Egészségügy | Felsőoktatás » Szülészet és nőgyógyászat

SZÜLÉSZET-NŐGYÓGYÁSZAT „Pici anatómia”:Medence (pelvis minor) Csípocsont (os ilium) Ülőcsont (os ischii) Szeméremcsont (os pubis) Kereszcsont (os sacrum) Farkcsont (os coccygis)      A medence belső átmérői: Haránt átmérő: a medencebemenet leghosszabb átmérője == 13.5 cm Ferde átmérő: a medence üregének leghosszabb átmérője == 12.5 cm Egyenes átmérő: a medence kimenetének leghosszabb átmérője == 10 cm+2 A medence külső átmérői: Distantia spinarum: a két elülső-felső csípőtövis közti távolság = 24-26 cm. Distantia cristarum: a két csípőtaraj közti legnagyobb távolság = 27-29 cm. Conjugata externa: a keresztcsont és az utolsó ágyékcsigolya közti bemélyedés és a symphysis közti távolság kb. 18-22 cm A női reproduktiv rendszer részei, a külső és belső női nemi szervek szerkezete - szeméremdomb /mons pubis/ - szeméremtest /vulva/ - hüvely /vagina/ - méh /uterus/ - méhkürt /tuba Fallopii/ -

petefészek /ovarium/ Emlő /mamma/ a nemi szervek kiegészítő része. A külső nemi szervek szerkezete 1. Szeméremdomb / mons pubis/ - symphysis felett helyezkedik el - eltérő vastagságú zsírpárna borítja - tapintó idegvégződésekben gazadag - szemöldökkel azonos színű szőr borítja 2. Szeméremtest /vulva/ Részei: - a szeméremdombtól kiinduló két bőrredő, szeméremajkak /labia majora/ melyek alsó vége elkeskenyedve egy bőrredőbe érnek össze, ez a nagyajki fék /frenulum/ - külső felszínét a szeméremtest tel azonos szőrzet borítja, egymás felé tekintő felszínei szőrtelenek, nem szült nőkön szorosan összefekszenek, közöttük lévő hasadék a szeméremrés. - a nagyajkakon belül, azoknál kisebb, mindkét oldalon szőrtelen bőrredők kisajkak /labia minora/ találhatók, melyek felső végei egy-egy villa alakú ágra szétnyílva közrefogják a csiklót /clitoris/, mely fejlődéstanilag a férfi péniszének megfelelő szerv,

melynek teste /fityma/ 2-3 cm. Végén a makk, mely bőséges érző idegvégződéseket tartalmaz. A csikló alatt 1 cm-rel található a húgycső nyílás A kisajkak bőrredői lefelé a nagyajkak középső harmadán, elkeskenyedve eltűnnek. Ebben a magasságban található a - Bartholini-féle mirigyek, melyek a nemi izgalom hatására üvegtiszta, csúszós, kissé tapadós váladékot termelnek - a kisajkak csiklót körülvevő része, szélei és a nagyajkak fékben összefutó redői képezik a hüvelybemenet /vestibulum vaginae/ 3. A vestibulum és a hüvely között helyezkedik el a külső nemi szervek határát képző szűzhártya /hymen/, mely kerek, vagy hosszúkás alakú, kissé egyenetlen szélű nyílással rendelkező kör alakú hártya. Belső női nemi szervek Méh (uterus): a kismedencében, a hólyag és a végbél között helyezkedik el. 7-8 cm hosszú, 5cm széles, izmos, üreges szerv. Részei: -felső, kiszélesedő része a méhfenék (fundus

uteri) - középső része a méhtest - alsó elkeskenyedő része a méhnyak (cervix uteri) - a méh belseje a méhüreg, mely elkeskenyedve a méhnyakban folytatódik ez a nyakcsatorna. A nyakcsatorna méh ürege felé eső vége a belső méhszáj, alsó vége a külső méhszáj. A hüvely tengelyéhez viszonyítva a méhnyak tengelye előre dőlt =anteversio, A méhtest a méhnyak tengelyéhez viszonyítva előrehajlott = anteflexio. Rétegei: •külső réteg: perimetrium a hashártya zsigeri lemeze alkotja, •középen: myometrium simaizom alkotja, terhességkor az izom tömege hormonális hatásra megnő, tolófájásoknál fontos a szerepe. •belső réteg: endometrium vastagsága ciklustól függ 1-8 mm. Hámrétegből és kötőszövetes rétegből áll, mely ereket és mirigyeket tartalmaz. A nyálkahártya funkcionális és basalis rétegből áll. A funkcionalis réteg 28napos ciklusban kiépül, majd lelökődik, a bazalis réteg nem lökődik le, a

nyálkahártya újraépülésében fontos. Petevezeték (tuba uterina) vagy méhkürt: vékony ceruza vasatagságú, nyálkahártyával bélelt izmos falú, szűk cső. A méhtest két oldalán a fundusból indul ki Oldalsó vége tölcsérszerűen szabadon nyílik az ovarium közelében a hasüregbe, a nyílás szélén kesztyűujjszerű nyúlványok, fimbriák találhatók. Három rétege van: kívül a hashártya fedi, majd egy körkörös és hosszanti rostokból álló izomréteg, legbelül csillószőrös hengerhám van, a csillók a méh irányába csapdosnak. Az ovuláció előtt hormonális hatásra a méhkürt oldalsó része a Graaf-tüsző fölé hajlik. A tüszőrepedés után a kisodródott petesejtet a fimbriák mozgása a petevezetékbe hajtja. Innen a petevezeték simaizomzatának perisztaltikus mozgása és a csillószőrök csapkodása továbbítja a méh irányába. A petevezetékben történik meg a petesejt megtermékenyítése, és a zigota

osztódása már itt megkezdődik, így a méh üregébe már többsejtes stádiumban lévő zigóta kerül. Petefészek (ovarium): mandula alakú és nagyságú páros szerv, a kis és nagymedence határán, a közös csípőverőér oszlási szögében, a széles méhszalag hátsó lemezéhez rögzítve helyezkedik el. Kívülről egy rétegű csírahám fedi, majd erős rostos tok következik, mely alatt a kéregállomány található. A kéregállomány összetételét az életkor határozza meg Születéstől a pubertásig éretlen, elsődleges tüszők találhatók, melyek éretlen petesejtet tartalmaznak. A pubertáskor hormonális hatásra havi ciklusokban érésnek indulnak, ez az ovulációs ciklus. 45-50 éves korig az elsődleges tüszők fokozatosan elpusztulnak. A kéregállomány alatt az ereket, idegeket, kötőszövetet tartalmazó velőállomány található. MENSTRUÁCIÓS CIKLUS A méhnyálkahártya functionális rétege, kb. 28 napos ciklusban

