Egészségügy | Gyermekgyógyászat » Mindennapi problámák gyermekeknél

Mindennapi problémák Semmelweis Egyetem Budapest I. sz Gyermekgyógyászati Klinika 2008. november 6 2 TARTALOM 1. A lázas gyermek és a lázcsillapítás Dr. Bókay János 3 2. Hasmenés diétás kezelése Dr. Veres Gábor 10 3. Háziorvosi gyakorlatban végezhetı mikrobiológiai vizsgálatok Dr. Kenesei Éva 14 4. A láz értékelése gyermekbetegeknél különbözı helyzetekben Dr. Trethon András (Szent László Kórház) 29 3 1. A lázas gyermek és a lázcsillapítás Dr. Bókay János TESTHİMÉRSÉKLET EMELKEDÉSE HYPERTHERMIA A hıtermelés és hıleadás egyensúlyának felbomlása LÁZ A központi termosztát mőködésének megváltozása -fizikai aktivitás -insolatio -magas külsı páratartalom -ichtyosis -atropin A LÁZ KIALAKULÁSÁNAK MECHANIZMUSA Fertızı ágens Toxinok Gyulladásos mediátorok (exogen pyrogenek) LÁZ Hıtermelés nı Hıleadás csökken Monocyták,macrophagok Endothel sejtek Pyrogen cytokinek (endogen pyrogenek)

Il-1, Il-6,TNFα α, INF β,χ χ Anterior hypothalamus Termoregulácios set point ⇑ COX-2 LÁZCSILLAPÍTÓK PGE2 4 HİMÉRSÉKLET- HİMÉRÉS
Norm. testhımérséklet: 36,8 ± 0,4 °C, napszaki ingadozással
Láz: 38 °C fölött
Hyperpyrexia: 40°C fölött A rectalis hı 0,5-0,8 °C fokkal magasabb, mint az axillaris LÁZCSILLAPÍTÁS Fizikális eljárások



38-39°C fölött 20-30 percenként váltott törzsborogatás 39 °C fölött teljes test borogatás 40 °C-nál, vagy fölötte hőtıfürdı Victor Priessnitz 1799-1852 A fizikális hőtés önmagában való alkalmazása értelmetlen, a test-hımérséklet ismételt, gyors emelkedését eredményezheti !! 5 Lázcsillapító gyógyszerek 1. Pirazolon származékok : Aminophenazon,noraminophenazon (Germicid, Algopyrin,Supp. noraminophenazoni (Fo-No) Supp.antipyretp inf /FoNo/ ) Erıteljes láz és fájdalomcsillapító, gyulladásgátló hatás, Kifejezett antirheumatikus hatás Mellékhatás:

allergiás típusú agranulocytosis ( komplement által közvetített cytolysis, eclampsia hajlam ↑, nitrittel Reagálva nitrózamin képzıdik – carcinogen ! A legrosszabb „benefit-risk” arány!? 2. Salicilsav származékok (Aspirin, Kalmopyrin, ASPRO, Istopyrin, Colfarit) Közepes láz és fájdalomcsillapító hatás, „anti clotting” hatás, fokozza a fehérjebontást Mellékhatás: gi. irritatio, prothrombin termelés gátlás, vérzékenység, fülzúgás, allergia, Reye syndr. veszélye (varicella, influenza) Adag ( lázcsillapító): 10-15 mg/kg/dos 4-6 óránként 3. Egyéb NSAID-ok (Naprosyn , Cataflam, Ibuprofen-Nurofen ) Igen kedvezı láz, -fájdalomcsillapító és gyulladás- csökkentı hatás Mellékhatás: gyomornyh. mérs irritációja, vesetoxicitás, albumin-kötıdés , májenzim. emelkedés (kompetitív gátlás, újszülöttkori hyperbilirubinaemiában magicterus veszély ) Adag: 10-30 mg/kg /die 3-4x elosztva 4. Anilin származékok: Acetaminophen

