Egészségügy | Kardiológia » Nagy Viktor - Hypertonia, kardiológiai szempontok

TANTERMI ELŐADÁS Nagy Viktor: Hypertonia (kardiológiai szempontok) Budapest, 2007. szeptember 13 A hypertonia meghatározása ◆ ◆ gyakori, sokszor tünetmentes állapot, amely egy kiválasztott vérnyomásérték meghaladásával jellemezhető hypertonia > 140/90 Hgmm (általánosságban) ◆ Systoles vérnyomás = az artériákban mérhető nyomás balkamra kontrakció esetén ◆ Diastoles vérnyomás = a kontrakciók között az artériákban mérhető minimális nyomás HYPERTONIA ENDOTHEL FUNKCIÓZAVAR megváltozó gén expressio, cytokinek, növekedési faktorok, adhéziós molekulák megváltozó lipid metabolizmus REMODELLING merevebb érrendszer megváltozó redox status/ szabad gyökök ATHEROSCLEROSIS A hypertonia az atherosclerosison keresztül károsítja a szerveket SZEM AGY retina haemorrhagia retina exsudatum retina oedema arteriola constrictio ischaemias stroke haemorrhagias stroke TIA, hypertenzív encephalopathia ÉRRENDSZER

aneurysma ruptura occlusiv érbetegségek VESE albuminuria fokozatai, ESRD SZÍV myocardium ischaemia AP, AMI, CHF hírtelen halál „A vérnyomás nagyobb volta némely esetben elmúlik, rendszerint azonban állandóvá lesz és ilyenkor gyakoriak olyan jelenségek, amelyek a különböző belső szervek hiányos vérellátásán alapulnak.” Jendrassik-Herczog: A belorvostan tankönyve II./100 1932 A hypertonia új definíciója A hypertonia több, mint a higany kilengése a karon A hypertonia komplex, progresszív kardiovaszkuláris syndroma, amely együtt jár a szív és az érrendszer funkcionális és strukturális átalakulásával A vérnyomáscsökkentő kezelés „tükörkép” hatása CV betegségek incidenciája 16 14 12 10 8 6 4 2 0 a vérnyomás-emelkedés hatása 100 a vérnyomáscsökkentő kezelés hatása SBP (Hgmm) 120 140 160 180 200 220 Hypertonia: felismerés és gondozás Skóciában ROSSZUL KEZELT 12,5% JÓL KEZELT 12,5% NEM

KEZELT 25,0% BETEGEK: 10 000 40-59 ÉV RR > 160/95 Hgmm NEM ISMERT 50% Smith WCS et al., BrMJ 1990 A hypertonia főbb mutatóinak változása az USA-ban 1976-1980 1988-1991 1991-1994 ismert (%) 51 73 68 kezelt (%) 31 55 54 beállított* (%) 10 29 27 életkor: 18- év, < 140/90 Hgmm JNC 7 2003. 1999-2000 2001-2002 2003-2004 ismert (%) 68,7 70,7 75.7 kezelt (%) 58,2 60,1 65,1 beállított* (%) 29,2 32,5 36,8 beállított+ (%) 50,2 54 56,6 beállított” (%) 24,1 35,6 37,5 *összes hypertoniásban, +összes kezeltben, ”összes kezelt DM-ban Ong KL. Hypertension 2007;49:69 Framingham Kap-e 10 éven belül szívinfarktust az 55 éves framinghami felnőtt? valószínűség (%) 50 40 nő férfi 30 20 10 0 RR syst. 120 se. chol 220 diab. m o nicotin o LVH (EKG) o 140 220 o o o 160 220 o o o 160 260 o o o 160 260 + o o 160 260 + + o 160 260 + + + Mit kell megtudni a hypertonia kivizsgálása során? vérnyomás