kiépül, majd lelökődik, ez a menstruációs ciklus, mely a menses első napjától a következő menstruáció első napjáig tart. A menstruáció 28 naponta ismétlődő, 3-5 napig tartó vérzés Mennyisége az első és utolsó napon kevés a 2-4. napon bőségesebb Normálisan 50-150 ml vér távozik a menstruáció alkalmával. A menstruációs ciklust közvetlenül a petefészekben termelődő hormonok szabályozzák. A ciklus négy fázisra osztható, melyek folyamatosan következnek 1, regeneratios fázis: gyógyulás A menstruáció megszűnése után a bazális réteg megmaradt mirigycsonkjainak hámsejtjei gyorsan osztódnak és a méh felszínét behámosítják, így a méh sebe begyógyul. Oka: az FSH hatására a petefészekben a tüsző (Graaf-tüsző) érni kezd, közben egyre több tüszőhormont ösztrogént termel. Az ösztrogén a véráram útján jut el a méhhez és annak nyálkahártyáját növekedésre serkenti. Időtartama 3-5 nap a fázis

végén a nyh 1mm vastag 2, proliferációs fázis: kiépülés a tüsző hormonok hatására a nyh jelentősen megvastagszik, a kötőszövetes rétegbe kiépülnek az erek, mirigyek, ezek még váladékot nem termelnek. Időtartama 10 nap, nyh 5 mm vastag a fázis végén 3, secretios fázis: elválasztás a fokozódó mennyiségben termelődő ösztrogénhormon visszahat a hypophysisre, csökkenti az FSH képződést, de nagy mennyiségű LH hormon termelését indítja meg. A vérben megemelkedett LH szint a petefészekben a Graaf-tüsző megrepedését az ovulatiót hozza létre, ilyenkor a kiszabaduló petesejt bejut a méhkürtbe, ha nem termékenyül meg 16-24 óra múlva elpusztul A megrepedt tüszőben bevérzések keletkeznek, és sárga színű lipoidok rakódnak le benne. Kialakul a sárgatest (corpus luteum), mely endocrin mirigy Az FSH és az LH hatására a sárgatestben ösztrogen és egyre több sárgatest hormon (progeszteron) termelődik, ennek hatására

a nyh. mirigyei váladékot termelnek A mirigyváladék és az erekből kilépő folyadék a nyálkahártyát átitatja és fellazítja, így alkalmassá válik az esetleg megtermékenyített petesejt befogadására. Időtartama 14 nap nyh vastagsága 8mm a fázis végén. 4,deszkvamációs fázis: menstruáció ha a petesejt megtermékenyítése nem jön létre a méhnyálkahártya szétesik, majd lelökődik. A sárgatest által termelt ösztrogen és progeszteron visszahat a hypophysisre és az FSH és LH termelést csökkenti. A stimuláló hormonok hiányában a sárgatest is beszünteti a hormon termelését. A progeszteron és ösztrogén hormonszint a vérben jelentősen csökken, erre a méh nyálkahártyája érzékenyen reagál. A méh nyh vizet veszít, zsugorodik, vérellátása romlik, ezért necrosisok jönnek létre a nyh-ban és az erek falában. Ezután hirtelen értágulat jön létre, a károsodott falú erek megrepednek Vérzés keletkezik a functionális és

basalis réteg határán, amely a funkcionális réteget leemeli a méh felszínéről. A menstruációs vér a lelökődött functionális réteget tartalmazza Időtartama 3-5 nap. Fogamzás Fogamzás (concepcio) alatt a petesejt és az ondósejt egyesülését értjük. A megtermékenyítés általában közösülés útján jön létre, mely a nemi együttlét befejező része. Petesejt (ovum): Ovulatio során a petefészekből kikerülő érett petesejt a hasüregbe ill. a méhkürt végén lévő fimbriák közé kerül, melyek a tüszőrepedés előtt ráborulnak a Graaf tüszőre. A fimbriák mozgásukkal a kürt tág részébe, az ampullába továbbítják a petesejtet. Ebben a csillószőrök mozgása és bizonyos folyadékáramlás is segít A pete élettartama rövid 16-24 óra, ha ez idő alatt nem termékenyül meg, elhal, szétesik, felszívódik. Ondósejt (spermium): a szervezet legkisebb sejtjei, fejből, nyakból és farokból áll, a farki rész

csapkodásával önálló mozgásra képes. Ejakuláció alkalmával 200-500 millió spermium távozik. Az ejaculatum a hátsó hüvelyboltozatba, ill közvetlenül a portio felszínére kerül, ahonnan a spermiumok mozgásuk révén hamar a méhbe, onnan a méhkürtökbe jutnak. 48 óra múlva is még élő, mozgó, megtermékenyítő képes a spermium. Amikor a spermium a méhkürtben lévő petesejtet eléri, majd abba belefúródik, létrejött a megtermékenyítés, ami a coitus után 10-12 óra múlva következik be. Az új egyed ettől kezdve zigóta, mely sejthártyája átjárhatatlan a többi hímivarsejt számára. Már a petevezetékben 24-36 óra múlva bekövetkezik a zigóta osztódása, két egyenlő nagyságú sejtté. 40-50 óra múlva négy, 60-72 óra múlva nyolc-harminckettő sejtből áll Ekkor szeder alakja miatt morulának hívják. Ebben a stádiumban jut be a méh üregébe, ahol 2-3 napig szabadon lebeg, majd a 6-7. napon beágyazódik a

szekréciós fázisban lévő méh nyálkahártyába. A zigóta sejtjei tovább osztódnak hólyagcsírává, ahol a sejtek középső része a nyomás miatt elfolyósodik, a zigótában üreg keletkezik. A sejtek kezdenek elkülönülni, egy a széli részből az üreg felé benyúló sejttömeggé, melyből az embrió alakul ki, és a széli sejtekké, melyekből a külső magzatburok és a méhlepény fejlődik ki (trophoblassejtek). A szélen lévő sejtek a beágyazódás idején szövetoldó hatással rendelkeznek. Ezért a zigóta mint meleg golyó a hóba belesüpped a méh nyálkahártyájába. A trophoblast sejtek által feloldott endometrium a gyorsan osztódó, növekvő zigóta számára tápanyagul szolgál. A trophoblast méh felé eső részéből alakul ki a placenta, a széli részek és a méh ürege felé néző részből a külső magzatburok (chorion). A trophoblast sejtek igen korán, már a kimaradó menstruáció előtt speciális terhességi hormont