Paracetamol, Panadol, Rubophen, Benorun, Tylenol, Mexalen Fájd. csillapító hatása az elızıkkel azonos, lázcsillapító hatása valamivel gyengébb, gyulladáscsökkentı hatása alig van. Kis terápiás hatásszélesség, alacsony biztonsági tartomány! Mellékhatás : májkárosítás, necrosis ( az elıírt adagok mellett igen ritka ) Legjobb „benefit-risk” arány!(??) Adag: 10-(15) mg/kg - 6 óránként 6 Gyógyszerkombinációk- alternálás Nincs evidencia, amely igazolná a monoterápiával szembeni elınyeit! Több potenciális kockázat (bonyolultabb, több tévesztési lehetıség, tubularis necrosis veszély ) Editorial: Antipyretic drugs for children Brit. Med J 2006, 333, 4-5 Hasznos a láz vagy káros ? LÁZFÓBIA -félelem a láztól - Fokozott anyagcserével járó megterhelés Szaporább szívmőködéssel, légzéssel járó keringés légzési megterhelés Félelem a lázgörcstıl - a láz fokozza a görcskészséget A magas láz szöveti-,

agykárosodást okoz, halálhoz is vezethet # LÁZ Adaptív szervezeti válaszreakció, amelynek hatására : • • • • • Baktériumok, vírusok szaporodása csökken Szérum vastartalma csökken T –sejt proliferatio gyorsul Lymphocyta transformatio gyorsul Interferon termelés fokozódik Cryogenek (arginin, vasopressin ) a láz nem emelkedik 41,7 C° fölé 7 Beasley R., Clayton T,Crane J, von Mutius E, Lai CKW, Montefort S, Stewart A: Association between paracetamol use in infancy and childhood, and risk of asthma, rhinoconjunctivitis, and ekzema in children aged 6-7 years: analysis from Phase Three of the ISAAC programme Lancet 372, 1039-1048, 2008. Sept (ISAAC=International Study of Asthma and Allergies in Childhood) 8 Association between paracetamol use for fever in the first year of life and symptoms of asthma, rhinoconjunctivitis, and eczema at 6–7 years of age Association between current paracetamol use and severe asthma symptoms in children aged 6–7

years Data are OR (95% CI). Erısen szignifikáns összefüggés volt kimutatható az asztma illetve az asztma asszociált tünetek prevalenciája és a paracetamol alkalmazás között, akár az elsı életévben történt alkalmazást, akár az aktuális paracetamol fogyasztást vizsgálták.
Pathomechanizmus egyelıre nem ismert!
A paracetamol a sejtekben antioxidáns hatású glutationt használ fel, és káros molekulákká alakul át.
A tüdıben zajló oxidációs folyamatokat befolyásolva a légutak nyálkahártyájának a dohányfüsttel és a levegıben található káros anyagokkal szembeni védekezıképessége csökken.
Nincs „ ártalmatlan” gyógyszer!, a legjobb „benefit/risk” arány erısen megkérdıjelezhetı!! Összefoglalás • A láz csupán egy tünet, amelynek nem elsısorban a csillapítása, hanem a mögötte rejlı okok felderítése az orvos fı feladata ! • A lázcsillapítás jelenlegi tudományos tényeken alapuló orvosi

indikációja, célja egyedül a közérzet, a beteg általános állapotának javítása. • Egyébként egészséges gyermekekben a 39C° alatti láz csillapítása nem okvetlenül igényel kezelést, mivel - nem gyorsítja a betegség lezajlását. 9 azonban • • • • Lázcsillapítás javasolt a fokozott kockázatú betegségben szenvedıknél ( anyagcserezavar, idegrendszeri kórképek, tüdı-, szív-, vagy egyéb krónikus betegségben szenvedık) A hyperpyrexia (>41C°) csillapítást igényel! <3-4 hónapos csecsemı lázas állapota fokozott figyelemre érdemes!( sepsis work-up!?) A láz perzisztálása esetén 24-48 óra múlva a beteg ismételt vizsgálata elengedhetetlen! # Minden °C hıemelkedés az alapanyagcserét 10 %-kal, a folyadékigényt 12%-kal növeli! Katabolizmus + étvágytalanság miatt csökkenı fehérjebevitel NEGATÍV NITROGEN BALANCE Lázdiéta : bı folyadék, kisebb kalóriatartalmú, magasabb szénhidrát arányú étrend.

