Gazdasági Ismeretek | Tanulmányok, esszék » Dr. Balázs Péter - Nemzeti kockázatközösség, üzlet és demagógia a Pénztárak körül

Szakcikk Nemzeti kockázatközösség, üzlet és demagógia a Pénztárak körül A világban működő szociális biztonsági modellek fejlődésének és mai állapotának ismeretében nehéz tárgyilagos véleményt írni a magyar társadalombiztosítás legújabb keletű átszervezéséről. Hazai rendszerünket utoljára a II. Világháború utáni szélsőbalos átalakításig lehetett koherensnek, és a nemzetközileg mintaértékű modellekhez igazodónak tekinteni. Ami ezután történt, az olyan voluntrarista majd opportunista változtatások sorozatából áll, amelyek szükségszerűen vezettek a mai, rendszerelméletileg enyhe kifejezéssel eklektikusnak nevezhető modellhez. A természetbeni ellátások kiemelése a társadalombiztosítás rendszeréből az angol National Health Sevice 1948. évi megalapítására emlékeztet. Csakhogy Angliában a szociális biztosításból kiemelt természetbeni ellátásokat egy államosított ellátórendszer vette át, száz

százalékban állami tulajdonú irányító és finanszírozó szervezettel. Magyarországon a kormányzat egy bismarcki típusú szociális biztosításnak mondott, de a Rendszerváltozás ellenére is poszt-szocialista TB-t érintetlenül hagyva, abból kiemelte a természetbeni ellátásokat, majd ezek szervezését illetve finanszírozását vegyes (állami+magán) tulajdonú Egészségbiztosítási Pénztárakra (EBP) szándékozik bízni. Az új rendszernek, ha megalakulna, nem az a legnagyobb hibája, hogy működésképtelen lenne, hanem az, hogy minden másként működik majd benne, mint ahogyan azt jelenleg a lelkes hívek, a kényszerből meggyőzöttek, és a kemény ellenzők gondolják. Dr. Balázs Péter Visszapillantás, de csakis a legszükségesebb mértékben Magyarország 60 év óta tévúton jár a társadalombiztosítás szociális tartalmának értelmezését és gyakorlati megvalósítását illetően. A mintaértékű modellek követése helyett mindig

valamilyen öszvér megoldást alkalmaztunk, majd ezek félig-meddig elvégzett kiigazítását még vívmánynak is tekintettük Minden mai iparilag fejlett, európai típusú társadalom átesett az Ipari Forradalom szociális krízisén a XIX. század végén, de legkésőbb a XX század első felében A válságot a robbanás szerűen fejlődő ipar extenzív munkaerő igénye okozta, amely az addig döntően nagy területen szétszórtan élő mezőgazdasági népességet az új iparvárosok proletár negyedeibe zsúfolta össze. Ez a hatalmas átrendeződés olyan megrendítő szociális és népegészségügyi problémákat okozott, amelyek megoldása elől semmilyen ürüggyel nem lehetett kitérni. Az érintett népesség számára a teljes szociális (és egyben egészségügyi) kiszolgáltatottság elemeit a következőképpen lehet összefoglalni: • a munkahelyek egészségre ártalmasak és súlyosan balesetveszélyesek voltak, • a létet elemi módon fenyegette a

munkanélküliség, amely a mindenféle tartalékot nélkülöző népességben végzetes következményekkel járhatott, • megoldatlan volt a munkából kiöregedett emberek ellátása (a mezőgazdasági családi és gazdasági szervezet felbomlása következtében), • a munkáltók által fizetett éhbérek a munkaerőpiac nemcsak hosszú, hanem rövid távú egyensúlyát is fenyegették, a többi között családok az elemi egészségügyi ellátást sem tudták megfizetni, • történelmileg példátlan közegészségügyi, és a személyes egészségi állapotot érintő problémák jelentkeztek a zsúfolt proletár negyedekben (megoldatlan volt az ivóvíz ellátás, a csatornázás, a folyékony és szilárd kommunális hulladékok kezelése, pusztítottak a levegővel, vízzel, élelmiszerrel és élősködők által terjesztett fertőző betegségek), Ilyen súlyos szociális feszültségek közepette született a modern proletariátus, amely kezdetben a szakképzett

munkásság EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/5–6. | 53 Szakcikk vékony rétege alatt spontán módon kereste a választ önmaga szociális biztonságának megteremtésére. • Első lépésben a mezőgazdasági életritmusról egy előzmények nélküli, következésképpen gyökértelen proletár közösségre áttérve, új munkakultúrára és életstílus jött létre, amelyben konfliktusok hosszú sorozatán át szerveződtek újra mind a családi, mind a közösségi tevékenységek. • Ebben a folyamatban számos politikai konjunktúra lovag segédkezett, filantróp vagy demagóg beütéssel, kezdetben minden stratégiai elképzelés nélkül. • A XIX. század végére felálló modern nagyipari munkásság a „klasszikus” középkori éhséglázadások helyett áttért egy merőben új önszerveződésre (szakszervezetek) és érdekérvényesítésre (sztrájkok). A fenti folyamatokkal párhuzamosan, az elkerülhetetlennek látszó szociális robbanás

