Egészségügy | Gyermekgyógyászat » Hypoglycaemia

HYPOGLYCAEMIA (Soltész) A hypoglycaemia az egyik leggyakoribb csecsemő- és kisgyermekkori anyagcsere-, ill. hormonzavar. Jelentősége: 1) gyakorisága 2) acut életveszélyes állapot 3) visszatérő vagy perzisztens hypoglycaemia maradandó cerebralis károsodást okozhat, kiterjedt idegsejtpusztulással G l ü k ó z h o m e o s t a s i s : egészséges emberben a vércukor-koncentráció a glükózprodukció és -utilizáció közötti finom egyensúly eredményeképpen csak szűk határok között (3-7 mmol/l) változik 1) elsődleges glükózforrás a táplálékok szénhidráttartalma 2) endogén források: étkezések közötti és az éjszakai periódusban a szervezet (agy) glükózforrása  elsődleges glükózraktár a májglikogén: éhezés során a vércukorszint-csökkenést először a májglikogén lebomlása (glikogenolízis), majd a glükózprekurzorokból (glicerol, alanin, tejsav, piroszőlősav) a májban végbemenő szintézis (glükoneogenezis)

akadályozza meg  normális éhségadaptáció másik fontos mozzanata a zsírok mobilizációja: mitokondriális -oxidációjuk során keletkező acetil-KoA fontos szerepet tölt be a glükoneogenezisben és ketontestképzésben, ill. a glicerol glükózzá alakulhat Hormonális szabályozás: 1) inzulin: gátolja a glikogenolízist, lipolízist és ketogenezist, serkenti a glikogénszintézist és a perifériás glükózfelhasználást 2) inzulinantagonista hormonok (glukagon, adrenalin, kortizol, növekedési hormon) ellentétes hatásúak Hypoglycaemiák etiológiája, p a t o m e c h a n i z m u s a : nem egysé- ges 1) glükózszintézis zavara: glikogén-szintetáz-hiány 2) elégtelen glikogénlebontás: glikogéntárolási betegségek 3) glükoneogenezis zavara: kulcsfontosságú enzimek veleszületett hiánya Hypoglycaemia / 2 4) zsírsav-oxidáció zavara: -oxidáció veleszületett enzimdefektusai 5) galaktóz-glükóz, ill. fruktóz-glükóz

átalakulási zavar: galactosaemia, ill fruktózintolerancia 6) glukoregulációs hormonok közötti egyensúly megbomlik: a) hyperinzulinismus b) kortizol-, növekedési hormon és glukagonhiány 7) aminosavanyagcsere-zavarok: jávorfaszirup-betegség, metilmalonsav-aciduria 8) "ketoticus hypoglycaemia": valószínűleg az éhségtolerancia csökkenéséről, éhségadaptáció felgyorsulásáról van szó, ketosison kívül semmi más kóros A csecsemő- és gyermekkori hypoglycaemiák okai: Átmeneti újszülöttkori Fokozott glükózfelhasználás 1) átmeneti újszülöttkori hyperinzulinismus (HI) Csökkent glükózprodukció 1) szülési asphyxia 2) éhezés 2) diabeteses anya újszülöttje 3) neonatalis sepsis 3) erythroblastosis foetalis 4) congenitalis vitium 4) Beckwith-Wiedemann-syndroma 5) hypotermia 5) anyai -mimetikus terápia 6) dysmaturitas 6) intrapartum anyai glükózinfúzió 7) idiopathiás HI Perzisztens (újszülött, csecsemő és

