 5 Az ennél kisebb méretű tumoros depozitumokat a fő tumoros elváltozás discontinuus kiterjedéseiként kell kezelni. A TNM stádium rendszerben a pN1 1-3 nyirokcsomó érintettségnek, a pN2 a 4 va gy több nyirokcsomó érintettségnek felel meg (a korábban alkalmazott pN3 kategóriát az 1997-es TNM revízió során megszüntették). A pozitív apicális nyirokcsomó A Dukes stádium meghatározáshoz a pathologusnak csak a fő ér lekötéshez legközelebb fekvő apicális nyirokcsomót kell külön azonosítania és kezelnie. Ezt nem távolság mérés alapján határozzuk

meg, egyszerűen a mesocolon/mesorectum distalis irányba haladó sorozat szeletelése során az érlekötéshez legközelebb fekvő nyirokcsomót tekintjük apicalis nyirokcsomónak. Extramuralis vascularis invasio Ezt akkor rögzítjük, amikor daganat található egy extramurális endotheliummal bélelt üregben melyet vagy izom gyűrű vesz körül vagy vörös vértesteket tartalmaz. Háttér abnormalitások Az alábbi háttér elváltozások meglétét vagy hiányát kell rögzítenünk: • adenoma(ák) • szinkron carcinoma(ák) ( mindegyiknek külön proformát kell kitöltenünk) • colitis ulcerosa • Crohn betegség • familiaris adenomatosus polyposis PATHOLOGIAI STÁDIUM MEGÁLLAPÍTÁS Ajánlott hogy a Dukes és TNM stádium beosztást egyaránt használjuk. A proformát mindkét rendszer beépítésével tervezték. Teljes resectio minden szélnél Ez tartalmazza a gyűrűket, a bélszakasz mindkét végének metszett széleit és a rectum daganatainál a

mesorectalis circumferenciális szélt. Ahol a gyűrűket nem vizsgálják >30mm daganatmentes bélszakasz esetén, ott a gyűrűket daganatmentesként kell bejelölni. A rectum carcinomák esetén a circumferenciális szél szabad ha a daganat és a szél közötti távolság >1mm. A peritonealis (serosalis) érintettség önmagában nem ok a rra, hogy a daganatot tökéletlenül eltávolítottként osztályozzuk. A mesorectalis excisio pathologiai megítélése A rectum carcinomák optimalizált sebészi ellátása esetén a l okális recidivák aránya 10% körüli, míg a hagyományos tompa dissectio esetén 25-35%. A mesorectalis excisio megítélése a sebészi munka minőségellenőrzősét és minőségbiztosítását jelenti és ezen túl a mesorectum minősége a circumferenciális szél érintettségétől független prognosztikus faktornak bizonyult. 6 A mesorectalis excisio minősítésére vonatkozó ajánlások: • German Cancer Society and the Working Group

of German Cancer Centers: A mesorectalis excisio kiterjedésének megítélésekor rögzíteni kell, hogy totális (TME) vagy partialis (PME) mesorectalis excisio történt. Közölnünk kell, hogy a mérést friss, kifeszítetlen mintán, fixálás után kifeszítetlen mintán, fixált és kifeszített mintán végeztük-e. PME esetén mérjük le a daganat makroszkópos széle és az aboralis rescetios szél közötti távolságot cmben. Ha nem friss mintát mérünk, akkor a korábbiak értelmében kétszeres szorzót kell alkalmaznunk az in vivo állapot megítélésére. A mesorectalis excisio minőségi jellemzője a kúposítás megléte vagy hiánya. A minta felszínének makroszkópos megítélése: intakt, sima (lipoma-szerű megjelenés) körülírt defektus(ok) nem nagyobb(ak) mint 5 mm kiterjedt defektus(ok), a muscularis réteg nem látható kiterjedt defektus(ok), a rectum muscularis rétege látható bemetszés vagy szakítás következtében a tumor megnyílt A