megelőzésére két reformista és egy szélsőséges politikai stratégia rajzolódott ki a XIX. század utolsó évtizedeiben, jellegzetesen emblematikus képviselőkkel: • a keresztény-szociális gondolat, amelynek legteljesebb összefoglalása XIII. Leó pápa (1878–1903) „Rerum novarum” kezdetű apostoli pásztorlevelében olvasható , • a porosz liberális polgárság reformista ideológiája, amelynek gyakorlati megvalósítója a mai politikai jobb és baloldalon is gyakorta emlegetett Otto von Bismarck-Schönhausen (1815–1898) kancellár volt, • és a manapság kevésbé hivatkozott Karl Marx (1818-1883) és Friedrich Engels (1820–1895) által képviselt kommunista ideológia, nagyvonalú jövőbeli igéretekkel (ld. Kommunista Kiáltvány 1948–ban), amelyek csak 1917 után kezdtek bemutatkozni a valóságban. A történelem végül is Bismarck kancellár szociális biztonsági rendszere mellett döntött. A versenyszférában kialakult biztosítási

üzletág technikáit átvéve alakult ki az a non-profit szociális biztosítási forma, amely a kiszolgáltatott tömegek részére kezdetben még csak három lábon álló szociális és egészségügyi biztonságot teremtett, • munkahelyi baleset vagy egészségkárosodás esetén pénzbeli (baleseti táppénz és járulékok) és természetbeni (orvosi) ellátással, • betegség, várandósság és szülés esetén pénzbeli és természetbeni ellátással, • időskori munkaképteleség esetén öregkori járadék (pénzbeli ellátás) biztosításával. A bismarcki rendszer elvileg sem célozta meg (ma sem célozza meg) a nemzeti kockázatközösséget, ugyanis a társadalom nem gondolta úgy, hogy szociális indíttatásból kellene gondoskodnia a magas, sőt extrém módon magas tőke- és munkajövedelmmel rendelkezőkről. Emlékeznünk kell arra, hogy a XIX század második fele és a XX. század eleje nemcsak a proletariátus nyomoráról szólt, hanem egyes

rétegekben polgári jólétet és fejlődést is eredményezett. Ugyanezen időszakban alakult ki a társadalom középső és felső rétegében – az egyébként megfizethető orvosi ellátáson túl – a belföldi és nemzetközi rekreációs és gyógyturizmus, amelynek egyre újabb lendületet adott a távolsági közlekedési hálózat fejlődése (magyar vonatkozásban ez volt a boldog békeidők karlsbadi vagy herkulesfürdői világa). Ekkor épültek az „emelt szintű” hotelszolgálatot nyújtó szanatóriumok is a legkülönbözőbb természeti gyógytényezők közelében. Némi ellen-demagógiával azt állíthatjuk, hogy 54 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/5–6. a társadalomnak szociális segítséggel ezekről a tehetősebb rétegekről nem kellett gondoskodnia, sőt ennek éppen az ellenkezője történt: a jólétben élőket egyenesen kiszolgáltatta a profitot hajszoló üzleti biztosításnak. Azokban az országokban, ahol nem volt kommunista

forradalom, és „békés úton” a szocializmus sem jutott hatalomra, a szociális biztosítás megőrizte eredeti karakterét (mondhatjuk úgy is, hogy proletár stigmatizációját). Kivételes helyzetbe került azonban az egész komplexumon belül a betegbiztosítás, és ezen belül is a természetbeni ellátások. A klasszikus proletár nyomor felszámolásával ugyanis eltüntek az „alsóbb néposztályokat” szelektíve pusztító betegeségek. Ezután bárkit érhetett bármilyen betegség, tehát az eredeti proletár kockázatközösség helyett a teljes társadalom (ha úgy tetszik, a nemzet) vált érintetté. Természetesen a szociális elemek (táppénz, pénzbeli várandós és anyasági ellátások, utazási utalványok, gyógyszer és gyógyászati segédeszköz támogatások) ma is változatlanul őrzik eredeti rendeltetésüket a szociálisan rászorulók részére. A fentiekben említett változások tömegesen a II. Világháború után kibontakozó jóléti

piacgazdaságokban fejtették ki a hatásukat. • Az Egyesült Királyság úgy válaszolt ezekre a folyamatokra, hogy az egészségügyi ellátást kiemelte a szociális biztosítás egyébként mind a mai napig jogfolytonos rendszeréből, majd szervezetét és finanszírozását is egy mindenki számára közös, és adókból finnszírozott állami szolgálatba (National Health Service = NHS) telepítette. • A bismarcki rendszer mellett kitartó államok azt hangsúlyozták, hogy a morbiditási struktúra változása ellenére, szakmailag továbbra is mindenki ugyanazt az ellátást kapja, de az egészségügyi élőmunka nyomott árának kedvezményét csak a szociálisan rászorulóknak juttatták. Magánbiztosított betegeknek az orvosok és intézmények a szociális díjak többszörösét is számlázhatták (ma is ezt teszik egyébként). A demokratizálás ebben a rendszerben úgy érvényesült, hogy kiegészítő biztosítások formájában korábban a felsőbb