gyermek) Fokozott glükózfelhasználás 1) -sejt diszregulációs syndroma (nesidioblastosis) 2) insulinoma Csökkent glükózprodukció 1) veleszületett anyagcserezavarok: a) szénhidrát-anyagcsere, glikogéntárolási betegségek, hepatikus glükoneogenezis zavarai 3) pluriglandularis syndroma b) aminosav-anyagcsere 4) gyógyszerprovokálta c) zsírsavanyagcsere, zsíroxidáció zavarai hyperinzulinismus 5) hypoglycaemia diabetes mellitusban 2) hormondeficienciák: a) hypopituitarismus b) kortizoldeficiencia 3) egyéb állapotok: a) ketotikus hypoglycaemia ("felgyorsult éhezés") b) alkoholindukálta hypoglycaemia c) Reye-syndroma Hypoglycaemia / 3 d) szalicilátmérgezés D e f i n í c i ó : mivel a glükóz az agy nélkülözhetetlen energiaforrása, a hypoglycaemia "fiziológiás" definíciója az a vércukorküszöb-érték, amelynél már idegrendszeri funkciózavar mutatható ki. Általánosan még nem elfogadott, hogy a 2,6 mmol/l-nél

alacsonyabb vércukorszintet tekintjük hypoglycaemiának  újszülöttekben a hypoglycaemiák jelentős része tünetmentes, de károsodás mégis kialakul  korábban túl alacsony határt húztak  neurofiziológiai vizsgálatok alapján (pl. agytörzsi kiváltott potenciálok) a kóros elektromos potenciálok 2,6 mmol/l érték alatt jelennek meg Vércukor meghatározás: 1) a gyors vércukor-meghatározásra használt reagenscsíkok és hordozható fotométerek az alacsony vércukortartományban sajnos pontatlanok  feltétlenül szükséges, hogy ezt a vizsgálatot glükózoxidáz-módszerrel végzett laboratóriumi vizsgálat erősítse meg 2) vérmintavétel körülményei: ➢ teljes vér glükóztartalma kb. 15%-kal kevesebb a plazmáénál ➢ vénás vérben kb. 10%-kal alacsonyabb a glükózszint, mint az artériás vérben ➢ rossz perifériás keringés esetén a kapilláris vérminta megbízhatatlan eredményt ad ➢ vérminta olyan kémcsőbe kerüljön, ami

fluoridot tartalmaz a glikolízis gátlására D i a g n o s z t i k u s m e g k ö z e l í t é s : a gondos anamnézis, a tünetek leírása, a fizikális vizsgálat és a "lépésről lépésre" történő megközelítés a legbizosabb út a diagnózishoz. Igen fontos a gyermek életkorának figyelembevétele, és ennek alapján indokolt a hypoglycaemiás állapotok felosztása Újszülöttkori hypoglycaemia Jelentősége: 1) élet első napjaiban a hypoglycaemia gyakoribb, mint az élet során bármikor 2) újszülöttkori hypoglycaemia az esetek többségében átmeneti jelenség, és megfelelő kezeléssel a cerebrális károsodás megelőzhető 3) újszülöttkori mentalis retardatio jelentős része emiatt következik be (asphyxia) Hypoglycaemia / 4 Kialakulása: ➢ köldökzsinór lekötése pillanatában az újszülött az abszolút vagy relatív éhezés stádiumába jut: ha nem jut exogén glükózhoz, akkor belső raktárból kell azt biztosítani ➢

hypoglycaema kialakulására a szervek aránya is predisponál: a) cerebrum (glükózfelhasználó) nagy b) végtagok izomzata (glükózraktár) kicsi ➢ ezenkívül számos újszülöttkori állapot (pl. asphyxia) befolyásolhatják az endogén glükózszintetizáló utakat Hypoglycaemia tünetei:  tremor  convulsio  apnoe, cyanosis  coma  izomhypotonia  kóros sírás  irritabilitás  szapora légzés  táplálási nehézségek  sápadtság Hypoglycaemia tünetei ebben az életkorban nem specifikusak (asphyxia, meningitis, sepsis), sőt tünetmentes is maradhat az újszülött D i a g n o s z t i k u s m e g k ö z e l í t é s : a terhességi és szülési anamnézis, valamint a fizikális vizsgálat alapján a hypoglycaemia szempontjából veszélyeztetett rizikócsoportok különíthetők el. Ezen rizikócsoportokban a születést követő első 3 napon tünetmentesség esetén is rendszeres vércukorszint-monitorizálás