nagyságát ◆ etiológiát (primer/szekunder) ◆ kardiovaszkuláris kockázat nagyságát ◆ – – – – – ◆ kockázati tényezők panaszmentes (szubklinikus) szervkárosodások diabetes mellitus metabolikus szindróma lezajlott kardiovaszkuláris betegség (szövődmény) kezelést befolyásoló társbetegségeket A vérnyomás “pontos” mérése A vérnyomás osztályozása (ESH/ESC 2007) KAZUÁLIS optimális normális magas-normális hypertonia enyhe mérsékelt súlyos ISH RRsyst. RRdiast(Hgmm) < 120 120-129 130-139 <80 80-84 85-89 140-159 160-179 > 180 > 140 90-99 100-109 > 110 < 90 ISH = izolált systoles hypertonia A besorolásnál mindig a magasabb RRsyst, vagy RRdiast. érték a meghatározó A vérnyomás osztályozása (ESH/ESC 2007) ABPM 24 órás átlag nappali átlag éjszakai átlag RRsyst. RRdiast(Hgmm) > 125-130 > 130-135 > 120 > 80 > 85 > 70 HBPM > 130-135 > 85 A besorolásnál

mindig a magasabb RRsyst, vagy RRdiast. érték a meghatározó A hypertonia diagnosztikai vázlata (1.) etiológia alapvizsgálat m s á minden hypertonia kórtörténet vérnyomásmérés m o y n r é N v . 1 o s é ér kiterjesztés Vérnyomásváltozás (Hgmm) ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ találka munka utazás gyaloglás öltözködés telefon étkezés TV alvás alvás + 20/15 + 16/13 + 14/9 + 12/6 + 11/9 + 10/7 + 9/10 +0,3/1,1 - 10/7,6 - 10/7,6 2x, 5 perc alatt, átlagolni megismételni, ha a vérnyomáskülönbség > 4- 6 Hgmm az tévedés, vagy vegetatív tónus változása lehet 1./ Vérnyomásmérés ülve/fekve Jobb karon Bal karon Alsó végtagon 2./ Vérnyomásmérés ülve/fekve Jobb karon megismételni, ha a vérnyomáskülönbség > 14-16 Hgmm 2 orvos, 2 vérnyomásmérő, mko végtagon coarctatio aortae lehet vérnyomásesés legalább 20 Hgmm az 5. percben is orthostasis lehet 3./ Vérnyomásmérés állva Jobb karon A

hypertonia diagnosztikai vázlata (1.) etiológia alapvizsgálat minden hypertonia kórtörténet vérnyomásmérés fizikális vizsgálat vizelet, vérkép, vérkémia EKG, (echocard.) szemfenék Doppler-UH boka/kar index kiterjesztés echocard. mellkasrtg. ABPM + gyanújelek ◆ A hypertonia diagnosztikai vázlata (1.) kórtörténet – férfi > 55 év, nő > 65 év – dohányzás – pozitív családi anamnézis fiatal életkorban (férfi < 55 év, nő < 65 év) ◆ fizikális vizsgálat – haskörfogat > 102 cm (férfi), > 88 cm (nő) – speciális alkati eltérések A hypertonia diagnosztikai vázlata (1.) ◆ laborvizsgálatok – dyslipidaemia -ÖCh > 5,0 mmol/l, vagy LDL-Ch > 3 mmol/l, vagy HDL-Ch < 1 (férfi), < 1,2 (nő), vagy TG > 1,7 mmol/l – éhomri vércukor 5,6-6,9 mmol/l – kóros cukor-tolerancia teszt – igazolt diabetes mellitus – alkoholizmus: MCV, GGT – se húgysav – se Na, K, sz. sz 24 órás

gyűjtött vizeletből ◆ A hypertonia diagnosztikai vázlata (1.) laborvizsgálatok – csekély se creatininszint emelkedés -115-133 µmol/l (férfi), 107-124 µmol/l (nő) – alacsonyabb becsült GFR (< 60 ml/min/1,73m2), vagy creatinin clearance (< 60 ml/min) – mikroalbuminuria: 30-300 mg/24 h, vagy albumin/creatinin arány > 22 (férfi), > 3,5 mg/g creatinin (nő) – vesebaj (diabeteses nephropathia; vesekárosodás: se creatinin > 133 µmol/l (férfi), > 124 µmol/l (nő); proteinuria (> 300 mg/die) ◆ A hypertonia diagnosztikai vázlata (1.) műszeres vizsgálatok – EKG – echocardiographia – boka/kar index < 0,9 – carotis falvastagodás (carotis IMT > 0,9 mm), vagy atheroscleroticus plakk ultrahanggal A hypertonia diagnosztikai vázlata (1.) primer hypertonia kockázati tényezők válaszok szubklinikus szervkárosodás kardiovaszkuláris esemény DM/metabolikus szindr. Hypertensiv szívbetegség- kirakó

diasztolés funkciózavar bal kamra hypertrophia hypertonia coronariabetegség szívelégtelenség Cor hypertonicum meghatározása ◆ ◆ ◆ Klasszikus: balra nagyobb szív, AII!, A: ejekciós hang, M: regurgitatios zörej A hypertoniára (megnövekedett afterload és társult neurohumoralis eltérések) adott maladaptív válasz = a szív minden egyes kompenzációs módosulása újabb károsodásként értelmezhető Hypertensiv szívbetegség- kirakó diasztolés funkciózavar hypertonia Diasztolés funkciózavar: az eleve nagy nyomáson dolgozó szív a perfúzióhoz szükséges perctérfogatot csak még nagyobb nyomáson képes fenntartani myocyta elernyedés homogenitása romlik kollagén rostok mátrix fibroblast capillaris endothel mátrixban kötőszöveti elemek szaporodnak fel szívizomrost kis coronaria simaizomsejtek és endothel Hypertensiv szívbetegség- kirakó diasztolés funkciózavar bal kamra hypertrophia hypertonia Az LVH

fajtái normális koncentrikus hypertrophia excentrikus hypertrophia ◆ ◆ ◆ ◆ A fiziológiás és a patológiás LVH közötti különbségek LV systole térfogat megtartott/nő Megtartott coronariarezerv VES nincs, ha van, akkor terhelésre eltűnik Kötőszövet átlagos ◆ ◆ ◆ ◆ LV systole térfogat csökken Fokozatosan csökkenő coronariarezerv VES van, terhelésre súlyosbodik Kötőszövet felszaporodik Az LVH és a RAAS kapcsolata A2: myocyta hypertrophia SMC proliferatio mátrix tensioemelés fibroblast capillaris endothel kollagén rostok aldosteron: fibrosis nő fibroblast collagéntartalom nő szívizomrost kis coronaria simaizomsejtek és endothel Az LVH szövettani képe hypertrophisalt rostok parenchymas degeneratio kötőszövet hyperchromasias sejtmagok Hypertensiv szívbetegség- kirakó diasztolés funkciózavar bal kamra hypertrophia hypertonia coronariabetegség Coronariastenosis és PCI eddig a pontig

csak „csőszerelés” Hypertensiv szívbetegség- kirakó diasztolés funkciózavar bal kamra hypertrophia hypertonia coronariabetegség szívelégtelenség A hypertonia kezelésének célja ◆ vérnyomás csökkentése – célvérnyomás < 140/90 Hgmm maximálisan! – célvérnyomás < 130/80 Hgmm DM, nagyon nagy kockázatban (stroke, AMI, renális funkciózavar, proteinuria) » óvatosan DM, időskor, szerváramlási zavarban ◆ kardiovaszkuláris kockázat csökkentése – primer prevenció – szekunder prevenció ◆ társbetegségek optimális kezelése ESH/ESC 2007 A speciális vérnyomáscsökkentő kezelésre különösen ajánlott szerek(ESH/ESC 2007.) ◆általában: – cél a SBP/DBP csökkentés – hatékonyság/megfelelő dózis/24 órás hatás/min. mellékhatás – diureticum/BBl/ACE-g/ARB/CaA/kombináció ◆Subklinikus szervkárosodás – diasztolés funkciózavar – bal kamra hypertrophia ◆Klinikai ndhpCaA, ACE-g, ARB,

BBl ACE-g, CaA, ARB, indap. esemény – korábbi MI – angina pectoris – szívelégtelenség ARB, BBl, ACE-g, ARB BBl, CaA diureticum, BBl, ACE-g, antialdosteron szer egészségi helyzet/QOL rossz jó A kardiovaszkuláris kontinuum normotonia hypertonia bal kamrai diasztolés funkciózavar/LVH bal kamrai szisztolés funkciózavar szívinfarktus szívelégtelenség halál idő (évek, évtizedek) egészségi helyzet/QOL rossz jó A kardiovaszkuláris kontinuum . normotonia hypertonia bal kamrai diasztolés funkciózavar/LVH bal kamrai szisztolés funkciózavar szívelégtelenség halál . idő (évek, évtizedek)