osztályok privilégiumai (orvosválasztás, emelt szitnű hotelszolgálat) az alsóbb rétegek számára is elérhetővé váltak. Mellesleg, tekintsünk el ezúttal attól, hogy a magyar járulékfizetők többsége boldogan osztozna például a havi 3000 Euró felett kereső „rászoruló” németek sorsában. A szocialista TB árnyéka A többszörösen elemzett, 40 évet megélt szocialista TB történetét, és a szocializmus gazdasági erkölcsöt torzító hatásait csak annyiban érdemes megemlíteni, amennyiben azok még mindig közvetlen hatást gyakorolnak a létrehozandó EBP-k várható működésére. • Az egészségügyi szociális biztonság ügyében az 1989-es rendszerváltozás után a döntésképtelen politikai elit hamis nosztalgia okán a „valódi” biztosításhoz történő „visszatérés” mellett foglalt állást. A tervezők azonban a tényleges történelmi, és aktuális mintákat is figyelmen kívül hagyták. • A mindenkire nézve kötelező

szociális egészségbiztosítás a „mindenkit” illetően koherensen az angol mintájú adókból finanszírozott természetbeni ellátásnak felelt meg. Értelmezhetetlenné vált viszont a TB „szociális” (magyarul társadalom-) jelzője, hiszen a minimálbérért dolgozóktól kezdve, a többszörös milliárdosokig mindenkit szociálisan Szakcikk rászoruló esetként fogadott be. „Biztosítást” illetően a bismarcki rendszer kellékeit használja, de a járulékokat adórendszerű formában hajtja be, és az újraelosztást is ennek megfelelően végzi. • A kemény diktatúra utáni Kádár-rendszerben képmutató módon megengedett egyéni haszonszerzési technikákon szocializálódott társadalom elképzelni sem tudja, hogy a szervesen fejlődött piacgazdaságokban jól működnek azok a non-profit társaságok, amelyek tulajdonosi köre részérdekeket képvisel, de nem akar profitot „kivinni” a rendszerből. Magyarországon ezért „legrosszabb” a

köz(állami)tulajdon, mert abban a menedzserek nem tőketulajdonosok, hanem „csak” magas fizetést kapnak. Ezért nem működhetnének non-profit alapon a jövőbeli vegyes tulajdonú pénztárak sem. Ezért képes csak a versenyszférában edzett profit-érdekeltség az ellátórendszer átalakítására. • a szocialista TB-t felváltó felemás „bismarcki” biztosítás egyik legfőbb bűne a hálapénz rendszer konzerválása, sőt továbbfejlesztése. A hálapénz forgalom nyílt bizonyítéka annak, hogy a hivatalos finanszírozás képtelen volt kezelni az egyes szolgáltatások iránt folyamatosan újratermelődő fizetőképes keresletet. A fentiek alapján azt látjuk a magyar szociális egészségbiztosításban, hogy két abszurditás egymásra települése után már a harmadik körvonalai kezdenek kirajzolódni. Volt egy diszfunkcionális szocialista TB 40 évig, amelyre ráépült a kialakuló tőkés gazdasággal szemben egyre tehetetlenebb, eredeti magyar

fejlesztésű „bismarcki” biztosítás, majd mindkettő romjaian megjelennek a természetbeni ellátásokat szervező és finanszírozó EBP-k, amelyek állítólag egyszerre lesznek szociálisan érzékenyek és nyereségérdekeltek. • A tervezett magyar rendszer az üzleti biztosítás stratégiáját 49-51%-ban szabadítja rá az egész társadalomra, remélve, hogy (nukleáris hasonlattal élve) a tőke agresszív természetét robbanás helyett fékezett láncreakcióval, pozitív energiák termelésére fordíthatja. • Számolva a tervezők legszebb reményeivel, a fékezett haszonszerzésre befogott tőke is kikényszerítheti az eredeti bismarcki modellt, csakhogy ezt a piacgazdaságokban egyébként természetes állapotot a folyamatosan áradó demagógia miatt a népesség „kettészakadásként” fogja érzékelni. • Nem szükséges különösebben aggódni amiatt, hogy a magántőke a társadalom tehetősebb felének nyújtott szolgáltatásaival jelentős

nyereségre tesz szert, azonban sajnos a kettészakított társadalom alsó felében sem fog másként viselkedni mint a felsőben. Ez viszont egy amerikai típusú managed care finanszírozást és ellátásszervezést jelent majd, kétségtelenül azzal az előnnyel, hogy senki sem marad ki a biztosított szolgáltatásokból. Előnyök és hátrányok a Pénztárak működésében A vonatkozó jogszabály viszonylag rövid, de viharos előkészítés után minden lényegtelen részletet elmondott a tervezett Pénztárakról. Formális logika alapján teljesen érdektelen vitatkozni a normaszöveggel, hiszen a lényeg nem a sorokban, hanem közhely szerűen, a sorok között van elrejtve. Pontosabban, azok a technikai részletkérdések, amelyek az írásos anyag döntő több- ségét teszik ki, semmit nem árulnak el a majdani működés tőkés érdekeltségű veszélyeiről, másfelől az állam ezen veszélyeket elhárítani képes szerepéről. Első megközelítésben

