Egészségügy | Infektológia » Mészner Zsófia dr. - Járványok, fertőző betegségek, védőoltások

Járványok, fertőző betegségek, védőoltások Mészner Zsófia dr. ÁNTSZ Országos Gyermekegészségügyi Intézet Fővárosi Önkormányzat Egyesített Szent István és Szent László kórház Rendelőintézete A járványok történelem alakító ereje: ‚Disease, Power and Imperialism’ • pestis, feketehimlő, lepra, szifilisz, kolera • kiütéses tífusz, sárgaláz, kanyaró • haemorrhagiás lázak – ebola • influenza, madárinfluenza • SARS, MERs-CoV • HIV An artistic portrayal of cholera which was epidemic in the 19th century Pestis – The Black Death* • • • • • • • • Közép-Ázsiából a „selyemúton” át jutott a Krím félszigetre Vektor: patkánybolhák, patkányok Yersinia pestis VI.-VII századtól a 1340-es években tetőzve hullámzóan Európában – egészen a XIX. századig Halál: – minimum 75-200 millió ember, Európa lakosságának 30-60%-a – 350-400 millió ember a Földön Évi 5-15 új eset ma is

(USA) Drug R!! Bioterrorizmus *http://en.wikipediaorg/wiki/Black Death Lepra – Hansen betegség • Krónikus lefolyású betegség • Mycobacterium leprae és Mycobacterium lepromatosis • Kb. 4000 éve, de már a Bibliában is leírt betegségként ismerjük – Kína, Egyiptom, Izrael, India • Számos félreértés övezi a mai napig – Lepratelepek • Gyógyítható volna – Kb. 180 ezer beteg globálisan (csökkenő) – India, Afrika, Dél-Amerika Feketehimlő - smallpox • i.e 10000-ből van rá adat, hogy előfordulhatott • Egyiptomi múmiákban nyomai vannak • Évente kb. 400 ezer halott Európában – Athén eleste, – Peloponnészoszi háború, – Római birodalom bukása • Amerika: indiánok 90%-át kiirtotta – Bioterrorizmus első dokumentált esete: feketehimlőben elhaltak takaróit ajándékozták indiánoknak • 1979: Eradikáció – BIOTERROR kockázat!!! Szifilisz – „big pox” • STD, Treponema Pallidum (Európa?- Amerika?

Colombus hozta volna?) • Nápolyba francia katonák hurcolták be (1491-1995) – „French disease” – nyilvános házak - condom • • Híres embereket is elkapott – Franz Schubert, – Arthur Schopenhauer, – Édouard Manet – Ady Endre. Penicillin – 1940 – csökkenés – DE: HIV ‚Flekk’ tífusz • • • Riskettsiák okozzák (se baktérium, se vírus) XV. Sz spanyol járvány: 3 ezer halott a sebesülésekből, 17 ezer a kiütéses tífusz miatt – ruhatetü, fejtetü, patkány, kullancsok • Napoleon - 1812: – Nem Kutuzov győzte le, hanem a Rickettsia prowazekii I. Világháború – Keleti fronton 150 ezer haláleset tífusz miatt csak Szerbiában – 1922: Oroszországban 20-40 millió eset – 10-40%-os halálozással – Anna Frank. • • DDT – kétélű fegyver ‚Flekk’ tífusz • • • Riskettsiák okozzák (se baktérium, se vírus) XV. Sz spanyol járvány: 3 ezer halott a sebesülésekből, 17 ezer a kiütéses

tífusz miatt – ruhatetü, fejtetü, patkány, kullancsok • Napoleon - 1812: – Nem Kutuzov győzte le, hanem a Rickettsia prowazekii I. Világháború – Keleti fronton 150 ezer haláleset tífusz miatt csak Szerbiában – 1922: Oroszországban 20-40 millió eset – 10-40%-os halálozással – Anna Frank. • • DDT – kétélű fegyver Védőoltások célja Védettség = immunitás mesterséges kialakítása • egy fertőzésre speficikus, tartós passzív (maternális) természetes az immun rendszer szerzett (adaptív) velünk született (innate) aktív (fertőzések) passzív (antitestek) mesterséges aktív (immunizáció) ‘One of the most important medical developments in the 20th century has been the control of once common childhood infectious diseases by the administration of highly effective vaccines. With the exception of safe water, no other modality, not even antibiotics, has had such a major effect on mortality reduction and the population