Átmeneti tej redukció! Lázas eclampsia • • • • • • • • Tonusos-clonusos görcs, mely néhány mp-tıl kb. 10 percig tarthat Kedvezı prognózis Gyakoriság: 3-4%, leginkább 9 hó és 5 éves kor között Genetikai dispositio, 30 % körüli ismétlıdési kockázattal Az ismétlıdés veszélye az egész gyermekkort tekintve kb 50% Lázcsillapítással nem elızhetı meg! PHB tartós adásával az elıfprdulási esély csökkenthetı, de mellékhatások miatt nem javasolt. Differenciáldiagnózis! KOMPLIKÁLT a lázas convulsió, ha : • a fentiektıl eltérı életkorban, • alacsonyabb láz, subfebrilitas mellett lép fel, • órákon belül, vagy egy lázas periódus kapcsán többször ismétlıdik, • összesen 5-nél többször jelentkezik, • múló neurológiai deficit kíséri Epilepszia a késıbbi életkorban: - Egyszerő lázgörcsnél ~ 1 %-ban - Komplikált lázgörcsnél ~ 9%-ban 10 2. Hasmenés diétás kezelése Dr. Veres Gábor

Kérdések • • • • • Akut ↔ krónikus (coeliakia) Exsiccatio? Kórházi beutalás? Hányás? Mi a kórokozó? Életkor? Akut hasmenés • Nem kell speciális diéta • ORS (orális rehidráló folyadék) Lancet, 1978 Évszázad felfedezése, nátrium és glükóz ko-transzport Tejalapú tápszer ↔ szója • • 73 csecsemı, akut hasmenés Hány nap alatt múlt a hasmenés? • • Tejalapú tápszer: 6,6 nap Szójatápszer: 4,5 nap (P=0,03) Allen és mtsai. Cows milk versus soy-based formula in mild and moderate diarrhea: a randomized, controlled trial. Acta Paediatr 1994 Laktózmentes tápszer jobb • • • 80 hasmenéses csecsemı (3-24hó) Két csoportra (laktóz + és - tápszer) Laktózmentes : hamarabb megszőnt a hasmenés, gyorsabban visszanyerték az eredeti súlyt, ritkább székelés Simakachorn és mtsai. Randomized, double-blind clinical trial of a lactose-free and a lactosecontaining formula in dietary management of acute childhood

diarrhea J Med Assoc Thai 2004 11 Hasmenés kezelése ↔ 9 alapelv • • • • • • • • • Orális rehidráló oldat (ORS) használata a rehidráláshoz Hypotoniás ORS (Na 60 mmol/l) Oralis rehidrálás gyorsan történjen, 3-4 óra alatt Ezután gyors visszatérés a normális étrendhez Speciális tápszer alkalmazása nem indokolt Tápszer hígítása nem indokolt Az anyatejes táplálást folytatni kell A rehidrálás utáni folyadékveszteséget is ORS-sel kell pótolni Gyógyszeres kezelés szükségtelen Mi a helyzet itthon? A csecsemıkori akut hasmenés kezelésének hazai gyakorlata • • • • 131 gyermekorvos 80 alapellátásban, 51 kórházi Kérdıív kitöltése 6 hónapos csecsemı, 3 napja hasmenés, hányás nincs, 5% dehidráció Arató A, Bodánszky H. Bense T, Veres G, Szınyi L Orv Hetil 2001 Válaszok I. (Ny-Európa) • • • • ORS alkalmazása: ORS után visszatérés a korábbi tápláláshoz: csak Átmenetileg laktózmentes

tápszer: Tejmentes készítmény: 92% 10% (22%) 52% (30%) 28% (12%) Arató A, Bodánszky H. Bense T, Veres G, Szınyi L Orv Hetil 2001 Válaszok II. • • • • • Anyatejes táplálás folytatása: Hasmenést gátló szer: Antibiotikum adása: Smecta adása: Homeopátiás szer: 84% 15% 48% (28%) 55% (9%) 2% Arató A, Bodánszky H. Bense T, Veres G, Szınyi L Orv Hetil 2001 Antibiotikum adása • • • • 3 hónapos életkor alatt Veleszületett vagy szerzett immunhiány Sepsis Shigella fertızés 12 Diéta / gyógyszerek • • • Prevenció: Rotavírus elleni vakcina (Smecta) Probioticumok Probiotikumok („jó baktériumok”: Lactobacillus, Bifidus) • Bélben 1kg baktérium, 400 baktérium törzs • 10x több bélbaktérium, mint a testünk sejtjei Probiotikum és hasmenés • • Akut hasmenés Utazók hasmenése • • Antibiotikum asszociált hasmenés Clostridium difficile okozta hasmenés Krónikus hasmenés • • • • • Enterális