tudomásul kell vennünk, hogy az állam és a tőke együttes megjelenésével az egészségügyben (is) megkezdődik a szocialista illúziók felszámolása. Túlzott reményeket azonban nem szabad táplálnunk, hiszen ezt a piacgazdasági folyamatot nem a rászorulókat megkímélő non-profit társaságok fogják vezényelni. Vagyis, sikerült a mindenkit szociálisan rászorultnak tekintő TB után a mindenkiből nyereséget kisajtoló EBP-rendszert létrehozni. Ennek ellenére mégis a következő, nagy biztonsággal várható előnyöket lehet számításba venni • A tervezhető és szervezett gazdálkodás és finanszírozás érdekében az EBP-kben érdekelt üzleti biztosítók a potenciális vevőkért és egymással is versengve, mindent megtesznek a hálapénz-rendszerben keringő fizetőképes kereslet legális üzleti hasznosítása érdekében. A siker erősen kétséges, de már a szándék is teljesen új a magyar rendszerben. • Elfogadja a társadalom azt a

nyilvánvaló tényt, hogy a hazug szocializmus után a szegényebbek és gazdagabbak közötti különbségek (szerencsés esetben csak a) kényelmi és komfort szolgáltatások tekintetében az egészségügyben is megjelennek. • Egyes szolgáltatók bizonyára valamilyen objektív szempont alapján történő előnyben részesítése (preferálás) az EBP-k részéről lehetővé teszi az ellátó helyek szakmai minősítési rendszerének kialakítását. • A várólisták pontosan jelzik majd, hogy területileg és ellátási típus szerint milyen a szolgáltatások iránti kereslet és kínálat aránya. • Torzított formában ugyan, de valami mégis visszatér a klasszikus bismarcki biztosítás munkahelyi balesetekkel kapcsolatos stratégiájából. Önálló biztosítási ág ugyan nem alakul, amelyben a tőkés érdekeltségek egymással korlátlan mértékben szolidárisak lehetnének de „a foglalkoztató köteles megtéríteni az üzemi baleset vagy foglalkozási

megbetegedések miatt felmerült egészségügyi szolgáltatást, ha a baleset vagy megbetegedés annak a következménye, hogy ő vagy megbízottja a reá nézve kötelező munkavédelmi szabályokban foglalt kötelezettségének nem tett eleget, illetőleg ha ő vagy alkalmazottja (tagja) a balesetet szándékosan idézte elő”(tv. 108.§ 1 bek) • Végül, formális és nehezen prognosztizálható előny a pénztárak közötti választás lehetősége, különösen abban az esetben, ha a választás szignifikáns előnyök helyett pusztán „hangulatjavító” szerepet teljesíthet. Bizonytalan az is, hogy a népesség milyen hányada él majd a lehetőségekkel. Az előnyökkel szemben a nagy valószínűséggel bekövetkező hátrányok az állami és a tőkés érdekeltség közötti olyan kötélhúzásból adódnak, amellyel szemben nem érvényesíthető a 4951%-os arány állami többségi oldalának formális garanciája. • Az EBP-szolgáltatásokon kívüli

kiegészítő üzleti biztosítások mögött álló tőkeérdekeltség a biztosításközvetítő tevékenység révén zavartalan kapcsolatban állhat az EBP-n belüli 49%-os érdekeltségével. Ebből a szempontból közömbös, hogy maguk a Pénztárak a biztosítottakért folytatott verseny keretében csak egyes EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/5–6. | 55 Szakcikk többletszolgáltatásokat kínálhatnak (pl. a vizitdíjra, a kórházi napidíjra, valamint a kötelező egészségbiztosítási csomaghoz kapcsolódó térítési díjak összegének átvállalása). • A preferált szerződések a szolgáltatók közötti adverz szelekcióhoz vezethetnek, ugyanis egyáltalán nem bizonyos, hogy az EBP indikátorai szerint kedvezőbb szolgáltatót a betegek is hasonlóan fogják értékelni. • A Díjtétel Bizottság a többi között javaslatot tesz az Ebtv. szerinti egészségbiztosítási csomag tartalmának megváltoztatására, az egészségügyi szolgáltatások

díjtételeire, az egyes egészségügyi technológiák társadalombiztosítási támogatásba történő befogadására (tv. 55§ 1 bek) Mivel ezen a területen a döntések negatív lenyomatként az üzleti (kiegészítő) biztosítás érdekeltségi köre jelenik meg, kérdés, hogy a 49%-os lobby-érdekeknek az állam milyen mértékben lesz képes ellenállni. • Nyeresége védelme érdekében a magántőke az Országos Kockázatközösségi Alapra (OKA) háríthat olyan nagyértékű és egyéb speciális ellátásokat, amelyek aránytalanul terhelnék a kisebb (500.000 és 2000000 fő közötti) közösségeket. Ez az USA managed care rendszeréből régóta ismert stop loss coverage technika azonban számos mennyiségi és minőségi kérdést hagy szabadon, amelyek a teljes népességre nézve hátrányos alkukat is eredményezhetnek. Más a félmilliós, és más a kétmilliós kockázati közösség „OKA-rászorultsága”. A fenti előnyök és hátrányok gyakorlati