rectum carcinomák esetében a fotódokumentáció az irodalmi ajánlások szerint a lelet obligát részét kell képezze! A resecatumot ha lehetséges fixálatlan állapotban , majd fixált, befestett és szeletelt állapotban is le kell fényképeznünk. A coronalis szeletek elkészültekor a külső megtekintéskor nem látható hasadékok is láthatóvá válnak. 7 • Council: CLASSIC study of Medical Research - Optimális (score 1): jó tömegű mesorectum, sima felszín, jó clearance elöl, a mesorectumon nincsenek defektusok - Suboptimális (score 2): közepes mennyiségű mesorectum, de némi irregularitás, mérsékelt kúposítás distálisan lehet - Rossz (score 3): csekély mennyiségű, irreguláris mesorectum, a muscularis propriáig hatoló1 cm2-nél nagyobb defektusok, irregularis circumferenciális szél, elöl kis clearance Magnetic Resonance Imaging and Rectal Cancer European Equivalence Study (MERCURY) - Jó (grade 1): intakt mesorectum kis irregularitások

a sima mesorectum felszínén, nincsenek 5 mm-nél nagyobb defektusok, nincs kúposítás, korongoláskor sima circumferenciális szél - Közepes (grade 2): közepes mennyiségű mesorectum, felszíni irregularitásokkal, mérsékelt kúposítás, a levátor izomzat illeszkedésének kivételével a muscularis propria sehol sem látható, mérsékelt irregularitások a circumferenciális szélen - Rossz (grade 3): kevés mesorectum, a muscularis propriáig hatoló defektusok és/vagy durván egyenetlen circumferenciális szél • • A Nagtegaal-Krieken-féle ajánlás a mesorectalis excisio megítélésére Komplett Közel komplett Inkomplett mesorectum defektus kúpositás circumferenciális szél mesorectum defektus kúpositás circumferenciális szél mesorectum defektus kúpositás circumferenciális szél intakt, sima nem mélyebb mint 5 mm nincs sima, reguláris közepes tömegű, irreguláris a muscularis propria nem látható mérsékelt irreguláris kis tömegű a

muscularis propriáig hatol igen irreguláris pTNM Itt a T stádium és az N stádium a daganat lokális kiterjedéséből és a nyirokcsomó metasztázisok számából adódik, mindenegyes stádium kritériumai megtalálhatók a proformán. A megfelelő négyzet bejelölendő A p jelzés a pathologiai stádiumra utal Ha a beteg preoperatív chemo- vagy radiotherápiában részesült úgy yp jelzőt kell a stádium megjelölés előtt alkalmaznunk. Az alábbiakat kell megjegyeznünk: (i) (ii) (iii) A pT stádium meghatározásánál azt a daganatot amely perforált a hasüreg felé pT4ként kell értékelnünk, függetlenül egyéb tényezőkre. Coecum daganatoknál az ileumra való közvetlen ráterjedés nem befolyásolja a p T stádiumot. A colorectalis carcinomák direkt extramurális (serosán keresztül történő) terjedése egyéb vékony vagy vastagbél szakaszra pT4 stádiumot jelent. A daganat extramuralis depozitumait, ha nem nyilvánvaló nyirokcsomó érintettségről

van szó a daganat discontinuus terjedésének kell tekinteni 3 mm átmérő alatt és nyirokcsomó metasztázisként , ha annak átmérője ≥3mm. (iv) (v) 8 A pN1 és pN2 stádium közötti különbség a nyirokcsomók számából adódik (pN1=1-3, pN2=4+ nyirokcsomó pozitív) és független azok lokalizációjától a resecált bélszakaszon belül. A pathologiai M stádium megállapítása a s ebész által a p athologus rendelkezésre bocsátott távoli metasztázis anyagából áll és így a pathologus hajlamos a valódi M stádium alábecslésére. A pathologus így csak az M1 (távoli metasztázis igazolt) vagy az MX (távoli metasztázis ismeretlen). Megjegyezzük, hogy azon daganatos nyirokcsomó, mely távol esik a daganattól és annak fő artériájától és általában a sebész külön küldi (mint például a paraaorticus vagy az arteria iliaca communis vagy iliaca externa mellől származó nyirokcsomók) távoli metasztázisként értékelendő és így