HCG (human choriogonadotropin) termelnek, melynek kimutatásán alapulnak a terhességi próbák. Ez után a magzat (fetus) alakul ki, akit a megszületés után újszülöttnek. Embriónak a megtermékenyítés utáni 15. naptól a 70 napig nevezzük A magzatot a méh üregében a magzatvíz és a két rétegből álló burok veszi körül. A belső burok az amnion, a külső a chronion, melynek a méhfal felé tekintő részéből alakul ki a placenta. A placentát kb50 cm hosszú köldökzsinór köti össze a magzattal Kocsonyás kötőszövet alkotja, melyben 3 ér található, egy a magzatba vezető vena umbilicalis és a két arteria amely a magzatból a lepénybe vezet art. umbilicalis A magzatvíz mennyisége a terhesség folyamán a 9-36. hétig fokozatosan növekszik, majd kissé csökken, szüléskor kb. 1000 ml Feladata: a magzat védelme, mechanikai hatásoktól, nyomáskülönbségektől, kiszáradástól, hőmérséklet-ingadozástól. Fejlődési

rendellenességek okai: a nemi differenciálódás szakaszainak a zavaraiból adódnak. A nemi differenciálódás szakaszai: A nem determinációjának zavara, mely a nemi kromoszómák számbeli eltérései, vagy a nemi szervek differenciálódást irányító gének mutációja révén jönnek létre. Ez már a megtermékenyítés időszakában eldől. A gonádok differenciálódásának zavara, amikor nem tökéletesen egyértelmű a here és a petefészek, vagy egyáltalán nincs. Ez a szakasz az embrionális élet 7-8 hetében történik. 3. A genitális csatornák és a külső nemi szervek kialakulásának zavara a férfiaknál a Wolff cső, a nőknél a Müller cső összeolvadásának teljes vagy részleges elmaradásából jönnek létre. Ez a szakasz a terhesség 10 hete körül indul és a 18 hétre alakul ki a genitális nem. 4. A somatikus nem /másodlagos nemi jegyek/ zavara a petefészek csökkent működésének vagy hiányának következtében jön létre. 5.

Pszichoszexuális nem /nemi identitás/ zavara az előzők következtében alakulhat ki Ez utóbbi kettő a pubertás után ér véget.  Intersexuális kórképek here+ petefészek = valódi hermafroditizmus (habitusuk férfias, többségük menstruál, és emlőnövekedés figyelhető meg) csak here = testiculáris intersexualitás (fenotípus nő, genetikai nem férfi). csak petefészek = ovarialis intersexualitás (genetikai és gonadális nem nő, de a méhen belül ill. a születés után érvényesülő androgén hormon hatására masculin irányba történik a fejlődés, így férfias külső nemi szervek is fejlődhetnek). Gonaddisgenes = csíkgonád (gonádok here vagy petefészek,külső nemi szervek infantilisek, de előfordul,hogy a gonádok helyén csak kötőszövetes stroma, gonadális csík található).   A genitális csatornák és a külső nemi szervek kialakulásának a zavarai nőknél a Müller cső összeolvadásának teljes vagy részleges

elmaradásából jönnek létre. Petefészek (ovarium) hiány:a másodlagos nemi jelleg kialakulásának elmaradása estén kell gondolni. Kürtök (tuba): aplasia vagy hypoplasia. Klinikai kép: meddőség, méhen kívüli terhesség. Méh (uterus):egyszarvú, kétszarvú, csökevényes kétszarvú, sövények,részleges sövények, behúzódások alakulhatnak ki. Klinikai kép: nagyrészük panaszmentes, de meddőség, ismételt vetélés, koraszülés előfordul. Terápia: spontán vetélés, koraszülés megelőzése, plasztikai műtét. 4. Hüvely (vagina): hasonlóan mint az uterus esetében, kettőzöttség, sövények Részleges vagy teljes hiány (aplasia): Kilinikai kép: menstruáció nem tud kiürülni Th: hüvelyképző műtét Zárt szűzhártya (atresia hymenalis): tünet ugyanaz,mint előbb. Th: szűzhártya bemetszése Az ápolási elveket és a gyakorlati tennivalókat mindig a klinikai elváltozások formái határozzák meg. Elváltozások

Gyakorlati tennivalók -Meddőség - Vetélés Mesterséges megtermékenyítő technikák alkalmazása. Ágynyugalom, enyhe nyugtatók, vitaminok, vérzéscsillapítás. 12 hét után sárgatest hormon adása. 20 hét után tocolítikumok /méhizom lazítók/ adása. Méhszáj elégtelensége miatt, méhszájzáró műtét végzendő. Pszichés támogatás, szükségletek szerinti ápolás. Koraszülés Szülés késleltetése tocolítikum adásával, mindaddig /min.24 óra/, míg a magzat tüdejének érlelése szteroid hormonnal megtörténik. A szülés vezetése neonatológus jelenlétével, vagy PIC-ben. Lehetőleg spontán szülésre törekedni, de nagy episiotómia mellett a koraszülött koponyáját ért trauma elkerülése miatt. Az újszülött melegen tartása /incubátor/ Anya pszichés támogatása -Haematometra Plasztikai műtét /hüvelyképzés, szűzhártya bemetszése/. A beteg pszichés és szomatikus felkészítése a műtétre és az azt követő