infekció Laktóz intolerancia Ételallergia Coeliakia IBD 2 éves kislány • • 5 napig tartó hasmenés 2 hónappal késıbb „akut has” ↓ Coeliakia ↓ Gluténmentes étrend 13 9 éves fiú • • • Fél év alatt 8 kg fogyás Fél éve hasmenés, görcsös hasfájás Perianális vizsgálat fél év alatt nem történt Crohn betegség steroid Összefoglalás Akut hasmenés • • • • Speciális diéta nem kell Szoptatás folytatása Antibiotikum, székletfogó kerülése Gyógyszer nem kell (Probioticum) Krónikus hasmenés • • • Biocard gyorsteszt (coeliakia) Laktóz- és tejmentes étrend Fogyás, vashiány, thrombocytosis ↓ IBD 14 3. Háziorvosi gyakorlatban végezhetı mirobiológiai vizsgálatok Dr. Kenesei Éva Témakörök: • • Helyben végezhetı vizsgálatok - POCT Mikrobiológiai laboratóriumban végeztethetı vizsgálatok. Betegségcsoportok szerint: • • • • Légúti ferızések Húgyúti fertızések Enterális

fertızések Bacteraemia, sepsis, endocarditis meningitis POCT- Point-of-care testing A beteg mellett vagy közvetlen közelében is elvégezhetı vizsgálat, amely nem igényel hagyományos laboratóriumi felszereltséget. Célja: javítani az orvosi és a gazdasági eredményességet Elıfeltétele: modern, megbízható kimutatási, mérési metodika Néhány a „piac” kínálatából Bakterium antigén kimutatás: – – – – – – Streptococcus A csoport Streptococcus pneumoniae Legionella pneumophila Streptococcus B csoport-vulva Chlamydia trachomatis CSF latex teszt, 15 Antitest kimutatás Helicobacter pylori IgG Mycoplasma pneumoniae IgG, IgM Toxin kimutatás: Clostridium difficile A és B toxin Vírus: RSV, Influenza A,B, EBV, HIV, Hepatitis B, Rota, Adeno Parazita: Plasmodium falciparum, Giardia, Cryptosporodium Gomba: Cryptococcus, Aspergillus, Candida 16 Immunkromatográfiás módszer elve 17 Ismerni kell az alkalmazott teszt jellemzıit • • •

• mit mutatok ki, érzékenység, specificitás, mintavételi buktatók ál pozitív, ál negatív eredményt befolyásoló tényezık stb. Eredmény értékelése • a teszt tulajdonságainak ismeretében, klinikai képpel összevetve Felmerülı kérdések: • Ki végzi a vizsgálatot? • Ki finanszírozza ? • Mely vizsgálatnak van létjogosultsága? Mikrobiológiai gyorstesztek jelentısége, elınyei • • • feltételezett diagnózis gyors alátámasztása (kóroki diagnózis) adekvát terápia azonnali elkezdése, fölösleges antibiotikum adás elkerülése szőrıvizsgálatok Kórházi környezetben: • járványok kialakulásának megakadályozása, megfékezése. 18 Légúti fertızések Felsı légutak gyulladásos megbetegedései tonsillitis, tonsillopharingitis • • Leggyakoribb csecsemı- és gyermekkori betegség Kórokozók: – Döntıen vírusok: rhino-, parainfluenza-, RSV adeno-, entero-, influenza-, coxackie-vírus fertızés –

Streptococcus pyogenes –tonsillitis phollicularis Streptococcus A antigén kimutatásgaratváladékból Streptococcus A csoport = Streptococcus pyogenes Megbetegedés: Streptococcus A pharingitis - pharyngotonsillitis kórokozója. Diagnosztika: Vattapálcás garatváladék mintavétel POCT antigén kimutatás Cél: Csökkenteni a feleslegesen adott antibiotikumot, gátat szabni a bakteriális rezisztencia kialakulásának 19 Streptococcus A gyorsteszt Qualitativ immunkromatográfiás teszt a Streptococcus pyogenesre jellemzı carbohidrát antigén kimutatása Mintavétel: Vattapálcán vett garatváladék Kivitelezés: antigén extrahálás, futtatás  Antibiotikus elıkezelés után is kimutatható az antigén  Labor háttér nem szükséges  Kiváló specificitás jó szenzitivitás (owerall agreement 96%)  Csak frissen levett mintából végezhetı! Kimutatásának elınyei: Pozitivitás esetén • elkezdhetı az adekvát antibiotikum terápia (penicillin É) így