pM1-ként jelölendő. Dukes Itt a 4 négyzet közül a Dukes stádiumnak megfelelőt kell bejelölni. A Dukes stádium kritériumai a proformán adottak. Figyelem, az úgynevezett D stádiumot ne használjuk Saját gyakorlatunkban a módosított Dukes és az Astler-Coller stádiumot is megadjuk a TNM mellett. Szövettanilag igazolt máj metasztázis Itt a két négyzet közül az egyiket kell bejelölnünk. Ha máj biopszia nem történt a „nem” négyzetet jelöljük be. A colorectalis carcinomák gyakoribbá válása és kezelésének változása következtében egyre több beteg részesül kombinált kezelési módozatokban, beleértve a (preoperatív) radio- és kemoterápiát. A neoadjuváns kezelésben részesült betegekből származó resecatumok leletezéséhez a p atológusoknak ismerniük kell a r adio-kemoterápia okozta szöveti elváltozásokat. Standardizált patológiai feldolgozással a daganatregresszió különböző fokozatai felismerhetők és a daganat

stádiumbeosztása reprodukálható kritériumok alapján történhet. A radio-kemoterápia okozta károsodás cytologiai és szöveti jellemzői: A sejtmagokban: kromatin kondenzáció, sejtmag duzzanat, majd a későbbiekben piknózis és kariorrhexis figyelhető meg. Többmagvú daganatos óriássejtek jöhetnek létre a sejtosztódás zavara következtében. A cytoplazmában: ödéma, vakuolizáció Az erekben: akut hatásként a submucosa ereinek dilatatioja, ezt követi az endothelsejtek károsodása, fokális érfalnekrosisok, következményes ruptúrákkal. Relatíve késői károsodásként degeneratív elváltozások jelentkeznek: a subintimalis régióban majd a mediában fibrosis, myoepithel és endothelproliferatio, melyek együttesen az erek subtotális szűkületéhez vezethetnek. A radiokemoterápia következményeként a carcinomákban nekrózis, sarjszövet, fibrózis, hegszövet és nyáktavak jelennek meg. Gyakran a felszínen húzódó ép nyálkahártya alatt a

submucosában, muscularis propriában élő tumorszövet húzódik. A nyáktavak a daganatsejtek apoptózisa után keletkeznek és idegentest reakciót válthatnak ki. A daganat regresszió hisztológiai meghatározása: Erre vonatkozó nemzetközi ajánlások nincsenek. A regressziós elváltozások mennyiségi megbecslését javasolják. A folyamatban lévő német multicentrikus tanulmányokban a szemikvantitatív becslés jól reprodukálhatónak bizonyult. Ezen tanulmányokban a z alábbi osztályokat különítették el: • nincsenek regressiós elváltozások • a daganat tömegének ≤ 25%-a regrediált • daganatregresszió a daganat tömegének >25-50%-ában • daganatregresszió a daganat tömegének >50%-ában • teljes regresszió 9 A Japanese Society for Cancer of Colon and Rectum 1997-ben a regresszió grádusait az alábbiakban határozta meg: • 0 grádus: (nincs elváltozás) Sem nekrózis, sem sejt- vagy strukturális elváltozás nem látható. •

1. grádus: (csekély regresszió) 1a grádus: Nekrózis vagy a daganat tömegének eltűnése a laesio kevesebb mint 1/3-ban figyelhető meg, vagy csupán sejt illetve strukturális elváltozások láthatók. 1b grádus: Nekrózis vagy a daganat eltűnése az elváltozás kevesebb mint 2/3-ban figyelhető meg, de vitális daganatszövet még kimutatható. • 2. grádus: (mérsékelt regresszió) Nekrózis vagy a daganat tömegének eltűnése a laesio több mint 2/3-ban megfigyelhető, de élő daganatszövet még kimutatható. • 3. grádus: (erős regresszió) A teljes laesio nekrotikus és/vagy fibrózus szövet pótolja granulomatózus reakció kíséretében vagy anélkül, élő daganatsejtek már nem mutathatók ki. A nyelőcsőcarcinomákban alkalmazott Mandard-féle beosztás adaptációja rectum carcinomákban: • Tumor regressziós grádus (TRG)1: a residuális daganatsejtek teljes hiánya mellett fibrosis hatja át a rectumfal különböző rétegeit. • TRG2: a