ápolásra. -Fekvési, tartási rendellenességek A szülés élettani haladását késleltetik vagy teszik képtelenné. Az anya felkészítése a szülésbefejező műtétek valamelyikére. ( Sectio, vacuum, fogó műtét) Uterus ruptura Viharos fájástevékenység hatására megrepedhet az uterus. A méh érzékeny, kemény tapintatú, az anya közérzete rossz, halálfélelem, repedés után megnyugszik, de hamarosan shock alakul ki. Súlyos belső vérzés, mely halálhoz vezet. A magzat már a ruptura után elhalt. Teendő. Azonnali sectio, uterus megmentése! Hegszétválás esetén méhűri betapintás, ha indokolt akkor összevarrni. Műtéti előkészítés és utáni ápolás. - -Lepény leválási rendellenességek A lepény nem vagy részlegesen válik le. A méhizomzat petyhüdt, tónustalan, nagyfokú vérzés indulhat meg, melyet atoniának nevezünk. Th: infúzió, oxytocin, eredménytelenség esetén méheltávolítás. Felkészítés a műtétre és a

műtétés beteg ápolására. -A A testtel kapcsolatos bármely zavar az énképet és a személyiség egészét érinti. Mindenképen szükséges a pszichológusok bevonása. Lehetőség szerint plasztikai műtét segíthet vagy az elfogadtatás, elfogadás. nemi identitás zavarai AZ EGÉSZSÉGES TERHESSÉG Tematika A terhesség jelei •Gyanújelek, valószínűségjelek, biztos jelek A terhesség diagnosztikája (megállapítása) A magzat méhen belüli vizsgálata A terhesség változásai a nő szervezetére A szülés lefolyása, szakaszai Az újszülött ellátása A terhesség gyanújelei szubjektív jelek, idegrendszeri változásokkal kapcsolatosak, az egész szervezetre vonatkoznak. Ezek nem terheseken is előfordulhatnak, ezért csak a terhesség gyanúját keltik. émelygés, különösen reggel éhgyomorra jelentkező hányinger, hányás, fokozott nyálelválasztás, addig nem kedvelt ételek megkívánása, kedvenc ételektől,

szagoktól való undor. Fáradékonyság, aluszékonyság, hangulati ingadozás, ingerlékenység. A fogamzás utáni 3.- 4 héten jelentkezhet, és a 12-13 terhességi hét betöltése után spontán megszűnik. A terhesség valószínűség jelei a nemi szervekre és az emlőre vonatkoznak. első valószínűségi jel a menstruáció elmaradása, fogamzóképes, rendesen menstruáló nőnél a menses elmaradásakor terhességre kell gondolni! a terhességi próbák a hüvelyben szembetűnő szederjes, livides elszíneződés. a nagyfokú vérátáramlás miatt a hüvelyfalak és a méh hüvelyi része, a portio livid színű. A fokozott vérbőség miatt a rendesnél bővebb hüvelyi váladék a méh elváltozásai: a terhesség korai szakában felpuhul a méhnyak, az izomzat fellazulása az egész méhre jellemző, legkifejezettebb a méhnyak-méhtest határán, bimanuális vizsgálatkor a két ujj szinte összeér = Hegar jel. Megváltozik a

méhtest alakja: a körte alakú méhtest kigömbölyödik, a pete beágyazódásának helyén kidomborodik = Piskacek jel Nagysága: a terhesség alatt fokozatosan növekszik Konzisztenciája: a méh egyre jobban felpuhul) Kontraktilitása: a 6-8. héten fokozódik, a vizsgáló kéz hatására a méh izomzata összehúzódik, megkeményedik Helyzete: a megnagyobbodott méh a hólyagra fekszik teljesen A méh nyálkahártya hullóhártyává alakul át = decidua petefészekben jól felismerhető a terhességi sárgatest Emlőfeszülés: fokozott nyomásérzékenység már a terhesség elején kifejezett lehet. Az emlők tömegükben jelentősen megnövekednek, a bimbó, bimbóudvar pigmentálása fokozódik, savó, tej préselhető ki az emlőből. A terhesség biztos jelei a petére, embrióra, magzatra, ill. a mellékrészekre vagy a magzat életműködésére (szívhang, magzatmozgás) vonatkozik. UH, szívhangok vizsgálata bizonyítja. A szülés

várható időpontjának meghatározása A terhes vizsgálata két részből áll: 1, kikérdezés, anamnezis,  2, a vizsgálat maga Az anamnezis: családi adatok, betegségek, előző terhességek, vetélések, élve született gyermekek, életmód, szociális háttér menstruációs anamnesis = a szülészeti kórelőzmény része Az utolsó vérzés időpontjának ismerete elengedhetetlen a szülés várható időpontjának kiszámításához, és a terhesség korának meghatározásához. Ahhoz, hogy egy terhesség, ill. a magzat kóros vagy egészséges voltát megtudjuk ítélni, ismerni kell a terhesség korát, tudni kell hány hetes a terhességről. Fontos a menses jellege ( időben volt-e, normális volt) is! Normális, 28 napos menstruációs ciklus esetén a terhesség időtartama az utolsó rendes havivérzés első napjától számított 10 holdhónap, vagy 40 hét, vagy 280 nap. A szülés várható időpontjának meghatározása Az utolsó

menstruáció első napjának ismeretében két féle módon számolhatunk: NAEGELE-féle számítás: az utolsó menstruáció első napjához hozzáadunk 7 napot, majd visszaszámolunk 3 hónapot. Korongnaptár: pontosan leolvashatjuk a 280. napnak vagy a 40 hét végének a szülés várható időpontjának a dátumát. A külső körön az év napjainak megfelelő 365 beosztás van, a belső forgatható korongon a terhességre vonatkozó adatok láthatók. A fogamzás napjának ismerete szerint: a fogamzás napjától számított 266. napon várható a szülés. A teherbe esés pontos időpontját csak azok a nők tudják, akik rendszeresen mérték ébredési hőmérsékletüket, mesterséges megtermékenyítés, vagy csupán egyetlen közösülés után estek teherbe. Az első magzatmozgások szerint: először terhesek általában a 20. héten, többedszer terhesek a 18. héten érzik Ehhez az időponthoz először terhesnél 4 és fél hónapot, ismételt

terhesnél 5 hónapot adva megközelítőleg kapjuk a szülés várható időpontját. Az UH lehetőségei a terhességi diagnosztikában Anyára,magzatra ártalmatlan módszer Alkalmas: a terhesség korai kimutatására már 5-6 ikerterhesség korai igazolására hetes korban móla terhesség felismerésére a magzat méhen belüli elhalásának kimutatására a terhesség korai időszakától a terhesség végéig. A lepény lokalizációra, tapadási rendellenességek kimutatására, korai lepény leválás igazolására. A magzatvíz mennyiségének pontos mérésére. Köldökzsinór rendellenességek felismerésére, (csomó, csavarodás) Magzat mérésére: biparietális, mellkasi átmérő, haskörfogat Magzati keringés vizsgálatára = flowmetria. A fötális aortában, agyi és köldökzsinór erekben az áramlási viszonyok mérése. A magzati szívműködés vizsgálata A magzati szívműködést vizsgálhatjuk a frekvencia