a tünetek gyorsan csökkenthetık, késıi szövıdmények megelızhetık (skarlát, akut rheumás láz, peritonsillaris abscessus post- streptococcalis glomerulonephritis) • Környezet, családtagok átfertızése megakadályozható • Indokolatlan, nem megfelelı antimikrobiális terápia elkerülhetı, csökkenthetı 20 Hátrányok Antibiotikum érzékenység nem végezhetı DE: Penicillin Erythromycin érzékenység 100% érzékenység 88% Friss, megfelelı helyrıl vett minta! Ál negatív eredmény tenyésztéssel ellenırizendı Légúti fertızések Normálisan steril: középfül paranasalis sinusok tüdı, pleura Normál baktériumflóra: a felsı légutakat vegyes baktériumflóra kolonizálja Szerepe: a nyálkahártya védelme az opportunista és pathogen baktériumokkal szemben Felsı légutak tranziens baktériumai: Átmenetileg, kis számban jelenlévı pathogének, ha pathogenitási defektussal rendelkeznek (pl.:nincs tok, a szervezet immunis az adott

szerotípussal szemben) S. aureus, S pneumoniae, H influenzae, N meningitidis, S pyogenes Kórokozó hordozás: Obligát pathogen baktérium állandóan jelen van a felsı légút normál flórájában, de nem betegíti meg a hordozót (epidemiológiailag veszélyes) pl.: MRSA 21 Laboratóriumba küldött tenyésztésre transzport mintavevıt használjunk! Orrváladék nem alkalmas sinusitis, otitis kóroki diagnozisára. Torokváladék nem alkalmas alsó légúti fertızés kóroki diagnózisára Húgyúti infekciók Gyermekek 4.5%-nál fordul elı Magas rizikófaktorú betegcsoport. Kivizsgálásuk a következményes károsodások miatt kötelezı. Gyermekkori húgyúti infekció esetén mindig törekedni kell a kóroki diagnózisra ! Vizelet bakteriológiai vizsgálata – mintavétel – transzport – csíraszám meghatározás – antibiotikum érzékenységi vizsgálat A bakteriológiai lelet önmagában nem értékelhetı! POCT vizsgálat:  Leucocyta esteráz

kimutatás  Nitrit teszt- érzékeny (Pseudomonasok, enterococcusok esetén negatív) Laboratóriumi vizsgálat  Vizelet üledék mikroszkópos vizsgálata  Quantitatív bakteriológiai tenyésztés, antibiotikum érzékenységi vizsgálat 22 Vizelettenyésztés Mintavétel:  lemosás után vett középsugaras vizelet  steril mőanyag zsákban felfogott vizelet Tenyésztésre vett minta: transzport közegbe, transzport táptalajra! 23 Transzport táptalaj Bórsavas tartósítás Vizelet lelet értékelése Baktérium Csiraszám Leucocy(cfu/ml) turia Minta Értékelés 5 • színtenyés >10 zet 2 4 • színtenyés 10 -10 zet 5 • színtenyés >10 zet + ks,sp,hk húgyúti inf. + ks, sp, hk húgyúti inf. - ks, sp, hk • vegyes teny. • vegyes teny. >105 + ks 102-105 - ks aszimptomatikus bakteriuria vizsgálat ismétlése szennyezés 24 A vizeletben elıforduló leggyakoribb kórokozók megoszlása n=3427 Gram neg: 716 Gram poz: 85