fibroticus szövetben ritkán elszórva daganatsejtek láthatók. • TRG3: a residuális dagnatsejtek száma nagyobb, de még mindig a fibrosis dominál. • TRG4: a residuális daganatsejtek túlnövik a fibrosist. • TRG5: a daganat regresszió teljes hiánya. AWheeler-féle rectum carcinoma regressziós grádus (RCRG): 1. Sterilizáció vagy csak mikroszkópikus maradvány daganat fókuszok kifejezett fibrózssal 2. Kifejezett fibrózis, de a daganat makroszkóposan is azonosítható 3. Kevés fibrózis vagy a fibrózis teljes hiánya, bőséges makroszkóposan azonosítható daganattal. A daganat regresszió hisztológiai meghatározásának klinikai jelentősége: Nyelőcső és gyomorcarcinomákban a neoadjuváns kezelés hatására létrejött szöveti regresszió független prognosztikus faktornak bizonyult. A rectumcarcinomákban e tárgyban kutatások folynak. A neoadjuváns kezelés utáni TNM-klasszifikáció a TNM 6. kiadása (2002) alapján : A daganat kiterjedésének

meghatározásakor csak a morfológiai vizsgálat időpontjában fellelhető élő daganat sejteket veszi figyelembe. Eszerint az ypTNM beosztás nem arra szolgál, hogy a multimodális kezelés előtti daganat kiterjedésre következtessünk. Mivel az esetek kb. 5-10%-ában élő daganatsejtek már többé nem mutathatók ki, ezért az ypT0 megállapításához a makroszkóposan gyanús területekből 0.5cm³-ként egy kimetszés vizsgálata javasolt. Legalább 12 nyirokcsomó kinyerése a cél ahhoz, hogy egy daganat megbízhatóan ypN0-ként legyen klasszifikálható. Saját tapasztalataink, javaslataink: • A német és japán regresszió grádus beosztás egyaránt a d aganat regresszió %-os meghatározásán alapul. Ez kizárólag a neoadjuváns kezelést megelőző klinikai (endoszkópos+képalkotó) vizsgálatok eredményének ismeretében lehetséges, ezért nem elégedhetünk meg azzal, hogy a műtét előtti kezelések tényét közöljék velünk, hanem a fenti adatokat

is meg kell ismernünk. • 10 követően a nyirokcsomók alig fellelhetők, Mivel az esetek egy részében a k ezelést ezért különösen fontos a megfelelő sebészi technikával eltávolított mesorectalis zsírszövet megléte. A nyirokcsomószám feltüntetése mellett a resecatum sebészi minőségének ellenőrzése és jellemzése is a patológus feladata, ezek megadása alapján lehetséges az ypTNM osztályozásunk érvényességének bizonyítása. A pathologus szerepe a colorectalis multidiszciplináris team-ben: A colorectalis carcinomák megfelelő színvonalú kezelése csak az ellátásukban résztvevő valamennyi résztvevő szoros együttműködésével lehetséges. Kórházunkban heti rendszerrességgel, ugyanazon időpontban ülésezik a colorectalis team, melyben gastroenterologus, radiologus, sebész, onkoradiologus, pathologus és onkologus vesz részt. Alapelvként fogalmaztuk meg, hogy egy beteg sem kerülhet műtétre a team valamennyi tagjának

írásos beleegyezése nélkül. A team működésének köszönhetően a betegek irányítása, követése is lehetővé vált. A team irányításáért kórházunkban a pathologus felel, annak ellenőrizhető működése érdekében jelenléti ívet vezet. Az egyes esetek tárgyalásakor a teljes klinikai dokumentáció, röntgen, ultrahang és CT leletek mellett, felhasználjuk a resecatumok pathologiai feldolgozása során készített makroszkópos és mikroszkópos felvételeket, melyeket digitális technika és hordozható számítógép útján közvetítünk a team tagjai felé. A teamben elhangzott valamennyi esetről excell file-ban rögzítjük a beteg azonosító adatai mellett a d aganat lokalizációját és a k ezeléssel kapcsolatban hozott döntést és annak időpontját. Végül a team tagjai aláírják a kezelési javaslatot tartalmazó műtéti jogosítványt Ajánlott irodalom: 1. Standards and Minimum Datasets for Reporting Common Cancers - Minimum dataset for