meghatározásával, kardiotokográffal és terhelési tesztekkel. A szívműködés frekvenciája: Ultrahanggal már 6 hetes korban vizsgálható. Dopplerrel 12 hetes kortól hallható. Hallgatódzással 24-26. hét-től Pinard-féle fa stetoscoppal Normál frekvencia: - koraterhességben 180/min - középidőtől 120-160/min Kóros: 100/min alatt 160/ min felett tartósan 100-160/min közötti ingadozás 10 percen túl A magzati szívműködés vizsgálata: CTG /Cardiotacagraph/ egyidejűleg regisztrálja a magzati szívhangokat és a méhösszehúzódásokat, azok intenzitását. A doppler elv alapján a szívműködés felfogott jelei hallhatók, a készülék a két egymást követő szívösszehúzódásból kiszámítja az 1 percre érvényes frekvenciát, melyet kijelez, és papíron kirajzol. A görbe fűrészfogszerű, ahol az eltérés két végpontját oszcillációs amplitúdónak, ami normálisan 10-25/min. A változás gyakoriságát

oszcillációs frekvenciának nevezzük normálisan 5-nél több percenként. A méh fundusára helyezett tokográf mechanikus úton érzékeli a méh feszülésének változásait. Extragenitális változások terhességben szervek és szervműködések élettani változása terhesség alatt Cardio-vasculáris rendszer: Szívizomzat mérsékelten hypertrophizál, súlya ~ 30g-al nő. a szívcsúcs felemelkedik, a növekvő méh a rekeszt felnyomja vértérfogat 15-25%-al nő a 36. hétig ezért a verőtérfogat 15-20%-al nő a 36. hétig frekvencia 15-20/min-al a 12. héttől perctérfogat 30-50%-al a 36. Hétre Systoles vérnyomás 10-20 Hgmm-el nő a 30. héttől, a diastolés csökkenhet Vénás nyomás az alsó végtagokon fokozatosan nő, az érrendszer dilatál, gyakori a varix képződés. Vér: a vértérfogat 15-25%-al nő, ezen belül a plazma térfogat 20-30%-al az alakos elemek csak 10-15%-al, ez a vér felhígulását eredményezi, melynek

maximuma a terhesség 30.-32 hetében észlelhető. Hgb: csökken 8,6 mmol/l a 30. héten 6,7-8 mmol/l Se Fe: csökken 16,1 umol/l 10-12 umol/l Se összfehérje: csökken főleg az albumin, de a fibrinogén emelkedik Légzőrendszer: a terhesség haladtával a rekeszállás magasabbá válik, a mellüreg kisebbedik. A bronchus rendszer összkeresztmetszete nő A légzési volumen 30-40%-al nő, a légzés szám nem nő ezért emelkedik a percvolumen 40%-al, ezért hyperventilláció áll fenn, ezért az alveolusokban csökken a széndioxid, és változatlan marad az O 2 nyomás, ami jobb oxigenizációt és több széndioxid leadást eredményez, ez elősegíti a lepényi gázcserét. Sav-bázis háztartás: a több széndioxid leadás és oxigén felvétel kompenzált respiratorikus alkalozist eredményez, a pCO 2 ~40 Hgmm-re csökken, ezt a változást a plazma bikarbonát szint csökkenés kompenzálja, a pH csak kis mértékben emelkedik. Az alacsonyabb pCO 2

elősegíti a magzatban keletkezett CO 2 leadását a lepényen keresztül Víz és elektrolit háztartás: terhesség alatt a szervezet víztartalma nő 1-3 liter. A folyadék terek között állandó dinamikus mozgás van, ezt jelzi, hogy az anya és magzat között 2-2,5 liter víz cserélődik óránként. Az interstitialis víztérben a folyadék többlet ~ 3 liter, oka: Csökken a plazmafehérjék mennyisége, emelkedik a vénás nyomás, lassul a perifériás keringés a vasodilatatio miatt, fokozódik a capillarisok permeabilitása. a növekvő magzati igény miatt nő a Na, K, Ca, P, Mg iránti igény, ezeket a vegyes táplálkozás azonban fedezi. A vasszükséglet növekedik: normálisan napi 10 mg, 1 tr +2 mg, 2 tr + 4mg, 3 tr +10mg többlet szükséges, ezért 100 mg vaskészítmény adása indokolt. Emésztőrendszer: étvágy fokozódik a terhesség alatt. Fogak szuvasodása gyakori, oka a nyál összetételének változása, a nyálelválasztás fokozódik.

A gyomrot a növekvő méh felfelé-balra nyomja, a cardia tónusa csökken, ezért gyakori a gyomorsav regurgitációja a nyelőcsőbe, ami gyomorégést, kémiai oesophagitist okoz. Később már kisebb mennyiségű étel elfogyasztása is teltségérzést okoz A bélműködés renyhül főként a progeszteron simaizom lazító hatása és a méh nyomása miatt. A lassúbb passage miatt fokozott a vízfelszívódás, ami oka a nehéz székletürítésnek. Emiatt gyakori az aranyeres csomók megjelenése Vizeletkiválasztó és elvezető rendszer: az első harmadában nő a vesén átáramló vér mennyisége, nő a vér átáramlás 40%-al. GFR nő, Változatlan a vese higító képessége, emelkedik a koncentráló képessége, a terhesség végére kialakulhat oedema.  méh jobbra dőlése miatt csökken az urether tónusa, enyhe tágulat alakul ki, gyakoribb a felső húgyutak gyulladása.  A terhesség elején még a méh nem emelkedik ki a kismedencéből