Gomba: 26 2007 200620052004 2003 % E. coli Pseudomonas spp. Klebsiella spp. Enterococcus spp. Proteus spp. Enterobacter spp. Streptococcus agalactiae. Staphylococcus spp. Gomba 55 32 7,4 7,0 4,7 4,5 1,3 1,9 3,2 54 18,6 60 13 54 14,3 51,2 14 4,7 4,4 5,6 9,6 9,0 5,9 7,2 10,1 4,3 4,9 5,3 5,3 3,5 5,1 5,0 4,6 0,2 1 0,7 1,6 0,8 1,5 2,1 3,2 4,7 7,3 4,7 Vizelet Gram-negatív baktériumok antibiotikum érzékenysége % CFM CXM AMC SUM TOB AK CIP IPM MEM TZP CAZ E. Coli 95 98 98 2006 2005 Klebsiella spp 50 84 Enterobacter spp. 63 64 94 97 97 41 82 81 85 85 82 36 80 68 75 78 79 72 82 81 94 99 89 95 99 95 97 99 96 45 80 78 58 84 80 87 97 88 97 47 16 87 89 99 88 94 78 28 90 90 90 100 61 21 79 84 99 100 Pseudomonas spp. 86 83 91 87 88 91 89 92 92 93 86 91 90 95 96 94 90 88 92 100 95 25 Az alsó intestinalis traktus infekciói Légúti megbetegedések után a második leggyakoribb fertızés Többsége: enyhe tünettel jár- spontán

gyógyul- széklet labor nem indokolt Az etiológiai ágens lehet: baktérium vírus gomba parazita Széklet mintavétel és tárolás Bakteriológiai vizsgálatra: Jól záró steril tartályba. Antibiotikum kezelés elıtt ! A széklet makroszkóposan nyákos, gennyes, véres részébıl Tárolás: • szobahın max. 2 óra (Campylobacter, Shigella, Vibrio gyorsan elpusztul a toxikus bomlástermékek miatt) • + 4 C-on 24-48 óra még elfogadható Vírus vizsgálatra: 2-4 g minta jól zárható steril tartályba Rota vírus esetén: a betegség 3-5. napján, Calici-, Astro-, Adenovírus: az elsı 48 órában vett minta + 4 C tárolva. Székletminta tenyésztéses vizsgálata Általános rutin: Salmonella szerotípusok, Shigella spp., Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, E. coli O:157 Jelezni kell, ha diszpepszia coli csop., Clostridium difficile, ételmérgezések kórokozói (S. aureus, Aeromonas, stb kimutatását kérjük Vírusos hasmenés Leggyakoribb kórokozói:

• Rota vírus (A csoport) • Enterális adenovírus (40 és 41 szerocsoport) • Calicivírus és Norwalk ágens • Astrovírus Rota-Adeno vírus okozta hasmenés kimutatására van lehetıség a rutin diagnosztikában. • • • • Elıfordulás: csecsemı és gyermekkorban 5 éves korig Rotavírus –szezonális (okt.- ápr) Adeno- egész éveben Orális-fecalis átvitel- kórházi járványok kialakulása! 26 negatív Adenopozitív Mikrobiológiai laboratórimban végzett vizsgálatok: Mintavétel: mindig megfelelı transzport közegbe történjen • • • transzport közeg megırzi a mintát eredeti állapotában (nincs túlnövekedés), nem pusztul el a baktérium, törekedni kell a kolonizáló flóra kizárására ill. aseptikus mintavételre elegendı mennyiségő minta küldése (ál negatív eredmény csökkentése) 27 Bacteraemia, sepsis, endocarditis, meningitis Kórházi ellátást igénylı kórképek Hemokultúra mintavétel – az empírikus

antibiotikum terápia megkezdése elıtt a kóroki diagnózis érdekében 28 Összegezve Cél: kóroki diagnózis –betegek és antibiotikumok védelmében • Mikrobiológiai vizsgálatkérés a háziorvosi gyakorlatban nincs korlátozva: kivétel TBC irányában és PCR vizsgálatok • OEP-el szerzıdésben álló laboratórium bármelyikétıl kérhetı vizsgálat-elızetes megbeszélés alpján • Mintavétellel kapcsolatos információk átadása a laboratórium feladata • POC teszteket csak laboratórium számolhat el • Gyors eredményközlés (elektronikus kapcsolat) 29 4. A láz értékelése gyermekbetegnél különbözı helyzetekben Dr. Trethon András (Szent László Kórház) „Humanity has but three enemies: fever famine and war; of these by far the greatest, by far the most terrible is fever.” (Sir William Osler) A beteg megítélésének szempontjai • • • immuncompetentia? SIRS? az életkor? 30 LÁZAS ÁLLAPOT NEUTROPENIA + -