colorectal cancer histopathology reports” a Royal College of Pathologists. A kiadvány elérhető és letölthető a www.rcpathorguk címen 2. McArdle CS, Hole D: Impact of variability among surgeons on postoperative morbidity and mortality and ultimate survival .BMJ 1991,302:1501-5 3. Hermanek P: Impact of surgeon’s technique on outcome after treatment of rectal carcinoma. Dis colon Rectum 1999 May; 42(5):559-62 4. Hermanek P, Mansmann U: The German experience: the surgeon as a prognostic factor in colon and rectal cancer surgery. Surg Oncol Clin N Am 2000 Jan;9(1):33-49 5. Dorrance HR, Docherty GM: Effect of surgeon specialty interest on patient outcome after potentially curative colorectal surgery. Dis Colon Rectum 2000 Apr;34(4):492-8 6. Kapiteijn E, van de Velde CJ: European trials with total mesorectal excision Semin Surg Oncol 2000 Dec;19(4):350-7 7. Birbeck KF, Macklin CP et al: Rates of circumferencial margin involvement vary between surgeons and predict outcomes in rectal

cancer surgery. Ann Surg 2002 Apr;235(4):449-57 8. Kapiteijn E, Putter H et al: Impact of the introduction and training of total mesorectal excision on recurrence and survival in rectal cancer in the Netherlands. Br J Surg 2002 Sep;89(9):1142-9. 9. Nagtegaal ID, van de Velde CJ et al: Macroscopic evaluation of rectal cancer resection specimen: clinical significance of the pathologist in quality control. J Clin Oncol 2002 Apr 1;20(7):1729-34. 10. 2 Nagtegaal ID, van Krieken JH: The role of pathologists in the quality control of diagnosis and treatment of rectal cancer - an overview. Eur J Cancer 2002 May;38(7):964-72 11. 3 Kapiteijn E, van de Velde CJ: Developments and quality assurance in rectal cancer surgery. Eur J Cancer 2002 May;38(7):919-36 11 12. 4 Hermanek P, Hermanek P: The pathologiacal assessment of mesorectal excision: implications for further treatment and quality management Int J Colorectal Dis 2003 18:335-341 13. Goldstein NS, Soman A, Sackner J: Disparate surgical

margin lengths of colorectal resection specimens between in vivo and in vitro measurements. The effects of surgical resection and formalin fixation on or gan shrinkage. Am J Clin Pathol 1999;111:349-51. 14. Cserni G: A colorctalis carcinomák stádiumbeosztásai Orv Hetil 2001;142:16481649 15. Wittekind C, Tannapfel A: Regressionsgrading des präoperativ-adiochemotherapierten Rektumkarzinoms. Eine Bestandaufnahme Der Pathologe 2003;24:61-5 16. Mandard AM, Dalibard F, Mandard JC et al: Pathologic assessment of tumor regression after properative chemoradiotherapy of oesophageal carcinoma. Clinicopathological correlations. Cancer 1994;73:2680-6 17. Bouzourene H, Bosman FT, Seelentag W et al: Importance of tumor regression assessment in predicting the outcome in patients with locally advanced rectal carcinoma who are treated with preoperative radiotherapy. Cancer 2002;94:1121-30 18. Wheeler JM, Warren BF, Mortensen NJ et al: Quantification of histological regression of rectal cancer after

irradiation: a proposal for a modified staging system. Dis Colon Rectum 2002;45:1051-6. 19. wwwcaporg – College of American Pathologists Cancer Protocols and Checklists January 2005 Revisions (jobb felső sarok) 20. wwwdvgsde/leitlinienhtm - Leitlinienkonferenz „Kolorektales Karzinom” 2004 Javaslat colorectalis daganat miatt műtétre kerülő betegek kezelésére Név: 12 Születési idő: TAJ szám: A konzilium ideje: A daganat elhelyezkedése az anustól mért távolság: colonográfiás lokalizáció: CT Szövettani dg.: A tervezett műtét Műtét előtti kezelés Jobb oldali haemicolectomia Chemotherapia Kiterjesztett jobb oldali hc. Radiotherapia Transversum resectio Nem szükséges Bal oldali haemicolectomia Megjegyzés: Sigma resectio Rectum resectio Rectum exstirpatio Kiterjesztett kismedencei műtét kiegészítés metastasectomia sebész onkológus onkoradiológus patológus radiológus KÓRSZÖVETTANI VIZSGÁLATKÉRŐLAP (colorectalis