és a végén az elölfekvő koponya miatt vizelési inger gyakoribb. Anyagcsere: az alapanyagcsere a 16. héten nő, a 20 hét után a növekedés eléri a 1520%-t Oka a pajzsmirigy fokozott működése, az anyai fötális szövetek fokozott oxigén igénye. Jellemző a nagyobb szénhidrát felvétel, a fokozott inzulintermelés, az inzulinnal szembeni rezisztencia növekedése, a szénhidrát tolerancia és felhasználás beszűkül. Csontrendszer: csontok mésztartalma csökken, izületek fellazulnak, fokozódik az ágyéki lordozis, megváltozik a testtartás. Testsúly: terhesség alatt 10-15 %-al nő. Oka: megnőtt vérvolumen és EC víztöbblet (2-3kg), a magzat, lepény, magzatvíz (4,5kg), emlő és méh (1-1,5kg),zsír lerakódása 1-2kg. Ezek együtt ~ 11-12 kg súlytöbbletet okoznak. Kültakaró: az eleve pigmentált területeken (bimbó, bimbóudvar, vulva) a pigmentáció fokozódik. Arcon, homlokon, járomcsont felett, szem környékén, megjelenő

pigmentáció hormonhatásra alakulnak ki, szülés után visszafejlődnek. A verejték és faggyúmirigyek működése fokozódik. Terhességi striák jelennek meg a fokozottan táguló részek felett (has, farpofa, csípő, emlőkön). Idegrendszer: a KIR változásai részben hangulatiak, részben a vegetatív IR változásának következményei. Első trimesterben: fáradékonyság, aluszékonyság, hányinger.  Második harmadban: jó közérzet, felszabadultság, eufória. Harmadik harmadban: szüléstől való félelem, magzat féltése, levertség, aggódás, depressio, feszültség. Endocrin rendszer: a hypophysis fokozottan termel ACTH, TSH, ADH hormonokat, de gonadotrop hormonokat csak alig. PM megnagyobbodik, alapanyagcseréje 10-15%-al megnő, szaporodik a T3, T4 termelés, de a többlet fehérjéhez kötve kering. A magzat méhen belüli fejlődése Az iu. növekedés mértéke meghatározza a gyermek további fejlődését! Súlygyarapodás:

Intrauterin kor: 3 hónapos magzat: 30-35 g, 4. hónapban: ~100g, 5. hónapban:~ 300g 6. hónapban ~ 600g, 7. hónapban (28hét) ~ 1kg, 37- 40.hét ~ 2500g 40. hét végén ~ 3250g az átlagos tömeg A növekedés mértékét a magzat súlyára, hosszára és fejkörfogatára vonatkozó standardokkal jellemzik. Normál értéknek veszik azt az értéket, melyhez az újszülöttek fele tartozik, ezt nevezik 50 percentilnek. A TERHESGONDOZÁS A gondozási folyamat szakaszai Praeconcepcionális Praenatalis Perinatális Postnatalis Ifjúkori Idős kori A praeconcepcinális gondozás: tágabb értelemben végigkíséri az egyedet a fogamzástól addig, míg maga is szülővé válik. szűkebb értelemben a házasság előtti tanácsadás, családalkalmassági vizsgálat, a leendő szülők gondozása, eü. ellátása, a terhesség és szülés alatti szövődmények megelőzése, melynek célja az egészséges utód születése. A szülésznő

feladata a terhesgondozás folyamán Támogatni, bátorítani a családot, hogy a szüléshez lélektani szempontból is egészségesen viszonyuljon Ismertetni a szülés és gyermeknevelés szociológiai vonatkozásait, ezek hatását a családra Követni, észlelni a terhesség fejlődését, mellyel az anya egészségét és a magzat egészséges fejlődését biztosítja Felismerni a normálistól való eltérést, biztosítani a megfelelő szakellátást Nő és családja érzelmileg és fizikailag felkészült legyen a szülésre, ehhez biztosítani a kellő ismereteket. Segíteni, támogatni a szoptatást, tanácsot sdni a laktációra való felkészülésre. Kapcsolatot létesíteni a családdal, hogy aktívan vegyenek részt a gondozási folyamatban Hátrányos, veszélyeztetett vagy egyedül élő terhest hozzásegíteni a szükséges szolgáltatásokhoz. A terhesgondozás Célja: az anyai és magzati morbiditás és mortalitás csökkentése

Magába foglalja: a terhes nő egészségi állapotának és fejlődő magzatának ellenőrzését, nyomon követését, tanácsokkal történő ellátását, az anyaságra való felkészítést. Feladata: a rizikócsoportba tartozó terhesek kiszűrése, a megfelelő megelőzés alkalmazása. Terhesgondozás szempontjából a terhesek három csoportba sorolhatók: szövődménymentes, egészséges terhesek rizikócsoportba tartozó, veszélyeztetett terhesek: panaszmentes terhesek, de szövődmény kialakulás veszélye fenn áll. pathológiás terhesek: szövődménnyel kísért terhesség Első vizsgálat - tisztázni kell a terhesség meglétét: manuális vizsgálat, vizelet HCG, UH vizsg. - Meg kell állapítani a terhesség korát ( utolsó menses ideje, méh nagyság, UH) - tájékozódni kell a hüvely és méhnyak állapotáról (kolposcopia, kenetvizsgálat) - meg kell állapítani a méh helyzetét, tájékozódni a környezetéről (petefészek) -

gyulladás esetén bacteriológiai vizsgálat. - emlők vizsgálata Terhes gondozásba vétele- anamnesis: Családi anamnesis, korábbi betegségek, terhességi anamnesis, családi állapot, szociális körülmények, életmód, Labor vizsgálat: T vizelet, T vérkép Hgb, Htc, Se fehérje, Se vas, vércukor, máj-, vesefunctio, vércsoport, lues, hepa B szűrése, Testsúly, magasság, medence méret, RR, P. Belgyógyászat, cardiológia, fogászat, esetleg szemészet, Ellenőrző vizsgálatok: 26.hétig havonta 1 alkalommal, 26-36 hét között 3 hetente 1 alkalommal 36.héttől hetente 1 alkalommal, 40.héten két alkalommal, utána kétnaponta Minden ellenőrzéskor el kell végezni: RR, pulsus, testsúly, vizelet fehérje, genny, aceton ellenőrzése Terhesség fejlődésének követése külső vizsgálattal 16.héttől magzati szívműködés ellenőrzése méh contractilitásának ellenőrzése külső vizsgálattal vaginális vizsgálat: méhszáj