antibiotikum LÁZAS ÁLLAPOT NEUTROPENIA + SIRS + - 31 MI SZÜKSÉGES A SIRS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ? ∆ fvs és/vagy: ∆ therm + tachycardia és/vagy: tachypnoe NORMÁLÉRTÉKEK!! 32 A sepsis fölismerése és az elsı teendık INFECTIO + SIRS / FIRS ↓ SEPSIS >=2 V O L U M E N tudatzavar gyér pulsus hővös/foltos végtagok renyhe capill. újratelıdés 1 perc thermikus rés metabolicus acidosis5 lactat szint megnı csökken a diuresis perc 1 óra R E S U S C I T A T I O !!! 40 (60) ml / ttkg crystalloid / colloid 1 óra alatt!!! 33 >=2 ÚJRAÉRTÉKELÉS: tudatzavar gyér pulsus hővös/foltos végtagok renyhe capill. újratelıdés S E P T I C U S thermikus rés metabolicus acidosis lactat szint megnı csökken a diuresis SHOCK !!! Speciális sepsis syndroma: a meningococcaemia • • • • • • 0-4. óra: aspecificus tünetek (láz, felsı légúti tünetek, hányás, hasmenés) 0-12. óra ⇒ korai trias (75 %-ban): *hővös acrák

*megváltozott (sápadt +/- foltos) bırszín *lábfájdalom) 13-22. óra: a jellegzetes trias (kiütés, meningealis tünetek, tudatzavar) 34 LÁZAS ÁLLAPOT NEUTROPENIA ∅ SIRS + NON-INFECTIOS OK GÓC + AB - ÉS: - + AB LÁZAS ÁLLAPOT NEUTROPENIA ∅ SIRS ∅ ÉLETKOR? > 3 ÉV 3 HÓ-3 ÉV < 3 HÓ SEPSIS KIVIZSGÁLÁS! 35 LÁZAS ÁLLAPOT NEUTROPENIA ∅ SIRS ∅ ÉLETKOR? > 3 ÉV 3 HÓ-3 ÉV < 3 HÓ OCCULT BACTERIAEMIA? Az occult bacteriaemia • • • • ’60-as évek: „walk-in” bacteriaemia demographia: 3-36 hónapos életkor prevalencia: 1-2 % aetiologia: S. pneumoniae (83-91 %), Salmonella sp., S pyogenes, N. meningitidis, S aureus, S agalactiae 36 LÁZAS ÁLLAPOT ÉS INVASIV FERTİZÉS HÁROMÉVESNÉL FIATALABB KORBAN SEPSIS MENINGITIS OCCULT BACTERIAEMIA ACUT VIRALIS SYNDROMA Az occult bacteriaemia • • • • kimenetel: 70-95 %-uk gyógyul; persistaló bacteriaemia (4-5 %); 0,2 %-ban sepsis szervi manifestatioval

kórismézés: haemocultura! rizikótényezık: hyperpyrexia, csecsemıkor a legjobb predictiv értékő vizsgálat: az absolut granulocytaszám 37 AZ OCCULT BACTERIAEMIA KOCKÁZATI TÉNYEZİI a láz az életkor < 39º + kisded alacsony rizikócsoport > 39º és / vagy: magas rizikócsoport csecsemı 38 VIZSGÁLATOK / KEZELÉS alacsony rizikócsoport: laboratóriumi vizsgálat nem szükséges magas rizikócsoport: + absolut granulocytaszám < 10 G/l nem kell kezelni haemocultura > 10 G/l ceftriaxon A BETEG KÖVETÉSE kontrollvizsgálat 12-36 óra múlva: láztalan, tünet- perzisztáló láz/ SIRS: mentes, HK neg.: pozitív HK/ infekciós góc: gyógyult további vizsgálatok sepsis kivizsgálás 39 LÁZAS ÁLLAPOT NEUTROPENIA ∅ SIRS ∅ ÉLETKOR? > 3 ÉV 3 HÓ-3 ÉV < 3 HÓ „MASTERFUL INACTIVITY” LÁZAS ÁLLAPOT NEUTROPENIA AB SIRS GÓC NON-INFECTIOS OK ÉS AB AB ÉLETKOR + < 3 HÓ 3 HÓ–3ÉV > 3 ÉV 40 One