kölcsönhatásait előrevetítve számos forgatókönyvet készíthetünk. Ezek közül a tervezők által hirdetett optimista változaton túl valójában azok kelthetnek érdeklődést, amelyek a jogos aggályokra válaszolva a pesszimista változatot is bemutatják. Mivel az átalakítás ellenzői közös referencia alapként mindent a nemzeti kockázatközösséghez viszonyítanak, célszerű a kedvezőtlen fordulatokat ennek tükrében megvizsgálni. A nemzeti kockázatközösség valós tartalmának megállapítása után tárgyilagosan ítélhető meg annak kapcsolata két olyan jelenséggel, amely az előnyöket és hátrányokat a legközvetlenebb módon jeleníti meg az érintett népesség szempontjából. Ez a két kérdéskör • a kötelező természetbeni szolgáltatások csomagjának és • a várólistáknak a kialakítása. Nem kevésbé jelentős at EBP-k és a szolgáltatók kapcsolatában a hálózat mennyiségi és minőségi átrendeződése, a pénztárak

választásának lehetősége, vagy a hálapénz-rendszer sorsának az alakulása. Ezek azonban látványosság szempontjából elmaradnak a fenti két területen festhető, nagyon kontrasztos pozitív és negatív jövőképek mögött. Nemzeti és szűkebb kockázatközösségek A nemzeti kockázatközösségnek az a típusa, amely egyaránt vonatkozott a betegségekkel kapcsolatos pénzbeli és természetbeni ellátásokra, csak a mindenkire nézve kötelező szocialista TB-ben létezett. A bismarcki rendszer külön kockázati csoportban kezeli azokat, akik egyfelől a kötelező biztosításhoz, másfelől az üzleti biztosításokhoz tartoznak. Angliában az NHS nemzeti kockázatközössége csak a természetbeni ellátásokra vonatkozik, a pénzbeli ellátásokat társadalombiztosítás fizeti. Valójában tehát a minden ellátásra és mindenkire kiterjedő nemzeti kockázatközösség a szocialista TB hagyatéka. 56 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/5–6. A

proletárokat a táppénz a klasszikus kapitalizmusban az elemi életfeltételek fenntartásában segítette. Módosabb rétegekben viszont az öngondoskodás és a felhalmozott pénzbeli tartalékok miatt fel sem merült egy ilyen szolgáltatás szükségessége. Németországban az eredeti bismarcki rendszer ezt a kötelező betegbiztosítás felső jövedelemhatárával világosan kifejezésre juttatta. Pénzbeli ellátásokban tehát semmilyen nemzeti kockázatközösség nem létezett, megvalósult viszont a természetbeni ellátások terén, de ezt az állapotot a klasszikus szociális biztosítás nem pénzügyi technikákkal célozta meg, hanem a természetbeni ellátások szakmai tartalmával. Tartalmilag a kockázat azt jelentette (ma is azt jelenti), hogy bárki, bármikor, bármilyen betegség miatt ellátásra szorulhat, a nemzeti szintű közösség pedig abban nyilvánul meg, hogy egészségügyi szakmai szempontból nincs ellátási különbség a „gazdagok” és a

„szegények” között. Mellesleg ez már Hippokratész óta evidencia az orvosi etikában A német rendszer tehát garantálja, hogy a szociális biztosításban is ugyanazok az orvosszakmai ellátások álljanak rendelkezésre, mint az üzleti biztosításban. Ennek érdekében a köztulajdonú és közfinanszírozott szolgáltatásban a tőkeállomány és a kapacitások is igyekeznek lépést tartani az igényekkel és a kórháztechnika, illetve az orvosi technológia fejlődésével. Teljes nemzeti kockázatközösség kialakítása érdekében a szakmai és pénzügyi oldal összevonását először a Szovjetunió vezette be. Eltekintve ezúttal a pártelit kivételezett ellátásától, ez azt jelentette, hogy a szűkös pénzügyi keretekből egyenletes és igencsak szerény színvonalú szolgáltatásokat nyújtottak. Elvileg nem befolyásolja ennek a ténynek a minősítését, hogy ez is hatalmas előrelépés volt az 1917 előtti cári Oroszország viszonyaihoz képest.

A természetbeni ellátásokban elkülönített színvonalas ellátást nyújtó nemzeti kockázatközösséget az Egyesült Királyságban vezettek be 1948-ban (az irodalom általában Anglia és Wales rendszerével foglalkozik). Az igények növekedésével az adóbevételekből képzett pénzügyi alapok rövidesen megrendültek, de mivel ragaszkodtak a mindenki számára azonos és magas szintű színvonalhoz, a nemzet egységét csak a várólisták bevezetésével lehetett megőrizni. A hosszú várakozási idők miatt kialakult kereslet hatására a magánszolgáltatók és üzleti biztosítók készségesen segédkeztek a nemzeti kockázatközösségből történő kilépéshez. Mérlegelve a várakozási idő mellőzésével járó előnyöket, és a betartásával járó hátrányokat, ezt a lépést mindenki megtehette, saját anyagi helyzetének függvényében. Magyarországon a nemzeti kockázatközösség csak 1975ben jött létre, azonban a közfinanszírozás mellett

kialakult hálapénz-rendszer kidolgozott technikákkal rendelkezett a közösségből való dezertálásra. Az 1989-es rendszerváltozás után megjelenő jövedelem különbségek lecsapódása a hálapénzes piacon tovább fokozta az 1975-89 között is eleve képmutató rendszer ellentmondásait. A hálapénz informális rendszerével szemben nyílt csapás volt a vizitdíj és a kórházi napidíj súlyosan antiszolidáris bevezetése, amely nyilvánosan megbontotta a nemzeti kockázatközösségét, ugyanis szelektíve sújtja az ellátást igénybe venni kénytelen rétegeket. Ezen a rétegen belül azonban további egyenlőtlenségeket gerjeszt, mivel a nagyon jelentős jövede- Szakcikk lemkülönbségek miatt egyeseknek a kétféle díjfizetés a pénzügyi ingerküszöbét sem közelíti meg, másokat viszont súlyos választás elé állít, elemi szükségleteik kielégítésének rangsorolásában. Az EBP kötelező szolgáltatási csomagja A törvény kétféle

szolgáltatási csomagot alkotott. Nagyértékű ellátások terén a legfeljebb kétmillió tagot számláló EBP-kben az ilyen ellátásokat igénylő betegségek halmozott előfordulása a pénzügyi egyensúly felborulásához vezetne, amelyeket egy országos alapból kellene helyreállítani. Ezt megelőzendő, célszerűbb az ilyen ellátásokat eleve központosítottan kezelni Mivel az OKA hatáskörébe tartozó ellátások viszonylag ritkábban fordulnak elő és igencsak költségesek, nyilvánvaló, hogy ezek után sem az EBP-k sem az üzleti biztosítók nem fognak érdeklődni. Fennmarad tehát a nemzeti kockázatközösség, amelyben szolgáltatási típusonként különböző hosszúságú várólisták alakulhatnak ki. Alapvetően más a helyzet a kisebb értékű és gyakran előforduló szolgáltatások terén, ahol közvetlen üzletpolitikai jelentősége van az új eljárások befogadásának. Kétségtelen, hogy a szolgáltatási csomagok folymatos

felülvizsgálatra szorulnak, a régi elavult, és az egyre újabb eljárások miatt. A régi ellátások kizárása azonban teljesen formális, ha azokat már senki nem használja, ugyanis egy ilyen lépés nem jár megtakarítással, és inkább a korszerűséget sugárzó jelképes aktusnak tekinthető. Szakmailag és műszakilag még elfogadható eljárások esetében a kizárás akkor bizonyulna hasznosnak, ha az újabb eljárás megtakarítást jelentene az EBP-nek, másfelől egészségnyereséggel járna az érintett népesség körében. Ezen a ponton azonban már többféle szempont és érdekeltség metszi egymást. • Azok a szolgáltatók, amelyek felszereltségük miatt a kizárt szolgáltatás helyett nem tudnak átváltani az újabb eljárásra, hátrányba kerülnek a többiekkel szemben. Ez azért bonyolult kérdés, mert a magyar szolgáltatók köztulajdonban vannak és nem kezelhetők úgy, mintha a magángazdaságban versenyeznének egymással. • Igen

bonyolult, Magyarországon különösebb előzmények nélküli számításokkal lehet csak kimutatni, hogy egy pénzügyi szemléletű nyereség a Pénztárban, milyen hátrányokkal járhat különösen hosszabb távon az érintett népességre nézve. • Számítani kell arra, hogy az új eljárások mielőtt a közfinanszírozásban bevezetésre kerülnének, jelentős forgalmat és hasznot generálnak az üzleti szférában. A „szociálisan érzékeny” tőkés csoportnak az üzleti biztosításban érdekelt egyik fele haszontól esik el a szolgáltatás EBP-befogadása esetén. Az EBP-ben érdekelt másik fele a veszteséget kompenzáló forgalom- és bevétel növekedésre számíthatna, ehhez azonban nemcsak a teljesítmény-volumen-korlátot, hanem a kassza felülzártságát is meg kellene szüntetni. Külön gondot jelent a kötelező szolgáltatási csomag kapcsán a közvetlenül nem szakmai természetű komfort-, illetve hotelszolgáltatások megjelölése, valamint a

kezelőrvos személyének a megválasztása. Ezek kiegészítő biztosítás címén üzleti bevételt jelentenek az EBP-nek, egyúttal azonban a legszélesebb ütközési felületet képviselik a hálapénz-rendszerrel szemben • A kötelező egészségbiztosítási csomag komfort-fokozata szükségszerűen kizárásos alapon jelenik meg a „fizetős” szolgáltatások hátterében. Az utóbbiak szélesebb körű meghatározása üzleti bevétel a kiegészítő biztosításnak, viszont az exkluzív jelleg túlfeszítése fokozhatja a „szegényellátás” stigmatizációját (pl. ha már a 4-ágyas kórterem is „emelt szintet” jelentene). • Nem része a kötelező szolgáltatási csomagnak a szabad orvosválasztás, a háziorvos kivételével (60. §) Szakellátásban eddig sem volt szabad orvosválasztás, ezt azonban a hálapénzes piac a legkevésbé sem vette figyelembe. Tipikus esetben a választás nem látványos betegút-anomáliák révén történik, hanem a