zártsága, statusa, ha feltétlen kell! Szűrővizsgálatok 16.héten serum AFP 12-13. malformációk 18-20: genetikai jellegű, biometria 28-30: későn kialakuló fejlődési rendellenességek UH szűrése, biometria 36. után: szüléshez ad tájékoztató adatokat 24-28.hét között postpandriális vércukor vizsgálata A SZÜLÉS Az a folyamat, mely során az anyai méhkontrakciók és hasprés tevékenység hatására a magzat és a lepény a csontos és lágy szülőcsatornán keresztül távozik az anya méhéből. Szülésben főszerepe van az anyai méh izom kontrakciónak. A méh kontrakcióira jellemző, hogy van alaptónusuk, tehát egy alacsony fokú, állandó kontrakciós állapotuk, mely egyre rövidebb időközökben és egyre erősebb kontrakciókkal jelentkezik. A terhesség utolsó heteiben a méh aktivitása fokozódik, gyakoribbak a méhfal megkeményedései. Ezek a rendszertelen időközökben jelentkező jósló fájások,

gyakran éles határ nélkül mennek át vajúdásba. A szülés megindulásának okai a fötális mellékvese a terhesség végén fokozottan termel prekurzorokat az anyai ösztrogén szintézishez. Az ösztrogén szint emelkedik, és érzékennyé teszi a méhizomzatot az oxytocinnal szemben. energiaátadó anyagok szaporodnak fel (ATP, ADP, kreat) csökken a béta receptorok aktivitása csökken a cervix tónusa prosztaglandinok termelése nő, megindul a hypophysis hátsó lebenyéből az oxytocin kiáramlása, csökken a serum oxytocinaze szintje. parasympathikus tónusfokozódás, alfa receptor izgalom jön létre. csökken a progesteron hatás, mely eddig a méhizom stabilitását eredményezte. A szülés megindulásának jelei - Magzatvíz elfolyása, - Rendszeres méhkontrakciók jelentkezése, - Véres váladék ürülése a hüvelyből A szülés szakaszai TÁGULÁSI SZAK: rendszeres szülőfájások megindulásától a méhszáj eltűnéséig.

KITOLÁSI SZAK: a méhszáj eltűnésétől a magzat megszületéséig. PLACENTÁRIS SZAK: a magzat megszületésétől a lepény megszületéséig. POSTPLACENTÁRIS SZAK: a lepény megszületésétől számított 2 óra, mely alatt a szülési sérülések, episiotómia sebellátás és a megszült nő megfigyelése folyik a szülőszobán, újszülött mellre helyezése-szoptatás. AZ ÚJSZÜLÖTT ELSŐDLEGES ELLÁTÁSA Az újszülöttek szülőszobai ellátása. (normál, asphyxiás újszülött, Apgar érték, resustitatio ABC-je.) Újszülöttkor a 0-27. nap közötti életkor, 0-6 nap a korai, 7-27 nap a késői Egészséges érett újszülött: stabil functiókkal jött a világra, különösebb nehézségek nélkül képes alkalmazkodni az extrauterin élethez. Az érettség alsó határa: 2500 g-nál nagyobb születési súly, betöltött 37. gestatiós hét. Újszülött ellátása: 1, meleg környezet biztosítása, szárazra törlés: zavartalanabb az

életműködések megindulása. 2, Nyákeltávolítás: ha meciniumos a magzatvíz a szabad légvétel biztosítására, a fej megszületésekor, még az első légvétel előtt le kell szívni a szájüregből, garatból majd az orrból a nyákot az aspiratio megelőzésére. 3, Jó általános állapotú újszülöttet az anya hasára helyezni a születés után, ez hatással van az oxytocin termelésre. 4, köldök ellátás: 2-5 perc múlva a pulzálás megszűnte után leszorítás, majd a köldökgyűrű fölött elvágni, 10-15 cm.-re két érszorító között átvágni, betadinnal fertőtleniteni, steril gézzel bekötni. Csonk 5-7 nap után leesik 5, szemellátás: a szemet a belső szemzug felől bórvizes vattával kitörölni, majd 1% ezüstacetát oldat cseppentése a szembe Gonococcus ellen. Erythromicin Clamidia ellen. 6. APGAR: 1, 5, 10, percben Újszülött szárazra törlése, melegre helyezése, vizsgálata, mérése, név szalaggal ellátni, esetleg inkubátorba

1-2 órára. Egészséges újszülött: Apgar értéke: 10 = szívfrekvenciája 100 feletti, erőteljesen sír, (jól lélegzik) aktívan mozog, (jó izomtónus) egész teste rózsaszín, reflexei élénkek. Nyugalmi pulzus. 120-160/min, légzésszám 40-60/min alváskor, nyugalmi vérnyomás: 50-54/ 30-34 Hgmm, vércukor: 1,82mmol/l 10-9-8 pontszám normális állapotot jelent csak a szabályos ellátás a teendő. 7-4 közti érték enyhe fokú asphyxia 3-0 közti érték súlyos asphyxia ==== RESUSTITATIO A GYERMEKÁGY Aszülés utáni 6 hetes időszak, mely alatt a reproduktív szervek terhességi és szülési változásai a terhesség előtti állapotba fejlődnek vissza ez az involúció. Az emlők a szoptatásra alkalmassá válnak ez az evolucio ÉLETTANI VÁLTOZÁSOK A GYERMEKÁGYBAN méh változásai A cervix változásai Vulva és a hüvely A gátizomzat Hasfal Hormonális változások A Az emlő változásai szervek változásai

Pszichés változások A méh változásai szülés után a méh kontrakcióba jut, mellső és hátsó fala összefekszik, az első két nap lassan, majd a harmadik naptól nagysága gyorsan csökken. Szülés után a méh fundusa köldök magasságban van, a 10. napon már teljes egészében visszahúzódott a kismedencébe. Ennek oka a méh kontrakciója, a simaizmok összehúzódása, rövidülése. A méh erei is összehúzódnak és trombózis miatt elzáródnak. A lepény leválása után egy réteg decidua még visszamarad a méh falán, de a vérellátás hiányában ez elhal, elfolyósodik és gyermekágyi folyás (lochia) formájában kiürül. Lochia: első napokban: erős, véres jellegű folyás, véralvadékok, sűrű, barnás-vörös, jellegzetes illatú. 3-5 napon: savós, alvadékot nem tartalmaz, rózsaszínű 5-7. napon: egyre kevesebb és halványabb 1-3 hétig: kevés, fehér-sárgás szagtalan folyás. Egyéb Cervix: szüléskor