of the first duties of the physician is to educate the masses not to take medicine. 41 T(eljes)H(iteldíj)M(utató) T(ake)H(ome)M(essage) • • • • • a monosymptomas lázas beteget csak magas kockázat esetén vagy gyulladásos tünet-együttes észlelésekor kell antiinfectivummal kezelni az empírikus kezelés nem helyettesítheti az agresszív kórismézést a kóros acut phasisreactiok nem teszik szükségessé az antibiotikumkezelést a hemodinamikailag stabil beteg meg(oda)figyelést igényel infectios góccal bíró / instabil beteg empírikus therapiaját bakteriológiai mintavétel kell megelızze T(ake)H(ome)M(essage) • • • • • SIRS, immunhiányállapot az empírikus kezelés nem helyettesítheti az agresszív kórismézést a kóros acut phasisreactiok nem teszik szükségessé az antibiotikumkezelést a hemodinamikailag stabil beteg meg(oda)figyelést igényel infectios góccal bíró / instabil beteg empírikus therapiaját bakteriológiai

mintavétel kell megelızze T(ake)H(ome)M(essage) • • • • a monosymptomas lázas beteget csak magas kockázat esetén vagy gyulladásos tünetegyüttes észlelésekor kell antiinfectivummal kezelni az empírikus kezelés nem helyettesítheti az agresszív kórismézést a kóros acut phasisreactiok nem teszik szükségessé az antibiotikumkezelést a hemodinamikailag stabil beteg meg(oda)figyelést igényel 42 • infectios góccal bíró / instabil beteg empírikus therapiaját bakteriológiai mintavétel kell megelızze T(ake)H(ome)M(essage) • • • • • SIRS, immunhiányállapot újszülött: haemocultura, liquor, vizelet stb. a kóros acut phasisreactiok nem teszik szükségessé az antibiotikumkezelést a hemodinamikailag stabil beteg meg(oda)figyelést igényel infectios góccal bíró / instabil beteg empírikus therapiaját bakteriológiai mintavétel kell megelızze T(ake)H(ome)M(essage) • • • • • a monosymptomas lázas beteget csak magas

kockázat esetén vagy gyulladásos tünetegyüttes észlelésekor kell antinfectivummal kezelni az empírikus kezelés nem helyettesítheti az agresszív kórismézést a kóros acut phasisreactiok nem teszik szükségessé az antibiotikumkezelést a hemodinamikailag stabil beteg meg(oda)figyelést igényel infectios góccal bíró / instabil beteg empírikus therapiaját bakteriológiai mintavétel kell megelızze T(ake)H(ome)M(essage) • • • • • SIRS, immunhiányállapot újszülött: haemocultura, liquor, vizelet stb. CRP ⇑ ≠ antibiotikum a hemodinamikailag stabil beteg meg(oda)figyelést igényel infectios góccal bíró / instabil beteg empírikus therapiaját bakteriológiai mintavétel kell megelızze T(ake)H(ome)M(essage) • • • • • a monosymptomas lázas beteget csak magas kockázat esetén vagy gyulladásos tünetegyüttes észlelésekor kell antinfectivummal kezelni az empírikus kezelés nem helyettesítheti az agresszív kórismézést a kóros

acut phasisreactiok nem teszik szükségessé az antibiotikumkezelést a hemodinamikailag stabil beteg meg(oda)figyelést igényel infectios góccal bíró / instabil beteg empírikus therapiaját bakteriológiai mintavétel kell megelızze T(ake)H(ome)M(essage) • • • • SIRS, immunhiányállapot újszülött: haemocultura, liquor, vizelet stb. CRP ⇑ ≠ antibiotikum „éberség” + „inactivitas” 43 • infectios góccal bíró / instabil beteg empírikus therapiaját bakteriológiai mintavétel kell megelızze T(ake)H(ome)M(essage) • • • • • a monosymptomas lázas beteget csak magas kockázat esetén vagy gyulladásos tünetegyüttes észlelésekor kell antinfectivummal kezelni az empírikus kezelés nem helyettesítheti az agresszív kórismézést a kóros acut phasisreactiok nem teszik szükségessé az antibiotikumkezelést a hemodinamikailag stabil beteg meg(oda)figyelést igényel infectios góccal bíró / instabil beteg empírikus therapiaját

bakteriológiai mintavétel kell megelızze T(ake)H(ome)M(essage) • • • • • SIRS, immunhiányállapot újszülött: haemocultura, liquor, vizelet stb. CRP ⇑ ≠ antibiotikum „éberség” + „inactivitas” haemocultura!!!