(2,4,6,8,10,12,18,24,36,48,72 órával a szülés után) szükséges Rizikócsoportok Tünetek  gyakori vércukor-monitorizálás Vércukor < 2,6 mmol/l > 2,6 mmol/l Hypoglycaemia Nem hypoglycaemia  kiváltó ok (rizikócsoport) identifikálása és kezelése Hypoglycaemia / 5  vércukorszint fenntartása Rizikócsoportok: 1) asphyxia: oka: stressz  hormonális hatás  fokozódó glikogenolízis és előttérbe kerülő anaerob anyagcsere  kimerül a glikogénraktár 2) SGA: Barker-hipotézis: összefüggés a születési súly (dysmaturitás) és a 60-70 évesen jelentkező időskori hypertonia és II. DM között oka:  eltolódott testarány: cerebrum > izom  éretlen enzimrendszer 3) IDM 4) erythroblastosis foetalis (Rh): oka: transitioricus hyperinsulinismus  fokozott glükóz-felhasználás 5) congenitalis szívbetegség: 6) anyai gyógyszerek: oka: pl. -mimetikumok  -sejt hyperplasia 7) sepsis: oka:  csökkent

gükózbevitel  nagyobb igény a láz és a fokozott anyagcsere miatt 8) hypothermia: 9) macrosomia (nagy születési súly): oka: pl. Wiedemann-Beckwith-syndroma (macrosomia + macroglossia + omphalokele + jellegzetes redő a fülcimpákon )  átmeneti hyperinsulinismus 10)hepatomegalia: oka: glikogénlebontás zavara 11)hypopituitarismus: oka: GH-hiány  glükóz homeostasis zavara 12)anyának adott glükóz infúzió: oka: foetalis hyperglycaemia  átmeneti -sejt hyperplasia  születés után a vércukorszint hirtelen leesik Hypoglycaemia / 6 K e z e l é s e : legfontosabb a glükóz biztosítása a cerebralis károsodás megelőzésére, de túlkezelés agyoedema veszélyével jár!!! Újszülöttkori hypoglycaemia vércukorszint < 2,6 mmol/l aszimptómás szimptómás újszülött táplálása 20-25% glükóz 0.2-0,5 g/kg iv normális vércukor- hypoglycaemia (esetleg tünet- szint mentes) inf. 5-25% glükóz teendő nincs 6 mg/kg/perc

(kezdetben) Hypoglycaemia a csecsemő- és gyermekkorban Hypoglycaemia tünetei: 1) neuroglycopenia tünetei 2) adrenerg ellenregulációs tünetek  fejfájás  tachycardia, palpitatio  irritabilitás  sápadtság  gyengeség, fáradtság  verítékezés  szédülés  mydriasis  zavartság  tremor  magatartászavar  éhségérzet  látászavar  hányinger, hányás  görcsök  coma Diagnosztikus megközelítés: Hypoglycaemia / 7 TERHESSÉGI, ILL. SZÜLÉSI ANAMNÉZIS: ➢ súlyos újszülöttkori hypoglycaemia a harmadik életnapon túl is perzisztálhat, ill. csecsemők/gyermekek anamnézisében hallhatunk újszülöttkori hypoglycaemiáról ➢ nagy születési súly (macrosomia) pl. organikus hyperinsulinismusra utalhat ➢ korábbi csecsemőhalál vagy metabolicus acidosis veleszületett enzimdefektusra hívhatja fel a figyelmet HYPOGLYCAEMIA KÖRÜLMÉNYEI: milyen időbeni összefüggésáll fenn a

hypoglycaemiára utaló tünetek és az étkezések, elfogyasztott táplálék összetétele, valamint az éhezés időtartama (éhségtolerancia) között ➢ galactosaemia: tünetek már újszülöttkorban megjelennek az anyatej, ill. mesterséges táplálást követően ➢ fruktóz-intolerancia: tüneteket gyümölcscukor vagy répacukor fogyasztása provokálja ➢ hypoglycaemia legtöbbször az ún. posztabszorptiv vagy éhezési periódusban (éjjel, hajnalban és a reggeli órákban) jelentkezik ➢ éhségtűrés tipikusan minimális (2-4 óra) 1. típusú glikogén tárolási betegségben és súlyos hyperinsulinimusban ➢ étkezést követően valamivel hosszabb idő után (6-24 óra) következik be a hypoglycaemia glikogén-szintetáz-defektusban, glükoneogenezis enzimdefektusaiban, hormonelégtelenségben, és az ún. "ketoticus hypoglycaemiában" ➢ veleszületett anyagcserezavarok esetén (ha a tünetek nem közvetlenül a szülés után jelentkeznek) a

hypoglycaemiát rendszerint katabolikus stresszhelyzetek (láz, fertőzés, éhezés, trauma, égési sérülés) provokálják CSALÁDI ÉS SZOCIÁLIS HÁTTÉR: ismerete azért fontos, mert az inzulin és az oralis antidiabetikumok (hypoglykaemizáló ágensek) okozta hypoglycaemia (Münchausen syndrome by proxy) a gyermekkel való visszaélés egyik jól ismert formája FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT: ➢ alacsony termet, almaradt csontkor és hypoplasiás genitaliák (fiúkban) congenitalis hypopituitarismusra ➢ fokozott pigmentáció Addison-betegégre utalhat ➢ hepatomegalia glikogéntárolási betegség, glükoneogenezis enzimdefektusai, ill. galactosaemia irányába tereli a figyelmet ➢ alacsony termet, elődomborodó nagy has extrém hepatomegaliával tipikusan Gierkebetegségre (recidiváló infekciókkal annak 1b típusára) jellemző Vérminta a hypoglycaemia időpontjában:  az aktuális vércukorszint igazán csak az egyéb metabolitok és hormonok koncentráci-

Hypoglycaemia / 8 ójának ismeretében értékelhető. A hypoglycaemia időpontjában nyert vérmintából meghatározott glükóz-, metabolit- és hormonkoncentráció alapvetően fontos információt szolgáltathat  a vérmintát a spontán hypoglycaemia kialakulásának időpontjában, ill. az ún diagnosztikus éhezés végén - a vércukorszint korrekciója, a hypoglycaemia kezelése előtt - szükséges levenni Minimálisan javasolt vizsgálatok: 1) vércukor 2) plazmainzulin 3) ketontestek 4) szabad zsírsavak 5) kortizol 6) hypoglycaemia idején gyűjtött vizeletmintából: ketontestek, redukáló anyagok, galaktóz és fruktóz, oranikus savak, acil-karnitin Eredmények értelmezése:  növekedési hormon  congenitalis hypopituitarismus  kortizol  ACTH vagy kortizoldeficiencia  pH  a glükogenolízis vagy  tejsav , piroszőlősav  a glükoneogenezis veleszületett enzimdefektusai  alanin , glicerol   inzulin 

-oxidációs zavarok  keton   FFA , carnitin   inzulin  hyperinsulinismus  keton   FFA , C peptid  További lehetséges vizsgálatok: 1) diagnosztikus éhezés: gondosan kontrollált körülmények között 2) provokációs és terheléses vizsgálatok: pl. glukagon provokációs teszt 3) enzimvizsgálatok: pl. glikogébntárolási betegségek, glükoneogenezis, aminosavanyagcsere és a zsíroxidáció veleszületett enzimzavarai 4) molekuláris genetikai vizsgálatok: esetleg prenatalis diagnózis 5) képalkotó eljárások: insulinoma Hypoglycaemia / 9 K e z e l é s : vércukorszint mielőbbi normalizálása, ill. a hypoglycaemiát kiváltó ok(ok) megszüntetése  insulinoma: eltávolítása  nesidioblastosis okozza a fokozott inzulintermelést: (diazoxid), esetleg subtotalis pancreatectomia  hormondeficiens állapotok: szubsztitúciós kezelés  enzimdefektusok: speciális étrend gyógyszeres kezelés