beteg lakóhelye szerinti fekvőbeteg intézetben. Annak az illúziónak a taglalása, hogy az EBP-k működése rendet teremtene a hálapénz-piacon, messzire meghaladná a jelen tanulmány terjedelmét. Biztonsággal jelezhető azonban, hogy a legkeményebb összecsapások ezen a területen várhatók, és semmi biztosíték nincs az EBPk győzelmére. A várólisták társadalmi hatása A várólista a szolgáltatásokhoz való hozzáférés időbeli korlátait jeleníti meg. Nem-sürgősségi ellátásban a szolgáltatás igénylése és a teljesítés kezdete között általában hosszabb-rövidebb idő telik el, amelynek ellenőrzése és szabályozása nem minden esetben minősül kiemelten közérdekűnek. Az új törvény (65.§) megszüntette a korábbi terminológiai bizonytalanságot, elsősorban a betegfogadási lista bevezetésével Úgy tűnik, hogy ez az időrendi beosztás különösebben nem kelti fel a közhatalom érdeklődését. Várólistává csupán egyes

kiemelt szolgáltatások vagy a betegfogadásig fennálló hosszabb időtartam esetén alakul át. Egy korábbi, hatályon kívül helyezett szabályozás szerint bármilyen szolgáltatási típusnál 60 nap után keletkezett ez a kötelezettség. Az új rendszerben az EBP várólistája az elsődleges a szolgáltató által vezetett intézményi előjegyzéssel szemben. Először az intézmény javaslatot tesz az EBP-nek, az várólistára veszi a beteget, aki majd az EBP által küldött értesítés alapján kerül fel az intézményi előjegyzésbe. Össztársadalmi szempontból előnynek kellene tekinteni a várólistákkal kapcsolatban, hogy területi és idősoros rendben is pontos képet mutatnak az igények és a kapacitások állásáról. Ezt a pontos képet azonban csupán technikailag értelmezhetjük, mivel az kiindulásként egy kormányzati prekoncepció alapján kialakított állapotot fog tükrözni. • Az igényeket előzetesen ugyanis kétes értékű

eredményként csökkentette a vizitdíj és a kórházi napidíj bevezetése, • a kapacitásokat pedig a fekvőbeteg intézményi hálózat drasztikus átszervezése. A várólisták valószínűleg jelentős szerepet fognak játszani az idealizált nemzeti kockázatközösség megszüntetésében. A kötelező TB-járulék befizetése elől egyre kevésbé lehet majd elmenekülni, azonban a nagyobb jövedelemmel rendelkezők még azt is megengedhetik maguknak, hogy a reménytelenül hosszú várólisták helyett a szolgáltatást a magángazdaságban vegyék igénybe. Természetesen itt kevésbé költséges és gyakrabban igénybevett szolgáltatásokra kell gondolni. A kötelező egészségbiztosításban is érdekelt magántőke ekkor kettős taktikázásba foghat. • Az EBP-ben érdekelt fele előnyösnek tartja, ha a biztosított a megszerzett jogosultsága ellenére nem a Pénztárt terheli EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/5–6. | 57 Szakcikk a szolgáltatás

igénybevétele kapcsán. Mivel ez nettó nyereséget jelent, még ösztönözheti is a pénztártagot, hogy a nem szerződött szolgáltatóhoz forduljon. Biztosításmatematikai és nyereség fokozási stratégia kérdése, hogy az ilyen esetek szaporítása érdekében a pénztártag a szolgáltatás költségtérítési összegének meghatározott százalékát még jutalmul is megkaphatja. • A tőke másik fele, amely az üzleti biztosításban érdekelt, vonzó ajánlatokat tehet az EBP-ből dezertálók számára. A várólisták ezt a szerepet különben az angol NHS-ben már eljátszották, avval a különbséggel, hogy ott az adót nem nevezik járuléknak, ezért akik magánbiztosítást kötöttek, adókedvezményben részesültek. Nem szabadulunk a régi TB-től Teljesen nyilvánvaló volt az 1989-es rendszerváltozást követő években, hogy a szocialista TB modellje a klinikai halál állapotába került a természetbeni ellátások területén. A Kádár-rendszerben

szocializálódott politikai elit azonban szakszerű újraélesztést hajtott végre és úgy döntött, hogy a mély kómába esett rendszert nagyon költséges intenzív terápiával, de életben kell tartani a vívmányok megőrzése érdekében. A vívmány valójában egy államosított ellátó rendszerben, állami költsévetésből gazdálkodó, álampolgári jogon igénybe vehető egészségügyi ellátás volt, ami elvileg az angol NHS-re emlékeztetett, csakhogy Magyarországon nem az eredeti modell koherenciája, hanem a korrupt és szemforgató hálapénzrendszer tartotta életben. A „valódi” biztosításra történt áttérés nagyvonalúan eltekintett attól, hogy a bismarcki modell korrekt működésében a TB mellett a magánbiztosítás is rendszeralkotó elemként viselkedik. Kétségtelen, hogy az angol NHS bevezetésekor éltek bizonyos illúziók a nemzeti kockázatközösségről, azonban bebizonyosodott, hogy a magasabb jövedelemmel rendelkező rétegek