reszekátumok esetén) Megrendelő Intézet: Osztály neve: Baranya Megyei Kórház 020125410 Pathologiai osztály 7623 Pécs, Rákóczi út 2. ; Tel Fax: 06-72/232-315 E-mail: bmk.pathol@pathodghu 13 Kérjük kitölteni, ha a szövettani vizsgálatot kérő munkahely kódja szakrendelés, de a beteget fekvőbeteg osztályról küldték vizsgálatra: Fekvőbeteg Intézet: Osztály neve: Beteg neve: Állampolgársága: Leánykori neve: Anyja neve: – Született: – Taj-szám: Lakcím: Térítési kategória: 1. Biztosított járóbeteg 2. Menekült járóbeteg 3. Államközi szerze járóbeteg 4. Nem biztosított járóbeteg 5. Menedékes járóbeteg 6. Fekvőbeteg 9. Költségvetésből (Segítő jobb) A. Befogadott külföldi állampolgár D. Menekült státuszkérő – Vizsgálatkérés dátuma: – Törzsszám: Colorectalis resecatum: az alábbi rajzon kérjük a lokalizációt bejelölni. Az oralis resectios szélt és a rectalis vagy mesenterialis

ércsonkot kérjük hosszú fonállal jelölni. Egyéb eltávolított szövetek: Nyirokcsomó: Máj: Egyéb: Klinikai dg: BNO-kód: Diagnosis ELŐZMÉNYEK: Előzetes szövettan: Igen Praeop. radiotherapia: Igen Praeop. cytost therapia: Igen Átvette: Hol Nem Nem Nem T4 stádiumú daganat esetén egyéb szerv érintettsége Egyéb bél: Hasfal: Húgyhólyag: Egyéb szerv: Residuum, recidíva: Érkezett: Leletszám Kimutatott Nincs Nyirokcsomó Máj Tüdő Egyéb: Vizsgálatkérő orvos Nem ismert Ph aláírása és pecsétje vagy száma: Colorectalis malignus daganatok eset-összefoglaló adatlap NÉV: LELETSZÁM: SZÜL. IDŐ: TAJ-SZÁM: BA: 14 Dg: Kódok: Beküldő: KLINIKAI ADATOK Lel. szám: Előzetes szövettan: Dg: Hol: Minta típusa: MAKROSZKÓPIA Tumor helye: Rectum esetén Maximális átmérő: Tumor perforáció: Localis invasio: Sebészi minőség: cm TME: Linea pectineától való távolság: cm Reszekciós szél oralis: Reszekciós

szél aboralis: cm cm PME: SZÖVETTAN Tumor típus: Metasztatikus terjedés Gradus: Nyirokcsomók száma: Reszekciós szélek érintettsége: Áttéte nyirokcsomók száma: Oralis szél: Apicalis nyirokcsomó áttét: Aboralis szél: Extramur. vascularis invasio: Circumferencialis szél: Intramur. vascularis invasio: Gyűrűk: Perineuralis invasio: Dedifferenc. növekedési-i szél: Májáttét (szövettannal): Peritumoralis lymph. infiltr: Egyéb távoli áttét (szövettannal): Háttér abnormalitások: Adenoma, adenomák: Szikron carcinomák: Crohn-betegség: Colitis ulcerosa: Familiaris ademomatosus polyposis: Pathologiai TNM (y) pT pN DUKES: pM Módosított Astler-Coller: : Radio-kemoterápia okozta regressziós gradus: A totális mesorectalis excisio minősége: Leletezés ideje: Dátum: Leletező orvos A leletező orvos aláírása nélkül az Összefoglaló lelet nem hiteles! A 63. Pathologus Kongresszuson elhangzott előadások

megatalálhatók a www.kmcongresscom/htmal/pathol 2004/pathol 2004htm címen TRG: