Egészségügy | Tanulmányok, esszék » Koncz Gyula - Az egészségügyi rendszerek alternatívái, betöltött szerepük a finanszírozásban

Nyíregyházi Főiskola Gazdasági- és Társadalomtudományi Főiskolai kar Gazdálkodási Szak Az egészségügyi rendszerek alternatívái, betöltött szerepük a finanszírozásban Készítette: Koncz Gyula II. éves levelezős hallgató A. csoport 2 TARTALOMJEGYZÉK I. BEVEZETÉS 3 II. AZ EGÉSZSÉGÜGY ÁLTALÁNOS JELLEMZÉSE MAGYAR ÉS NEMZETKÖZI TEKINTETBEN . 4 III. AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÓRENDSZEREK ALTERNATÍVÁI, STRATÉGIÁI 8 IV. ÁRU ÉS PÉNZVISZONYOK AZ EGÉSZSÉGÜGYBEN 15 3 I. BEVEZETÉS Dolgozatom elkészítéséhez anyaggyűjtés gyanánt tanulmányoztam Kapronczay Károly: Fejezetek 125 év magyar egészségügyéből történetéből című munkáját, amely a Semmelweis Orvostörténeti Múzeum Könyvtár és Levéltár gondozásában jelent meg 2001-ben. A Magyar Tudományos Akadémia kiadásában Glatz Ferenc szerkesztésében megjelenő: Magyarország az ezredfordulón sorozatból: Losonczi Ágnes: Utak és korlátok az

egészségügyben (Budapest, 1998.), valamint Egészségügy Magyarországon (Budapest, 2001.) tanulmányköteteket. Környezetemben tréfásan mondogatni szokták, hogy Magyarországon a focihoz, az iskolai neveléshez és az egészségügyhöz mindenki ért. Ezt is megszívlelve, nem akarván szaporítani a dilettánsan okoskodók táborát úgy láttam jónak, ha követem az általam igen nagyra értékelt Vizi E. Szilveszter (az MTA főtitkára), Mikola István (belgyógyász szakorvos, infektológus szakorvos és egészségügyi menedzser, a Nemzetközi Gyógyszergyártók Egyesületének tagja, volt egészségügyi miniszter), Gidai Erzsébet (a közgazdaságtudomány akadémiai doktora, a Soproni Egyetem tanára, a Közgazdaságtudományi Intézet és a Társadalomkutató és Előrejelző Intézet munkatársa) gondolatmenetét felhasználom értékeiket az általuk írt, általam kiválasztott írásaiknak. A választásban semminemű politikai, vagy bármely más

szimpátia nem vezetett, csupán a tanulmányok tartalma és a tartalom közérthető, világos, pontos kifejezése. Mivel sok esetben az átfogalmazások zavaros helyzeteket teremthettek volna, kénytelen voltam gyakori szószerinti idézésekkel élni. 4 II. AZ EGÉSZSÉGÜGY ÁLTALÁNOS JELLEMZÉSE MAGYAR ÉS NEMZETKÖZI TEKINTETBEN „Európában, de az USA-ban is az egészséggondozási rendszerek óriási kihívással állnak szemben: az átlagos életkor örvendetes növekedése mellett az elöregedő népesség ellátása – pénzügyi forráshiányok miatt – egyre nagyobb problémát jelent” 1. Nehezíti a helyzetet, hogy az egészségügyi ellátás technológiája rohamos léptekkel fejlődik, műszerigénye növekszik, a gyógyszeripar az egyre hatásosabb termékeit mindig drágábban állítja elő (egy-egy gyógyszer kifejlesztése 300-600 millió dollárba kerül), közben a betegek teljesen természetesen, folyamatosan javuló minőségű ellátást

igényelnek. Az orvostudomány, a társtudományok (fizika, kémia, informatika) eredményeinek felhasználásával egy rendkívül gyors fejlődésen ment keresztül. A humán géntérkép feltárása a chip-diagnosztika jövőbeni bevezetése további soha nem látott mértékű változást fog hozni az egészségügyi ellátásban. Nemcsak a diagnosztika, de a terápia is hatékonyabb lesz Így az egyre eredményesebb orvosi ellátás és a szociális körülmények pozitív változása, az életszínvonal növekedése a lakosság életkorának további emelkedéséhez fog vezetni. Ennek már látható jele, hogy pl Németország és Japán 2020-ra a társadalom korfáját illetően elöregszik, az eltartottak száma az eltartókhoz viszonyítva jelentősen megnövekszik. 1 Egészségügy Magyarországon (Magyar Tudományos Akadémia, Bp. 2001) Vizi E Szilveszter: Szakmai szempontból szükséges, gazdaságilag lehetséges egészségügyi ellátás problémája, a költségspirál

(Előszó helyett) 9-11. p 5 Mivel köztudott, „hogy az időskori betegellátás igényli a legnagyobb ráfordítást, így érthető, hogy a gazdasági korlátok még a fejlett országok egészségügyi politikusait is az eddigi ellátási rendszerek újragondolására késztetik. Általános az egyetértés: reformra, reformokra van szükség Mindinkább elfogadottabbá befolyásolásának alapvető, vált, hogy elsődleges az egészségi lehetősége a állapot megelőzés. Megállapítható, hogy a betegségek gyógyításának eredményessége, hatékonysága nem éri el a prevenciójét” 2. A költségrobbanások az egészségügyi ellátás gazdasági korlátai, amelyek súlyos politikai következményekkel is járhatnak, világszerte arra kényszerítik a politikusokat, hogy a hatáskörükbe tartozó állami felelősség kérdését újragondolják, elsősorban az elsődleges megelőzés (egészséges életmód, jó szociális körülmények, káros

szenvedélyek elleni küzdelem, stb.) területén Ebben a gondolatkörben fokozottan felmerül az eddig alig hangsúlyozott egyéni felelősség kérdése. „Az egészségpolitika egyik mindenkori legnagyobb dilemmája, hogy elsősorban az egészségügy gyógyító munkájára, vagy magára az egészségre (és ezáltal a betegségek megelőzésére) koncentrálva határozza-e meg prioritásait. Magyarországon a hatékony és ezért népszerűtlen intézkedések a megelőzés „health promotion” területén eddig elmaradtak. 2 Egészségügy Magyarországon (Magyar Tudományos Akadémia, Bp. 2001) Vizi E Szilveszter: Szakmai szempontból szükséges, gazdaságilag lehetséges egészségügyi ellátás problémája, a költségspirál (Előszó helyett) 9-11. p 6 Az elmúlt időben a magyar egészségügy pénzügyi és szakmai erejét a hazánkra jellemző rossz morbiditási viszonyok miatt elsősorban a betegségek gyógyítására koncentrálta. Bár jelentős

eredmények könyvelhetők el a „gating” funkciót ellátó családorvosi intézménymegerősítésre. Magyarországon Ausztriánál kb. 9 évvel alacsonyabb az átlagos életkor, az időskor életminősége, amelyről egyébként alig van megbízható statisztikai adatunk, valószínűleg sokkal rosszabb, mint más európai országokban, az életkilátások is nálunk a legrosszabbak” 3. Az utóbbi néhány évben hazánkban is jelentős mértékben megnőtt az igény az egészségügyi ellátás iránt, és ennek eredményeképpen megnőtt a ráfordítások költsége is. „A lakosság egészségi állapota rossz, az átlagos életkor is nőtt, emelkedtek a gyógyszerárak, az egészségügyi ellátás rendszere is sokkal bonyolultabb lett, fordított arányban változott az ellátók és az ellátottak száma. Ezek az állapotok további terheket rónak a költségvetésre, forráshiány esetén az egészségügyi ellátás színvonalának csökkenéséhez vezethetnek”4.

Magyarországon az ezredforduló idején az egészségügy egy olyan piachoz hasonlítható, ahol mind az eladó (az orvos), mind a vevő (a 3 Egészségügy Magyarországon (Magyar Tudományos Akadémia, Bp. 2001) Vizi E Szilveszter: Szakmai szempontból szükséges, gazdaságilag lehetséges egészségügyi ellátás problémája, a költségspirál (Előszó helyett) 9-11. p 4 Egészségügy Magyarországon (Magyar Tudományos Akadémia, Bp. 2001) Vizi E Szilveszter: Szakmai szempontból szükséges, gazdaságilag lehetséges egészségügyi ellátás problémája, a költségspirál (Előszó helyett) 9-11.p 7 beteg) abban érdekelt, hogy minél jobb árut (ellátást) adjon, illetve kapjon. Az orvos azért, hogy eleget tegyen esküjének, hivatása alapvető erkölcsi normáinak, a beteg pedig jól felfogott egyéni érdekei érvényesítése miatt. A minél jobb, az esetek többségében a minél drágábbat jelenti, pedig a cél a minél eredményesebb és a minél

olcsóbb megoldás lenne. Mivel a gyógyászati eszközöket, gyógyszereket gyártók a minél jobb és természetszerűen drágább előállításában az érdekeltek a jobb és olcsóbb ellátás megszerzésében a járulékot fizető állampolgár megbízásából a biztosító, az Egészségügyi Pénztár lenne leginkább érdekelt, de ezen intézmények lehetőségei Magyarországon eddig az adminisztratív akadályok, etikai és politikai okok miatt erősen korlátozottak. Ez idő szerint azokat az adminisztratív lehetőségeket, amivel az egészségügyi költségspirált meg lehetne akadályozni, illetve le lehetne lassítani még nem ismerjük, illetve ha ismerjük is, politikai okok miatt nem merjük bevezetni. A négyéves választási ciklus, vagy politikai okok miatt sok olyan intézkedés nem születik meg, amelyek ésszerűsítenék a rendelkezésre álló pénzek felhasználását, vagy csak hosszabb távon érvényesítenék pozitív hatásukat, viszont az

érvényesítés pillanatában népszerűtlenek, így az egészségügy területén fedezetlen többletfogyasztás történik, a gátak érvényesülése viszont veszélyezteti az ellátásokhoz való hozzájutás esélyegyenlőségeit. A problémákat súlyosbítja még az egészségügyben dolgozók még mindig megalázóan alacsony fizetése. 8 Ha az egészségügyi pénztárak jogköreinek a megerősítése megfelelően nem történik meg, ha gazdasági korlátainkat érvényesítjük, akkor az ország lakosainak egészségi állapota tovább romlik, illetve nem javul, ha nem érvényesítjük el kell viselnünk, hogy a pénzügyi spirál eredményeként a nemzeti jövedelemből az egészségügy részesedése aránytalanul megnőjön. A pénzügyi forrásokat növelve sokkal többet kellene költenünk a megelőzésre, hatékonyabban egészséges életmódra kellene nevelni az óvodától a nyugodt öregkorig. III. AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÓRENDSZEREK ALTERNATÍVÁI,

STRATÉGIÁI Mikola István szerint: „Az egészségügy egységes rendszer, amely dinamikus, intenzív kapcsolatban áll a környezettel, igen érzékeny a társadalmi-gazdasági változásokra, azok hatásaira válaszol, változik, fejlődik. Az 1990-es évek elején jól megfigyelhető volt az új demokráciák azon törekvése, hogy megújítsák az egészségügyi ellátórendszereket. A szocialista állam örökségeinek felszámolásakor a szociális biztonsági rendszert törvényszerűen érintő átalakítások megtervezésekor államháztartást már érintő sokáig nem egészségügyi halogatható kiadások a döntés: az ellenőrizhetősége érdekében az egészségügyi ellátórendszer átalakításában a piaci viszonyokra (még ha ez korlátozott piacot is jelent) alapozzuk a jóléti rendszereket, vagy prioritásként kezelve az egész lakosság egyenlő 9 szintű ellátását – így a hozzáférhetőség biztosítását – vállaljuk a központi

szabályozás és újraelosztás felelősségét. Félő, hogy a nyílt piaci viszonyok érvényesítése, az egészségügyi privatizáció túlzott hangsúlyozása nem az ellátás racionalizációjához vezetne, és nem lenne képes kezelni az orvosilag lehetséges, gazdaságilag megengedő konfliktusát, hanem jól ellátottakra és ellátatlanokra osztaná az állampolgárokat. Mindez tovább rontaná az egyébként is drámai megbetegedési és halálozási helyzetet. Véleménye szerint „meg kell kísérelni olyan önszabályozó rendszert létrehozni, amely képes egyensúlyt teremteni a szolgáltatások mennyisége és minősége, illetve a finanszírozási források között. A kormányzati szintű ágazati egészségpolitika szerepe mellett az eddigieknél sokkal hangsúlyozottabbá kell válnia az egészségügyi szolgáltatást nyújtó menedzsmentnek, hiszen az utóbbitól várható el, hogy a betegek szükségleteinek megfelelően biztosítsa az egészségügyi

ellátást. Ugyanakkor figyelemmel kell lenni arra, hogy a szolgáltatási szint nem működhet zökkenőmentesen kormányzati egészségpolitikai stratégia nélkül, hiszen az adja és szabja meg mozgásterét. A különböző szinteken a közösség javára hozott döntések alapvetően függenek a megszerezhető és így rendelkezésre álló információktól, tehát a reformok az eddigieknél jobb és fejlettebb információs rendszereket feltételeznek” 5. Olyan betegellátást kell kialakítani, amely: - egybevág az európai trendekkel, 5 Egészségügy és piacgazdaság , Bp. 1998 (Magyarország az ezredfordulón Szerk: Glatz Ferenc) Mikola István: A „köz" és „magán” viszonya az egészségügyi ellátórendszerben 13-16. p 10 - garantálja a nemzet egészségmegőrzését, - javítja a közösségek egészségét, - biztosítja a betegek korrekt kezelését és a betegközpontú egészségügyi ellátást, - a menedzselt betegellátás teremtsen

egyensúlyt az egészségügyi szolgáltatások és a korlátozott források között. A különböző egészségügyi szolgáltatásokat hatékonyság és gazdaságosság szempontjából Mikola István négy csoportra osztja: - „azok a szolgáltatások, amelyek a szükségleteket a leghatékonyabban kielégítik, - azok a szolgáltatások, amelyeknél a megelőzést kell preferálni, - azok, amelyek esetében az ellátási szektorok közötti jobb koordinációval lehetne fokozni a gazdaságosságot, - amelyek esetében a súlypontok megváltoztatása (pl. a rehabilitáció irányában) hozhatna gazdasági hasznot. Az elkészítendő ágazati egészségpolitikai stratégiába ki kell jelölni az egészségügyi prioritásokat, amelyek társadalmi konszenzussal kell meghatározni: - elsődrendű prioritás: akut életveszély elhárítása (baleset, súlyos fertőzés, akut pszichiátriai kórképek, szülészeti szövődmények, stb.), - másodrendű prioritás:

közepesen hosszú, vagy hosszú idő múltán életet veszélyeztető, vagy súlyos fogyatékosságot kiváltó behatások (súlyos krónikus rendellenességek, terhesgondozás, csecsemő és ifjúsági egészségügy, stb.), 11 - harmadrendű prioritás: bizonyított hatékonyságú egészségügyi szolgáltatások (pl. magas vérnyomás kezelése, gyermekkori védőoltások), - negyedik prioritás: kisebb hatékonyságú, sokak által igényelt szolgáltatások (terhes nők rutinszerű UH vizsgálata, in vitro megtermékenyítés, nem rehabilitációs célbóli gyógyfürdő kezelések, stb.), - nullaszerű prioritás: olyan nagymértékben igényelt szolgáltatások, amelyek hatékonysága kétséges, illetve kérdéses (orvosi javaslatnélküli kozmetikai műtétek, olyan populációban történő szűrések, ahol a betegség rizikója nem emelkedett, stb.)” 6 Az egészségügyi rendszer reformjának megvalósításához teljesen kész modellt valahonnan

átvenni nem lehet, mert a világ ellátórendszereit a sokszínűség jellemzi, hasonló, vagy megegyező társadalmi berendezkedések mellett is merőben más megoldásokat találunk, nincs két azonos rendszer, de ha két rendező elv mentén vizsgáljuk a tarkaságot, alapvetően három típust különböztethetünk meg. A rendező elvek: 1. Ki és milyen módon fizet az egészségügyi ellátásért? 2. A lakosság mely rétegei, milyen eséllyel jutnak egészségügyi szolgáltatáshoz? Rendszertípusok: 1. Állami egészségügyi szolgáltatások Forrás: költségvetés Hozzáférés: állampolgári jogon Piac: marginális Ellátók: közalkalmazott Magánbiztosítók: marginális szerep 6 Egészségügy és piacgazdaság, Bp. 1998 (Magyarország az ezredfordulón Szerk: Glatz Ferenc) Mikola István: A „köz” és „magán” viszonya az egészségügyi ellátórendszerben 18.p 12 2. Szolidaritás elvű társadalombiztosítás Forrás: társadalombiztosítás

Hozzáférés: biztosítási jogon Piac: szabályozott Ellátók: közalkalmazott, magán Magánbiztosítók: kiegészítő szerep 3. Egyéni öngondoskodás Forrás: nem szabályozott Hozzáférés: nem szabályozott Piac: szabályozatlan Ellátók: magán Magánbiztosítók: meghatározó szerep A fenti tiszta rendszerek csupán csak elméletben léteznek. Az állami egészségügyi szolgálat és az egyéni öngondoskodáson alapuló rendszerek között az átmenet szinte folyamatos, számos variációban jelentkezik. Míg az „állami egészségügyi szolgálat” típusú rendszereket az egészségügyi szolgálat kollektív fenntartása, az állami bürokratikus intézményrendszer, az alacsony költség, az „egyintézményesség”, az egyszintű ellátás jellemzi, addig az egyéni öngondoskodásra épülő szisztémákban az egyéni vásárlás, a költségtérítés, a privatizáció, a magas költség, a többintézményes, a többszintű ellátás a domináns jegyek. A

centrális rendszerek mindig a legolcsóbbak (Nagy-Britannia), az egyéni öngondoskodásra épülők a legdrágábbak (USA). A szolidaritás elvű társadalombiztosítás két alappillére a szolidaritás a biztosítottak között és a munkáltatók hozzájárulási kötelezettségének a bevezetése. A szolidaritás két síkban is érvényesül: - horizontálisan a szegények és a gazdagok között, - vertikálisan a generációk között. 13 A hozzájárulás jövedelemarányos. A rászorult befizetésének összegétől függetlenül, elismert szükséglete szerint részesül ellátásban. A társadalombiztosítás a „harmadik fizető” elvére épülve kollektív vásárlóként jelenik meg a szabályozott piacon. Nem a biztosított költségeit fizeti meg, hanem szolgáltatást vásárol az egészségügyi intézményektől a biztosított számára. Az egészségügyi ellátás ez esetben teljeskörű, azonos esélyű hozzáférést biztosít minden állampolgár

számára. A szolidaritás elvű társadalombiztosítás – amelyre a magyar egészségügyi rendszer is épül – alapvetően négy variációban létezik: - egyszintű, egyintézményes társadalombiztosítás, - egyszintű, többintézményes társadalombiztosítás, központi járulék-begyűjtés és újraelosztás mellett, - egyszintű többintézményes társadalombiztosítás, önálló járulékbegyűjtés és újraelosztás mellett, - többszintű, decentralizált társadalombiztosítás, eltérő ellátási kosár mellett. Az egészségügyi szolgálat struktúrája: általában kétpólusú; alapellátás, szakellátás. Az alapellátást a háziorvosok valósítják meg. Csak a háziorvos beutalójával vehető igénybe a szakellátás a biztosított részére. A magyar egészségügyben a normatív elvű teljesítményszerinti finanszírozás a rendező elv. 14 Az alapellátásban több szempont szerint módosított fejkvóta, különböző

pótlékokkal kiegészítve valósítja meg a finanszírozást. Működtetője lehet az önkormányzat, alapítvány, gazdasági társaság, vagy vállalkozó orvos. A társadalombiztosítás szektorsemlegesen fizet A praxis bevételének 70 % teljesítményarányos. Szakellátás finanszírozása: a.) járóbeteg szakellátása: - finanszírozásának rendje pontrendszeren alapul, az Egészségügyi Világszervezet tevékenységi kódlistája szerint, - ez a tételes finanszírozás többlettevékenységre ösztönözheti a szolgáltatót, ezért úgynevezett „lebegőpontos degressziót, visszaosztást alkalmaz a finanszírozó. b.) fekvőbeteg ellátás: - az aktív kórházi ágyakon úgynevezett homogén betegcsoport finanszírozást alkalmaznak, - ez egy normatív technológia, amely gazdaságilag ésszerű, diagnosztikus és terápiás eljárások kidolgozását és követelését kényszeríti ki, - a krónikus ágyakon a finanszírozási nap díja az osztály

jellegétől és az ápolás költségigényességétől függ. Mikola István összefoglalóan megállapítja, hogy a magyar egészségügyben tehát alapellátás prioritású, kétszintű egészségügyi ellátás alakult ki, amely piaci elemeket tartalmazó forráselosztáson és szolidaritás elvű társadalombiztosításon nyugszik. 15 IV. ÁRU ÉS PÉNZVISZONYOK AZ EGÉSZSÉGÜGYBEN Gidai Erzsébet megállapítása szerint: „Az egészségügy szervesen illeszkedik a nemzetgazdaság teljes rendszerébe, a lakosság egészségi állapotának védelmét és karbantartását szolgáló egészségügyi ellátás a gazdaság fejlődésének meghatározó eleme. Kiemelt figyelmet igényel abból adódóan is, hogy az egészség különleges „jószág”, mert; - mással nem helyettesíthető árucikk, - hiánya lerombolja az egyén jövedelemszerző képességét, - keresletét nem a fizetőképesség határozza meg, - helyreállítása iránti igény időpontja,

minősége, időtartama az esetek jelentős részében nem tervezhető előre. Az egészség alapszükséglet, finanszírozási terhe nem hárítható át a végső fogyasztóra (a páciensre), tehát árumívolta és piacosítása rendkívül korlátozott. Az egészséggel való gazdálkodás sajátos piaci feltételek között megy végbe. Ez a korlátozott piac különleges igényekkel rendelkezik az egészségügyben, szemben a kompetitív szférával. Jellemzői közül kiemelendő: - a tökéletlen verseny, - a kínálati meghatározottság (egyoldalú piac) - az előre finanszírozott szolgáltatás (pl. a társadalombiztosítás formájában) - a többszereplős piaci jellemzők, ahol a meghatározó szereplő a finanszírozó. 16 A piac felépítése az egészségügyben eltér az ismert árupiacok jellemzőitől, mert a fogyasztó (páciens), a szolgáltató (klinika, kórház), a finanszírozó (magán, társadalombiztosító, stb.) és egyéb szabályozóellenőrző

szervezet (pl államapparátus) irányítja Az ilyen sajátos piaci és szabályozott környezetben az államnak meghatározó szerepe van, mivel biztosítania kell: - a minőségileg magas ellátást, - a kedvező költségű szolgáltatást, - a fogyasztási preferenciák figyelembevételét, - a minden réteg számára elegendő ellátást, - az elviselhetetlen pénzügyi terhek elhárítását. Az egészségügyi ellátás biztosítása végső soron kormányzati feladat” 7. Országunk valamennyi felsorolt tényezőt tekintve elmaradott ország, ami különösen fontossá teszi a kormányzati szerepvállalás növelését, miután a népesség egészségi állapota rendkívüli mértékben megromlott. Minden egészségügyi ellátás célrendszere a ráfordítások minimalizálása az ellátó tevékenység optimalizálása és az eredmény maximalizálása. Minden finanszírozási elvnek ezeket a célkitűzéseket kell szolgálni. A nemzetközileg is kialakult finanszírozási

rendszereket a finanszírozás és a szolgáltatás jellege alapján négy nagy csoportba sorolják: - magánfinanszírozás + magánszolgáltatás (USA), - közigazgatás + magánszolgáltatás (Kanada), - közfinanszírozás + vegyes szolgáltatás (Németország), 7 Egészségügy és piacgazdaság, Bp. 1998 (Magyarország az ezredfordulón Szerk: Glatz Ferenc) Gidai Erzsébet: A piac szerepe az egészségügyben 23-25. p 17 - közfinanszírozás + közszolgáltatás (Nagy-Britannia). A korábbi három cél elvárásainak a harmadik a közfinanszírozás + vegyes szolgáltatás felel meg a legjobban. Az eltérő finanszírozási elvek és a célrendszer megvalósítása nagymértékben különböznek abban, hogy piaci eszközökkel meg lehet-e oldani ezt a feladatot, vagy ennél sokkal mélyrehatóbb beavatkozásra van szükség. Mindenekelőtt a ráfordítások csökkentése kerül előtérbe, amelynek elérésére két elv kristályosodott ki: 1. Európai felfogás

(Nyugat-Európa) Az egészségügyi szolgáltatás különleges szociális jószág, abban lehetőleg a lakosság teljes egészének részesednie kell valamilyen jogon, de a szabadon érvényesülő piaci viszonyok között ez nem lehetséges. A hatékonyság növelése érdekében szükséges a széleskörű szabályozott verseny. A költségvetések visszafogásának eszközét a szolgáltatói kapacitások, az árak, az orvosi létszám és a díjak korlátozásában látják, vagyis a kínálati oldal szabályozásában, zárt finanszírozási rendszer létrehozásában. Ennek megfelelően dolgozták ki a kiadások korlátozására a következő stratégiát (makro-menedzsment): - Kínálati oldal Területi tervezés, kapacitások korlátozása, erőforrások területi elosztása, Árak szabályozása. - Keresleti oldal Globális költségvetés a kórházak számára, felsőkorlát az orvosi díjakra. Kidolgozták az orvosok és a kórházak finanszírozásának módszereit: -

orvosok finanszírozása az alapellátásban: a nyújtott szolgáltatás díja + fejkvóta (Nagy-Britannia) a nyújtott szolgáltatás díja (Németország) - orvosok finanszírozása a kórházakban: 18 fizetés (Nagy-Britannia, Németország) - kórházak finanszírozása: éves, megelőlegezett globális költségvetés (Nagy-Britannia) megelőlegezett kórházspecifikus ápolási napok (Németország). 2. Amerikai felfogás (USA) Az ellátást nem tekintik mindenki számára feltétlenül biztosítandónak, a kiadások visszafogását a szabadon érvényesülő piaci viszonyoktól, a fogyasztók költségérzékennyé tételétől várják, hangoztatva a páciensek szuverenitását és szabadságát. Nyitott maradt a finanszírozási rendszerük Meg kell említeni Kanadát. Az 1960-70-es évek fordulóján a magánfinanszírozásról áttértek a közfinanszírozásra, miközben a szolgáltatásban megmaradt a magántulajdon dominanciája. A kiadások korlátozására

irányuló stratégia az USA-ban (mikromenedzsment): - Kínálati oldal: A hatékonyság ösztönzése finanszírozási módszerekkel. - Keresleti oldal: A páciens fogyasztóvá alakítása a kiadások nagyobb mértékű megoszlásával. Az orvosok és a kórházak finanszírozásának módszerei: - orvosok finanszírozása az alapellátásban: a nyújtott szolgáltatás díja, vagy fizetés (Kanada) a nyújtott szolgáltatás díja (USA) - orvosok finanszírozása a kórházakban: a nyújtott szolgáltatás díja, vagy fizetés (Kanada) a nyújtott szolgáltatás díja, vagy fizetés (USA). - kórházak finanszírozása: éves, megelőlegezett, átfogó költségvetés (Kanada), medicare: DRG-rendszerű magánbiztosítás, visszamenőleges költségtérítés (USA). 1. sz táblázat Forrás: Orosz Éva: Egészségügyi rendszerek és reformtörekvések. PTA, Bp 1992 19 A különböző érvényben lévő egészségügyi ellátórendszerek sajátosságaiból levonható

következtetések értelmében megállapítható. - Az egészségügyre fordított összegek nagysága és a lakosság egészségi állapota, illetve annak javulása között nincsen szoros összefüggés. - A magánfinanszírozás dominanciája esetén súlyosan sérül a társadalmi szolidaritás elve. - A piaci mechanizmusok szabad érvényesülése nem engedhető az egészségügyben, mert jellegéből adódóan több ponton piaci elégtelenségekhez vezető sajátosságokat hordoz magában. - Az egészséghez való jog alapvető emberi jog. Érvényesítése a szolidaritási elv működése mellett is meghatározóan kormányzati feladat, s nem piaci versenyszabályozás kérdése. Hosszú távon életképtelen minden olyan egészségügyi rendszer, amelyik ezt a finanszírozási elvet szem elől téveszti: A befizetett biztosítási járulékok mellett – szükség esetén – egyéb közterheket, mindenek előtt az adókból beáramló költségvetési bevételeket is

kénytelen mozgósítani az állam. Az OECD in Figures 1996. mérése szerint míg az USA-ban 3498 USD, Ausztriában 1965 USD, addig becsült adatok alapján Magyarországon 500 USD az egy főre jutó egészségügyi kiadások mennyisége. Egy év alatt, ami az USA-ban az államháztartási kiadásoknak a 16,5 %-a, Ausztriában 12,1 %-a, Magyarországon 6,2 %-a. 20 Tisztán adó, vagy tisztán járulékfinanszírozó rendszer nem fordul elő. A kettő együtt létezik, a járulék és az adó mennyisége között fordított arány van. A magánbeteg-biztosításnak az EU minden országában jelentősége van. Az EU 345 millió állampolgárából mintegy 13 milliónak van helyettesítő és 110 milliónak kiegészítő magán-betegbiztosítása. (A legtöbb kiegészítő magánbiztosítást a Benelux államokban és Franciaországban kötötték). Az egészségügyi rendszerek más szempontból való különbsége: 1. Társadalmi a betegbiztosítási rendszer akkor, ha: -

kötelezően a társadalom valamennyi csoportjára kiterjednek, vagy nem kötelezően, csak meghatározott csoportokra vonatkoznak, - az állami igazgatás helyett előnyben részesítik az önkormányzatot, - nemcsak természetbeni, hanem pénzbeni szolgáltatásokat is nyújtanak és túlnyomórészt munkavállalói és munkáltatói járulékkal finanszírozható. 2 . Nemzeti egészségügyi szolgáltatású a rendszer akkor, ha : - kivétel nélkül törvényesen kiterjednek az egész népességre, - túlnyomóan, vagy kizárólag adókból finanszírozzák, - a pénzbeni szolgáltatásokat nem az egészségügyi szolgálatnál irányozzák elő, - előnyben részesítik a kommunális igazgatást, - a szolgáltatások előállítása túlnyomóan kommunális. 21 A kórházak üzemköltségét eltérő módon finanszírozza az állam: Ország neve Finanszírozás (%) Portugália, Spanyolország 100 Svédország 98 Görögország 90 Ország neve

Finanszírozás (%) Ausztria 49 Svájc 38 Belgium 25 Olaszország, Luxemburg csekély 2. sz táblázat Forrás: Orosz Éva: Egészségügyi rendszerek és reformtörekvések. PTA Bp 1992 Betegi önrészesedés fizetése: - Belgium, Németország, Franciaország (csekély), - Görögország, Írország, Luxemburg (jelentős), - Svájc (18 %-ig). Szakemberek egybevágó véleménye, hogy az egészségügyben az egészségügyi rendszerekben a leghatékonyabb az adóból és a járulékból való kombinált finanszírozás. Mivel a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök, stb. is az egészségbiztosítás részét alkotják csupán néhány gondolatot szeretnék megemlíteni a gyógyszerárakról. A gyógyszerárak az ezredfordulóra az inflációt meghaladó mértékben növekedtek, ugyanakkor megnőtt a lakosság gyógyszerfogyasztása is. Ugyanazon hatóanyagú készítményekből széles a választék, de óriási árkülönbözet jelent meg. 22 Az orvos a

legjobbat akarja, tehát a legdrágábbat. Ilyen feltételek mellett a társadalombiztosítás gyógyszertámogatásra meghatározott kerete, az úgynevezett „gyógyszerkassza” hamar kiürül, évente többször is az államnak pótolnia kell. Ezek a gyógyszerek – még ha támogatottak is – sok esetben meghaladják különösen a munkanélküliek, kisnyugdíjasok vásárlóerejét (ez havonta 10-15.000 Ft) Meg kell keresni a megfelelő anyagi és erkölcsi értékformákat a: - gyártók (eladók) és forgalmazók (vevők) között, - orvosok – forgalmazók (kínálat) között, - orvosok – betegek (szociális háttér) között, - gyógyszer – beteg között. Köztudott létezik közgyógyellátás, de az az esetek többségében nem tartalmazza azokat a gyógyszereket, amelyekre a rászoruló pácienseknek szüksége lenne. Az államigazgatás az utóbbi időben erőfeszítéseket tett anyagi érdekeltségi nem adminisztratív úton a gyógyszerszakmában érintettek

felé az ugyanolyan gyógyhatást kifejtő, de lényegesen olcsóbb gyógyszerek kiírása érdekében. Már korábban megvalósították a „nyomon követhető recepteket”, de ez nem oldhatta meg a problémákat. Be kellene látni a témában érintetteknek, hogy a rendelkezésre álló anyagi eszközöket a presztízs helyett ésszerűbben kell felhasználni. 23 Magyarországon ma a szolidaritás elvén alapuló egészségbiztosítási rendszer működik állami segítségnyújtással. Egyes kutatók szerint 60-80 éves lemaradásunk van a fejlett európai országokhoz képest. Már megállapítottuk, hogy két ország nem rendelkezhet azonos rendszerrel. Kidolgozott, a magyar viszonyokra egy az egyben alkalmazható rendszerek nincsenek, de vannak nemzetközi tapasztalatok, valós helyzetelemzések. Ha tetszik, ha nem, ha népszerűek, ha nem az államnak a lehetőségeknek megfelelően a piacosítás és az ésszerű privatizálás útján kell haladnia úgy, hogy teljes

egészében megvalósuljon a szolidaritás elve. A jelenlegi kormány új törekvéseivel (kórházprivatizáció) nem kívánok foglalkozni, mert az napjainkban túlhaladta az egészségbiztosítás kereteit, országos, napi politikai pártcsatározások tárgyává vált. 24 FELHASZNÁLT IRODALOM Gidai Erzsébet: A piac szerepe az egészségügyben Egészségügy és piacgazdaság, Budapest, 1998. Magyarország az ezredfordulón (Szerk. Glatz Ferenc) Mikola István: A „köz” és „magán” viszonya az egészségügyi ellátórendszerben Egészségügy és piacgazdaság, Budapest, 1998. Magyarország az ezredfordulón (Szerk. Glatz Ferenc) Vizi E. Szilveszter: Szakmai szempontból szükséges, gazdaságilag lehetséges egészségügyi ellátás problémája, a költségspirál Egészségügy Magyarországon, Budapest, 2001. Magyarország az ezredfordulón (Szerk. Glatz Ferenc) Orosz Éva: Egészségügyi rendszerek és reformtörekvések Politikai Tudományok Intézete

Alapítvány, Bp. 1992 Egészségügy és piacgazdaság, Budapest, 1998. Magyarország az ezredfordulón (Szerk. Glatz Ferenc Hermann Hoffmann: Egészségügyi rendszerek, nemzetközi összehasonlító elemzése, Kézirat, 1996. 25 Losonczi Ágnes: Utak és korlátok az egészségügyben (Budapest, 1998.) Kapronczay Károly: Fejezetek 125 év magyar egészségügyéből történetéből (Semmelweis Orvostörténeti Múzeum Könyvtár és Levéltár 2001). M. Schneider: Az egészségügyi rendszerek nemzetközi összehasonlításban (BAYS, 1995.) Rékassy Balázs: A belső piac alakításának lehetőségei, mint az egészségügyi költségek fékentartásának lehetséges (Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1997.) alternatívája