magánbiztosításokat kötöttek ugyanazokra az ellátásokra, amelyekből a kizárólag NHS-jogosultak csak hosszú várakozás után (várólista) részesülhettek. Az angol társadalom kevésbé módosabb része – mivel soha nem áltatták a „szocialista egészségüggyel” – ezt nem örömmel, de a piacgazdaság természetes jelenségeként tudomásul vette. Az NHS alapításának 50 évfordulójára megjelent kiadványban a szerző visszatekintő összegzése szerint az orvosok „korábban a magántevékenységet az esti órákban vagy a hétvégén végezték. Az NHS-ben is dolgozó szakorvosok azonban lépésről lépésre a rendes munkanapjaikra is áthelyezték, és a kezdettől fogva élvezett belső segédlettel olyan visszatetsző helyzetet teremtettek, amely párját ritkítja a magángazdaság és a közszolgáltatások viszonylatában.” Németországban 125 év óta senki nem ütközik meg azon, hogy a szociális alapon működő betegpénztárak mellett a

népesség 10% körüli része üzleti biztosítás révén jut hozzá az ellátásokhoz. Sőt, a szociális piacgazdaság jövedelempolitikája azt is lehetővé tette, hogy a betegpénztárak tagjai is köthettek olyan kiegészítő biztosításokat (kórházi orvosválasztás, emelt szintű hotelszolgálat), amelyek korábban elérhetetlenek voltak a számukra. A Rendszerváltozás utáni Egészségbiztosítás természetbeni ellátásainak szervezeti és pénzügyi modelljében mindenki lát- 58 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/5–6. ta a menedzsment tehetetlenségét és azt is, hogy hálapénzért bármilyen külön szolgáltatás megvásárolható. Ennek ellenére, több mint másfél évtizeden át a politikai rendszer egyik irányzata sem merte nyíltan kimondani, hogy vége az egyenlőség orthodox baloldali illúziójának. Amikor a helyzet tarthatatlanná vált, valamelyik mintaértékű modell átvétele helyett, a régi politikai reflexek és a radikális

újítási szándékok eredőjeként • a liberális politka nagyon helyesen abból indult ki, hogy a közösségi és a magánszférát a természetbeni ellátásokban (is) szét kell választani egymástól. Érvelésének azt a részét azonban, amely szerint a magántőke az állam szerepét átvéve képes lenne a közfinanszírozott területet szociálisan érzékeny módon működtetni, a politikai elit döntő többsége egyértelműen elutasította. • a baloldal hagyományosabb része még mindig nem mert kiállni a népesség elé a „társadalom kettészakadásával”, jóllehet, csak a saját árnyékától félt, és végül a népszerűségét is elvesztette. Ami pedig természetes egy szociális piacgazdaságban, azt Magyarországon is lehetne „kommunikálni”. A magántőke foglalkozzék a „gazdagokkal”, de ne ártsa bele magát a szociális típusú finanszírozást igénylő többségi társadalom gondjainak megoldásába. • a jobboldal – ellenzékben

lévén – nem kényszerült nyílt állásfoglalásra. Teljesen nyilvánvaló azonban, hogy cselekvési kötelezettség esetén nem vállalhatja a szociálisan érzékeny tőkés érdekeltség abszurditását. Reménykedhet azonban abban, hogy a szolgáltatás pénzügyi magánszektorának készen kapott leválasztása után képes lesz olyan menedzsmentet talpra állítani, amely a „visszaállamosított” közfinanszírozást hatékonyan fogja működtetni. A Parlament 2007. december 17-én sem tudott kilépni a magyar társadalombiztosítás átalakításának 1948 óta tartó folyamatos nyeretlenségéből. Újabb nemzeti sajátosságot állított elő, amely csak saját természete ellenére lehetne egyszerre szakmailag hatékony, szociálisan érzékeny és pénzügyileg eredményes. Ez a változat nem valószínű, abszurd esetben azonban talán lehetséges. Irodalom • • • XIII. Leó pápa apostoli körlevele a munkások helyzetérõl – Budapest, Szent István

Társulat 1991. 51o (reprint kiadás Prohászka Ottokár 1931-ben kiadott fordításáról) Az egészségbiztosítási pénztárakról és a kötelezõ egészségbiztosítás természetbeni ellátásai igénybevételének rendjérõl szóló törvényre való hivatkozások az Egészségügyi Minisztérium elektronikus honlapján elérhetõ változat alapján történtek: http:// www.eumhu/indexphp?akt menu=5511 Megtekintve: 2007. december 19-én Rivett, G. – From cradle to grave Fifty years of the NHS – Kings’Fund London, 1998. Tanszékvezető, Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar, Egészségügyi Kultúrtörténeti Tanszék