megnyúlik, kisebb-nagyobb repedések keletkeznek rajta. Szülés után 24 órával már rövidül, tömöttebb, kialakul a nyakcsatorna, záródik. 5-6 napon már csak bőven egy újnyi tág. Vulva és a hüvely: szülés után tágul, oedemás, vérbő, tónustalan, szülési sérülések láthatók (episiotomia, repedés, horzsolás). 1-2 hét alatt visszanyerik eredeti állapotukat, de a nagyajkakban a zsírszövet megfogyatkozik, a hymen eltűnik. Gátizomzat: szalagrendszere nem teljesen nyeri vissza a terhesség előtti tónusát, rugalmasságát, lazább, gyengébb marad. Hasfal: a terhesség alatt kitágul, az izmok ~ 6 hét alatt kerülnek a terhesség előtti tónusukba. Ha ez elmarad a has tágult, tónustalan marad. Hormonális változások Közvetlenül szülés után az ösztrogén –progeszteron szint rohamosan csökken. FSH-LH vérszintje alacsony, HCG eltűnik, PRL nő. Ha az anya nem szoptat az FSH szint 3 hét alatt a normál proliferációs fázisnak

megfelelő szintre nő, megindul a petefészekben a tüszőfejlődés és tüszőhormon termelés. ~10 hét múlva jelenik meg az első menses, de az első ciklusban még nincs ovuláció. Szoptató nőnél a petefészki ciklus és az azt követő menstruáció a szoptatás tartamától függően később jelentkezik, általában 3-4 héttel a szoptatás befejezése után. Minél később jelentkezik az első ciklus, annál gyakoribb az ovuláció már az első vérzés jelentkezése előtt. Az emlő változásai A terhesség alatt a magas ösztrogén-progeszteron szint hatására az emlő mirigyei megszaporodnak, a tejelvezető csatornák kitágulnak. Terhesség közepétől kismértékben megkezdődik a tejelválasztás a fokozott ACTH hatására emelkedő mellékvese hormonok hatására. Terhesség alatt az ösztrogén stimulálja, a progeszteron gátolja PRL secréciót, de az ACTH, STH, TSH stimuláló hatású. Szülés után a hirtelen lecsökkenő

ösztrogén-progeszteron szint miatt a gátló hatás megszűnik és érvényesül az ACTH, STH, TSH stimuláló hatása a PRL szekrécióra. Ezt a hatást a szoptatási reflex okozza. A colostrum kalória értéke alacsony, szénhidrát és zsírtartalma szegényes, konzisztenciája híg. A 3.-4 naptól ezek mennyisége nő, a tej sűrűbbé válik, az emlő növekszik, duzzad a fokozott vér- és nyirokkeringés miatt. A tejnek a mirigyekből tejutakba történő lövellését az oxytocin idézi elő, mely a méh kontrakcióját is fokozza. A szoptatás tehát fokozza a PRL szekréciót, a hypophysis hátsó lebenyéből az oxytocin kiáramlását is, ezért a tejelválasztás legfontosabb stimulátora a rendszeres szoptatás. Egyéb szervek változásai Szülés után 1-2 napig bradycardia észlelhető a reaktiv vagotonia miatt. A terhesség alatt megnőtt vértérfogat két hét alatt redukálódik, de a szülés utáni 2.-3 napon a keringő vérmennyiség 15-20%-al

nőhet a placentáris keringésből és a növekvő vénás visszaáramlásból származó vértöbblet miatt. Ehhez társul a EC víztér kiürülése, ezért fokozott diurézis alakul ki. A vér összetétele terhesség után 2-3 hét alatt normalizálódik. Szüléskor a húgyhólyag nyálkahártyája oedemás és vérbő lesz, tónusa csökken. Ezért a gyermekágy első napjaiban gyakran csökken a teltségérzés, a hólyag kitágul, tökéletlenül ürül. Nagy figyelmet kell fordítani a rendszeres vizeletürítésre, a retentio észlelésére. A hólyag működése 5-7 nap alatt helyreáll A bélrendszer motilitása két hét alatt normalizálódik, az első napokban obstipatio Pszichés változások esetenként megfigyelhetők. Az 5 nap körül átmeneti, enyhe depressio léphet fel, melynek fő oka az epiziotomia és emlő fájdalmassága, az újszülötthöz való viszonyulás, a „hogyan lesz otthon” kérdés. A depressio átmehet súlyos postpartum

pszichozisba! Gyermekágyas anya ápolásának elvei Teendők Folyadékbevitel Korai mobilizálás Vérzés méhfenék /fundus/ magasságának ellenőrzése Hatások -Spontán vizelt ürítés elősegítése -Az uterus involutiójának segítése -A hólyag, gátizomzat, hasfal előbb visszanyeri rugalmasságát. -Első spontán vizelet és székletürítés segítése -Lochia gyorsabb távozása -Tromboembóliás szövődmények megelőzése -Élettanitól eltérő állapotok észlelése (subinvolutio) Gátseb állapotának ellenőrzése Szoptatás segítése Hőmérséklet, RR, pulzus napi ellenőrzése -Napi 2x gátlemosás, fertőtlenítőszerrel. Gyógyulási hajlam elősegítése -Korai anya-gyerek kapcsolat kialakulása -Megfelelő pozíció elérése -Igény szerinti szoptatás biztosítása -Napi ritmus kialakítása Egészségnevelés folyamatról (visszafejlődések) tájékoztatás Gyermekágyi Higiéne: - Gyakori betétcsere -Gát

tisztántartása (WC használat után elölről, hátrafelé történjen a törlés) -Mell ápolása, lemosása langyos vízzel, melltartó viselése -Naponta legalább 2x tusoljon, ülőfürdő tilos -Gyakori kézmosás Igény szerinti szoptatás jelentőségét hangsúlyozni Táplálkozás: -Bő folyadékbevitel -Többletfehérje, vitamin, (idény gyümölcsök) zöldségek fogyasztása Otthoni pihenés és életmód megszervezése Megfelelő testmozgás, gátizom fejlesztő gyakorlatok prezentálása Az újszülött otthoni környezetének kialakítása A felsoroltak, a szülésznő és ápolónő széleskörű tanácsadó és felvilágosító tevékenységét foglalja magába