growth’ Peter G. - NEJM, 1992 Röviden: a védőoltások csodálatos változást hoztak és hozhatnak gyermekek millióinak életébe, csak éppen hozzá kell jussanak Nézzük a kezdeteket VI. Mithridatész pontoszi király (uralkodott i.e 121-63) • Mérgezéstől félt – kis adagokban fogyasztott rendszeresen mérgeket – visszaütött a taktika: • öngyilkos akart lenni méreggel • életben maradt. – A gondolat maga bevált: • kis adagokkal tolerancia építhető ki Indiai és kínai praktikák • India: – VII. sz Buddhista szerzetesek kígyómérget ittak • anti-toxikus immunitás? • Kína: ‚The golden mirror of chinese medicine’ (1742): – feketehimlő ellen 4 módszer: a variolizáció • Feketehimlős pörkökkel tűzdelt vattát dugtak orrba • Porrá zúzott pörköket szippantottak be • Himlős gyermek fehérneműjét húzták egészséges gyerekre • Himlős hólyag bennékbe áztatott vattát dugtak orrba – Tehén bolhákat

porrá őrölve tablettáztak Thomas Bartholin, dán orvos (1616-1686) • Ír egy „piacról”, hol lehet venni himlős pörköket vállalkozó szellemű asszonyoktól • Voltaire is tesz erről említést a „Filozófiai/Perzsa levelekben” – (1721.) Variolizáció Amerikában • A variolizációt az egyik rabszolgájától – Onezimus – tanulta • Sok vita arról szabad-e ilyet tenni? • Boszorkányüldöző volt – „Salem witch trials of 1692” A variolizáció hamar eljutott Európába Az eljárás pontos eredete kideríthetetlen - nem volt veszélytelen: a kezeltek 2-3%-a meghalt feketehimlőben Az immunizáció első lépései Magyarországon • Az 1760-as években a királyi család sok tagját vitte el a feketehimlő. • Mária Terézia is megbetegedett, még az utolsó kenetet is felvette 1767-ben, de szerencsésen mégis meggyógyult. • Mária Terézia ezt követően elkötelezett híve lett a feketehimlő elleni akkori egyetlen

védekezési módnak, az inokulációnak (= variolizáció). Jó példával elöl járva minden gyermekét beoltotta. • Támogatta széleskörű inokulációs program bevezetését az egész Habsburg birodalomban. Mária Terézia 1740-1780 Edward Jenner (1749-1823) • Brit orvos • Egy tehenészlány említette neki, hogy ő már nem fog feketehimlőt kapni, mert volt tehénhimlős • Leírta tapasztalatait, de nem fogadtak el elsőre: – A Londoni Királyi Társaságtól kapott elutasító levélben ez állt: – „A Társaság Tagjának óvatosnak kellene lennie, és nem volna szabad kockára tennie megbecsültségét azáltal, hogy olyasmit nyújt be a tanult testület elé, ami ennyire eltér az elfogadott ismeretektől, ráadásul ennyire hihetetlen.” • Tehénhimlő váladékot skarifikált a családtagjai bőrébe, akik nem kapták el a feketehimlőt 22 évvel Jenner előtt!! E. Jenner munkássága • A tehénhimlő nem volt széles körben elterjedt

betegség • Két év alatt bebizonyította, hogy a tehénhimlő átoltható borjúról borjúra, borjúról emberre és emberről borjúra, továbbá emberről emberre – A későbbiekben használt vaccinia vírus ezzel nem azonos, de közös őstől (rokon orthopox vírustól) származó!!! – „Variolae vaccinae” - két alkalommal jelentős díjazást is kapott ezért – B. Jesty semmit. • Használta a „vaccine” kifejezést – Ebben sem ő volt az első, hanem a barátja Richard Dunning (1800) • A XIX. sz első felében „arm-to-arm” vakcináció nem volt veszélytelen: – pl. syphilis és tbc is átkerülhetett egyik emberből a másikba • „arm-to arm” helyett borjakból nyert, glycerinnel stabilizált oltóanyag feketehimlő ellen – R. Koch javaslatára, 1890-től ez az általános gyakorlat XX.sz első fele vakcinológiai eredményei „whole cell” vakcinák • Pertussis vakcina 1926 • Influenza vakcina 1936 • Hastífusz vakcina 1938

– Wright a búr háborúban oltani akart, de csak 14 ezer katonát engedtek – 58 ezer hastífuszosból 9 ezer meghalt, ekkor hittek neki – R.Pfeiffer szintén kidolgozott egy tífusz vakcinát (Koch tanítvány) toxoidok • Diftéria toxoid 1923 – T. Smith, ill A Glenny, B Hopkins • Di toxin + formalin=toxoid • Tetanusz toxoid 1926 – Gaston Ramon, Chris Zoeller • DPT – 1953- elsőnek Magyarországon!! XX.sz második fele – új oltóanyagok Élő attenuált Elölt teljes sejtes Protein vagy polysaccharid Génsebészet 1963 Orális polio (Sabin) 1950 polio (Salk) 1970 Anthrax 1974 Meningo PS 1986 rekombináns HBsAg 1963 Kanyaró 1980 Rabies (szöveti) 1977 Pneumo PS 1993 Lyme OspA 1967 Mumpsz 1981 TBE 1981 HBV (plasma) 1969 Rubeola 1991 Kolera (WC-rBS) 1985 HiB 1980 Adenovírus 1992 Japán enceph (egér agy) 1994 Tífusz PS 1994 Kolera 1995 Varicella 1999 Rotavírus 1996 aP XXI.sz eleje - új oltóanyagok Élő attenuált Elölt

teljes sejtes Fehérje v polysaccharid Génsebészet 2003 hideg adaptált 2009 Japán influenza encephalitis (vero cell) 2000 PCV7 2006 HPV4 2006 rota (új reassortáns) 2005 MenACYW135 2009 HPV2 2009 Kolera (csak WC) 2010 PCV13 2006 zoster 2012 MenB A magyar védőoltási naptár /NIP NIP - 2015 Védőoltási naptáraink* 80-as évek 0-6 nap 2 hó 3 hó 4 hó 5 hó 12 hó 15 hó 18 hó 6 év 11 év 12 év 13 év 2015. BCG DwPT I/a+OPV DwPT I/b+OPV DwPT I/c+OPV BCG DaPT I/a+IPV+Hib 13-PCV DaPT I/b+IPV+Hib DaPT I/c+IPV+Hib 13-PCV Mo - MMR DaPT+IPV+Hib 13-PCV DwPT+OPV dt DaPT+IPV dapT + MMR II (2009.) HPV-2 – lányok, önkéntes (2014.) HBV *állami költségvetésből finanszírozott Az egyes vakcinák antigéntartalma Vakcina 1960 1980 2000-2009 Feketehimlő 200 - - Diftéria 1 1 1 Tetanusz 1 1 1 Pertusszisz Kb. 3000 Kb. 3000 2-5 (aP) Polio 15 15 15 Kanyaró - 9 10 Mumpsz - 10 9 Rubeola - 5 5 Hib - - 2 Varicella

- - 69 PCV-7 - - 8 Hepatitis B - - 1 total Kb. 3217 Kb. 3041 123-126 Védőoltással megelőzhető fertőzések Oltási programban • • • • • • • • • • • • TBC Tetanusz Diftéria Pertussis Polio Hib Pneumococcus Kanyaró Rubeola Mumpsz HBV HPV Ajánlottan/veszély esetén – NIPen kívül • Rabies • Influenza • Meningococcus – ACYW-135, ill. B • HAV • Varicella-zoster • Rotavírus GE • KEV TBC ECDC-EU TBC jelentés (2014)-incidencia és halálozás Trends in new TB cases in Hungary* *http://www.koranyihu/tartalom/bulletin/Evkonyv2015pdf Összegzés: •Az utóbbi öt évben sok európai ország megváltoztatta a BCG oltási rendjét •Folyamatos, aktív surveillance továbbra is szükséges!! Intracutan – BCG, (bal váll- konvenció) • Normális lefolyás - 2 hét - 4 hónap BCG tályog 2 hét alatt kifakadt BCG oltási reakciók BCG oltási reakciók • kanyaró vírus • igen

fertőző (99-100%)„megtalálja” a fogékonyakat • 14 nap lappangási idő • 4 napos, hurutos bevezető szakasz • jellegzetes, foltos kiütések arcon is, testen is • átmeneti immunkárosító hatás • súlyos komplikációk •óriássejtes tüdőgyulladás, agyvelőgyulladás • nincs kezelési lehetőség!! Halálozás 1950-es években: 1/500!! Kanyaró - histórikusan • Az első adatok a kanyaróról a 7. századból származnak Al-Yehudi zsidó orvostól. • Az első részletes leírást Muhammad ibn Zakarijja r-Rázi(Rhazes) perzsa orvos adta, aki szerint a kanyaró még félelmetesebb, mint a himlő. • A középkorban sok és nagy kanyarójárvány volt, sok halottal. Amerika felfedezése után az indiánok nagy része belehalt az olyan számukra új betegségekbe, mint a himlő, a kanyaró, a szamárköhögés és a tífusz. A kanyaró tombolt Santo Domingoban (1519), Guatemalában (1523) és Mexikóban (1531). • 1529-ben Hondurasban és

Közép-Amerikában a kanyaró a himlő túlélőinek kétharmadának életét követelte. mészner Kanyaró - történet • 1911-ben sikerült először majmokat kanyaróval megfertőzni. • Enders és Peebles 1954-ben izolálta a vírust, lehetővé téve az oltóanyag kifejlesztését. • Az első oltóanyagot 1958-ban sikerült előállítani, ami 1963-tól kezdve hozzáférhetővé vált. • Magyarországon 1969 óta oltunk kanyaró ellen Thomas Sydenham angol lelkész, XVII.század kanyaró-skarlát elkülönítése mészner mészner ECDC-EU – Morbilli Incidence rates (cases/million) mészner mészner Pertusszisz* – re-emerging fertőzés! ECDC ajánlás: dapT (Boostrix/Adacel) - serdülőknek - családtervezőknek - eü dolgozóknak * ECDC-EU: Annual epidemiological report Reporting on 2011 surveillance data and 2012 epidemic intelligence data 2013 45 10000 40 35 8000 30 6000 25 20 4000 15 10 2000 0 Laboratóriumi vizsgálattal

igazolt pertussis eset Haláleset 50 12000 5 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 354 209 287 386 412 625 902 719 422 1118 9741 4 1 3 5 2 5 7 2 1 7 14 Serdülőkori emlékeztető oltás: 2013-tól – dapT (HU 2009-től) Felnőttkori: 2012. októbertől a járvány megfékezése érdekében a 28-38 hetes várandós kismamáknak – 2012. decembertől 60%-os átoltottság! Forrás: http://www.hpaorguk/webc/HPAwebFile/HPAweb C/1317133571358 NHS department of health. From the Chief Medical Officer, Professor Dame Sally C Davies Gateway reference: 18174 0 Halálesetek száma Laboratóriumi vizsgálattal igazolt pertussis esetek száma Szamárköhögés esetek és halálesetek száma Angliában és Wales-ben: 2002-2012 Anglia Polio WHO. Report of the 27th Meeting of the European Regional Certification Commission for Poliomyelitis Eradication (WHO, 2013); available at http://go.naturecom/yaLpJb • The circulating

vaccine-derived poliovirus type 1, or cVDPV1, had affected children aged 4 years and 10 months in Ukraine, respectively. The dates of onset of paralysis among the children have been reported to be between June 30 and July 7, 2015. • The Guinean child in Bamako, Mali, has been affected by circulating vaccine-derived poliovirus type 2, or cVDPV2. The 19-month-old childs paralysis started one week prior to his arrival in Bamako for the medical treatment. Hogy történhetett ez? • A cVDPV cirkulációja azért fordulhatott elő, mert 2008 óta alacsony az átoltottság Ukrajnában. • 2014-ben mindössze a gyerekek 49%-a volt oltva előírás szerint polio ellen. • Jelenleg az 1 évesnél fiatalabb korosztály összesen 14.1% oltott, feltehetően oltóanyaghiány miatt. Heveny, petyhüdt bénulás/ acut flaccid paralysis /AFP Kóreredet – Post-infectiosus – Anyagcsere-betegések – Akut myelopathiák – Mérgezések – Poliomyelitis MINDEN ESETEBEN KIZÁRANDÓ – a

poliovírus jelenléte (2 széklet 14 napon belül, 1 napos időközzel!) Így működik a (z AFP surveillance) rendszer • Házi gyermekorvos: – Felismerés – Intézetbe utalás (neurológus) • Intézet: differenciál dg. Vizsgálat – Széklet vírusvizsgálat (OEK referencia labor) • OEK adatgyűjtés: jelentés WHO felé Polio Eradication and Endgame Strategic Plan 2013–2018* *http://www.polioeradicationorg/Resourcelibrary/Strategyandworkaspx#sthashGUk7B63wdpuf Ajánlott védőoltások medikusoknak • Bárányhimlő elleni védőoltás – ha még nem • Meningococcus C/meningococcus ACYW-135 konjugált, menB – ha öt éven belül nem volt • dapT – tíz évente, ill. családtervező 3 éven belül • Influenza évente – hogy legalább mi ne fertőzzünk meg senkit • HPV – jelenleg elsősorban a nőknek • HAV – mediterrán világ • High risk: PCV-13 A bárányhimlő • < 1 év (9 hó) lehet < 12 év MINDENKÉPPEN !

! • Rizikó betegségben szenvedők körültekintéssel !!! – Immunológiailag sérültek is olthatók • Családtervezők • Súlyos betegek családtagjai • Egészségügyi dolgozók!!! Oltási séma: • 2 oltás 4-6 hét időközzel MINDEN oltottnak! •1. oltás után évekkel is ajánlott a második! • Postexpositio < 72 (96) óra (mitigáló hatás) mészner Varilrix/GSK élő attenuált vakcina Hűtőlánc!! subcutan Ajánlott védőoltások medikusoknak • Bárányhimlő elleni védőoltás – ha még nem • Meningococcus C/meningococcus ACYW-135 konjugált, menB – ha öt éven belül nem volt • dapT – tíz évente, ill. családtervező 3 éven belül • Influenza évente – hogy legalább mi ne fertőzzünk meg senkit • HPV – jelenleg elsősorban a nőknek • HAV – mediterrán világ • High risk: PCV-13 Kiemelten magas kockázatúak • • • • lép nélkül élők (!!) korábban IMB immunodeficiencia, immunszuppresszió

életkor – csecsemő, serdülő, fiatal felnőtt • endémiás területre utazók • foglalkozásuknál fogva: – laboratórium, nővérek, orvosok – orvostanhallgatók, etc. • zárt közösségekben élők – gyermekek, fiatal felnőttek- pl.kollégium, bentlakás • kockázatos életmódot folytatók – sokat éjszakázók, dohányosok Epinfo, 19.évf1különszám, 2012.február 29 mészner Meningococcus vakcinák • • Polysacharid-konjugált vakcinák – monovalens (menC)- ≥ 2 hónapos kortól, 2+1 oltási séma • Meningitec/Ewe, Menjugate/Chiron ,NeisVac-C/Baxter – (bivalens (A+C)) – guadrivalens (ACYW-135) vakcinák • Menveo/Novartis ≥ 2 évtől, Nimenrix/GSK ≥ 1 évtől Oltási sémák: – Csecsemő-kisdedkor: 2+1, ismétlés 3, majd öt évente, (epidemilógia!) – 11-25 éveseknek 1, öt évre ismétlés • Új lehetőség – meningococcus B vakcina Bexsero/Novartis – Oltási séma: • • • • 5 hónapos korig: 3+1 (első 3

között 1-1- hónap, a hamadik 12-15 hó között) 6-11 hó 2+1 (az első kettő között 2 hó, a harmadik két évesen) 1-2 évesek: 2+1 (első kettő között 2 hó, a harmadik 1-2 évvel a második után) 3 éves koron túl 2 oltás minimum 2 hó időközzel mészner Ajánlott védőoltások medikusoknak • Bárányhimlő elleni védőoltás – ha még nem • Meningococcus C/meningococcus ACYW-135 konjugált, menB – ha öt éven belül nem volt • dapT±IPV (Boostirx-IPV) – tíz évente, ill. családtervező 3 éven belül • Influenza évente – hogy legalább mi ne fertőzzünk meg senkit • HPV-2, HPV-4 – jelenleg elsősorban a nőknek • HAV – mediterrán világ • High risk: PCV-13 • • • • • • Influenza vakcinák: antigén tartalmuk azonos!!! Fluval AB/Omninvest - teljes v Fluarix /GSK - split Influvac /Abbott - subunit Vaxigrip/Junior/sanofi - split Agrippal/Novartis - subunit IDFlu /sanofi 9/15µ - split 3év 6hó 

6hó 6hó Szezonális alkalmazás i.m/ic Primovakcináció split < 9év 2x 6hó 18/60év A 2014/2015-ös szezonban a háromkomponensű vakcina a következő vírustörzseket tartalmazza: •· A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like virus; • A/Texas/50/2012 (H3N2)-like virus; • B/Massachusetts/2/2012-like virus. +1: B/Brisbane/60/2008-like virus – a quadrivalens vakcinába mészner A HPV prevenciós iskolai program Szülői döntés alapján 12-dik évüket betöltött lányok kaphatnak térítésmentesen HPV-2(Cervarix/GSK) oltást. A méhnyakrák szűrőprogramot folytatni kell!! mészner Forrás: http://207.451872/~jcontent/images/stories/fig5jpg Ajánlott védőoltások medikusoknak • Bárányhimlő elleni védőoltás – ha még nem • Meningococcus C/meningococcus ACYW-135 konjugált, menB – ha öt éven belül nem volt • dapT – tíz évente, ill. családtervező 3 éven belül • Influenza évente – hogy legalább mi ne fertőzzünk

meg senkit • HPV – jelenleg elsősorban a nőknek • HAV – mediterrán világ Budapest. • High risk: PCV-13 Ajánlott védőoltások medikusoknak • Bárányhimlő elleni védőoltás – ha még nem • Meningococcus C/meningococcus ACYW-135 konjugált, menB – ha öt éven belül nem volt • dapT – tíz évente, ill. családtervező 3 éven belül • Influenza évente – hogy legalább mi ne fertőzzünk meg senkit • HPV – jelenleg elsősorban a nőknek • HAV – mediterrán világ • High risk: PCV-13 Pneumococus fertőzés ellen ajánlott oltási sémák • Csecsemőkor – 2+1 oltás: 2 oltás két hó időközzel, harmadik 1-2 éves korban • 1-5 éveseknek – rizikócsoportba tartozás nélkül 1 oltás – Rizikócsoportba tartozóknak 2 oltás, két hó időközzel (+PPS23) • 5-17 éveseknek PCV13 – 2 oltás, két hó időközzel (kiegészíthető PPS23 vakcinával) mészner